CINESIOTERAPIA APLICADA NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA DE ESFORÇO

CINESIOTERAPIA APLICADA NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA DE ESFORÇO BRUNO, Graciela Souza 1 QUEIROZ, Eugênia Iris Silveira de 2 PEREIRA, Cleidimar Medeiros 3 LIMANA, Jaqueline Araujo 4 ANTONO, Heriton Marcelo Ribeiro 5 ARMONDES, Carla Caroline Lenzi 6 RESUMO A Incontinência Urinária é considerada um problema de saúde pública. Entre os tipos existentes o que mais interfere na saúde da mulher é a incontinência urinária de esforço (IUE). O objetivo deste estudo foi verificar a eficácia terapêutica após cinesioterapia aplicada em mulheres as quais apresentaram IUE. A amostra foi composta por 7 mulheres, na faixa etária entre 35 a 60 anos (± 6,07), quais foram submetidas a avaliação da força muscular do assoalho pélvico através do perineômetro, avaliação da qualidade de vida por meio do King s Health Questionnaire, realizados antes e após tratamento. O protocolo adotado foi uma série de 10 exercícios de Kegel, com duração de 45 minutos, duas vezes por semana, totalizando 10 sessões. Em relação ao grau de força muscular mensurado, através do perineômetro, foi constatado melhora evolutiva do pré para o pós-tratamento: pico (1,37±0,20 para 2,30±0,20); média (4,91±1,78 para 9,70± 1,92) e duração (4,04±0,46 para 9,59±1,32), atingindo o nível de significância (p<0,05). Em relação à avaliação da qualidade de vida, observou-se melhora em todos os domínios (p<0,05). O tratamento conservador cinesioterapêutico adotado foi eficaz no fortalecer a musculatura pélvica para a melhora da qualidade de vida. Palavras Chave: Incontinência urinária; Fisioterapia; Cinesioterapia. 1 Acadêmica do curso bacharelado de Fisioterapia FACIMED. 2 Acadêmica do curso bacharelado de Fisioterapia FACIMED. 3 Acadêmica do curso bacharelado de Fisioterapia FACIMED. 4 Acadêmica do curso bacharelado de Fisioterapia FACIMED. 5 Docente do curso de bacharelado de Fisioterapia FACIMED. 6 Docente do curso de bacharelado de Fisioterapia FACIMED. 18

KINESIOTHERAPY APPLIED IN FEMALE STRESS URINARY INCONTINENCE ABSTRACT Urinary incontinence is considered a public health problem. Among the existing types which more interferes with the health of women is stress urinary incontinence (SUI). The aim of this study was to evaluate the therapeutic efficacy after kinesiotherapy applied in which women had SUI. The sample consisted of 7 women, aged between 35-60 years (± 6.07), which were subjected to evaluation of the muscular strength of the pelvic floor through perineometer, assessment of quality of life through the King's Health Questionnaire conducted before and after treatment. The protocol used was a series of 10 Kegel exercises, with a 45 minute duration, twice a week, total of 10 sessions. Regarding the degree of muscle strength measured by the perineometer, it was found evolutionary improvement from pre to posttreatment: peak (1.37 ± 0.20 to 2.30 ± 0.20); average (4.91 ± 1.78 to 9.70 ± 1.92) and duration (4.04 ± 0.46 to 9.59 ± 1.32), reaching the level of significance (p <0.05). Regarding the assessment of quality of life, improvement was observed in all domains (p <0.05). The conservative kinesiotherapeutic treatment adopted was effective in strengthening the pelvic muscles to improve the quality of life. Keywords: Urinary incontinence. Physiotherapy. Kinesiotherapy. INTRODUÇÃO Propõe-se com o presente trabalho apresentar ao leitor uma abordagem simples e clara sobre o que é a incontinência urinária de esforço feminina a qual deveria ser uma preocupação eminente de saúde pública, e dos profissionais que atuam diretamente nos programas voltados à saúde da mulher. A população acometida por essa patologia cabe-lhes oferecer boas condições de tratamento e proporcionar uma melhor vivência social. Nesse sentido, o papel do fisioterapeuta é primordial na atuação de prevenção, avaliação e realização de manobras técnicas de reeducação e tratamento de maneira menos invasiva, barata e eficaz (MORENO, 2009). Moreno (2009), afirma em seus estudos que, é de fundamental importância para os profissionais de saúde, em especial os que prestam assistência em ginecologia e obstetrícia, conhecer os diâmetros pélvicos femininos. Como em toda nova área do conhecimento, os seus conceitos sofrem rápidas e grandes mudanças, obrigando-nos a constante atualização para continuar oferecendo a melhor opção diagnóstica e terapêutica para as pacientes. Nesse contexto, as técnicas fisioterapêuticas surgem, naturalmente, como grande contribuição para a 19

uroginecologia. Desempenham papel central na terapêutica da incontinência urinária e das demais afecções do assoalho pélvico da mulher. Para Montellato, Baracat e Arap (2000), a incontinência urinária de esforço (IUE) consiste na perda involuntária de urina durante situações que aumentem a pressão abdominal, como por exemplo: tosse, espirro, mudanças abruptas de posição e esforços físicos. A observação da perda urinária pela uretra, simultânea as situações referidas, caracteriza o sinal de IUE, cuja condição fisiopatológica subjacente é uma anormalidade esfincteriana (Hipermobilidade uretral ou Deficiência esfincteriana intrínseca). Segundo Chiarapa, Cacho e Alves (2007), a reeducação uroginicológica é importantíssima na vida dos pacientes acometidos pelaa IUE. São muitos os recursos disponíveis em cinesioterapia. Além dos exercícios de contração isolada perineal (CIP), são aplicados também exercícios globais e pélvicos, bola terapêutica, técnicas respiratórias de alongamento e fortalecimento diafragmático, iso-stretching, outras técnicas de educação postural e técnicas hipopressivas. OBJETIVOS Objetivo Geral Verificar a eficácia terapêutica da cinesioterapia associado ao Kegel aplicada no tratamento da incontinência urinária feminina de esforço. Objetivos Específicos a) Mensurar o grau de força da musculatura do assoalho pélvico das mulheres com incontinência urinária de esforço (IUE), antes e após o tratamento cinesioterapêutico; b) Avaliar por meio do questionário KHQ a qualidade de vida das mulheres com incontinência urinária de esforço (IUE), antes e após tratamento cinesioterapêutico; 20

CINESIOTERAPIA COMO REEDUCAÇÃO Na escolha pelo tratamento conservador em reeducação cinético-funcional pélvicoperineal, a primeira etapa a ser cumprida, rigorosamente, é a avaliação, conduzida pelo fisioterapeuta de forma sistemática e objetiva. Após conclusão diagnóstica, planejamento e aplicação da conduta terapêutica, a assistência à paciente se prolonga mesmo após a alta, com acompanhamento em períodos preestabelecidos, sendo um acompanhamento após 3 meses, novo retorno em 6 meses e a última reavaliação após 1 ano (CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007). Segundo Chiarapa, Cacho e Alves (2007), na reeducação uroginecológica, são muitos os recursos disponíveis em cinesioterapia. Além dos exercícios de contração isolada perineal (CIP), são aplicados também exercícios globais e pélvicos, bola terapêutica, técnicas respiratórias de alongamento e fortalecimento diafragmático, iso-stretching, outras técnicas de educação postural e técnicas hipopressivas. Nos estudos de Souza et al. (2011), aponta-se a cinesioterapia aplicada, associada à outras técnicas de conscientização (exercícios de Kegel) para o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico tem demonstrado resultados expressivos significantes, e que são formas mais eficazes de tratamento, pois melhora a força e a função desta musculatura, favorecendo uma contração consciente e efetiva nos momentos de aumento da pressão intra-abdominal, evitando assim as perdas urinárias e reforçando o mecanismo da continência de urina, melhorando a qualidade de vida das pacientes. Os exercícios perineais têm como objetivo maior o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico, bem como a manutenção e restauração da continência, explicado fisiologicamente que o aumento da força muscular advém da repetição dos movimentos voluntários. O treinamento muscular perineal proporciona também uma adaptação neural ao longo do tratamento. O funcionamento harmônico do assoalho pélvico resultante do exercício direcionado oferece apoio estrutural para a bexiga e a uretra, distribuindo cargas/ pressões durante um aumento de pressão intra-abdominal (CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007). 21

Exercícios de Kegel Adiante veremos em específico os exercícios de Kegel, descritivamente e ilustrado, os quais associados com os exercícios cinesioterapêuticos, são aplicados à mulheres que possuem incontinência urinária de esforço. a) Despertar: a paciente, em decúbito dorsal e membros inferiores (MMII) em extensão, deve realizar a Contração Isolada Perineal (CIP) e a contração do abdome e dos glúteos, sem perder o contato com o solo. Figura 1 - Exercício de Kegel: despertar. Fonte: Adaptado de Chiarapa; Cacho; Alves, 2007, p. 133. b) Elevador: a paciente, em decúbito dorsal e MMII fletidos com apoio plantar, deve inspirar profundamente e, durante a expiração, realizar retroversão pélvica com CIP, contração do abdome, dos glúteos e dos adutores, elevando o quadril aproximadamente 5 cm do tablado. Figura 2 - Exercício de Kegel: elevador. Fonte: Adaptado de Chiarapa; Cacho; Alves, 2007, p. 133. c) Fechamento: a paciente, em decúbito dorsal e MMII fletidos com apoio plantar, deve posicionar uma bola entre os joelhos e, no momento da expiração, realizar uma adução pressionando a bola, contraindo ao mesmo tempo o abdome e o glúteo, e realizando CIP. 22

Figura 3 - Exercício de Kegel: fechamento. Fonte: Adaptado de Chiarapa; Cacho; Alves, 2007, p. 134. d) Reforço anterior: a paciente, em decúbito dorsal com MMII apoiados em 90º na bola ou na cadeira e as mãos posicionadas atrás da cabeça, no momento da expiração deve flexionar o tronco (aproximadamente 30º) realizando a CIP. Figura 4 - Exercício de Kegel: reforço anterior. Fonte: Adaptado de Chiarapa; Cacho; Alves, 2007, p. 134. e) Reforço posterior: a paciente, em posição de quatro, tronco alinhado, no momento expiratório deve realizar a retroversão do quadril com CIP e contração do abdome e do glúteo. Figura 5 - Exercício de Kegel: reforço posterior. Fonte: Adaptado de Chiarapa; Cacho; Alves, 2007, p. 135. f) Borboleta: a paciente, sentada com a coluna apoiada na parede com MMII fletidos e aduzidos, na expiração deve realizar a abdução das pernas com CIP e contração de abdome. 23

Figura 6 - Exercício de Kegel: borboleta. Fonte: Adaptado de Chiarapa; Cacho; Alves, 2007, p. 136. g) Propriocepção do assoalho pélvico: a paciente, sentada na bola, realiza quatro variações de movimentos, inicialmente sem realizar CIP, somente para um feedback proprioceptivo de contato e posteriormente associar a CIP: movimentos laterais, movimento em oito para os lados, pulando e anterior e posterior. Figura 7 Exercício de Kegel: propriocepção do assoalho pélvico movimento lateral. Fonte: Adaptado de Chiarapa; Cacho; Alves, 2007, p. 137. Figura 8 Exercício de Kegel: propriocepção do assoalho pélvicomovimento em oito para os lados. Fonte: Adaptado de Chiarapa; Cacho; Alves, 2007, p. 137. Figura 9 Exercício de Kegel: propriocepção do assoalho pélvicopulando. Fonte: Adaptado de Chiarapa; Cacho; Alves, 2007, p. 138. 24

h) Treino de dissociação diafragmática: a paciente, sentada na bola ou na cadeira, com discreta inclinação de tronco, deve inspirar e realizar CIP e tosse. Figura 10 - Exercício de Kegel: treino de dissociação diafragmática. Fonte: Adaptado de Chiarapa; Cacho; Alves, 2007, p. 1390. DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS Trata-se de um estudo descritivo do tipo quase-experimental que teve como objetivo colher informações e conhecimentos acerca de um problema, aplicar a cinesioterapia em mulheres com patologia de incontinência urinária de esforço, procurar uma resposta e tentar mostrar um resultado. A amostra foi composta, inicialmente, por 10 mulheres com idade de 35 a 60 anos (DP: 6,07), que apresentaram diagnóstico médico de Incontinência Urinária de Esforço (IUE) e que não realizaram tratamento para esta patologia, todas com histórico de parto normal ou cesariana; praticantes ou não de alguma atividade física leve (caminhada); cognitivo preservado; capacidade de locomoção e encaminhadas dos hospitais e clínicas pertencentes à cidade de Cacoal-RO. Foram excluídas do estudo, pacientes com idade inferior a 35 anos e superior a 60 anos; cirurgias pélvicas recentes; outros tipos de incontinência urinária; grávidas; pacientes com cardiopatias graves; realizando tratamento específico para IUE; e as que recusaram o tratamento. 25

Variáveis do estudo Para a análise estatística foram consideradas as seguintes variáveis: tempo de aplicação dos exercícios (45 minutos); idade das pacientes (35 a 60 anos); pontuação e cálculo do King s Health Questionnaire e a força muscular do assoalho pélvico. Análise dos dados A verificação do comportamento homogêneo da idade, a comparação entre os valores dos domínios avaliados pelo KHQ, pré e pós-tratamento, e a mensuração da força muscular do assoalho pélvico, obtida pelo perineômetro, pré e pós-tratamento, foram realizadas pelo teste de Mann-Whitney, sendo que todas as conclusões foram discutidas no nível de 5% de significância. Critérios Éticos O estudo seguiu os procedimentos éticos de análise do Comitê de Ética da instituição. A pesquisa foi iniciada após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Biomédicas de Cacoal- RO (FACIMED), com o protocolo de aprovação n 985-12 em dezembro de 2012. Todas as pacientes assinaram o Termo de consentimento livre e Esclarecido (TCLE), e o Consentimento de participação da pessoa como sujeito antes de iniciar o estudo. Destas pacientes, somente 7 concluíram o estudo, pois uma teve que desistir por problemas referente a sua saúde (furúnculos), e as outras 2 por problemas de ordem pessoal. RESULTADOS Quanto ao protocolo a presente pesquisa foi composta por 10 mulheres, na faixa etária de 35 a 60 anos, destas 3 desistiram e somente 7 concluíram o tratamento. Todas com queixa clínica de incontinência urinária de esforço. Conforme mostra o gráfico abaixo. 26

Tabela 1- Média, desvio- padrão, Cv e valor de p referente á idade das 7 mulheres com diagnóstico de incontinência urinária. Em relação à qualidade de vida, a tabela nº 2 demonstra o resultado dos nove domínios do questionário (KHQ) das sete pacientes, de forma geral no pré e pós-tratamento. Houve diferença estatisticamente significante (p<0,05) em todos os domínios. Tabela 2- Domínios do Questionário King s Health Questionnaire Nas tabelas 3 e 4 estão demonstrados a média e desvio-padrão (DP) da força muscular do assoalho pélvico de cada paciente, pré e pós-tratamento obtidos através do perineômetro; pico, média e duração, podendo ser observados esses dados nos gráficos 1, 2, 3. 27

Tabela 3- Médias e desvios-padrão da força muscular do assoalho pélvico obtida pelo perineômetro de cada participante da pesquisa na primeira avaliação. Tabela 4- Médias e desvios-padrão da força muscular do assoalho pélvico obtida pelo perineômetro de cada participante da pesquisa na última avaliação. (pós-tratamento). 28

Considerando os dados obtidos, quanto à média e ao desvio-padrão (DP), pré e póstratamento, foram demonstrados que de modo geral, houve aumento considerável, exceto em dois casos: paciente F no item pico, e paciente B no item média, o que de forma geral não alterou os resultados. A tabela 5 demonstra que houve diferença estatísticamente significante entre o pré e pós-tramento, sendo (p <0,05), confirmando a eficácia da cinesioterapia como reeducação muscular do assoalho pélvico no tratamento da IUE, através dos exercícios de Kegel. Tabela 5- Média, desvio-padrão, Cv e valor de p da força muscular do assoalho pélvico, obtida pelo perineômetro pré e pós-tratamento. DISCUSSÃO O motivo da escolha do tema para este estudo é mostrar que a incontinência urinária de esforço (IUE) é uma patologia que afeta um elevado número de mulheres, e que estas ficam ocultas na sociedade, devido ao preconceito e vergonha em abordarem esse problema. Portanto é um método eficaz de tratamento dessa patologia, as amostras escolhidas foi composta por pacientes do sexo feminino. Um dos objetivos do tratamento cinesio-terapêutico é reeducar e fortalecer os músculos do assoalho pélvico feminino, pois com a melhora da força e da função dessa musculatura favorece a contração consciente efetivando um aumento da pressão intra- 29

abdominal, fazendo com que as perdas urinárias venham a diminuir, concordando com Rett et al.(2007). Pode-se afirmar que na presente pesquisa, a maioria das pacientes submetidas ao tratamento, houve melhora estatisticamente significante, tornando o resultado satisfatório. De modo geral, as pacientes mostraram-se receptivas ao tratamento, notou-se uma maior conscientização em relação à musculatura do assoalho pélvico e da sua importância no que diz respeito à saúde e o bem estar, e que retomar o controle das funções do próprio corpo (RAMOS e OLIVEIRA, 2010). CONCLUSÃO Tendo em vista a dificuldade de encontrar pacientes para o tratamento da incontinência urinária, por falta de conhecimento e orientação para esse fim, os resultados foram satisfatórios com as pacientes acompanhadas e tratadas. A análise dos resultados demonstrou e permitiu concluir que, a cinesioterapia aplicada através dos exercícios de Kegel em mulheres com Incontinência Urinária de Esforço (IUE), foi comprovadamente eficaz. Foi demonstrado que houve ganho de força significante da musculatura do assoalho pélvico, melhorando os sintomas relatados pelas pacientes e a melhora da qualidade de vida. Neste contexto, recomenda-se a cinesioterapia associada aos exercícios perineais como técnica de reeducação no tratamento da incontinência urinária de esforço como forma de proporcionar as pacientes melhores condições de vivência social. Porém, este estudo deixa em aberto espaço para mais pesquisas e discussões sobre o assunto com tempo maior de investigação e trabalho. 30

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