Fisioterapia Aquática Funcional na Paralisia Cerebral Estudo de Caso O caso clínico a seguir apresentado foi desenvolvido no período de 4 meses, setembro a dezembro de 2009, e teve como paciente uma menina com diagnóstico de paralisia cerebral. O objetivo deste estudo é demonstrar a evolução da paciente ao utilizar-se a fisioterapia aquática como intervenção. Para isso foi realizado um estudo com a inserção do processo de reabilitação, tendo sido incluídas a avaliação inicial, a conduta durante os atendimentos e a reavaliação final. 1
Paralisia Cerebral A paralisia cerebral (PC) descreve um grupo de desordens do desenvolvimento do movimento e postura, causando limitação da atividade, que são atribuídos a distúrbios não-progressivos que ocorrem no cérebro fetal ou infantil. As desordens motoras na PC podem frequentemente estar acompanhadas por distúrbios sensoriais, cognição, comunicação, percepção, comportamentais, desordens epiléticas e distúrbios musculoesqueléticos secundários. 1 Caso Clínico Paciente: BKA Data de nascimento: 13/04/2007 Idade: 2 anos e 3 meses Diagnóstico: paralisia cerebral Tipo: diparesia espástica com predomínio à esquerda GMFCS: III 2
História Pregressa Pré-Natal O exame foi iniciado no 1º mês de gestação, a partir do 5º mês tendo iniciado os movimentos fetais. Durante o período gestacional não houve nenhuma complicação. Parto Foi realizado o procedimento de parto eutócico com 30 semanas gestacionais, apresentando bolsa rota e circular de cordão. Criança com apresentação transversa. História Pregressa Dados do nascimento Peso: 1266 g Apgar 1min: 6 / 5 min: 7 Criança não chorou Encaminhada para UTI neonatal com suporte de O 2 Recebeu surfactante Permaneceu internada por 60 dias 3
Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS) Nível III Entre 2 e 4 anos: senta-se no chão em W e pode necessitar de assistência para passar para sentado. Arrasta-se em prono ou engatinha sem reciprocação, sendo essa sua maneira primária de locomoção. Pode puxar-se para ficar em pé, apoiando-se em superfície estável. Pode andar pequenas distâncias dentro de casa com apoio ou assistência de um adulto para mudar de direção. 2 Passagem de decúbito supino para sentado com auxílio de terceiros A paciente inicia a transferência em tronco superior de forma independente, porém não consegue finalizá-la. Com auxílio da terapeuta, distalmente em MS, a criança finaliza essa transferência apoiando o MS contralateral no tablado. Apresenta ativação de musculatura abdominal durante toda a passagem. Foi observado que a criança permanece com adução de MMII, sendo que a espasticidade adutora se intensifica com esforço da mesma. Na postura sentada, ela apresenta bom controle cervical e controle de tronco regular. Permanece sentada com apoio de MMSS no tablado, liberando 1 MS do apoio por curto período. 4
Passagem de decúbito supino para sentado com auxílio de terceiros Rolar supino para prono A paciente realiza essa passagem de forma independente em bloco (sem dissociação de cinturas), apresentando forte espasticidade extensora em MMII. Finaliza essa transferência em prono com apoio de antebraços, sendo observada boa extensão de cervical e tronco superior. 5
Rolar supino para prono Rolar de prono para supino A paciente inicia o rolar sem controle da velocidade do movimento, caindo em decúbito lateral. Quando em decúbito lateral, inicia o movimento em tronco superior, dissociando as cinturas escapular e pélvica. Mantém forte padrão adutor de MMII. 6
Rolar de prono para supino Arrastar A paciente realiza o arrastar de forma independente, sendo essa sua forma de deslocamento domiciliar. Foi observado que a paciente utiliza preferencialmente o hemicorpo direito durante o deslocamento. 7
Arrastar de forma independente sem reciprocação Manutenção da postura de gato A criança não atinge essa postura de forma independente, porém, quando posicionada nessa postura, permanece com boa extensão cervical, escápulas aladas, cotovelos levemente flexionados e tronco alinhado. 8
Manutenção da postura de gato Tentativa de deslocamento na postura de gato Foi observada a movimentação voluntária de MMII, porém a paciente não se desloca nessa postura. 9
Tentativa de deslocamento na postura de gato Objetivo Funcional de Curto Prazo Deslocamento em gato 10
Objetivos Específicos Dissociação de cinturas Transferência de peso em MMSS Reciprocação de MMII Ganho de força muscular em tronco Justificativa Apesar de o engatinhar não ser considerado condição indispensável para a aquisição da marcha, por se tratar de um ato biomecânico com ajustes posturais diferentes 3, ele foi elegido como objetivo funcional, pois o deslocamento em gato para a faixa etária de 2 a 4 anos, segundo o GMFCS 2, é considerado a maneira primária de locomoção dessas crianças. Moraes e colaboradores 4 classificam o engatinhar como uma forma transitória de locomoção. 11
Intervenção no Meio Líquido Dissociação de cinturas Fortalecimento de tronco Intervenção no Meio Líquido Dissociação de cinturas Fortalecimento de tronco Transferência de peso em MMSS 12
6/27/11 Intervenção no Meio Líquido Estabilização de cintura escapular Fortalecimento de extensores de tronco Transferência de peso em MMSS Intervenção no Meio Líquido Estabilização de cintura escapular Fortalecimento de extensores de tronco Transferência de peso em MMSS 13
6/27/11 Intervenção no Meio Líquido Dissociação de cinturas Fortalecimento de rotadores de tronco Transferência de peso em MMSS Intervenção no Meio Líquido Reciprocação de MMII Transferência de peso em MMSS 14
Intervenção no Meio Líquido Treino do deslocamento em gato no meio líquido Reavaliação (Dezembro de 2009) Deslocamento em gato: Após 4 meses de intervenção no meio líquido, a criança apresentou melhora da extensão de cotovelos, melhora na estabilização de cintura escapular, melhora da dissociação de cinturas e está conseguindo reciprocar de MMSS e MMII. O objetivo funcional proposto no início do estudo de caso foi atingido, e a criança realiza o deslocamento em gato por curtas distâncias. 15
Reavaliação (Dezembro de 2009) Antes Depois Reavaliação (Dezembro de 2009) Além do objetivo funcional ter sido atingido, observou-se como ganho secundário a melhora da agilidade durante o arrastar, sendo que a paciente está realizando essa forma de deslocamento com o uso de ambos MMSS de forma recíproca. 16
Reavaliação (Dezembro de 2009) Arrastar Antes Depois Referências 1. Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax M, Damiano D, et al. A report: the definition and classification of cerebral palsy April 2006. Dev Med Child Neurol Suppl. 2007;109:8-14. 2. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1997;39(4):214-23. 3. Abitbol M. Quadrupedalism and the acquisition of bipedalism in human children. Gait Posture. 1993;1(4):189-95. 4. Moraes JC, Costa LC, Alves CR, Ferreira Filho P, Tudella E, Fronio JS. Engatinhar: um estudo da idade de seu aparecimento e de sua relacao com a aquisicao da marcha. Rev. fisioter. Univ. Säo Paulo. 1998;5(2):111-9. 17