A IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO PARA A FONOAUDIOLOGIA

CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL A IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO PARA A FONOAUDIOLOGIA Monografia de conclusão do curso de especialização em Motricidade Oral Orientadora: Mirian Goldenberg Ariane Alves Moscardi ITAJAI 1

2001 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL A IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO PARA A FONOAUDIOLOGIA Ariane Alves Moscardi ITAJAI 2001 2

Abstract This theoretical research has it s main adjective focused on checking the importance of the Maternal Milk Feeding, for the phonoaudiology purposes, as it is of great interest for the professionals who are related to the Health Care System. For such, it has been developed a serious bibliographic study, about the general benefits that the Maternal Milk feeding process can bring up as it has been encouraged lately. It has been observed on its composition that there are a great number of antitoxins, rather greater than the industrialized milk. It has been also considered that the mother and son direct relation is much more healthy and completed. Furthermore, the baby s exercise on the sucking process during is nourishment is extremely salutary for the excellent facial skull development, thus developing the phonoarticulatory and masticating practice. Thus preventing any possible future disturbs on the allocution, parafunctional habits, mouth breathing, malocclusion and many other disturbs normally found on the phonoaudiology therapy. We believe that such research will contribute in future studies referent a etiology of the malocclusions, mouth breathing, phonological disturbs phonoarticulatory and others. Moreover, it will also encourage the health care system professionals to defend the maternal milk feeding program. 3

Dedico o presente trabalho aos meus pais, pelo carinho, dedicação e incentivo à continuidade dos meus estudos, pelo apoio emocional e financeiro, sem o qual não seria possível tal realização. 4

Muitas vezes temos que dar tempo ao tempo. Outras vezes, temos que arregaçar as mangas e resolver a situação. ( Paulo Coelho ) 5

Agradecimentos Agradeço ao meu namorado Sandro Augusto Shanfeld de Paula, pelo carinho, cumplicidade e paciência com que conduziu, durante esses dois anos, minhas ausências nos finais de semana, as tantas vezes que me acompanhou e esperou pacientemente pelo término das aulas e, ainda, às suas palavras de incentivo nos momentos em que me sentia cansada para seguir em frente. Agradeço às colegas de classe pela amizade e troca de conhecimentos, ao longo desses dois anos. 6

Sumário Introdução 01 Discussão Teórica 04 Aspectos Anatômicos 04 Aspectos Fisiológicos 05 Aspectos Psicológicos 07 Cuidados com a Mama 08 Posicionamento Adequado para o Aleitamento 09 Fisiologia do Sistema Sensório Motor Oral 10 A Opinião dos Autores 15 O Trabalho com Bebês 25 Considerações Finais 28 Referências Bibliográficas 30 7

Resumo Esta pesquisa teórica teve como objetivo principal verificar a importância do aleitamento materno para a Fonoaudiologia, pois é grande o interesse dos profissionais relacionados à área da saúde sobre o tema. Para tanto, foi feito um estudo bibliográfico aprofundado sobre os benefícios do aleitamento materno e porque vem sendo tão incentivado nos últimos tempos. Verificou-se que em sua composição há um número muito maior de anticorpos que no leite artificial, que a relação entre mãe e filho é mais saudável, mais completa e, ainda, que os exercícios realizados pelo bebê durante a amamentação são extremamente benéficos para o bom desenvolvimento crânio facial, desenvolvimento fonoarticulatório e preparação para a mastigação, prevenindo, assim, o aparecimento de distúrbios futuros de fala, hábitos parafuncionais, respiração bucal, maloclusões, entre outros tanto distúrbios encontrados na clínica Fonoaudiológica. Acredita-se, portanto, que esta pesquisa irá contribuir em estudos futuros sobre a etiologia das maloclusões, respiração bucal, distúrbios fonoarticulatórios, entre outros. E, ainda, irá incentivar o profissional da saúde a defender o aleitamento materno. 8

Introdução Aleitamento materno, até o momento esse assunto não havia sido tão debatido, pesquisado e incentivado como nos últimos tempos. Não há dúvidas quanto às vantagens proporcionadas pelo aleitamento materno, pois este, segundo Junqueira (1999), é composto por cerca de 160 substâncias representadas por proteínas, gorduras, carboidratos e células, sendo o alimento imprescindível e essencial para o desenvolvimento do bebê. Além dos valores nutricionais, a amamentação possibilita o aumento do número de anticorpos, aumento de peso, além de fortalecer o vínculo entre mãe e filho, pois enquanto está sendo alimentado no seio materno, ouve os batimentos cardíacos da mãe e sua respiração, todas essas sensações são muito familiares para o bebê, pois já eram percebidas por ele desde quando ainda estava no útero. Todas essas sensações são capazes de proporcionar calma, carinho e bem - estar, sensações tão importantes para o seu desenvolvimento emocional. Segundo o Fundo das Nações Unidas para a Infância ( UNICEF ), o aleitamento materno é um processo único e uma atividade que mesmo tomada isoladamente, é capaz de reduzir a morbi-mortalidade infantil ao diminuir a incidência de doenças infecciosas. Já se sabe de hospitais que optaram pelo alojamento conjunto, para incentivar ainda mais as mães quanto ao aleitamento 9

materno. Nestes hospitais nenhum tipo de bico ( chupeta ) é oferecido às crianças para que estas não sejam estimuladas por nenhuma outra estrutura que não seja o seio materno. Quando a amamentação não é possível, o bebê é alimentado por sonda naso ou orogástrica, ou então o leite materno é oferecido à criança através de um copinho de café descartável. Além de todas estas vantagens que se apresentam acima citadas, ainda temos algumas que não são tão divulgadas, porém não menos importantes. Pouco se sabe sobre os exercícios realizados pelo bebê durante a amamentação, quais são, o que causam e sua eficácia. O maior deles é a sucção, que nasce com o bebê e é um reflexo de alimentação, pois visa a ingestão do leite materno. Além disso, durante a sucção, todas as estruturas orais lábios, língua, bochechas, ossos e músculos da face se desenvolvem e se fortalecem. O bebê, quando nasce, tem a mandíbula pequena e retraída. A cavidade bucal é pequena; assim a língua posiciona-se mais para a frente, apoiando-se sobre a gengiva, podendo colocar-se entre os lábios. Para extrair o leite materno é preciso elevar a língua, pressionando o mamilo contra o palato, enquanto a mandíbula se movimenta para frente e para trás. Para Junqueira ( 1999 ), esse movimento exige um grande esforço dos músculos da face, estimulando o crescimento da mandíbula e prevenindo futuros problemas nos dentes e ossos da face. 10

O presente trabalho tem o intuito de mostrar as várias opiniões encontradas sobre o assunto, discuti-las e verificar se realmente existe para a Fonoaudiologia alguma importância, se o aleitamento materno contribui no crescimento facial, na harmonia entre as arcadas superior e inferior, na prevenção das maloclusões, da respiração bucal, entre outros tantos casos encontrados na prática clínica Fonoaudiológica. 11

Discussão Teórica São muitos os profissionais e autores que defendem o aleitamento materno, cada um com a sua teoria e crença, diante disso iremos estudar um pouco da anatomia, fisiologia da glândula mamária e as diferentes posições quanto ao aleitamento materno. Aspectos Anatômicos: Cada glândula mamária é formada de 12 a 20 lóbulos, separados um do outro por tecido fibroso e adiposo. Cada lóbulo é composto por alvéolos, ductos lácteos, seios lactíferos e papila mamilar. Mais especificamente, a glândula mamária possui em seu aparelho secretor de 15 a 25 ductos lactíferos. Na medida em que esses ductos se aproximam da aréola, aumentando o seu calibre, os seios ou ampolas lactíferas, que constituem os reservatórios de leite na lactação. Cada ducto e suas ramificações formam um lóbulo da glândula mamária. Este, por sua vez, é composto por 10 a 100 alvéolos, agrupados ao redor do ducto. No epitélio de revestimento dos alvéolos, existem elementos com função contrátil, chamados células mioepitelias, de origem ectodérmica não muscular. Estas células mantêm contato íntimo com os capilares intra-alveolares. Sob a ação destas células, as paredes alveolares se contraem impelindo o leite para os canalículos que estão situados entre os ductos e os alvéolos. 12

O mamilo é uma proeminência de coloração acastanhada, rósea ou negra. É bastante inervado e por isto responsável pela informação sensorial da sucção à medula espinhal e cérebro. No mamilo se encontram as aberturas dos ductos. Ao redor do mamilo há uma área de maior pigmentação, a aréola mamária, que contém glândulas sudoríparas e sebáceas que formam pequenos tubérculos, que aumentam durante a gestação. A função fisiológica desses tubérculos ainda não é bem definida, mas a sua secreção parece agir como protetora e lubrificante da pele durante a amamentação, com efeito antibacteriano. Aspectos Fisiológicos: Para Silva et al (1997 ), o tamanho da mama está diretamente ligado à quantidade de gordura e não indica sua capacidade funcional. Seu tamanho, firmeza e forma variam de acordo com a raça, idade, história da gestação, lactação anterior e o suporte dado à mama. A mama segue um ciclo vital, de forma que aumenta de volume na puberdade, cresce muito na gestação e lactação, atrofiando-se na velhice. Estas variações são devido à quantidade de tecido gorduroso e fibroso da mama. Na mulher adulta, a mama pesa aproximadamente 200 gramas, durante a gestação pode atingir cerca de 600 gramas e na lactação o peso varia de 600 a 800 gramas. 13

O estudo das modificações fisiológicas que ocorrem na mama, principalmente durante o ciclo gravídico-puerperal, mostra-se fundamental para a compreensão das intercorrências durante a lactação e para orientar cuidados adequados à mama. Os mecanismos humorais e neurais envolvidos na lactação são complexos. Progesterona, estrogênio e lactogênio placentário, bem como prolactina, cortisol e insulina parecem agir para a estimulação do crescimento e desenvolvimento do aparato para secreção de leite pela glândula mamária. Os etrógenos são hormônios responsáveis pelo crescimento dos ductos da mama, a progesterona promove o crescimento dos lóbulos e desenvolvimento da característica secretora das células alveolares. A prolactina, hormônio produzido pela hipófise, é a responsável pelo desenvolvimento dos alvéolos e a própria produção de leite. O leite humano é composto basicamente de gorduras, proteínas e água. Sabe-se que não existe leite fraco nem mesmo em mães desnutridas, pois para Rego ( 1986 ), os horários rígidos secularmente estabelecidos, como sendo de três em três horas, aí não devem ser esperados, pois o que dá a sensação de fome é a vacuidade gástrica que com o leite humano ocorrem em períodos que variam até de 1:30 h. Portanto, à mãe desinformada pode parecer que seu leite é fraco, é preciso que essa particularidade fisiológica seja escla 14

recida, para que a mãe não pense nessa possibilidade, e com isso passe a alimentar o seu bebê com leite artificial. A mãe desnutrida tende a concentrar gorduras e calorias provavelmente porque produz menor quantidade de leite, parecendo que a natureza protege os filhos de mães desnutridas, fazendo com que o leite destas, mesmo em menor quantidade, seja mais concentrado, produzindo ao final um leite com o mesmo teor de gorduras e calorias. O crescimento do bebê é praticamente igual até pelo menos o sexto mês de vida. Rego ( 1986 ) acredita que o leite materno satisfaz plenamente às necessidades do lactente em todas as vitaminas necessárias ao seu crescimento e desenvolvimento. Um aporte extra de vitamina D é feito colocando-se a criança exposta ao sol, transformando a pró-vitamina D existente na pele. Aspectos psicológicos: Para Alves ( s/d ), o aleitamento materno aumenta o laço afetivo entre mãe e filho, fazendo com que o bebê sinta-se amado e seguro e que as crianças que mamam no peito tendem a ser mais tranqüilas e mais fáceis de socializar-se durante a infância. Cunha ( 1998 ) salienta que a mamada no peito também funciona como um meio de comunicação entre mãe e filho, fazendo com que o pequeno sinta- se mais seguro, confortável e protegido. Cuidados com a mama: 15

Para que o aleitamento ocorra com maior tranqüilidade, é necessário durante toda a gestação, preparar a mama, para que não ocorram rachaduras e outras intercorrências. Carvalho ( 1999 ) refere que a mãe que deseja amamentar, pense em como fazê-lo, prepare mamas e mamilos durante a gestação para não acontecer, por exemplo, de após o parto, constatar que tem mamilo invertido ou outra dificuldade que poderia ser corrigida antes da chegada do bebê. Deve solicitar ao médico e à equipe de saúde orientação nas consultas de Pré- natal. Carvalho ( 1999 ) nos mostra ainda alguns exercícios para serem realizados a partir do 2º trimestre de gestação. Posicionar os dedos no limite da borda da aréola. Tracionar a pele do bico e da aréola, repetir esse movimento 10 vezes. Deve preparar a mama fazendo massagens para o bico ficar saliente, fazendo pressão com os dedos puxando a pele de perto do bico para os lados, para cima e para baixo. Pegar o mamilo entre os dedos e torcê-lo delicadamente, da um lado para outro. As partes do nosso corpo que ficam expostas ao sol, tem a pele muito mais resistente, por exemplo, os braços. Assim pode-se argumentar para que as mães exponham as mamas ao sol, durante 5 a 10 minutos nos horário entre 8 e 9 horas da manhã ou após as 16 horas. O cuidado excessivo com a higiene, feito com algodão embebido em álcool, ou soluções alcoólicas são extremamente prejudiciais à mama, não usar óleos, sabonetes ou pomadas. Posicionamento adequado para o aleitamento 16

Quanto à posição do bebê em relação à pega do mamilo, este não deve pegar unicamente o mamilo, mas sim fazer um vedamento perfeito, abocanhando a maior parte da aréola. Neste momento, ela estabelece um padrão correto de respiração. A criança não deve ser amamentada deitada, pois favorece o aparecimento de infecções de ouvido. Teles & Teles ( s/d ) acreditam que a sucção na criança é mais natural se ela está sentada do que deitada. A posição morfo-fisiológica de alimentação humana é verticalizada e a criança pode experimentar isto desde bem cedo se seus pais estão conscientizados da importância deste ato. A mãe senta-se com a coluna ereta e apoia a criança em sua perna, posicionando a criança confortavelmente. Com uma das mãos sustenta a cabeça e com a outra o corpo do bebê. A criança apreende o mamilo e faz sucção com a boca bem aberta, numa ampla extensão, envolvendo toda aréola, tal qual uma ventosa. Esta postura faz com que a criança se libere facilmente do mamilo quando está saciada. A amamentação sentada favorece a não formação de gases. Esta postura para amamentação pode ser iniciada já nas primeiras semanas de vida. Rapidamente a criança alcança o domínio de seus movimentos do pescoço. Enquanto não os domina sua sustentação é dada pela mãe. Nesta postura o desenvolvimento da criança define o próprio desmame. À medida que vai crescendo, mamar deixa de ser confortável. Uma criança deitada pode mamar indefinidamente. 17

Após o breve estudo dos aspectos anatômicos, fisiológicos, psicológicos, preparação da mama e posicionamento para o aleitamento materno, passaremos para o estudo mais dirigido ao foco da pesquisa, sua importância para a Fonoaudiologia. Inicialmente com o estudo da anatomia sensório motor oral do recém - nascido. Fisiologia do Desenvolvimento Sensório Motor Oral: Barbosa & Schononberg ( 1996 ) descrevem que os músculos dos lábios, mandíbula, língua, palato e faringe estão apropriadamente desenvolvidos no recém nascido, para que ocorram a sucção e deglutição, sendo estes movimentos, o primeiro reflexo neuro muscular circunscrito, que surge antes do nascimento. Reflexos específicos e localizados, tal como o de abrir a boca, ocorre antes da 11 a semana do desenvolvimento fetal, quando a região oral dividida em ramos maxilar e mandibular do nervo trigêmio é estimulada. Entre a 12 a e 13 a semana de desenvolvimento, o feto começa a deglutir líquido amniótico, podendo chegar a cerca de 750 ml/dia. Com essa explanação fica mais do que claro que mesmo antes de nascer o bebê já abre e fecha sua boca e até mesmo deglute líquidos, mostrando o quanto este já está preparado e disposto para o aleitamento, porém é necessário que a mãe esteja consciente e preparada para a amamentação. A cavidade oral do bebê é apenas um espaço virtual quando a boca está fechada, visto que a língua entra em contato com as gengivas, lateralmente, e com o teto da boca, superiormente. O palato duro é curto, largo e apenas ligeiramente arqueado ao nascimento, enquanto é profundamente arqueado 18

transversalmente no adulto. Freqüentemente o palato se apresenta enrugado por uma série de 5 a 6 pregas transversais e irregulares, sendo que estas ajudam o recém nascido a segurar o mamilo durante a sucção. Segundo Xavier (1998), os bebês a termo tiveram tempo suficiente, durante sua formação, para desenvolver bolsas de gordura na região do músculo do masseter, que por sua vez darão maior estabilidade de bochechas, não precisando realizar tanta força para obter o leite na hora de sugar. Essas bolsas de gordura dão firmeza às bochechas que com isto proporcionam maior estabilidade ao sistema oromotor, dando suporte aos primeiros padrões de sucção. O recém-nascido apresenta fisiológicamente uma grande desproporção entre o crânio cefálico e a face, resultando clinicamente numa distoclusão estrutural ( classe II esquelética ) e pequena altura facial, situação anatômica naturalmente prevista pelo maior crescimento facial do que cefálico durante a infância e adolescência. Segundo Van Der Laan ( 1995 ), o crescimento do neurocrânio se deve principalmente ao crescimento expansivo da massa encefálica, que é regulado genotípicamente, ou seja, quase sem influência do meio externo. Já a face necessita, além dos estímulos genotípicos, de estímulos externos ( do meio ) para crescer. Estes estímulos paratípicos, são oferecidos naturalmente pelas funções: respiração, amamentação, mastigação e deglutição. Como é a amamentação que está em questão, deixemos pendentes os benefícios oferecidos por estas outras funções naturais. 19

Van Der Laan ( 1995 ) acredita que durante a amamentação do bebê, sua mandíbula realiza movimentos ântero-posteriores exclusivamente, o rebordo incisivo superior se apóia na superfície superior do mamilo e parte do peito materno, enquanto que a mandíbula realiza movimentos protrusivos e retrusivos, tendo a língua como uma válvula hermética, extraindo assim, com um considerável esforço, o leite materno, nutritivamente e imunológicamente tão importante para o bebê. Esta ordenha descrita é um esforço físico intenso, tornando o peito materno fisicamente insubstituível. Mamando em mamadeiras o bebê succiona o conteúdo líquido, obtendo pressão negativa na boca principalmente pela ação dos músculos bucinadores e sem muito esforço, enquanto que a ordenha do peito materno exige um maior trabalho dos músculos pterigoideos, masséteres e temporais, movimentando a mandíbula para frente e para trás, em sincronia com a deglutição. Com esta função podemos então observar três fatos fundamentais descritos por Van Der Laan ( 1995 ). 1- Durante a amamentação o bebê não solta do peito materno, respirando exclusivamente pelo nariz, mantendo e reforçando o circuito de respiração nasal, função importante para o estímulo paratípico imprescindível ao correto desenvolvimento facial. 2- O intenso trabalho muscular avançando a mandíbula, realizado principalmente pelos músculos pterigoideos mediais e laterais masséteres e temporais, faz com que estes músculos estejam bem treinados, ou melhor, preparados fisicamente para futuramente exercer uma boa função mastigatória dos alimentos mais duros. 20

3- Estes movimentos protrusivos e retrusivos mandibulares, realizados diversas vezes ao dia, fazem com que a zona bilaminar ou retrodiscal das articulações temporo-mandibulares, altamente inervada e vascularizada, receba uma quantidade considerável de estímulos neurais, obtendo como resposta o crescimento póstero-anterior mandibular, fazendo com que a mandíbula se encontre em posição ideal para a erupção dos dentes decíduos. Considera-se que foi possível observar que os exercícios realizados durante a sucção, no seio materno, são de extrema importância para o saudável desenvolvimento motor oral da criança. Desde a respiração que se apresenta adequadamente de modo nasal até o esforço realizado pelos músculos que proporcionam o crescimento dos ossos da face e a preparação para a mastigação de alimentos mais duros. Para Xavier (1998), no decorrer dos meses, mudanças anatômicas, funcionais e maturacionais ocorrem, sendo possível observar outra fase distinta de sucção, que seria a sucção propriamente dita. A partir da maior maturidade neurológica e da experência diária de sucção, do número elevado de movimentos de mandíbula que o bebê realizou, dependendo, é claro, da forma de alimentação recebida( alimentação no seio pode levar à realização de 2000 a 3500 movimentos de mandíbula em 24 horas, enquanto que num bico não ortodôntico entre 1500 a 2000 movimentos apenas, sem contar os casos em que os furos são alargados), vai haver uma modificação evidente de crescimento da cavidade oral. Estas modificações 21

começam por volta do 4º e 6º meses de vida e continuam ao longo do 1º ano de vida. O espaço intra-oral aumenta, a mandíbula cresce para baixo e para frente. As bolsas de gordura na região dos masseteres começam a ser absorvidas e a cavidade oral alonga-se. A língua tem assim mais espaço para se movimentar e também outras possibilidades mais complexas de movimentos pela maturidade neurológica existente neste momento. Os padrões de sucção, que eram reflexos, começam a adquirir caráter voluntário. A língua começa a se movimentar para cima e para baixo, com atividade evidente dos músculos intrínsecos, realizando aí a mandíbula uma excursão vertical menor e já dissociada da língua. Ocorre uma aproximação mais firme dos lábios, juntamente com o novo padrão de movimentos de língua. Esta modificação de movimentos de língua, válvula labial e aumento de espaço intra-oral, leva a um aumento da exploração oromotora. O bebê começa a combinar movimentos com vocalizações. Fica claro que o número de exercício realizado pelo bebê é bem maior durante a alimentação no seio materno, do que durante a alimentação com bicos não ortodônticos e com furos muito alargados. Para o bebê não é necessário realizar nenhum esforço, pois o alimento é jogado em sua boca poupando-lhe maiores dificuldades. É possível imaginar a quantidade de alterações que poderão se instalar nessa criança, desde uma maturidade neurológica tardia, até alterações significativas de fala. 22

A seguir faz-se necessário uma análise dos vários pontos de vista de diferentes autores quanto aos benefícios do aleitamento materno. Discussão entre autores: A análise será iniciada pela exposição teórica de ortodontistas, odontopediatras, entre outros profissionais. Segundo Gama ( 1997 ), a sucção encoraja o desenvolvimento normal do processo alveolar e das estruturas adjacentes. Amábile ( s/d ) declara que a amamentação é prevenção odontológica à medida que estimula o crescimento e o desenvolvimento do Sistema Dento- Ósseo-Músculo-Articular. Isto quer dizer que o desenvolvimento dos músculos, ossos, dentes e articulações se faz biologicamente. A criança amamentada no seio materno terá a seu favor o que é coerente com a espécie humana. A amamentação artificial causa alterações neste desenvolvimento sendo as principais: a postura de língua e o desenvolvimento das arcadas dentárias. As alterações bucais sobretudo da relação das arcadas superior e inferior são mais severas quando as crianças são amamentadas artificialmente e possuem hábitos orais, como chupeta e sucção de dedo. Sendo amamentadas no seio, elas posturam a língua adequadamente, respiram pelo nariz, obtendo um vedamento melhor dos lábios e estimulando toda musculatura oral. É possível observar que muitas são as vantagens oferecidas pelo aleitamento materno, vantagens que são vistas também para a Fonoaudiologia, pois previne a respiração bucal, alterações lingüísticas, alterações na postura lingual e oclusão. Alterações estas tão constantes na clínica Fonoaudiológica. 23

No texto A amamentação e a Odontologia, o autor diz que quando a criança é amamentada, está não só sendo alimentada, como também fazendo um exercício físico importante para desenvolver sua ossatura e musculatura bucal. Ao nascer, o bebê tem o maxilar inferior muito pequeno, que irá alcançar equilíbrio no tamanho em relação ao maxilar superior tendo seu crescimento estimulado pela sucção do peito. Toda a musculatura bucal é desenvolvida, músculos externos e internos que, solicitados, desenvolvem os ossos. Mamar no peito não é fácil, daí o bebê ficar bastante transpirado. Esse exercício é o responsável inicial no crescimento harmonioso da face e dentição. Usando mamadeira, esse exercício é quase inexistente, e a preferência do bebê pela mamadeira vem da facilidade com a qual ele ganha o leite, principalmente quando este flui por um furo generoso no bico. Maxilares melhor desenvolvidos propiciarão um melhor alinhamento da dentição, diminuindo a necessidade futura do uso de aparelhos ortodônticos. Músculos firmes ajudarão na fala. Durante a amamentação, aprende-se a respirar corretamente pelo nariz, evitando amigdalites, pneumonias, entre outras doenças. Quando a criança respira pela boca, os dentes ressecados ficam mais expostos à cárie e as gengivas ficam inflamadas, os maxilares tendem a sofrer deformações e os dentes a ficar encavalados aumentando também o processo de cárie. Verifica-se neste texto outros itens relacionados ao aleitamento materno, e também tão importantes para a Fonoaudiologia, um deles é a questão da musculatura ajudar na fala, músculos flácidos são facilmente encontrados na 24

prática clínica, flacidez esta causada por uma mastigação ineficiente ou então por uma alimentação que já começou sem exercícios e hoje continua, pois a alimentação priorizada é extremamente pastosa. Quanto a essa questão de alimentação, Gomes ( 1997 ) diz que a inconsistência alimentar, deteriorização do nosso sistema estomatognático ao longo do tempo, analisado desde escritos odontológicos, antropológicos, sociológicos, econômicos e históricos, não é uma invasão nessas áreas do conhecimento mas a prova substancial, num plano geral, dá escassez de pesquisas em torno das maloclusões na área odontológica. Na atualidade, nas áreas da ortodontia e ortopedia funcional, o diagnóstico de disfunções do sistema estomatognático obrigam a estes profissionais ao pleno conhecimento das características antropológicas do homem, assim como à delimitação espacial do tipo de sociedade na qual o homem exerce as suas funções mastigatórias: onde, sem dúvida a boca desempenha um papel importante na vida do ser humano. Pode-se perceber o quanto a alimentação é importante na vida do ser humano, e que os estudos sobre este assunto não são tão recentes assim, há muito tempo percebe-se profissionais preocupados com a alimentação humana. Barbosa e Schnonberger ( 1996 ) acreditam que a sucção é o exercício mais eficaz e natural para que uma criança possa desenvolver sua linguagem oral. Portanto, a estimulação sensório-motor-oral realizada precocemente dará à criança subsídios de melhor adequação dos órgãos fonoarticulatórios. Acrescentando a este fato, reconhece-se que o esforço realizado pela 25

musculatura perioral do recém- nascido é bem maior quando suga no seio materno, do que a força para sugar o bico de uma mamadeira. Sendo que nesta segunda alternativa, vê-se freqüentemente que os bicos das mamadeiras são violados para orifícios maiores, propiciando à criança uma deglutição passiva, quase sempre acompanhada de engasgos e regurgitamento. Neste trecho, pode-se perceber a preocupação das autoras com a possibilidade de engasgos e regurgitamento em crianças que são alimentadas através de mamadeiras com bicos aumentados, pois dessa maneira o leite é jogado diretamente na garganta da criança. Algumas Pesquisas: A seguir veremos alguns índices de pesquisas realizadas sobre o aleitamento materno. Gama ( 1997 ) cita Serra Negra estudando a associação entre aleitamento, hábitos bucais e maloclusões. Verificou-se que 86,1% das crianças que não apresentaram hábitos bucais deletérios receberam aleitamento natural por seis meses ou mais. Aquelas crianças que nunca receberam aleitamento materno ou, se o fizeram, foi por um período de até um mês, apresentaram um risco de desenvolver hábitos deletérios sete vezes superior em relação àquelas que foram amamentadas por um período de, no mínimo, seis meses. Das crianças que apresentavam hábitos viciosos, 57,4% foram alimentadas na mamadeira por um período superior a um ano e somente 9,3% destas crianças nunca utilizaram a mamadeira. Os maiores problemas advindos dos hábitos viciosos foram mordida cruzada posterior e mordida aberta. 26

Com esta pesquisa verifica-se o quanto a falta do aleitamento materno pode inclinar a criança à hábitos viciosos e, conseqüentemente, à maloclusões. Para Valdés ( 1999 ), a amamentação favorece uma adequada posição lingual ( a natural ), facilitando o equilíbrio dentário. A função muscular durante a amamentação possibilita o melhor desenvolvimento dos maxilares, facilitando a erupção e alinhamento dos dentes. O incremento do movimento mandibular durante a amamentação com função potencializada dos músculos propulsores e do fechamento da boca, evita o retrognatismo mandibular, obtendo-se melhor relação entre o maxilar e a mandíbula. Com a exercitação dos músculos mastigadores no ato de mamar, diminuem mais de 50% cada um dos indicadores de maloclusões dentárias ( ressalto, apinhamento, mordida cruzada posterior, mordida aberta, disoclusões, rotações dentárias... ), que afetam consideravelmente a estética e função dento-facial da criança. Valdés vem explicar o porquê das maloclusões atingirem várias crianças que não são devidamente alimentadas no seio materno, pois sem este tipo de alimentação a criança não tem condições de potencializar a função dos seus músculos, ficando sujeita a grandes variáveis. Está mais do que claro que o aleitamento materno é a melhor alimentação possível para o recém-nascido, além de trazer grandes vantagens para o bebê, também traz para a mãe que está amamentando, pois segundo Campestrini ( 1996 ), a mãe que amamenta, sente-se realizada como mulher, 27

estabelece relação profunda com seu filho: afeto e dependência, sente satisfação por dar algo de si: leite bom e fresco. Quando as experiências iniciais foram satisfatórias tanto para a mãe quanto para o filho, terá sido feita uma base para uma mutualidade em que a criança se sente segura, amada e livre de tensões desagradáveis, e a mãe é capaz de obter satisfação na resposta de seu filho. Ainda em Campestrini ( 1996 ), o bebê que mama está livre de riscos associados à alimentação artificial: desnutrição, desidratação, gastroenterites, obesidade, transtornos alérgicos. Marchesan ( 1998 ), nos mostra em seu livro uma discussão de vários autores, com suas hipóteses sobre a alimentação. O primeiro deles é : Andersen ( 1963 ) relata que em 1951 Straub & Whitman escreveram que a amamentação inadequada na infância é provavelmente o mais importante fator etiológico na produção da deglutição atípica. A amamentação inadequada na criança é a teoria mais importante hoje em dia. A associação entre deglutição atípica e alteração na fala, tem aparentemente relação de causa e efeito, porém não foi bem descrita. Subtelny ( 1965 ), fala sobre interessantes observações nos dias de hoje, que nos mostram os possíveis riscos que a amamentação por mamadeira pode causar na oclusão dental: O mamilo é colocado na região posterior da boca da criança e não contra a região alveolar do maxilar. Durante a amamentação no peito a ponta da língua está protruída na parte anterior da mandíbula ( gengiva ), simulando uma boa postura lingual. 28

Hanna (1967 ), diz que Straub afirma que a alimentação por mamadeira de modo impróprio pode ajudar a produzir o hábito de sucção de polegar. A amamentação não leva a isto, o problema é que a mamadeira leva. Conclusão: a partir dessas discussões pode se concluir que o hábito de sucção de polegar e dedo pode se desenvolver e persistir por várias razões, desde de um hábito de deglutição inadequado vindo de uma forma imprópria do uso da mamadeira para alimentação hábitos fixados logo no início da infância em criança, com traumas psicológicos que ela não conseguiu tolerar. A partir das conclusões que foram mostradas com esta investigação os bebês que foram amamentados e passaram para mamadeira, após 6 meses, mostraram uma leve diminuição na incidência no hábito de sucção de dedo na maior parte. Com essas pequenas discussões é possível perceber que os pensamentos quanto ao aleitamento são muito parecidos, todos falam sobre os benefícios da alimentação natural e dos perigos que a alimentação artificial pode causar, as maloclusões, os maus hábitos, respirações bucais, entre muitas outras alterações. Van Der Laan ( 1995 ), fala sobre experimentos com ratos realizados por Petrovic e Stutzmann ( 1986 ) e revisados por Stutzmann ( 1987 ), sugerem que uma maior função ântero-posterior mandibular tem como conseqüência uma resposta de crescimento anterior da mandíbula, e que a variação da posição ântero-posterior mandibular pode afetar seu crescimento através da atividade dos músculos associados a esta função ( Petrovic & Stutzmann, (1986). Podemos então, depois desde breve esclarecimento, afirmar que a 29

amamentação é uma função importantíssima, proporcionando uma estimulação necessária ao crescimento mandibular anterior, prevenindo assim grande parte das distoclusões ( classes II ). Carvalho ( 1999 ), fala que o sabor adocicado do leite materno é um estímulo a mais para ajudar a pega. O mamilo, comprimido ritmicamente pela língua contra o palato, se alonga e conduz o leite até o ponto de sucção onde, no limite entre o palato duro e o palato mole, jorra o leite. O reflexo seguinte, a preensão fásica composta pelos movimentos rítmicos da onda peristáltica que vai desde a ponta da língua até ao estômago. Esses movimentos são coordenados com os movimentos de ordenha da mandíbula. O reflexo de deglutição ocorre em resposta à excitação pela presença do leite na parte posterior da língua, palato mole, faringe e epiglote, interrompendo temporariamente a respiração. No início os movimentos de ordenha são rápidos, depois mais lentos e no final irregulares. As bochechas do bebê não ficam encovadas a cada movimento da ordenha, porque não são usados os bucinadores, o que ocorre na sucção das mamadeiras. A língua não faz ruídos, como ocorre na sucção ineficiente. As orelhas apresentam movimento ( é devido aos movimentos de abertura, protrusão, fechamento e retrusão da mandíbula, que proporcionam tônus à cápsula articular e aos ligamentos ). Após a discussão de todos os autores encontrados, está mais do que claro a importância do aleitamento materno, durante pelo menos seis meses de vida, para o crescimento normal e saudável da criança. As vantagens são inúmeras, entretanto o mesmo pode- se dizer das desvantagens, dos riscos que os bebês correm ao serem expostos à alimentação artificial. 30

Rebaixamento de tônus, desarmonias entre as arcadas, grande incidência de maloclusões, hábitos deletérios, geralmente estão associados à alimentação artificial como, por exemplo, sucção digital e chupeta. Quanto aos hábitos de sucção não nutritiva, pode-se relatar um pouco da pesquisa realizada por Leite et al ( 1999 ), que mostrou a incidência de hábitos de sucção não nutritiva em crianças que não foram ou foram amamentadas durante um período de tempo muito curto. Foram pesquisadas no total 100 crianças com idade média de ^,6 anos, destas 24% receberam amamentação materna exclusiva, embora 30% do total tenha recebido apenas por até 3 meses. Das crianças pesquisadas, 21% chupavam chupeta, 27% desenvolveram onicofagia e 10% chupavam dedo. Tais hábitos foram associados ao aleitamento misto ou artificial. Foram mais comumente encontrados problemas ortodônticos e/ou ortopédicos entre as crianças que receberam amamentação mista ou artificial, tais como mordida aberta anterior e/ou mordida cruzada posterior. Portanto, fica óbvio que a alimentação artificial leva a criança a desenvolver grandes transtornos e malformações oro faciais, transtornos estes que poderiam ter sido evitados com o aleitamento materno. Todos estes dados devem ser levados em consideração na prática clínica, principalmente no momento da anamnese, e até mesmo quando o Fonoaudiólogo está atuando dentro de uma maternidade, passando para as mães todas essas orientações, desde o preparo da mama, se esta ainda não 31

foi orientada, posicionamento adequado para o aleitamento e o grande número de benefícios que este proporciona. O Fonoaudiólogo pode atuar mais diretamente com o bebê quando este apresentas problemas, dificuldades em sugar. O Trabalho com bebês: A atuação do Fonoaudiólogo em bebês envolve vários aspectos relacionados à prevenção e tratamento precoce de alimentação. Para bebês com história de prematuridade, dependendo também do quão prematuros, podem apresentar inicialmente uma série de problemas clínicos, desde patologias respiratórias até lesões cerebrais. Após o quadro respiratório estabilizado, a outra prioridade seria o aspecto nutricional, onde alguns fatores devem ser considerados segundo Xavier ( 1998 ). Funcionamento do mecanismo oromotor envolvido na deglutição, saúde geral, nutrição, integração sensorial e tônus. Alem da prematuridade, existe uma maior incidência de problemas de alimentação nos casos em que ocorrem: pobreza, desemprego e problemas de saúde dos pais. Nesses casos há possibilidade de intervenção fonoaudiológica. Como já foi falado, o feto vivencia uma série de comportamentos durante a fase uterina e um deles é a sucção. Se o bebê nasce prematuramente ou apresenta alguma alteração, este reflexo pode não estar presente, e caberá ao profissional levar o bebê a desenvolver, dentro de suas possibilidades, este padrão tão importante para o seu desenvolvimento. O reflexo de deglutição 32

também deve ser avaliado. Este encontra-se interligado à sucção em neonatos e antecede o desenvolvimento da deglutição. Após a avaliação o profissional deverá começar o seu trabalho com este bebê, para então deixa-lo preparado para receber uma alimentação oral, ou seja, para que este bebê possa ser alimentado no seio materno. O trabalho é iniciado pela sucção não nutritiva que Xavier (1998) descreve. O bebê é tocado, acariciado antes de receber o leite por gavagem, é posicionado e lhe é oferecido o dedo mínimo envolvido por luva, bico de chupeta ou de mamadeira para iniciar seu aprendizado. Nesse processo de aprendizagem, a experiência é importante. O bebê vai evoluindo gradativamente sob vários aspectos: diminui a instabilidade, movimentos adquirem maior precisão, permanece mais tempo em alerta, movimentos de língua e mandíbula, mais coordenados, maior coordenação entre sucção, respiração e padrão postural. Após este aprendizado, passa-se então para a sucção nutritiva, onde o estímulo é dado junto à alimentação por sonda, e assim o bebê pode associar a sucção ao saciamento da fome. Cabe também ao fonoaudiólogo trabalhar de maneira mais global, promovendo um trabalho mais direto com os pais de bebês de alto risco, formando grupos para discutir experiências, quanto a posicionamentos que irão possibilitar uma maior estabilidade global e movimentos mais evoluídos para os bebês. 33

CONSIDERAÇÕES FINAIS Após o estudo de todos os autores pesquisados, pode-se dizer que o aleitamento materno é extremamente benéfico tanto para a mãe quanto para o bebê. Não ficaram dúvidas quanto à quantidade de proteínas, vitaminas e sais minerais existentes em sua composição. Para o bebê não há alimento que possa substituí-lo, pois este previne problemas respiratórios, como otites, amigdalites e pneumonias, além de prevenir em até quatorze vezes os problemas gastrointestinais, como diarréias e desidratação. É de fácil digestibilidade, sendo portanto mais facilmente absorvido pelo bebê, o qual mama com maior freqüência do que aquele que toma mamadeira. Possui anticorpos, leucócitos e outros fatores antiinfecciosos, que protegem contra a maioria das bactérias e vírus. Portanto, a criança que mama no peito tem risco 11 vezes menor de morrer por diarréia, 4 vezes menor de morrer por pneumonia, do que bebês alimentados com leite de vaca ou artificiais. As vantagens para a mãe também são inúmeras, diminui o tempo de sangramento pós-parto e faz o útero voltar mais rápido ao tamanho normal, ajuda a voltar mais rápido ao peso pré - gestacional, aumenta o vínculo mãe e filho, além de reduzir a chance de câncer de ovário e mama. Acredito que fica um tanto difícil discordar, ou então tentar procurar algo que diga que o aleitamento materno traz desvantagens, pois em toda 34

bibliografia pesquisada não se encontrou nada que referisse alguma desvantagem, tanto para a mãe quanto para a criança. Sob o ponto de vista fonoaudiológico, as vantagens também são inúmeras, o exercício realizado pelo bebê, durante o aleitamento, faz com que a tração realizada pela musculatura orofacial incentive o crescimento da mandíbula, além de preparar a musculatura para a mastigação de alimentos bastante consistentes. A respiração durante o aleitamento é do modo nasal, prevenido assim que a criança venha a ser futuramente um respirador bucal. Mesmo quando o bebê não possui a maturidade neurológica necessária, para a realização do aleitamento materno, o fonoaudiólogo pode entrar com estimulações sensoriais, para assim organizá-lo e promover o desenvolvimento da suas funções neurovegetativas. Acredito ser de extrema importância o incentivo quanto ao aleitamento materno, promoção de campanhas ainda maiores do que as já realizadas, pois na prática clínica ainda é possível ver muitas mães que acham mais prático alimentar o seu bebê artificialmente, pois assim este fica mais tempo saciado, ou melhor tem intervalos maiores entre as mamadas. Não há como negar as vantagens do aleitamento materno, este é de extrema importância também para Fonoaudiólogos, para que estes possam entender melhor as patologias encontradas em sua prática clínica, saber como irão orientar pais e também como será realizado o trabalho com a criança que, infelizmente, por falta de informação e atuação precoce, não foi amamentada no seio materno. 35

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