Desafios atuais decorrência do envelhecimento populacional: a assistência suplementar de saúde e seus projetos de cuidado para com o idoso RELATÓRIO FINAL 1- INTRODUÇÃO Uma das maiores conquistas da humanidade foi à ampliação do tempo de vida. No entanto, o aumento da população idosa exige dos gestores da área da saúde mudanças nos modelos assistenciais, decorrência da significativa ampliação dos respectivos custos. O aumento dos idosos na população implica, em termos de utilização dos serviços de saúde, um maior número de problemas de longa duração, que, freqüentemente, exigem intervenções custosas, envolvendo tecnologia complexa para um cuidado adequado. Em menos de 30 anos, o Brasil passou de um perfil de morbi-mortalidade típico de uma população jovem para um quadro caracterizado por enfermidades complexas e onerosas, próprias das faixas etárias mais avançadas. Este fato acarreta crescimento das despesas com tratamentos médicos e hospitalares, ao mesmo tempo em que coloca um desafio para as autoridades de saúde, especialmente no que tange à implantação de novos modelos e métodos de planejamento, gestão e prestação de cuidados. A baixa resolutividade do modelo em curso, os precários serviços ambulatoriais, os escassos serviços domiciliares, a falta de instâncias intermediárias, fazem com que o primeiro atendimento ocorra em estágio avançado, dentro do hospital, o que não só aumenta os custos como diminui as chances de um prognóstico favorável. Em geral, as doenças dos idosos são crônicas e múltiplas, perduram por vários anos e exigem acompanhamento médico constante e medicação contínua. Além disso, a abordagem médica tradicional, focada em uma queixa principal, e o hábito médico de reunir as queixas e os sinais em um único diagnóstico, pode ser adequada ao adulto jovem, mas não ao idoso. 1

Estes são alguns dos desafios que o segmento da medicina suplementar está tendo que enfrentar. A ANS vem demonstrando preocupação com esta parcela da população, que apesar de numericamente representar menos que 10% da população brasileira, significa um terço dos gastos de saúde e tudo indica que, se nada for feito, a tendência é sua ampliação (Veras 2001, 2003, 2005). Este estudo teve como objetivo subsidiar a Agência Nacional de Saúde Suplementar na elaboração de políticas/estratégias que permitam a indução de modelos de atenção ao idoso com ênfase em projetos preventivos e resolutivos, visando a detecção precoce de agravos à saúde e que incorporem metodologias de avaliação ampla em Geriatria, permitindo gestão mais eficiente e eficaz do cuidado ao idoso fragilizado e com múltiplas patologias. Neste sentido, foi realizado um diagnóstico da situação de atenção ao idoso no âmbito do sistema de saúde suplementar. Este diagnóstico foi organizado em duas fases: a primeira buscou identificar este idoso brasileiro filiado ao sistema de planos privados de assistência á saúde e a segunda tratou de identificar e analisar práticas e atividades oferecidas por este sistema especificamente a este segmento. A primeira fase, que já foi apresentada à ANS na forma de relatório, teve como présupostos o perfil de adoecimento deste segmento populacional; as competências necessárias aos profissionais que o assistem; a proporção de indivíduos saudáveis e frágeis; a fragilidade como um importante indicador assistencial e a necessidade de adequação do conceito de fator de risco para a população idosa. A seguir estes présupostos foram articulados de forma a apontar possibilidades de adaptação da rede de serviços de saúde ao atual perfil demográfico e epidemiológico da população. A partir deste panorama-base, foram apresentadas informações do banco de dados da ANS que foram analisadas de acordo com as variáveis consideradas relevantes, a saber: faixa etária, gênero, região, estado brasileiro e tipo de plano de saúde de filiação. Como resultados, foram discutidos os dados relativos à identificação da população idosa filiada ao Sistema Suplementar. Além dos dados da ANS, foram utilizados os 2

dados da PNAD/IBGE (Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios/Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística). O presente relatório é referente à segunda fase do estudo, que focaliza as ações específicas de atenção ao idoso neste sistema. Para isso, foram coletadas informações junto a onze empresas operadoras de planos privados de saúde nas cidades do Rio de Janeiro e São Paulo. Algumas empresas desenvolvem ações específicas para estas cidades e outras mantêm ações em âmbito nacional. O estudo utilizou uma abordagem qualitativa buscando descrever e analisar cada modelo assistencial. 2- METODOLOGIA Esta pesquisa foi realizada por um grupo de pesquisadores da UnATI, que lidam com o tema há mais de uma década e que possuem larga experiência nesta área. A UnATI (Universidade Aberta da Terceira Idade) da UERJ (Universidade do Estado do Rio de Janeiro) é um Centro Colaborador da Organização Mundial da Saúde para questões relativas ao envelhecimento e Saúde Pública. Trata-se de um estudo qualitativo fundamentado teoricamente nos campo da Saúde Coletiva e da Gerontologia e nas áreas do Planejamento e Gestão em Saúde. Foram levantadas informações relativas aos serviços, programas, e atividades alternativas dirigidos especificamente para os idosos, no sistema de saúde suplementar. Estas informações foram organizadas na forma de casos e analisadas. Foram selecionadas onze empresas operadoras de planos privados de saúde nas cidades do Rio de Janeiro e São Paulo. O primeiro critério para seleção destas operadoras foi a sua relevância no mercado, considerando o número de vidas cobertas. Uma vez identificadas as grandes empresas, buscou-se então, selecionar representantes de cada tipo de operadora. Definiu-se então que seriam estudadas quatro empresas de autogestão (Empresas A, B, C, D); quatro empresas de Medicina de Grupo (Empresas E, F, G, H); duas empresas seguradoras especializadas em saúde (Empresas I, J) e; uma cooperativa médica (Empresa K). 3

Optou-se por não incluir na amostra empresa do tipo filantrópica, por não ter sido encontrada empresa filantrópica que atendesse ao primeiro critério de inclusão, ou seja, a relevância no mercado. Pelo fato do Rio de janeiro e São Paulo possuírem o maior numero de idosos e pelo fato das grandes empresas estarem localizadas nestas cidades optou-se por selecionar as empresas localizadas nestas cidades. Os informantes são gerentes e funcionários do escalão superior das empresas. Deve ser ressaltado que houve total receptividade na maioria das empresas. Dos onze casos analisados apenas três empresas não se mostraram receptivas. Duas delas (Empresa I e Empresa F), apesar de terem agendado as entrevistas com pessoas que se pontificaram a prestar as informações, os encontros foram desmarcados. São empresas que não possuem programas específicos ou se têm, são programas pequenos, talvez um dos motivos que explique a recusa. Uma terceira Empresa (Empresa J) que se recusou a participar, alegando que os dados eram confidenciais. Assim, foi decidido descrever as empresas tendo como fonte, material de divulgação de seus programas, considerando serem de domínio público. Nos três casos citados, portanto, não há informações sobre indicadores de estrutura, processo e de resultado. Por outro lado, entre as empresas que optaram por participar do estudo, os resultados têm uma qualidade superior a muitas descrições disponíveis na literatura sobre o funcionamento dos serviços do setor privado. Os dados foram colhidos através da técnica de entrevista semi-estruturada. Um questionário (anexo) foi utilizado como um roteiro. Este questionário foi construído a partir do enfoque para avaliação de serviços de saúde propostos por Donabedian (1980, 1982, 1985), a saber: avaliação de estrutura; de processo e; de resultado/impacto. A metodologia mais utilizada para avaliação da qualidade em saúde é a de Donabedian (1980). Este autor propõe os seguintes enfoques para a avaliação de serviços de saúde: Avaliação de Estrutura: contemplam as condições de estrutura física, recursos tecnológicos e organizacionais dos serviços; 4

Avaliação de Processo: contemplam as atividades realizadas para os pacientes e as relações entre elas e a qualidade dos serviços prestados; Avaliação de Resultado/Impacto: compreende o que é finalizado para os pacientes e seus efeitos na saúde da população assistida e no funcionamento do sistema de saúde. Avaliação da Estrutura A Avaliação da Estrutura refere-se à análise das condições da infra-estrutura física, da incorporação tecnológica e da estrutura organizacional. É direcionada à análise da capacidade física (número de salas de cirurgia, leitos de Unidade de Tratamento Intensivo, número de consultórios etc), da incorporação tecnológica (número de equipamentos, técnicas diagnósticas e terapêuticas) e modernização gerencial (procedimentos administrativos e/ou controle de insumos). Avaliação de Processo A Avaliação de Processo refere-se à análise da quantidade e do tipo de atividade realizada com a estrutura implantada. É realizada, primordialmente, de forma quantitativa e complementada, quando possível, pela análise qualitativa dos procedimentos executados. Análise Quantitativa de Processo A Avaliação Quantitativa é realizada pelo acompanhamento de indicadores de produção e de produtividade dos serviços de saúde. Produção: Expressam o volume da produção em números absolutos (ex. número de cirurgias, número de altas da Unidade de Tratamento Intensivo, número de exames radiológicos) em determinado tempo ou lugar. A produção do serviço pressupõe o trabalho humano e os meios de produção, que incluem o objeto e os instrumentos de trabalho. Produtividade: expressa a utilização dos recursos produzidos para obter a máxima quantidade de serviços em relação ao insumo disponibilizado. A produtividade mede o quanto à quantidade produzida está próximo ou esperada para equipamentos e recursos humanos. É expressa em unidades de produção por unidade de insumo (ex. número de cirurgias/cirurgião/mês, média de permanência por leito de cirurgia 5

cardíaca). Estes indicadores permitem juízos de valor do processo de trabalho empregado. Análise Qualitativa de Processo Esta etapa da avaliação tem como objetivo avaliar as características específicas do processo para identificar evidências que permitem dizer que os serviços prestados estão próximos do conhecimento científico disponível ou de acordo com a norma técnica de sua utilização. Avalia a qualidade técnico-científica, ou seja, a aplicação apropriada do conhecimento científico disponível, bem como da tecnologia no cuidado ao paciente. Caracterizam-se como exemplo de indicadores de qualidade: proporção de exames alterados (em relação aos exames solicitados) e taxa de falso negativo em exames laboratoriais. Avaliação do Resultado/Impacto A Avaliação do Resultado/Impacto deve retratar as modificações nas condições de saúde dos pacientes assistidos e na organização do sistema de saúde, decorrentes das intervenções realizadas (ex. taxa de letalidade específica). Por ser um roteiro, no momento da aplicação, nem todas as perguntas se enquadravam no perfil da empresa e, portanto, foram omitidas durante a entrevista. Este fato propiciou que alguns pontos fossem mais aprofundados em algumas empresas do que em outras. No entanto, ao adotar o roteiro, foi garantido que os pontos definidos como chaves, fossem abordados. Foi realizado pré-teste do instrumento (questionário) de coleta de dados para: (i) avaliar a necessidade de inclusão ou exclusão de perguntas; (ii) avaliar a adequação e clareza dos itens do questionário; (iii) avaliar a clareza e precisão das definições (iv) avaliar a uniformidade da informação registrada. Esta etapa foi realizada na Empresa E, com a presença dos pesquisadores da UnATI. O entrevistado foi o gerente sênior de formulação de políticas de gerenciamento de crônicos da empresa. Para a análise dos dados, foi definido um modelo geral de atenção ao idoso. Este modelo é uma proposta de hierarquização dos cuidados e da assistência, baseado na deterioração da capacidade funcional do idoso (grau de dependência). De acordo com este modelo, que tem quatro níveis, parte-se do pressuposto que o maior fator de risco 6

é a idade. Portanto, todos os idosos devem ser contemplados com algum tipo de cuidado, desde o mais leve, apenas para tê-lo sob acompanhamento, até aqueles que necessitam de intervenção de grande monta. O tipo de ação a ser oferecida será definido pelo grau de dependência. Neste modelo, a internação deve ser considerada uma intervenção para casos agudos e, uma vez resolvida a situação de risco, os cuidados devem ter sua continuidade na residência do cliente, com uma abordagem domiciliar, seja assistência domiciliar, ou internação domiciliar. O modelo teórico apresentado na tabela 1 é um modelo explicativo, embasado teoricamente no campo da saúde coletiva e nos conceitos que envolvem a noção de envelhecimento saudável. Na Organização Mundial de Saúde este campo se organiza em torno de políticas do envelhecimento ativo (WHO, 2002). Neste modelo a internação hospitalar não está colocada. O objetivo do modelo é procurar entender os níveis de dependência e atenção ao idoso fora do período de internação. O modelo não é conhecido pelos planejadores das operadoras de saúde e pelos profissionais de saúde que militam na área da assistência ao idoso. Ele representa um acúmulo de conhecimentos e práticas de estudiosos que trabalham em torno da UNATI. Ele foi usado como marco conceitual que orientou o questionário e as entrevistas realizadas neste trabalho, A seguir é apresentada uma representação gráfica do modelo: 7

3- RESULTADOS As empresas selecionadas para o estudo atenderam aos critérios de seleção quanto ao tipo, sendo quatro empresas de autogestão (Empresa A, Empresa B, Empresa C e Empresa D); quatro empresas de Medicina de Grupo (Empresa E, Empresa F, Empresa G e Empresa H); duas empresas seguradoras especializadas em saúde (Empresa I e Empresa J) e; uma cooperativa médica (Empresa K). Em oito casos, há dados consistentes para serem analisados. Em três casos, por recusa das empresas em participar, foram trabalhados dados obtidos de material de divulgação. Tais casos foram considerados inconsistentes para análise. Entre as oito empresas cujos dados apresentam consistência para análise, duas não têm programas com ações específicas para o segmento de idosos - a Empresa B e a Empresa C, a qual atua com a abordagem de saúde da família. Dentre as que possuem programa para idosos, quatro empresas implementam os seus próprios programas (Empresa E, Empresa A, Empresa G e Empresa D) e 2 empresas terceirizam o serviço. Nestas empresas, cujo serviço prestado se dá através de outras empresas terceirizadas, há diferenças quanto ao grau de autonomia das terceiras. Na Empresa K, o acompanhamento das ações é feito por monitoramento e auditoria. Na Empresa H, há uma enfermeira da empresa que gerencia cada caso, através de relatórios mensais das empresas terceirizadas. Entre as seis empresas que têm planos implantados, nenhuma empresa apresentou pleno atendimento a todos os idosos de suas respectivas carteiras. No entanto, há grandes diferenças quanto ao estágio de implantação de seus programas. Quatro empresas (Empresa H, Empresa G, Empresa K e Empresa A) têm programas implantados e duas empresas (Empresa D e Empresa E) têm programas em implantação. Mesmo entre as que têm programas implantados, pode ser observado que o percentual de idosos atendidos é mínimo em relação aos elegíveis em suas carteiras. De acordo com o modelo da tabela 1 as empresas K, G e D foram consideradas as que melhor atendem as necessidades deste segmento. As empresas A, C, E e H 9

desenvolvem ações em algum nível, compatíveis com o modelo. A empresa B não desenvolve qualquer ação preconizada pelo modelo. As Empresas J, F e I, não concederam entrevistas e não puderam ser adequadamente avaliadas. Um resultado contundente foi a constatação que mesmo as empresas que apresentam programas mais completos, de acordo com o modelo, atuam num universo extremamente limitado de indivíduos. CASO 1: EMPRESA K A Empresa K desenvolve desde 2005, um programa de gerenciamento de crônicos, que é parte integrante do um programa de medicina preventiva. Ele possui duas vertentes: a) Medicina Preventiva, que visa promover o autocuidado direcionada aos clientes que mantém bom nível de atividades da vida diária (AVD) e lucidez; b) Atenção Domiciliar para aqueles clientes com necessidades especiais. a) Programa de Atenção ao Idoso - Medicina Preventiva Este programa é gerido pela Empresa K e executado através de empresas prestadoras que possuem call center, enfermeiros visitadores, prontuários e relatórios gerenciais on line. Os prestadores possuem também gestores técnicos (médicos) e uma Central Médica de Urgência e Emergência Médica Domiciliar. O objetivo do Programa de Atenção ao idoso- Medicina Preventiva é fomentar atitudes e implantar atividades com ênfase no controle de comportamento de risco e auto cuidado relacionados a doenças e agravos não transmissíveis, como hipertensão arterial, diabetes e doença pulmonar obstrutiva crônica, contribuindo para a qualidade de vida, o equilíbrio financeiro dos contratos e fortalecimento da marca Empresa K, através de ações de medicina preventiva. A metodologia envolve atividades de orientações em saúde e auto cuidado, com a finalidade de capacitar o paciente a auto gerenciar sua saúde e incentivar a mudança de estilo de vida. Conta com um call-center com suporte 24 horas para esclarecimento 10

de dúvidas e orientação nas intercorrências. Além disto, existe uma estratégia de encaminhamento hospitalar otimizado, baseado na necessidade médica e conveniência geográfica. Este programa inclui as atividades de planejamento da alta hospitalar integrado a orientações sobre auto cuidado. Os critérios de inclusão de usuários neste programa incluem vários indicadores, como a análise da utilização médica, ou seja, custo, procedimentos e exames realizados e internações. São excluídos usuários portadores de co-morbidades em que o auto cuidado não promova melhora da evolução da doença, como é o caso dos cânceres, acidentes entre outros. Outro critério para inclusão é o usuário residir dentro da área de atuação das prestadoras. Por ser um projeto ainda em fase de implantação, não existe estímulo à captação de usuários. A captação é feita através do call center dos prestadores. São elegíveis os clientes pessoa jurídica de todas as modalidades de planos e clientes pessoa física do plano Básico, moradores dentro da área de abrangência das prestadoras. A Empresa K tem uma carteira com 67.818 idosos. Destes, 87% são elegíveis para o programa. Atualmente o programa atende a 864 clientes sendo 632 acima de 59 anos (73% do total em programa). Destes 422 (66,8%) são mulheres e 210 (33,2%) são homens com a seguinte distribuição por faixa etária: 60 a 70 anos 224 35,4% 71 a 80 anos 254 40,2% 81 a 90 anos 142 22,5% 91 a 98 anos 12 1,9% A avaliação dos elegíveis ao programa é periódica. Até o momento já foram indicados aos prestadores 6,9% do público alvo (4.671) dos quais já foram incluídos 13,5%. A meta para dezembro/2007 é de 1.500 clientes. O programa não é permanente e se estende até que, através de avaliações específicas, fique constatado que o cliente adquiriu capacidade de se auto gerenciar. 11

As atividades desenvolvidas são contatos telefônicos, visitas domiciliares dos profissionais de enfermagem com a periodicidade dependente da necessidade do cliente, distribuição de folders sobre auto cuidado e doença específica. Existe também visita de nutricionistas e fisioterapeutas apenas para orientações. Foram iniciadas recentemente visitas de professores de educação física para orientação de exercícios físicos no intuito de combater o sedentarismo. O monitoramento e a auditoria são realizados rotineiramente a cada mês. Existem indicadores médicos, indicadores de utilização e indicadores de custo. Há ainda em planejamento a inclusão destes clientes em subprogramas: grupos de hipertensos, diabéticos, imunização e de terceira Idade. Em relação à avaliação da satisfação do usuário, em outubro de 2006 foi realizada uma pesquisa com 118 clientes, do grupo piloto que completou de 10 a 12 meses no programa. Foi encontrado um percentual de 78,7% de usuários que consideram que sua saúde melhorou com o programa; 93,8% consideraram úteis as orientações recebidas; 77% passaram a adotar as recomendações que lhe foram feitas; 86,7% recomendariam o programa aos familiares e amigos. Quanto às perspectivas para o futuro, a Empresa K pretende aumentar o número de clientes beneficiados pelo programa e ampliar o foco de atuação atingindo também os clientes saudáveis através da promoção da saúde e prevenção de doenças no programa de Terceira Idade. b) Programa de Atenção ao Idoso - Atenção Domiciliar Trata-se de uma modalidade assistencial sem cobertura contratual oferecida pela Empresa K como benefício, visando prestar atendimento ao cliente em seu próprio lar como intermédio entre a internação hospitalar e a alta total do paciente, visando à independência da binômia família-paciente com relação aos seus cuidados. Há também treinamento de cuidadores, imprescindível para que a família assuma os cuidados necessários à continuidade do tratamento. Desenvolvido pelos parceiros estratégicos e caracterizados em modalidades, é acompanhado e coordenado pela equipe técnica da Unidade de Atenção Domiciliar, dividido da seguinte forma: 12

Programa de Prevenção a Reinternação (PPR) - Atendimento interdisciplinar, integrado, visando à manutenção da estabilidade do quadro clínico dos pacientes, atuando de forma eletiva e preventiva, como procedimentos pontuais de curativos, procedimentos fisioterápicos, orientações nutricionais. Serviço de Internação Domiciliar (SID) - Distribuído em duas modalidades, de complexidades distintas, conta com toda infra-estrutura e equipe interdisciplinar, resolutiva, norteado pela ética, competência e humanização nos serviços de saúde domiciliar. Com protocolos voltados para a qualidade assistencial, associada à prevenção das agudizações, complicações ou intercorrências das doenças, assim como para a reabilitação do paciente, que permite a redução dos programas de acordo com a complexidade dos casos. Os dados são obtidos através da compilação das informações dos indicadores da ANVISA, em visitas domiciliares, em planilhas de controle dos programas e fluxo de clientes e em auditorias de prontuários. A estrutura é toda gerenciada pela equipe técnica da Empresa K, sendo que os recursos humanos e equipamentos são terceirizados. A captação se dá pela demanda espontânea das solicitações dos médicos assistentes de clientes internados. Os critérios de admissão são: indicação técnica; avaliação das condições clínicas do paciente; anuência do paciente / familiares; Existência de um cuidador e investigação das condições do domicílio. O tempo de permanência nas modalidades está vinculado ao alcance do mais alto grau de reabilitação possível. As atividades desenvolvidas para pacientes são assistenciais e educativas no domicilio, para clientes e cuidadores e em palestras para familiares em ambiente fora do domicilio. Para os serviços terceirizados são realizadas reuniões de sessões clínicas bimestrais. A avaliação dos resultados é mensal e baseia-se da aferição das seguintes metas: Redução do custo do tratamento; humanização da assistência; atenção integral; Diminuição de reinternações; Diminuição dos riscos de infecção. 13

Quadro 2 Indicadores utilizados pela Empresa K CASO 2: EMPRESA B O plano de saúde da Empresa B é totalmente terceirizado, inclusive a gestão. O médico que forneceu as informações não pertence à empresa, é contratado pela empresa terceirizada, que presta consultoria à Empresa B. A empresa possui um plano próprio de saúde, porém não há um programa específico para os idosos, nem para pacientes crônicos. Além disso, na última década este plano de saúde foi reformado, de modo a não permitir a inclusão dos pais dos funcionários como dependentes ou agregados. Desta forma os dependentes/ agregados idosos de funcionários que ainda fazem parte deste plano de saúde são apenas os remanescentes, pessoas já associadas antes da mudança do plano. 14

Pelo fato da empresa ser muito dinâmica e ter havido muitas contratações nos últimos 10 anos, o número de funcionários e dependentes idosos tornou-se relativamente mais baixo. Dos 61 mil segurados de mais de 60 anos, 15.000 são ativos e 46.000 aposentados ou dependentes e agregados remanescentes. Uma característica da empresa é que o setor de saúde só possui funcionários próprios no setor da medicina do trabalho, onde são realizados os exames periódicos, exigência do Ministério do Trabalho. O plano de saúde incluída a sua gestão - é totalmente terceirizado. Atualmente não existe qualquer ação específica voltada aos idosos cobertos pelo plano empresarial. Para os trabalhadores ativos, são realizados os exames anuais. Para os aposentados haveria estímulo ao check-up anual, que parece não se traduzir em ações específicas nem obter muito sucesso. A partir do próprio processo de cuidado há atendimento domiciliar e ajuda de custo para contratação de cuidador (não específico para idosos). Há um projeto de ampliar o exame periódico para os aposentados, para ter uma noção do estado de saúde destas pessoas. Portanto, aposentados e idosos são considerados como uma categoria única. Algumas outras estratégias de atenção ao idoso foram mencionadas durante a entrevista, como a realização de ciclos de palestras, benefício farmácia e criação de modelo de rede de referência com pagamento diferenciado. No entanto, não ficou claro até que ponto trata-se de iniciativas efetivas da empresa em direção à constituição de um programa ou apenas a opinião do entrevistado. CASO 3: EMPRESA C A Empresa C tem um plano de autogestão multipatrocinada, sem fins lucrativos, do qual a empresa é uma co-patrocinadora. Este plano atua na prevenção e na reabilitação, introduzindo o médico de família, que irá oferecer atenção especial ao beneficiário. A Empresa C possui rede credenciada. Os pacientes crônicos são monitorados em domicílio com visitas multiprofissionais. As ações incluem a recuperação da invalidez temporária de pacientes crônicos; cuidados 15

agudos em pacientes estáveis; terapias endovenosas e tratamento de feridas cutâneas e cuidados paliativos de pacientes oncológicos. O plano da Empresa C é o responsável pelo gerenciamento integral dos processos assistenciais. O beneficiário conta com um sistema de tecnologia da informação, que utiliza os recursos de software, além de um sistema de inteligência médica, que detecta precocemente situações de risco e desencadeia ações preventivas adequadas. Um software especializado avalia se o beneficiário padece de doença crônica. Ao se associar, os beneficiários do plano da Empresa C são convidados a preencher um questionário de avaliação preliminar de saúde. A partir daí, um sistema de tratamento de informação irá indicar se o beneficiário é ou tem tendência a padecer de uma doença crônica, como diabetes ou hipertensão arterial. Os resultados obtidos auxiliam o médico de família a conhecer melhor as necessidades individuais e as mais adequadas condutas preventivas e terapêuticas. CASO 4: EMPRESA A Apesar de a entrevista ter sido realizada em São Paulo, o funcionário informou que a Empresa A atua em todo o território nacional, porém o Rio de Janeiro possui o maior quantitativo de idosos e o programa de maior experiência, por isso foi apresentado como case pela empresa. A empresa possui três programas que atendem a pacientes crônicos e idosos. Estes programas são geridos por equipes sob coordenação geral do Gestor de Saúde da Empresa A. Especificamente para os idosos existe um programa de prevenção de doença crônica, que foi implantado em 2003. Neste programa, equipes de saúde da família atuam com protocolos de prevenção e controle de doenças crônicas. Os casos em processo de desospitalização ou atenção domiciliar são gerenciados pelo Programa de Atenção Domiciliar, que foi implantado em 1999. Casos de câncer são gerenciados por outro programa específico para o câncer, implantado em 2001, que opera com uma rede assistencial articulada. 16

O programa de prevenção de doença crônica conta com equipes formadas por 1 médico de família, 1 técnico de enfermagem para acompanhar cerca de 1200 usuários (400 famílias). Há uma equipe de apoio para cada módulo de 3 a 4 médicos de família, formada por 1 enfermeiro, 1 psicólogo, 1 nutricionista e 1 assistente social, coordenados por um gestor. No Programa de Atenção Domiciliar, há 1 coordenador, 2 médicos, 1 enfermeiro, 1 assistente social e um funcionário de apoio administrativo, que coordenam a seleção dos casos e articulam (contratam) serviços assistenciais que vão desde médicos e/ou terapeutas (fono, fisio, etc) até empresas de atendimento domiciliar, oferecem também equipamentos hospitalares, enfermagem ou cuidadores. Esta equipe faz a supervisão e gestão dos casos. No programa específico para o câncer, dois epidemiologistas cadastram e articulam a atenção aos casos na rede especializada referenciada. Estes profissionais acompanham e analisam os resultados da atenção. São fornecidos medicamentos de custo elevado para tratamento de doenças crônicas. Existe uma política de captação para os programas. No programa de prevenção de doença crônica há o estímulo à captação das famílias por busca ativa, telemarketing e comunicação (folhetos, jornais e internet); no programa de atenção domiciliar existe a busca ativa e seleção de casos. Nos casos de câncer, os prestadores, pacientes e familiares são estimulados a notificar os casos. Nos três programas o atendimento é personalizado e é divulgada a facilidade de acesso às equipes de coordenação de cuidado. Folhetos, notas em jornais, internet e callcenter são os meios utilizados para divulgação visando à captação de clientes. Os critérios de inclusão nos programas são os seguintes: para o programa de prevenção de doença crônica é ser morador de região coberta pelas equipes, idade e ser portador de doença crônica. Para o programa de atenção domiciliar são selecionados casos por indicadores de complexidade assistencial e econômicos e para o programa específico para o câncer, o critério é ser portador de neoplasias. 17