PRÓTESE TOTAL MANUAL DE LABORATÓRIO

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1 Campus de Araçatuba PRÓTESE TOTAL MANUAL DE LABORATÓRIO Professores. HUMBERTO GENNARI FILHO RENATO SALVIATO FAJARDO MARCELO COELHO GOIATO WIRLEY GONÇALVES ASSUNÇÃO DÉBORA DE BARROS BARBOSA KARINA HELGA LEAL TURCIO Técnicos ANA MARCELINA S. BACANELI JÂNDER DE CARVALHO INÁCIO

2 ÍNDICE 01. Moldeiras de estoque e individuais Técnica de confecção Materiais e instrumentais Bases de prova Técnica de confecção Alivio das retenções mecânicas Preparo da resina acrílica ativada quimicamente Confecção da base de prova Orientação do plano de cera e transferência para o articulador Técnica de confecção do plano de cera Transferência para o articulador Arco facial Articulador Ajuste das guias condilares Montagem do modelo superior no articulador Dimensão vertical Dimensão vertical de oclusão Dimensão vertical de repouso Espaço funcional livre Método para o registro da dimensão vertical de oclusão Relação central Oclusão central Registro gráfico extra-oral Fixação dos planos Montagem do modelo inferior no articulador Movimentos mandibulares e ajuste do articulador Montagem dos dentes artificiais Linha mediana Suporte para os lábios Posição, alinhamento e disposição dos dentes artificiais Montagem dos dentes anteriores superiores Montagem dos dentes posteriores superiores Linha principal do esforço mastigatório Curva de compensação Montagem dos dentes posteriores inferiores Montagem dos dentes anteriores inferiores

3 7.8. Observações importantes para a montagem dos dentes Trespasse vertical Trespasse horizontal Desgastes dos dentes Escultura das próteses Materiais necessários Enceramento Delimitação dos colos Escultura das bases Inclusão em mufla e polimerização das próteses Introdução Inclusão Abertura da mufla e remoção de cera Isolamento Polimerização Ciclos de polimerização Desinclusão com recuperação do modelo Remontagem e desgaste seletivo em abertura e fechamento em lateralidade e protrusão Refinamento Acabamento e polimento Materiais e instrumentais necessários Acabamento Separação do modelo Eliminação das rebarbas Limpeza dos espaços interdentais Polimento Com pedra pomes Com branco de espanha Referências Sugestão para estudo

4 MOLDEIRAS Sempre que desejamos a cópia de um determinado objeto físico, há necessidade de realizarmos uma ação denominada MOLDAGEM. O resultado da moldagem, que corresponde ao negativo do objeto moldado denomina-se MOLDE. A inserção de um determinado material no interior do molde (gesso, resina acrílica, metal etc) resulta em um MODELO, que representa a cópia idêntica do objeto moldado. No entanto, para que esta ação seja realizada, necessitamos de um recipiente para conter o material moldador durante a execução da moldagem denominado MOLDEIRA. Portanto, em prótese, moldeiras são recipientes apropriados para levar à boca do paciente certa quantidade de material de moldagem, previamente e corretamente manipulado, distribuindo-o uniformemente sobre uma área a moldar e mantê-lo em posição até seu endurecimento total. Temos dois tipos de moldeiras: de ESTOQUE e INDIVIDUAIS. As moldeiras de estoque, como o próprio nome diz, são aquelas encontradas nas casas de artigos dentários, geralmente feitas de alumínio, podendo ser LISAS quando utiliza-se um material de moldagem que adere ao metal (godiva) ou PERFURADAS quando o material não oferece aderência (silicone) (Figura 1a e 1b). Figura 1a. Moldeiras lisas e perfuradas. Figura 1b. Moldes representativos respectivamente em moldeiras lisas e perfuradas. As moldeiras INDIVIDUAIS são aquelas feitas manualmente, geralmente de resina acrílica ativada quimicamente (RAAQ), sobre um modelo obtido preliminarmente. Portanto ela é específica para cada indivíduo, daí seu nome (Figura 2). 4

5 Figura 2. Moldeira individual sobre o modelo. Técnica de construção de Moldeiras Individuais. Inicialmente devemos realizar um exame do modelo para determinar a presença de áreas retentivas. Retenções são alterações da superfície do modelo que poderão impedir a remoção da moldeira após sua confecção (Figura 3). Figura 3. Exemplos de áreas retentivas e expulsivas. Assim, sempre que encontrarmos áreas retentivas, elas deverão ser ALIVIADAS com a deposição de cera rosa nº 7, transformando-as em áreas expulsivas (Figura 4a,b, c e d). 5

6 a b c d Figuras 4a,b, c e d. Alívio das retenções mecânicas do modelo. O passo seguinte consiste no isolamento do modelo. Ele é necessário para evitar que a resina acrílica penetre nos poros do gesso e impeça a sua remoção. Normalmente o isolamento é feito com um material à base de alginato, denominado Cel-Lac e aplicado com um pincel em camadas. O material, ao secar, forma uma película protetora, evitando a aderência da RAAQ (Figura 5). Materiais e instrumentais utilizados: Figura 5. Isolamento do modelo com Cel-Lac. Os materiais e instrumentais necessários para a construção das moldeiras individuais são mostrados nas figuras 5a e 5b. 6

7 a Figuras 5a. Instrumentais para confecção das moldeiras. b Figura 5b. Materiais para confecção das moldeiras. O preparo da RAAQ se faz proporcionando corretamente o monômero e o polímero de acordo com as instruções do fabricante. Para a resina da marca Clássico (normalmente utilizada no laboratório) a proporção é de 3/1, ou seja, três partes de pó para uma de líquido. Coloca-se inicialmente o monômero no pote e a seguir, o polímero. O conteúdo é espatulado até que ocorra a saturação de todo pó, com uma mistura totalmente homogênea. Em seguida o pote de vidro é imediatamente fechado com tampa para evitar a evaporação do monômero. Após esta mistura, a RAAQ passará por fases até estar pronta para a utilização. As fases são as seguintes: a) Fase arenosa logo após a mistura b) Fase pegajosa - começa a adquirir consistência c) Fase fibrilosa ao tocá-la nota-se a formação de fibrilas (fios) d) Fase plástica a resina permite a manipulação. 7

8 e) Fase borrachóide a resina não permite mais ser manipulada f) Fase densa ou dura a resina esta polimerizada. a) Fase arenosa b) Fase pegajosa c) Fase fibrilosa d) Fase plástica Logo após a fase plástica, a resina passa para a fase borrachóide onde não é mais possível sua manipulação. Portanto, o trabalho deve ser executado na fase plástica para permitir sua adaptação sobre o modelo, sem deformações. Enquanto aguarda-se a fase plástica da resina, sobre o modelo isolado demarca-se os limites das bordas da moldeira, que deverá ser aproximadamente 1,5 mm aquém do fórnix do vestíbulo. Para tal, marcaremos com um lápis cópia o fundo do sulco que servirá de referência para o estabelecimento do limite (Figura 6). Figura 6. Limites para determinar a altura da borda da moldeira superior. 8

9 Além disso, também devem ser isoladas as duas placas de vidro e em suas extremidades adaptar um tira de lâmina de cera nº7 dobrada, que determinará a espessura da moldeira individual (+ ou 2mm). Ao atingir a fase plástica, ou ligeiramente antes, a resina é removida do pote, manipulada formando uma esfera, colocada sobre uma das placas e com a outra, executar compressão até que haja o contato com as tiras de cera. (Figura7a e 7b). a Figura 7a e 7b. prensagem da resina acrílica formando uma manta. Após a prensagem a manta será levada sobre o modelo e sutilmente adaptada com pressão digital até seu perfeito assentamento (Figura 8a e 8b). Os excessos serão recortados com a espátula Le Cron e reservados para a confecção do cabo que deverá ter um tamanho de aproximadamente 1x1cm (Figuras 9a e 9b), posicionado centralmente e com angulação aproximada de 45graus para vestibular, sobre a crista do rebordo alveolar. O recorte da borda dentro do limite estabelecido (1,5mm aquém do fórnix do vestíbulo) poderá ser realizado neste momento, recortando a resina no local demarcado com lápis cópia ou, desgastando-se a resina após sua polimerização (Figuras 10a,b e c). b a b Figuras 8a e b. Recorte dos excessos de resina acrílica 9

10 a b Figuras 9a e b. Adaptação do cabo na porção central (1cmx1cm). Após a separação moldeira/modelo as marcações com lápis cópia aparecerão no interior da moldeira indicando os locais a serem desgastados com a broca Maxi-Cut (Figuras 10a,b e c). Primeiramente deve-se desgastar a borda em altura até o limite demarcado e, a espessura da borda deverá ter, no final do desgaste, 2mm aproximadamente. a b c Figuras 10a,b e c. Desgastes da borda da moldeira em altura e espessura. Clinicamente, a região posterior da moldeira deverá ser desgastada ao nível da linha do ah!. Em fase laboratorial, desgasta-se observando uma linha imaginária que passe atrás das tuberosidades palatinas e espinha nasal posterior (Figuras 11a e b). a b Figura 11a e 11b. Recorte da região posterior da moldeira superior 10

11 A moldeira será finalizada com o lixamento de suas bordas, evitando dessa maneira que quando levada à boca do paciente, não cause ferimentos decorrentes de asperezas (Figuras 12a e b). a b Figuras 12a e b. Lixamento e moldeira superior finalizada. Para a confecção das moldeiras individuais inferiores a seqüência de construção é a mesma das executadas para as superiores (Figura 13a e b), tendo em mente o recorte da porção lingual. a b Figura 13a e b. Moldeiras individuais inferiores finalizadas BASES DE PROVA É a base provisória da dentadura que possibilita ao profissional realizar na boca do paciente as diversas operações clínicas, tais como o registro das relações maxilo-mandibulares, a montagem e prova dos dentes na boca do paciente. Existem diversos materiais com os quais podemos confeccionar as Bases de Prova: resina acrílica ativada quimicamente, resina acrílica ativada termicamente, placas de policarbonato, etc. O material recomendado é a resina acrílica ativada quimicamente (RAAQ), incolor ou rosa. 11

12 TÉCNICA DE CONFECÇÃO I- BASE DE PROVA DE RAAQ Material e instrumental Modelos funcionais maxilar e mandibular Cera rosa nº 7 Espátula nº 7, 31 e Le Cron Pincel tigre nº Resina acrílica auto-polimerizável ( Clássico ou similar) Pote para resina acrílica Isolante Cel-Lac Duas placas de vidro Lâmparina a álcool Lixa para madeira nº 180 ou 320 Mandril para tira de lixa Broca Maxi-Cut Micro motor ALÍVIO DAS RETE ÇÕES MECÂ ICAS a) Todas as retenções mecânicas dos modelos são removidas através do preenchimento das mesmas com cera rosa nº 7 (Figura 1). b) As retenções nos maxilares são mais frequentes na face vestibular da região de canino a canino, e na região vestibular das tuberosidades alveolares. c) As retenções na mandíbula são mais frequentes na região de canino a canino, tanto por vestibular, como por lingual e na região da fossa retro-miloidea. Deve ser lembrado que os alívios são menores que nas moldeiras, tendo em vista a necessidade de retenção na boca do paciente. área retentiva área expulsiva Figura 1. Áreas retentivas e expulsivas 12

13 ISOLAME TO DA ÁREA DE SUPORTE Todo o modelo será isolado com Cel-Lac, com um pincel macio para evitar a aderência da resina ao gesso do modelo. PREPARO DA RESI A ACRÍLICA Devemos proporcionar o polímero e o monômero de acordo com a indicação do fabricante, colocando primeiramente o monômero no pote para resina, e depois o polímero. Normalmente a proporção pó/líquido é 3/1 A mistura é feita com espátula nº 36, e o recipiente fechado para evitar a evaporação do monômero da mesma forma que a executada para as moldeiras. CO FECÇÃO DA BASE DE PROVA a) Prensagem da resina auto-polimerizável entre duas placas de vidro. Quando a mistura atingir a fase plástica, daremos a ela um formato de bola que será prensada entre duas placas de vidro isoladas com Cel-Lac. Para proporcionar uma espessura homogênea durante esta prensagem, recortamos duas tiras de cera, e colocamos entre as placas de vidro, uma tira em cada extremidade, com a finalidade de homogeneizar a espessura da lâmina de resina formada (Figura 2). Lembramos que para a confecção das moldeiras, a tira de lâmina de cera era dobrada para obter maior espessura. Figura 2. Prensagem da resina acrílica entre as placas de vidro b) Aplicação da resina acrílica A lâmina de resina acrílica será adaptada sobre o modelo funcional em toda a sua extensão. Deveremos ter cuidado para não pressionar de forma exagerada, pois isto poderá causar adelgaçamento ou mesmo furar certos pontos ou regiões da 13

14 resina (Figura 3a). Os excessos deverão ser recortados com uma espátula Le Cron. Toda a região correspondente ao fundo do sulco deverá ser preenchida com resina (Figura 3b). a b Figura 3a e b. Base de prova maxilar com o sulco totalmente preenchido c) Separação da base de prova do modelo Após alguns minutos, a resina polimeriza tornando-se completamente rígida. Quando isto acontecer, poderemos separar a base de prova do modelo através de uma espátula nº 7 ou Le Cron, introduzindo-a na borda posterior, entre a base de prova e o modelo, com cuidado para não causar fratura do mesmo. d) Eliminação das rebarbas Utilizamos a broca Maxi-cut para desgastar a resina acrílica, eliminando as rebarbas da borda da base de prova, com o cuidado de não deixá-la cortante e respeitar ao mesmo tempo a espessura da mesma na região dos sulcos gengivolabial e gengivo-geniano (Figura 4). Figura 4. Eliminação das rebarbas com broca Maxi-cut e) Acabamento O acabamento é dado apenas com tira de lixa, adaptada em mandril próprio. Lixamos as bordas da base de prova de forma a não deixar arestas cortantes para dar 14

15 maior conforto ao paciente uma vez que a mesma ficara em intimo contato com o fundo de sulco do paciente (Figura 5). Figura 5. Acabamento da borda da base de prova com tira de lixa f) Base de prova da mandíbula A base de prova no modelo inferior é confeccionada da mesma maneira que a superior. Em virtude de sua própria conformação, está mais propensa à introdução de esforços e a deformações. Por este motivo devemos tomar o máximo cuidado em seu acabamento, para evitar distorções, pois a base de prova deve ter a melhor adaptação possível no modelo. Não esquecer de recortar o excesso lingual (Figura 6a,b e c). a b Figura 6a e b. Recorte do excesso lingual com o sulco totalmente preenchido. c Figura 6c. Base de prova inferior concluída. 15

16 ORIE TAÇÃO DO PLA O DE CERA MAXILAR E TRA SFERÊ CIA PARA O ARTICULADOR Para a orientação do plano de cera, há necessidade de se confeccionar um rolete de cera que deve ser unido firmemente à base de prova a fim de serem registradas as diferentes operações de interesse protético. Nestes planos serão determinados: 1. As relações intermaxilares (dimensão vertical de oclusão e relação central). 2. Suporte adequado aos lábios e bochechas. 3. As linhas de referências para a seleção dos dentes. 4.Montagem dos dentes artificiais. TÉC ICA DE CO FECÇÃO DO PLA O DE CERA Materiais Utilizados: 1- Lâmina de cera rosa nº 7 2- Espátula nº Espátula Le Cron 4- Espátula nº 7 5- Lamparina à álcool. Inicialmente tomamos uma lâmina de cera rosa e plastificamos sobre a chama da lamparina uma faixa de 1cm ao longo de seu comprimento, até que comece a se curvar (Figura 8). Figura 8. Plastificação da cera e início do dobramento para confecção do plano. A parte da lâmina de cera que ficou plástica é dobrada, procurando conseguir uma perfeita união das superfícies, evitando que incorporem bolhas de ar. Continuar aquecendo e dobrando a lâmina de cera até que se consiga um rolete de cera plástico (Figura 9). Levamos novamente o rolete de cera à chama e dobramos ao meio com a finalidade de ganhar em altura (Figura 10). 16

17 Figura 9. Rolete de cera plastificado Figura 10. Dobramento ao meio O passo seguinte consiste em dar forma ao rolete de cera de acordo com o arco dental e adaptá-lo sobre a base de prova, unindo-o firmemente com cera fundida (Figuras 11a, b e c) a b Figura 11a Figura 11b c Figuras 11a,b e c. Adaptação e fixação do rolete de cera à base de prova. O acabamento do plano de cera será dado utilizando-se a espátula 36 bem aquecida para prover alisamento na superfície vestibular e lingual e uma espátula de pintor para o acabamento da superfície oclusal. O plano estará finalisado ao apresentar suas superfícies totalmente lisas e uniformes (Figuras 12 a e 12 b) 17

18 a b Figura 12a e b. Acabamento final do plano de cera. Clinicamente, na maioria dos casos, o plano superior deverá ser construído de tal forma que fique ao nível ou ultrapasse 1 ou 2 mm o tubérculo do lábio em repouso (Figura 13a) e que tenha ligeira inclinação no sentido ocluso-gengival (Figura 13b). a b Figura 13a e 13b.Configuração clínica inicial do plano de cera. Para que seja possível a tomada dos registros dos movimentos mandibulares é necessário que o profissional utilize um plano de referência, que será o plano protético. Assim, o plano de cera superior deverá ser paralelo ao plano protético lateralmente (Figura 14a), e na região anterior, paralelo à linha bipupilar (Figuras 14b). Este paralelismo possibilitará, durante a função, que as forças oriundas do ato mastigatório incidam perpendicularmente sobre o rebordo, proporcionando estabilidade da prótese. Para tal utiliza-se a Régua de Fox. Assim, o plano maxilar é introduzido na boca do paciente e a cera será removida ou acrescida, até que se consiga o paralelismo da Régua de Fox com o plano protético, previamente traçado na face do paciente. 18

19 a b Régua de FOX Figuras 14a e 14b. Paralelismo do plano de cera com o plano protético e bipupilar TRA SFERÊ CIA DO PLA O DE CERA COM ARCO FACIAL O Arco Facial é um dispositivo acessório do articulador com a finalidade de transportar o plano de cera superior, devidamente orientado, da boca do paciente para o articulador, mantendo as mesmas relações côndilo-incisivos (Figura 15). 1.suporte do arco facial 2. parafusos de fixação 3. relacionador nasal 4.barra horizontal transversal 5. garfo do arco facial 6. presilha da barra vertical 7. presilha da barra horizontal 8. oliva Figura 15. Partes constituintes do Arco Facial. Uma vez orientado, o plano de cera superior deve ser adaptado ao garfo do arco facial. Para que isto seja feito, há necessidade de se definir a linha mediana, que é traçada no plano de cera, estabelecendo desta maneira uma referência para o posicionamento correto do garfo do arco facial e adaptando-se uma lâmina de cera sobre ele (Figura 16a). O plano é unido ao garfo pela deposição de cera fundida na junção dos mesmos pelo lado palatino (Figura 16b). A porção vestibular do plano não deve sofrer nenhuma alteração considerando que ela é referência para a montagem dos dentes artificiais. 19

20 a Figura 16a e b. União do plano de cera ao garfo do arco facial. Isto feito, o conjunto (plano de cera e garfo do arco facial) é levado à boca do paciente e o arco facial é conectado ao conjunto pela introdução do garfo à junta universal do arco facial. A seguir, as olivas (peças plásticas das extremidades do arco facial) são introduzidas no conduto auditivo externo e o paciente deverá segurá-lo com pressão para frente. O passo seguinte consiste na adaptação do Relacionador nasal que será fixado ao arco facial e colocado de encontro à sela do nariz. Esta manobra, dará estabilidade ao conjunto, definindo uma altura correta para o mesmo. Feito isto, e com a base de prova bem unida à área de suporte, os parafusos são apertados (Figuras 17a e b). b Relacionador nasal Junta universal a b Figuras 17a e b. Montagem do Arco Facial na face do paciente. A Distância intercondilar (espaço entre os côndilos) do paciente é determinada observando-se as marcas situadas na porção anterior do arco facial. Se a linha inferior ficar entre as linhas da porção superior do arco, a largura condilar registra-se como Mediana, se permanecer do lado esquerdo ( direito do paciente ) o registro será Pequeno e do lado contrário será Grande (Figura 18). 20

21 Figura 18. Linhas de referências que indicam a distância intercondilar. Feito isto, o conjunto será removido cuidadosamente do paciente, afrouxando-se os parafusos laterais e central do arco. O passo seguinte consiste em transferir ao articulador, o plano de orientação com o modelo sobreposto à base de prova. Portanto, o Articulador é um aparelho destinado a fixar os modelos, registrar as relações intermaxilares e reproduzir os movimentos mandibulares de interesse protético (Figura 19). 1.parafuso de fixação do suporte para gesso 2. parafuso de fixação da inclinação da guia condilar 3. parafuso de fixação das guias de deslocamento 4. espaçadores da distância intercondilar 5. guia condilar 6. guia de deslocamento lateral (ângulo de Bennett) 7. mesa incisal 8. pino guia incisal 9. ramo superior 10. ramo inferior 11. poste 12. suporte para gesso Figura 19. Partes componentes do articulador Para montar o modelo superior no articulador, inicialmente ajustamos a distância intercondilar do mesmo, bastando para isso que cada um dos elementos condilares seja adaptado na abertura correspondente, de acordo com a distância intercondilar do paciente, como registrado com o arco facial. Este procedimento é feito tanto para o ramo superior (Figura 20a) como para o ramo inferior do articulador (Figura 20b). 21

22 a b Figuras 20a e b. Ajuste da distância intercondilar no articulador. A seguir, as guias condilares devem ser colocadas em 30º (Figuras 21a e b) e as guias para o movimento de lateralidade ( ângulo de Bennett ) em 15º (Figuras 22a e b e c). a Figuras 21a e b. Ajuste em 30º para a trajetória condilar. b a b 22

23 c Figuras 22a,b e c. Ajuste para o movimento de lateralidade (Ângulo de Bennett) O articulador está agora pronto para receber o arco facial em seu ramo superior. Para isto, deve-se introduzir os orifícios existentes nas peças plásticas ( olivas ) do arco facial nos pinos do plano externo das guias condilares, no articulador (Figura 23). Deve-se observar que o ramo superior do articulador ficará sempre sobre a barra transversal que une as duas hastes do arco facial. Isto feito, os parafusos do arco facial são apertados para prover sua imobilização. (Figura 24). Barra transversal Figura 23. Conexão das olivas ao articulador Figura 24. Apoio do ramo superior Para que o modelo seja montado no articulador há necessidade de se fazer guias (indexações ) na base do mesmo, cuja finalidade é de um futuro reposicionamento do modelo no articulador. Para isto, basta desgastar o gesso do modelo em forma de V, sendo uma na região anterior e duas na região posterior, uma de cada lado (Figura 25). Dessa maneira, o modelo superior é vaselinado (Figura 26), posicionado firmemente à base de prova, e o gesso é vazado, proporcionando sua fixação no articulador (Figura 27). 23

24 Figura 25. Guias ou indexações Figura 26. Isolamento do modelo Figura 27. Modelo superior montado em articulador. DIME SÃO VERTICAL Dimensão Vertical: em Prótese é qualquer medida em altura que depende da separação ou aproximação dos maxilares e podem ser: 1- Dimensão Vertical de Repouso (DVR): Também chamada de Dimensão Vertical de Postura, é a distância entre a maxila e a mandíbula quando esta se encontra em repouso. Uma definição mais completa foi proposta por ISWO GER: É a posição em coordenação recíproca dos músculos elevadores e depressores, com os dentes superiores e inferiores separados. No passado acreditava-se que esta posição mandibular fosse fixa e definida. Estudos evidenciaram que inúmeros fatores podem alterá-la, inclusive que ela não é uma posição e sim uma zona de repouso (Figura 1). Nesta posição os lábios se tocam ligeiramente mas os dentes estão sem contato. 24

25 Figura 1. Dimensão vertical de repouso 2- Dimensão Vertical de Oclusão (DVO): Também chamada de Dimensão Vertical Morfológica, é a distância entre a maxila e a mandíbula, quando os dentes estão em contato (Figura 2). Figura 2. Dimensão vertical de oclusão. 3- Espaço Funcional Livre (EFL): Também chamado de Espaço Interoclusal, é o espaço que existe entre a posição de repouso e a posição de oclusão. Em outras palavras, é a diferença entre a Dimensão Vertical de Repouso e a Dimensão Vertical de Oclusão. Estudos realizados mostraram que o Espaço Funcional Livre mede em média, de 2 a 4 mm. Como a posição de repouso é variável, admite-se também que o espaço funcional livre sofra flutuações (Figura 3). ME OS IGUAL EFL Figura 3. Espaço Funcional Livre 25

26 MÉTODO PARA O REGISTRO DA DIME SÃO VERTICAL DE OCLUSÃO o desdentado total Existem vários métodos para o registro da DVO, todos sujeitos a críticas. O método a ser descrito aqui se baseia na DVR e é comumente chamado de Método dos dois pontos. TÉC ICA a) Paciente sentado na cadeira de operações em posição ortostática (com o encosto e o assento da cadeira formando um ângulo de 90º). b) Marca-se na pele do paciente, de preferência sobre a linha mediana, dois pontos: um na ponta do nariz e o outro na base do mento. c) Mede-se por meio de um compasso a distância entre estes dois pontos. A mandíbula do paciente deverá estar em repouso. d) Da medida obtida, fecha-se o compasso de 2 a 4 mm, que corresponde ao espaço funcional livre (Figura 4) DVR EFL = DVO Figura 4. Determinando a DVO. 26

27 e) Coloca-se na boca do paciente a base de prova superior com o plano de cera corretamente orientado (paralelo ao plano protético e a linha bipupilar) e sua superfície oclusal isolada com vaselina. Em seguida plastifica-se o plano de cera inferior, com um canivete bem aquecido (Figura 1a), e leve-o à boca pedindo ao paciente para ir fechando lentamente (Figura 1b). A cera plastificada vai sendo amassada enquanto o profissional observa quando as pontas do compasso coincidem com as marcas na pele do paciente. Esta coincidência significa que a mandíbula está na posição de Dimensão Vertical de Oclusão e que a altura do plano inferior esta definida.(figuras 1c). a b c Figuras 1a, b e c. Seqüência para determinação da DVO. Análise do plano inferior após o Registro da DVO Foi observado por clínicos e investigadores que após o registro da DVO, o plano de cera inferior deve ter uma altura adequada para que a fisiologia da língua e da mastigação seja facilitada. Nestas condições: 1- A superfície oclusal do plano inferior deve estar no mesmo nível do ângulo da boca quando a mesma estiver ligeiramente aberta. 2- A altura do plano na região posterior deve estar de 2 a 3 mm abaixo da porção mais alta da papila retromolar. RELAÇÃO CE TRAL Quando existem os dentes naturais, a posição de Oclusão Central (OC) entre a mandíbula e a maxila é regida pela relação das superfícies oclusais dos dentes. OCLUSÃO CE TRAL, portanto, é a posição normal que produz a máxima intercuspidação e o maior número de pontos de contato entre ambos os arcos dentários (superior e inferior) (Figura 1). 27

28 Figura 1. Posição de oclusão central Ocorrendo a perda total dos dentes naturais (Figura 2), desaparece a oclusão central e a posição da mandíbula é, então, governada pelo equilíbrio entre os vários músculos que atuam sobre ela. Na confecção de dentaduras não temos, portanto, as referências dentais para o restabelecimento do esquema oclusal de nosso paciente. É a partir do registro da Relação Central (RC) que podemos reposicionar a mandibula no sentido ânteroposterior em relação ao crânio e, então, restabelecer o relacionamento oclusal entre a arco superior (maxila) e inferior (mandibula). A relação central portanto é uma posição condilar, dentro da fossa mandibular, próxima ou coincidente àquela ocupada pelo côndilo quando os dentes estavam em oclusão. Figura 2. Desdentado total com perda da oclusão 28

29 Portanto, no dentado, as posições de Relação Central e de Oclusão Central podem apresentar uma pequena diferença de posição (não coincidência) ou serem coincidentes. Assim, no desdentado, nós registramos a relação central e a partir dela determinamos à oclusão central. Em resumo, fazemos coincidir ambas as posições, a partir da relação central (Figura 3). Figura 3. Posição de oclusão coincidente com a Relação Central. Existem muitas definições de Relação Central, no entanto a que é aceita pela Disciplina diz: É a posição mais posterior, não forçada, dos côndilos na cavidade articular, a partir da qual, movimentos de lateralidade podem ser realizados, em uma dimensão vertical dada. Esta posição pode ser determinada através de: 1- Registros Gráficos: extra ou intra-oral; 2- Registro em cera ou Direto; 3- Registros Fisiológicos ou Funcionais: Deglutição, Fonética, Levantamento da língua. O método utilizado pela disciplina é o de Registro Gráfico extra-oral associado aos métodos fisiológicos. REGISTRO GRÁFICO EXTRA-ORAL Os dispositivos de registro extra-oral da Relação Central compõem-se de duas peças: uma pua registradora (Figura 4a), e uma plataforma ou placa de registro (figura 4b). 29

30 a Figura 4a e b. Dispositivos para o registro extra-oral da RC. A pua registradora é composta por um pino móvel no sentido de seu longo eixo e está sob a ação de uma mola que o pressiona contra a plataforma de registro. Esta, por sua vez, é constituída de uma lâmina metálica provida de duas hastes ligeiramente curvas e móveis, para a adaptação à superfície vestibular do plano de cera inferior. A pua registradora é fixada à superfície vestibular do plano de orientação superior de tal forma que o pino inscritor fique ao nível da linha mediana (Figura 5a) e toque a plataforma de registro. A plataforma de registro é instalada, da mesma forma, no plano inferior (Figura 5b). b a b Figura 5a e b. Instalação dos dispositivos nos planos superior e inferior. Após a montagem do aparelho, coloca-se sobre a plataforma de registro, uma fina camada de cera azul, para dar contraste, e a operação seguinte é executada na boca do paciente (Figura 6). Figura 6. Aplicação da camada de cera azul. 30

31 As bases de prova, com seus planos de orientação e o aparelho de registro fixado aos mesmos, são levados à boca observando-se o contato pino-plataforma. Solicita-se ao paciente para executar movimentos de lateralidade esquerda e direita e o movimento de protrusão. À medida que os movimentos são executados, o pino inscritor registra, na superfície da plataforma um gráfico denominado de Arco gótico. O traçado produzido pela pua revela quando a mandíbula está em relação central com a maxila (Figura 7). Figura 7. Traçados produzidos pelos movimentos mandibulares. O vértice do arco gótico, bem definido, assinala a posição mais posterior não forçada dos côndilos na cavidade articular. Um vértice arredondado do arco gótico significa que o paciente fez movimento de lateralidade com ligeira protrusão (Figura 8a). Outras vezes o ápice do arco gótico apresenta-se confuso. Isto pode ser motivado por folga do pino inscritor no tubo, ou então, bases de prova que se movimentam sobre os rebordos (Figura 8b), daí a necessidade de serem bem adaptadas. Muitas vezes o paciente não consegue inscrever o arco gótico em virtude de interferências provocadas pelos planos de cera ou pelas bases de prova (Figura 8c). Pode ocorrer, ainda, dificuldades por parte do paciente em movimentar a mandíbula. Às vezes, um treinamento prévio pode sanar esta limitação do paciente, porém em outras circunstâncias há necessidade da associação de outros métodos para obtenção e registro da RC. Figuras 8a,b e c. Arcos góticos que não definem a RC. 31

32 FIXAÇÃO DOS PLA OS DE ORIE TAÇÃO Após a obtenção de um arco gótico com o ápice bem definido, solicita-se ao paciente permanecer firme na posição e procede-se à fixação dos planos entre si, por meio de grampos metálicos (dois de cada lado) ao nível dos pré-molares(figura 9). Retira-se o conjunto da boca e em seguida transfere-se ao articulador. Figura 9. Fixação dos planos com grampos metálicos. MO TAGEM DO MODELO I FERIOR O ARTICULADOR Com o modelo superior já montado no articulador com o auxílio do arco facial, monta-se agora o modelo inferior. O modelo inferior é convenientemente tratado fazendo-se as indexações e isolando a base do mesmo com vaselina sólida e a seguir realiza-se sua montagem com uma quantidade suficiente de gesso pedra (em geral 100g X 30cc de H20). É recomendável colocar um elástico passando pelos ramos superior e inferior do articulador para evitar alteração devido à expansão de presa do gesso (Figura 10). Figura 10. Vazamento de gesso para fixação do modelo inferior no articulador. 32

33 MOVIME TOS MA DIBULARES E AJUSTES DO ARTICULADOR 1- Oclusão: É o contato entre os dentes superiores e inferiores, quando a mandíbula está numa posição estática. 2- Oclusão central: É quando ocorre o maior número de pontos de contato entre os dentes superiores e inferiores, estando a mandíbula numa posição estática. Todas as oclusões que não sejam a Central, são denominadas de Oclusão Excêntrica. 3- Oclusão Balanceada ou Equilibrada: Vem a ser qualquer posição estática da mandíbula, em que ocorrem pelo menos três pontos de contato entre os dentes superiores e inferiores. 4- Articulação: É qualquer contato entre os dentes superiores e inferiores, quando a mandíbula está em movimento. 5- Articulação Balanceada: É quando ocorre em qualquer movimentação da mandíbula (protrusão ou lateralidade), pelo menos três pontos de contato, sendo um anterior e dois posteriores, um de cada lado. 6- Articulador: É a representação mecânica da articulação têmporomandibular. Quando ajustado de acordo com os movimentos mandibulares do paciente, ele aproxima-se muito mais da realidade. 7- Curva de Compensação: Como o próprio nome diz, é uma curva que será impressa durante a montagem dos dentes artificiais para compensar o descenso da mandíbula, decorrente da inclinação da vertente anterior do osso temporal, nos movimentos protrusivos (Ver o capítulo montagem dos dentes) Curva Ântero-posterior ou de Spee: É a curva ântero-posterior bem definida, descrita na face oclusal dos dentes do arco inferior natural (cúspide do canino a cúspide vestibular dos pré-molares e molares) cujo prolongamento coincide com a inclinação da vertente posterior da eminência do osso temporal (Figura 1) 33

34 Figura 1. Curva de Spee, que ocorre em bocas dentadas Curva Látero-lateral ou de Monson: Curva de Monson: é a curva de oclusão na qual as cúspides e bordas incisais dos dentes inferiores tocam ou se conformam a um Segmento de uma esfera, com 8 polegadas de diâmetro, cujo centro se localiza na glabela (Figura 2). Figura 2. Curva de Monson 7.3- Curva de Wilson: Linha imaginária, no plano frontal, que toca os vértices das cúspides vestibulares e linguais dos dentes posteriores inferiores e superiores de um lado até os vértices das cúspides linguais e vestibulares do lado oposto (Figura 3) Figura 3. Curva de Wilson 34

35 8- Trajetória Sagital da cabeça da mandíbula: É a trajetória percorrida pela cabeça da mandíbula, no interior da fossa mandibular, de cima para baixo e de traz para frente, iniciando-se na posição de relação central, até mais ou menos 4 mm de protrusão (Figura 4). Figura 4. Trajetória Condílica Sagital. 9- Ângulo de Bennett: É formado quando a mandíbula executa um movimento lateral. Um dos côndilos sofre rotação em torno de um eixo virtual (lado de trabalho) chamado de Movimento de Bennett enquanto que o outro sai da fossa mandibular, dirigindo-se para baixo, para frente e para dentro (lado de balanceio). O ângulo formado no lado de balanceio, em relação ao plano horizontal é denominado de Ângulo de Bennett (Figura 5) Figura 5. Movimento de lateralidade: Côndilo de balanceio = Â Bennett. 35

36 10- Trajetória Incisiva: É a trajetória percorrida pela borda incisal do incisivo central inferior na face palatina do incisivo central superior, durante o movimento de protrusão da mandíbula (Figura 6). Figura 6. Trajetória Incisiva. Na construção de dentaduras, um dos objetivos do profissional é estabelecer uma oclusão e articulação balanceadas. Vamos inicialmente ajustar a guia condilar do articulador, que representa a trajetória sagital da cabeça da mandíbula, também chamada de Trajetória Condílica do paciente. Sua média é de 33º, mas através de movimento de protrusão do paciente, podemos graduar o articulador de acordo com a inclinação da fossa mandibular do mesmo (Figura 7). Nesse movimento de protrusão, se os planos de orientação estiverem paralelos ao plano protético (como devem estar), eles perderão o contato na parte posterior, ocorrendo então o que chamamos de Fenômeno de Christensen, que vem a ser o espaço formado entre os planos superior e inferior nessa região. Esse espaço é proporcional à inclinação da trajetória condílica do paciente. Para que o fenômeno de Christensen não ocorra, é necessário o estabelecimento da Curva de Compensação. Se a trajetória condílica fosse reta (1 e 2) esse fenômeno não ocorreria. Figura 7. Ajuste da Trajetória Condílica Sagital 36

37 O mesmo fenômeno ocorre no movimento de lateralidade da mandíbula, na ocasião em que registramos o ângulo de Bennett. Se essa trajetória no sentido látero-lateral fosse reta, este fenômeno também não ocorreria (1 e 2). No laboratório, fixamos esse ângulo em 15º no articulador, que representa a sua média (Figura 8). Figuras 8. Ajuste da trajetória Condílica Lateral (Bennett). Precisamos ainda determinar, no articulador, a inclinação ântero-posterior da mesa incisal, a qual depende da reabsorção do rebordo mandibular do paciente. Um rebordo muito reabsorvido torna a prótese instável durante a movimentação possibilitando seu deslocamento. Portanto necessitamos de dentes com cúspides baixas para evitar o toque de ponta de cúspides. Assim, a mesa incisal do articulador deve receber uma graduação baixa ou zero. Numa reabsorção média, caso do nosso modelo de laboratório, graduamos a mesa incisal em 10º. Figura A Figura B Observamos no exemplo acima que se tivermos uma inclinação da trajetória condílica sagital em 30 graus, e a inclinação das cúspides dos dentes em 30 graus (Figura A), a mesa incisal deverá ser graduada em 30 graus. Mas, se tivermos uma inclinação da trajetória condílica em 30 graus e a inclinação das cúspides dos dentes em 20 graus, a inclinação da mesa incisal será a média ou seja, 20 graus (Figura B). 37

38 Na Figura C observamos que para cúspides em zero grau, mesmo com trajetória condilar em 30 graus, a inclinação da mesa incisal será sempre zero grau acentuando a curva de compensação. Figura C Quanto menor a reabsorção do rebordo ósseo alveolar, maior poderá ser a inclinação da mesa incisal (Figura 9). Ainda temos que determinar a inclinação latero-lateral da mesa incisal que dependerá da altura das cúspides dos dentes que serão utilizados. Da mesma forma que a inclinação ântero-posterior, quando se utiliza dentes com cúspides zero grau, a inclinação lateral da mesa será também zero e assim por diante (Figura 10). Figura 9. Ajuste da inclinação ântero-posterior da mesa incisal Figura 10. Ajuste da inclinação lateral da mesa mesa incisal MO TAGEM DOS DE TES ARTIFICIAIS Os dentes anteriores assumem uma importância muito grande no que se refere a estética, a fonética, e a parte mecânica (oclusão). Nestas condições, para 38

39 uma montagem adequada, alguns princípios básicos deverão ser levados em consideração: 1- Linha mediana: Corresponde ao plano sagital do paciente e ela é demarcada no plano de cera no momento da seleção dos dentes artificiais. Divide a face em duas metades iguais, desde que sejam proporcionais. 2- Suporte para os lábios: A fim de que o suporte para os lábios seja satisfatório, os dentes artificiais devem ser montados exatamente nos locais que eram ocupados pelos dentes naturais. Ponto importante que deve ser considerado é que o suporte para o lábio é dado não pelo bordo incisal mas pela parte média da face vestibular do dente (A,B,C ed). A Papila incisiva é uma referência bastante significativa para a montagem do incisivo central superior. Quando os dentes naturais anteriores superiores estão presentes, a papila incisiva é localizada ligeiramente atrás dos mesmos. Após as extrações dos dentes anteriores, em consequência do processo de reabsorção óssea, a papila incisiva passa a ocupar uma posição sobre o rebordo, evidenciando dessa maneira, maior reabsorção da parte vestibular do alvéolo dental. Desde que a reabsorção não tenha sido muito grande ela passa a ser referência para o posicionamento dos incisivos centrais A) Dente natural em posição. B) Dente extraído. C) Dente artificial. E) Raiz imaginária POSIÇÃO, ALI HAME TO E DISPOSIÇÃO DOS DE TES ARTIFICIAIS Segundo SAIZAR, é possível distinguir sob a denominação genérica de alinhamento, três elementos que definem a situação dos dentes ao formarem o arco; elementos que podem variar independentemente uns dos outros e que são chamados de: Posição- É a situação do conjunto de órgãos dentais no espaço, em relação com os lábios, nariz, comissuras e dentes antagonistas. Em outras palavras, é a posição do arco dental relacionado com a fisionomia. Assim, cada dente tem seu lugar reservado (figura 1). 39

40 Figura 1. Posição do incisivo central. Alinhamento- Refere-se à forma do arco dental que se obtêm após a montagem dos dentes. Ao dispor os dentes, observar o alinhamento, que deve acompanhar a forma do rebordo alveolar. Assim, em um rebordo triangular, por exemplo, os dentes deverão dispor-se de tal forma que resulte em um arco dental triangular quando observar o arco dental superior pela face oclusal (Figura 2). Figura 2. Alinhamento observado pela face oclusal Disposição- Refere-se à situação individual de cada dente na arcada. No estudo da disposição dos dentes devemos analisar inicialmente a questão da sequência de colocação dos dentes para depois estudarmos os problemas de disposição propriamente dita. Assim, observamos na figura 3 que a disposição do canino apresenta seu eixo cervico-oclusal mais inclinado que os demais dentes. Figura 3. Disposição do canino. Existem várias maneiras de iniciarmos a montagem dos dentes artificiais de uma dentadura. Alguns autores recomendam a montagem dos dentes do hemiarco superior e depois do hemiarco inferior do lado correspondente. Posteriormente do 40

41 hemiarco antagonista desse lado. Outros autores recomendam inicialmente a montagem dos seis dentes superiores e inferiores, estabelecendo o trespasse horizontal e vertical para o caso. Após a prova, na boca do paciente, completa-se a montagem dos dentes posteriores. A técnica a ser descrita aqui, para a montagem dos dentes anteriores superiores, proporciona um arranjo padronizado para as dentaduras. Conhecendo-se a posição, alinhamento e disposição dos dentes, é possível com o tempo e a experiência, tentar estabelecer uma individualização na montagem, fugindo dessa forma de padronização. MO TAGEM DOS DE TES A TERIORES SUPERIORES I CISIVO CE TRAL SUPERIOR 1- Retira-se do plano superior uma porção de cera correspondente ao tamanho do incisivo central superior, tendo-se como referência a linha mediana inscrita no mesmo. 2- Plastifica-se a cera no espaço deixado e fixa-se o dente, de tal modo que a face mesial do mesmo tangencie a linha mediana (Figura 4). - O incisivo central será colocado de modo a ficar: a) Ligeiramente inclinado para vestibular (vista lateral) b) Bordo incisal descansando exatamente sobre a superfície do plano de orientação inferior. c) Com seu longo eixo na posição vertical (vista frontal). Figura 4. Montagem do Incisivo Central. I CISIVO LATERAL SUPERIOR 1- Retira-se do plano superior uma porção de cera correspondente ao tamanho do dente, tendo-se como referência a face distal do incisivo central superior. 2- Plastifica-se a cera no espaço deixado e fixa-se o dente (Figura 5). - O incisivo lateral será colocado de modo a ficar: a) Colo ligeiramente mais deprimido que o central (+ p/ dentro) 41

42 b) Bordo incisal ligeiramente mais elevado que o central (ñ toca o plano) c) Seu longo eixo ligeiramente inclinado para mesial. Figura 5. Montagem do Incisivo Lateral CA I O 1- Retira-se do plano superior etc Plastifica-se a cera no espaço deixado e fixa-se o dente (Figura 6). - O canino será colocado de modo a ficar: a) Vértice da cúspide deverá situar-se ao nível do plano de orientação inferior (tocando-o ou ligeiramente a baixo) b) Visto pela face vestibular, seu longo eixo deverá estar ligeiramente inclinado para mesial c) Visto pela face mesial, o seu longo eixo deverá estar ligeiramente inclinado para a região palatina de tal forma que a porção cervical apareça mais volumosa. Isto caracteriza a bossa canina. d) Olhando-se a prótese pela frente, somente será visível a metade mesial de sua face vestibular. Figura 6. Vista frontal e lateral da montagem do canino. Após a montagem dos seis dentes anteriores teremos a seguinte configuração: 42

43 MO TAGEM DOS DE TES POSTERIORES SUPERIORES Tal como os dentes anteriores superiores, para a montagem dos dentes posteriores superiores há necessidade de referências para que os dentes possam ser montados no plano de cera convenientemente, para executarem seu trabalho funcionalmente. Assim, dois fatores devem ser considerados, ou sejam: a) Linha principal do esforço mastigatório b) Curva de compensação LI HA PRI CIPAL DO ESFORÇO MASTIGATÓRIO A montagem dos dentes posteriores superiores, deve ser feita de maneira tal que os mesmos fiquem sobre a crista do rebordo alveolar. Para que isto aconteça precisamos traçar uma linha, no modelo inferior, sobre a crista do rebordo ósseo alveolar. Esta linha deve iniciar-se do centro da papila retromolar em direção anterior, abrangendo a maior extensão em linha reta (Figura 7). Figura 7. Traçado para a Linha Principal do esforço Mastigatório. Esta linha traçada no modelo é agora transportada para o plano de cera inferior, com o auxílio de uma régua flexível. Os dentes serão então montados de maneira tal que as cúspides palatinas fiquem exatamente sobre esta linha. Com este artifício, as forças transmitidas pelos dentes posteriores superiores incidirão exatamente sobre a crista do rebordo ósseo alveolar inferior, fazendo com que elas sejam absorvidas sem prejuízo ao osso dando maior estabilidade às próteses quando em função. 43

44 CURVA DE COMPE SAÇÃO Como o plano de orientação superior foi construído paralelo ao plano Protético, quando o paciente executa o movimento de protrusão os planos perdem contato na região posterior, formando um espaço entre os planos que é chamado de Fenômeno de Christensen. Isto ocorre em virtude da inclinação da cavidade articular no sentido de trás pra frente e de cima para baixo. Na construção das dentaduras artificiais devemos sempre evitar que haja formação deste espaço, pois se o mesmo ocorrer, as próteses podem perder a estabilidade e o paciente não conseguir usá-la. Por este motivo, devemos utilizar um artifício que compense este espaço formado. Para tal, os dentes deverão ser dispostos em uma curva no sentido ântero-posterior, chamada de Curva de compensação (Figura 8) O mesmo fenômeno ocorre durante os movimentos de lateralidade. Em virtude da inclinação da cavidade articular no sentido lateral (de cima para baixo e de fora para dentro), os planos perdem contato entre si. Assim sendo, não há possibilidade de se conseguir estabilidade para a dentadura. Por este motivo, os dentes são dispostos de maneira tal a compensar este espaço com o fim de prover uma Articulação bilateral balanceada (Figura 8). Figura 8. Curvas de compensação lateral e ântero-posterior Existem dois métodos para o estabelecimento da Curva de Compensação: o Fisiológico e o Mecânico. No método Fisiológico, o próprio paciente individualiza esta curva. Para isto, são abertas canaletas, uma no plano de orientação superior e outra no plano de orientação inferior, e ambas são preenchidas com uma mistura de pó abrasivo. Os planos são levados à boca do paciente e o mesmo executa movimentos de lateralidade e de protrusão. Pelo desgaste dos planos individualizar-se-á, a Curva de compensação. A seguir, os dentes são montados em relação a esta curva estabelecida. No método Mecânico, (adotado pela disciplina), o estabelecimento da Curva de Compensação é dado pela inclinação dos dentes no sentido vestíbulo-palatino e mésio-distal, que se inicia no 1º molar superior. Assim, a técnica para a montagem dos dentes posteriores superiores é a seguinte: 44

45 PRÉ-MOLARES SUPERIORES Os pré-molares são colocados de modo a ficarem: a) o seu longo eixo na vertical b) as cúspides vestibulares e palatinas tocam o plano inferior c) faces vestibulares ao nível do canino ou ligeiramente para dentro d) cúspides palatinas sobre a linha principal de esforço mastigatório. Figura 9. Montagem dos Pré-molares Superiores. MOLARES SUPERIORES Os molares são colocados de modo a ficarem: a) suas cúspides palatinas deverão incidir sobre a linha principal do esforço mastigatório b) o 1º molar situar-se-á em contato com o plano oclusal inferior, somente por sua cúspide mésio-palatina. Inicia-se aqui a curva de compensação. A cúspide mésio-vestibular distará 0,5 mm aproximadamente do plano oclusal e a disto-vestibular a quase 1 mm. c) O 2º molar acompanha a inclinação do 1º molar, porém suas cúspides vestibulares são mais altas em relação ao plano oclusal inferior. Levantam-se para trás, em direção às cabeças da mandíbula completando a Curva de Compensação. Figura 10. Montagem dos Molares superiores. 45

46 MO TAGEM DOS DE TES POSTERIORES I FERIORES A ordem de montagem dos dentes inferiores varia segundo os autores. Tamaki inicia pelos incisivos e segue, pela ordem, para posterior. Saizar, e a Disciplina de Prótese Total, depois de concluída a montagem dos dentes superiores, iniciam pelo primeiro molar inferior, já que esse dente, na dentição natural, é considerado (segundo Angle) a chave de oclusão. Marca-se na cera, no plano de orientação inferior, com o articulador fechado, dois traços: um ao nível da cúspide vestibular do segundo pré-molar superior, e outro ao nível da cúspide disto-vestibular do primeiro molar superior, que corresponde ao posicionamento do primeiro molar inferior. Observar, pela foto, que foi removido a metade do plano de cera, para que o menor volume facilite a montagem. Plastifica-se a cera na região compreendida entre os dois traços, prende-se o primeiro molar inferior com cera plastificada, e fecha-se o articulador cuidadosamente, para que a pressão de fechamento faça chegar o molar em oclusão central; observando se a cúspide mésio-vestibular incide no centro das cristas marginais proximais do segundo pré-molar e primeiro molar superior e se a cúspide disto-vestibular do molar inferior incide sob a fossa principal do molar superior (Figura 11). Figura 11. Montagem do primeiro Molar Inferior de ambos os lados Montado o molar de um lado, monta-se o do lado oposto seguindo o mesmo procedimento. Segue-se, agora, o ajuste da mesa incisal. Inicialmente ela é inclinada 46