MOVIMENTOS MANDIBULARES Alfredo Julio Fernandes Neto, et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 Para o entendimento da dinâmica dos movimentos mandibulares, além dos quatro determinantes anatômicos do aparelho estomatognático, deve-se também considerar um quinto, o fator emocional do paciente ligado ao sistema nervoso central SNC. Os determinantes posteriores são as articulações temporomandibulares direita e esquerda, que estabelecem a relação temporomandibular e estão fora do controle do Cirurgião Dentista, exceto por via cirúrgica (fig. 01A). O determinante anterior é a oclusão dentária, que estabelece a relação maxilomandibular que pode ser modificada pelo Cirurgião Dentista, tendo a fonética e a estética como fatores limitantes (Fig 01B). criando reflexos condicionados. Pode ser modificado pelo Cirurgião Dentista, modificando-se o terceiro determinante. O quinto determinante esta diretamente relacionado com o SNC é o estado emocional, estresse ou tensão do paciente, que contribui para o apertamento dentário, bruxismo, espasmo muscular, queixas sobre a ATM e outros. Cinco são os fatores que incidem sobre os movimentos mandibulares e os relacionam à morfologia oclusal: 1- A posição fisiológica inicial que é a relação cêntrica - RC. 2- O tipo de movimento: rotação e translação. 3- A direção do movimento e o plano em que ocorre. Isto é necessário porque cada cúspide e superfície oclusal tem diferentes planos. 4- O grau do movimento e sua relação com as superfícies oclusais. 5- Os significados clínicos do movimento, que expressa diferenças entre os pacientes. 1- Posição fisiológica inicial Fig. 01 Determinantes anatômicos: A- ATM direita e esquerda e B - oclusão dentária Esses três determinantes têm como função delimitar mecanicamente o limite superior dos movimentos mandibulares e programar o quarto determinante, constituído pelo sistema neuromuscular proprioceptivo, presente também nas ATMs, polpa e tecido periodontal, que enviam impulsos nervosos para o SNC, Como posição fisiológica inicial dos movimentos mandibulares, é considerada a RC, por ser a posição mais estável e mais fácil de ser reproduzida (Fig. 02), podendo os pacientes se apresentar numa posição de máxima intercuspidação habitual, que é uma adaptação e não pode ser considerada como referencial. A relação cêntrica deve ser a posição de eleição para o tratamento restaurador, em pacientes que apresentam sinais e sintomas de oclusão traumática.
Movimentos Mandibulares Fernandes Neto, A.J. et. al Univ. Fed. Uberlândia - 2006 19 Fig. 04 Plano sagital: A - movimento de translação condilar, B relacionamento dentário. 3- Direção dos movimentos (planos) Fig 02 Posição condilar em relação cêntrica: A - plano sagital, B - plano frontal e C - plano horizontal. A direção dos movimentos se faz em relação aos planos frontal, sagital e horizontal (fig. 05) 2 - Tipos de movimentos A partir da posição inicial os movimentos mandibulares de abertura, fechamento, protrusão, retrusão e lateralidade são executados pelos movimentos de rotação e translação condilar, direcionados em planos e graus distintos. Movimento de rotação é o movimento de um corpo ao redor do seu centro (fig. 03). Fig. 05 Planos: F frontal, H horizontal e S sagital. 4- Grau de movimento O grau de movimento é um fator importante, pois a maioria das funções mandibulares ocorre ao menor grau de abertura. A abertura máxima normal é de aproximadamente 40 mm. 5- Significado clínico dos movimentos: Fig. 03 Movimento de rotação condilar: A - plano sagital, B plano frontal, C relacionamento dentário no plano frontal. Movimento de translação é o movimento de um corpo quando todos os seus pontos se movem em uma mesma direção ao mesmo tempo (fig. 04). Expressa as diferenças entre os pacientes, demonstrando que cada um apresenta suas próprias relações maxilomandibular e temporomandibular. Movimentos mandibulares Movimento de protrusão é o movimento mandibular na direção pósteroanterior, de aproximadamente 10 mm. No movimento protrusivo, os côndilos deslizam sobre a eminência articular (guia posterior), e simultaneamente os dentes
Movimentos Mandibulares Fernandes Neto, A.J. et. al Univ. Fed. Uberlândia - 2006 20 incisivos inferiores deslizam sobre a fossa lingual dos incisivos superiores (guia anterior) (fig 06). Fig. 06 Movimento de protrusão mandibular, plano sagital: A deslize do côndilo sobre a eminência articular, B guia anterior. A relação dos planos inclinados distais das cúspides dos dentes superiores e os planos inclinados mesiais das cúspides dos dentes inferiores, permitem a desoclusão de todos os dentes posteriores, (fig. 07). Movimento de trabalho é o movimento em direção ao lado para o qual a mandíbula se desloca durante a função mastigatória, com o côndilo rotacionando e transladando sobre as paredes posterior e superior da fossa mandibular do osso temporal (fig. 09A e 09B). As cúspides devem ser capazes de passar pelos planos inclinados antagonistas sem contato (fig. 09C), quando houver uma guia canina de proteção lateral (fig.10) ou, apresentarem contatos contínuos de deslocamento quando houver uma guia lateral de proteção por função em grupo (fig. 11). Esse movimento é de aproximadamente 10 mm. Fig. 07: Movimento de protrusão mandibular, desoclusão dos dentes posteriores: A - plano sagital, B.- plano horizontal. Significado clínico das diferentes relações côndilo-eminência e cúspide-fossa (fig. 08). Fig. 09 Movimento para o lado de trabalho: relacionamento do côndilo com a parede superior e posterior da fossa mandibular do osso temporal, A plano sagital, B plano frontal relacionamento dos dentes posteriores, C - plano frontal e D plano horizontal. Fig. 08: Significado clínico das diferentes relações côndilo-eminência e cúspide-fossa, plano sagital: A- rasa, B média, C - profunda. Fig. 10 Guia canina de proteção lateral: A - trajeto da guia pelo canino, plano sagital e plano frontal, B relacionamento côndilo-fossa e dentes antagonistas no lado de trabalho, C - relacionamento côndilofossa e dentes antagonistas no lado de balanceio.
Movimentos Mandibulares Fernandes Neto, A.J. et. al Univ. Fed. Uberlândia - 2006 21 Fig. 11 Guia lateral de proteção em função em grupo, plano frontal: A trajeto da guia, B relacionamento côndilo-eminência e dentes antagonistas no lado de trabalho, C - relacionamento côndilo-eminência e dentes antagonistas no lado de balanceio. Movimento de balanceio ou não trabalho é o movimento em direção ao lado oposto de trabalho. No plano frontal, o côndilo movimenta-se para anterior e para baixo ao longo da parede mediana da fossa mandibular, enquanto as cúspides funcionais inferiores se movem para baixo, anterior e medialmente, sem contatar os planos inclinados antagonistas, (fig. 14, 15 e 16). Esse movimento é de aproximadamente 10 mm. Significado clínico das diferentes relações côndilo-eminência e cúspide-fossa (figs. 12 e 13). Fig. 14 - Movimento para o lado de balanceio: relacionamento do côndilo com a parede mediana da fossa mandibular do osso temporal, A plano sagital, B plano frontal, C plano horizontal Fig. 12 Significado clínico das diferentes relações côndilo-eminência e cúspide-fossa, plano frontal: A- rasa, B média, C - profunda. Fig. 15 - Significado clínico das diferentes relações côndilo-parede mediana e cúspide-fossa, plano frontal: A - rasa, B - média, C - profunda. Fig. 13 Significado clínico das diferentes relações côndilo-eminência e cúspide-fossa, plano frontal: A- rasa, B média, C - profunda.
Movimentos Mandibulares Fernandes Neto, A.J. et. al Univ. Fed. Uberlândia - 2006 22 trajetória de trabalho, P trajetória de protrusão, B trajetória de balanceio. Fig. 16 - Significado clínico das diferentes relações côndilo-parede mediana (deslocamento imediato lateral) e cúspide-fossa, plano frontal: A - profunda, B rasa. Movimentos compostos, nestes movimentos os contornos das paredes da fossa mandibular e a trajetória condilar mantêm uma relação de paralelismo com os planos inclinados das fossas e das cúspides, o que resultará, além do contorno das mesmas, uma posição correta dos sulcos através dos quais as pontas das cúspides antagônicas podem mover-se sem contatos em suas trajetórias de protrusão, trabalho e balanceio, (figs. 17 e 18). Oclusão mutuamente protegida é um esquema oclusal no qual os dentes posteriores previnem o excessivo contato dos dentes anteriores numa máxima intercuspidação, (fig. 19) e os dentes anteriores desocluem os dentes posteriores em todos os movimentos excursivos da mandíbula. Fig. 19 - Oclusão mutuamente protegida: dentes posteriores ocluídos e ATMs, protegendo os dentes anteriores, plano sagital. Oclusão anteriormente protegida é um componente da oclusão mutuamente protegida em que, o trespasse vertical e horizontal dos dentes anteriores desocluem os dentes posteriores em todos os movimentos excursivos mandibulares, (fig. 20). Fig. 17 - Movimentos compostos, relacionamento côndilo-fossa e dentes antagonistas, plano frontal: A lado de trabalho B - lado de não trabalho. Fig. 20 Oclusão mutuamente protegida: dentes anteriores e ATMs, protegendo os dentes posteriores, plano sagital. Fig. 18 - Movimentos compostos, trajetórias das cúspides funcionais em suas respectivas fossas, plano horizontal: A ponta de cúspide funcional, T Trespasse vertical (overbite, sobremordida) é a distância em que os dentes superiores se projetam verticalmente sobre os dentes inferiores, na posição de máxima intercuspidação, (fig. 21V). Trespasse horizontal (overjet, sobressaliência) é a distância em que os
Movimentos Mandibulares Fernandes Neto, A.J. et. al Univ. Fed. Uberlândia - 2006 23 dentes superiores se projetam horizontalmente sobre os dentes inferiores, na posição de máxima intercuspidação (fig.21h). cúspides baixas, B: trespasse horizontal grande cúspides altas V Fig. 21 V: trespasse vertical, H: trespasse horizontal. Todavia, os trespasses vertical e horizontal podem também indicar as relações verticais das cúspides antagonistas (figs.22 23e 24). Fig. 24 - relação entre dentes anteriores (guia anterior) e a altura das cúspides posteriores, nos trespasses, A: horizontal e B: vertical. Movimento de Bennett é o movimento de deslocamento lateral realizado pelo corpo da mandíbula durante o movimento de lateralidade, que é observado pelo movimento do côndilo de trabalho (fig. 25). Fig. 22 Relação vertical das cúspides antagonistas e trespasse vertical dos dentes anteriores, A: trespasse vertical pequeno cúspides baixas, B: trespasse vertical grande cúspides altas. Fig. 25 - Movimento de Bennett: LT: lado de trabalho, LB: lado de balanceio, plano horizontal. Movimentos bordejantes são os movimentos mandibulares extremos, limitados pelas estruturas anatômicas (fig. 26A). Envelope de movimentos de Posselt é o espaço tridimensional delimitado pela trajetória de um ponto na incisal de um incisivo, durante os movimentos mandibulares bordejantes (fig. 26B). Fig. 23 Relação horizontal das cúspides antagonistas e trespasse horizontal dos dentes anteriores, A: trespasse horizontal pequeno
Movimentos Mandibulares Fernandes Neto, A.J. et. al Univ. Fed. Uberlândia - 2006 24 Curva de Spee é a curvatura anatômica no plano sagital, de sentido ântero-posterior do alinhamento oclusal dos dentes, partindo do ângulo incisal do canino (ponta da cúspide), passando pelas cúspides vestibulares dos pré-molares e molares, continuando em direção à borda anterior do ramo da mandíbula (fig. 29). Fig: 26 - Movimento bordejante, plano sagital: A - anterior e superior, B - envelope de movimentos. Plano oclusal refere-se a uma superfície imaginária que está relacionada anatomicamente com o crânio, e que teoricamente, é delimitado pelas bordas incisais dos incisivos e as pontas das cúspides dos dentes posteriores.(fig. 27). Fig.- 27 Delimitação do plano oclusal, vista pelo plano sagital. Componente anterior de força, em razão da inclinação que os dentes naturais apresentam para a mesial, as resultantes das forças oclusais se dissipam em direção ao longo eixo e nos contatos proximais dos dentes posteriores, e se anulam na linha mediana entre os incisivos centrais (fig. 28). Fig. 28 - Componente anterior de forças. Fig. - 29 Curva de SPEE Curva de Wilson é a curvatura anatômica no plano frontal, de sentido vestíbulo-lingual, passando pelas cúspides vestibulares e linguais dos dentes posteriores de ambos os lados. A curva é côncava no arco inferior e convexa no arco superior, resultando principalmente das diferentes inclinações axiais dos dentes posteriores de ambos os arcos (fig.30). Fig 30: Curva de Wilson, em função no ciclo mastigatório. Curva de Manson é a curva de oclusão na qual as cúspides e bordas incisais dos dentes inferiores tocam ou se conformam a um Segmento de uma esfera, com 8 polegadas de diâmetro, cujo centro se localiza na glabela (fig. 31A). Triângulo de Bonwill é o triângulo equilátero, com lados de 10 cm, que une ambos os côndilos aos ângulos mésioincisais dos incisivos centrais inferiores (1885). Este conceito já foi muito contestado e desmistificado (fig. 31B).
Movimentos Mandibulares Fernandes Neto, A.J. et. al Univ. Fed. Uberlândia - 2006 25 Fig. 31 A: Curva de Monsan e B: triângulo de Bonwill Fig. 33 - a: Ângulo de Fischer plano sagital, RC: relação cêntrica, T: trajetória do côndilo de trabalho, B: trajeto do côndilo de balanceio, P: trajetória do côndilo em protrusão. Quanto maior a distância intercondilar, menor será o ângulo formado pelos trajetos lateralidade da mandíbula, fig. 34. Ângulo de Bennett é o ângulo formado pela trajetória de avanço do côndilo do lado de balanceio com o plano sagital, durante o movimento excursivo lateral mandibular, visto no plano horizontal, fig. 32. Tem em média 15 graus. Durante esse desloca-mento, o côndilo se movimenta para frente, para baixo e para dentro. Fig. 34 - Relação entre as distancias intercondilares, A A 1 : grande e B B 1 : pequena e as respectivas trajetórias laterais da mandíbula observadas pelo plano horizontal, na face oclusal dos dentes. Bibliografia Consultada Fig. 32 - Representação esquemática de A: ângulo de Bennett, LM: linha média, RC: relação cêntrica, B: trajetória do movimento de balanceio, P: plano sagital e a trajetória do movimento de protrusão, T: trajetória do movimento de trabalho. Ângulo de Fischer é o ângulo formado pelas inclinações das trajetórias condilares de protrusão e balanceio visto no plano sagital, fig. 33. GUICHET, N. F. Occlusion. Anaheim, Califonia: Denar Corp., 1977. 117 p. NEFF, P. E. TMJ Occlusion and Function. Washington: Georgetown Uni-versity - School of Dentistry, Seventh printed, Washington, D.C. 1993. 60 p. SENCHERMAN, G. et. al. Manual sobre neurofisiologia de la oclusion. Bogota, Pontificia Universidad Javeriana, 1975. 66 p. PAIVA, H. J. et. al. Oclusão Noções e conceitos Básicos. São Paulo, Santos Liv. Editora. 1997. 336 p. POKORNY, D. K., BLAKE, F.P. Principles of Occlusion. Detroit: Univer-sity of Detroit, s.d. 56 p. THE ACADEMY OF PROSTHO- DONTICS. The glossary of prosthodontics terms., 6th ed. Journal of Prosthetic. Dentistry St. Louis, 1994. 112 p.