Avaliação dos padrões de marcha e postura corporal dos praticantes de equoterapia com paralisia cerebral

Transcrição

1 Trabalho apresentado no 7º Congresso Nacional de Iniciação Científica - CONIC-SEMESP 2007 Trabalho aceito no Congresso Mundial de Educação Física - FIEP Avaliação dos padrões de marcha e postura corporal dos praticantes de equoterapia com paralisia cerebral Autor: Fernando José Melo de Aquino - Fisioterapia Professores Orientadores: Claudia Oliveira Cusinato Vera Regina Fernandes da Silva Marães Faculdade Latino Americana Resumo A equoterapia é indicada como terapia nos seguintes casos: comprometimentos motores causados por lesões neuromotores; lesões cerebrais; déficits neuromotores por lesões na medula espinhal e lesões de nervos periféricos; distúrbios evolutivos e comportamentais e patologias ortopédicas (FREIRE, 1999). Neste contexto, o nosso objetivo do presente trabalho foi de avaliar o padrão de marcha e a postura corporal, em praticantes de equoterapia com paralisia cerebral, procurando relacionar a marcha e postura com o trabalho desenvolvido na prática terapêutica de um Centro Equoterapêutico. Participam do presente estudo, 32 pacientes com Paralisia Cerebral, de ambos os gêneros. Foram feitas avaliações pré e pós-terapia, utilizando a escala de medição da função motora grossa dos pacientes GMFM (Gross Motor Function Measure), com 88 itens separados em 5 dimensões. O instrumento utilizado para a analise estatística foi o SPSS13.0, com estatística de amostra emparelhada (p<0,05). Os resultados foram: na dimensão A - Deitar e rolar, os pacientes obtiveram uma melhora significativa (diferença média = -3,3756). Na dimensão B - Sentar, os pacientes tiveram uma melhora satisfatória (diferença média = -6,9791). Uma vez que encontravam dificuldades nesta dimensão. Na dimensão C - Ajoelhar e Engatinhar, crianças obtiveram com o tratamento uma melhora significativa (diferença média = -2,5301). Na dimensão D - Ficar de Pé, os pacientes apresentaram evolução motora satisfatória (diferença média = -3,3664). Na dimensão E - Andar, Correr e Pular os pacientes obtiveram maior ganho funcional, em relação a sua independência motora (diferença média = -2,1724). Conclui-se que os resultados apontaram para um aumento nas médias de todas as estruturas motoras avaliadas no padrão de marcha e na postura corporal. Palavras-chave: Paralisia cerebral; Marcha e Postura Corporal; Equoterapia. Introdução A Equoterapia utiliza o cavalo dentro de uma abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação, é reconhecida como método terapêutico pelo Conselho Federal de Medicina no Brasil desde 1997 (FREIRE, 1999). O trabalho motor na equoterapia potencializa o equilíbrio e a força muscular por meio da estimulação dos sistemas proprioceptivo, vestibular e sensório-motor. A função motora, o desenvolvimento intelectual e o desenvolvimento afetivo estão intimamente ligados, e a psicomotricidade que justamente destaca a relação existente entre a motricidade, a mente e a afetividade, facilitando a abordagem global do indivíduo por meio da técnica (LERMONTOV, 2004). A paralisia cerebral (PC) é uma encefalopatia crônica não progressiva, mas freqüentemente mutável, de distúrbio motor (tônus e postura) secundária à lesão do cérebro em desenvolvimento. O evento lesivo pode ocorrer no período pré, peri ou pós-natal (NELSON ET AL, 1994) 40

2 Quanto a semiologia, é dividida em: tetraplegia, diplegia, paraplegia, triplegia, hemiplegia ou monoplegia. Já quanto ao tipo de envolvimento é dividida em espática, atáxica, atetósica e mista (LEVITT, 2001). Devido às grandes alterações apresentadas pelos portadores de paralisia cerebral, Cittério (1999) ressalta a importância de um tratamento precoce com a finalidade de contar com as vantagens da plasticidade e adaptações neuronais, possibilitando ao paciente a experimentação de movimentos e posturas aos quais ele não teria acesso devido ao seu quadro neurológico. Este mesmo autor cita a necessidade de um trabalho em equipe e sugere, como coadjuvantes ao tratamento de base, modalidades terapêuticas como a equoterapia. Cittério (1999) afirma que o paciente com PC adota posturas e padrões que interferem na evolução motora e equilíbrio, dificultando a maior independência e modificando a sua qualidade de vida. Na equoterapia a ação do movimento tridimensional do cavalo ativa respostas de deslocamento para frente - trás, direita - esquerda e em cima-embaixo (CITTÉRIO, 1999). Neste contexto, participaram do presente estudo, 32 pacientes com Paralisia Cerebral, de ambos os gêneros, sendo 17 homens e 15 mulheres. O tipo de pesquisa ou característica da pesquisa é quase préexperimental com teste aplicado a um grupo, uma vez que, previamente definido quanto às características fundamentais (CAMPBELL; STANLEY, 1979). Objetivo O objetivo deste trabalho foi avaliar o padrão de marcha e a postura corporal, em praticantes de equoterapia com paralisia cerebral, procurando relacionar a marcha e postura com o trabalho desenvolvido na prática terapêutica da equoterapia. Metodologia A amostragem para o presente estudo constituiuse de 32 crianças portadoras de PC, ambos o sexo, os quais foram selecionados, de forma intencional, no universo dos pré-inscritos de um Centro de Equoterapia para trabalho equoterapêutico, que apresentaram as seguintes critérios: 1. diagnóstico médico atestando serem portadoras de PC; 2. indivíduos que não tinham sido submetidos anteriormente à terapia equoterapêutica; 3. condições de saúde favoráveis ao desenvolvimento da terapia, assiduidade e pontualidade nos atendimentos. 4. assinatura do responsável no termo de consentimento livre e esclarecido, especificando os objetivos e metodologia do trabalho, conforme Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O proposto trabalho foi aprovado pelo comitê de ética da Anhanguera Educacional, sendo realizado em um Centro de Equoterapia, no ano de 2007, totalizando 26 sessões de tratamento. Os voluntários eram submetidos a dois atendimentos por semana, com duração de 30 minutos cada. Os voluntários foram submetidos ao método GMFM, que avalia dimensões diferentes. Foi aplicado por um fisioterapeuta, que não trabalha e não tem experiência em equoterapia, não estando envolvido na presente pesquisa. Cada avaliação foi realizada pelo mesmo profissional antes e após tratamento. O método de avaliação GMFM (Gross Motor Function Measure - escore 66) elaborado por Russel em 1989, é um instrumento de observação padronizado, validado por Palisano em 1995, criado para medir, objetivamente, as mudanças que ocorrem na função motora grossa em portadores de paralisia cerebral (PALISANO et al, 1995). Consiste de 88 itens, agrupados em 5 dimensões: deitar e rolar (A), sentar (B), engatinhar e ajoelhar (C), ficar de pé (D) e andar, correr e pular (E), sendo graduados em uma escala de 4 pontos assim: 0 - não inicia; 1- inicia o movimento; 2- parcialmente completa o movimento; 3- completa o movimento, baseados na quantidade de funções executadas (RUSSEL et al, 1989). Após a primeira avaliação GMFM realizada no período pré-tratamento, foi preparado um programa de tratamento com visão interdisciplinar, porém com prioridade fisioterapêutica; com elaboração de exercícios de mudança de postura em decúbito ventral, passando a dorsal com mobilização do quadril ate alcançar a posição sentada. Em alguns casos, dependendo da espasticidade dos adutores, iniciava-se sentado na posição lateral, passando a sentado de frente e de costas. As posições foram acrescentadas conforme o relaxamento adquirido, como: exercícios de rotação da cintura, e alongamentos, visando o relaxamento global, estimulando a retificação de tronco e equilíbrio por meio de atividades manuais e funções que elevam os membros superiores acima dos ombros. Para os atendimentos na equoterapia foram usados cavalos carroceiros, sem raça definida, de 1m47cm à 1m63cm de altura, com a andadura/passo de pequena à média distância. A escolha dos equipamentos utilizados 41

3 (selas, mantas e outros) e estratégias foram direcionadas ao perfil e necessidade de cada paciente. O solo utilizado foi a areia e eventualmente solo gramado. O equitador sempre prescreve mudanças de direção dos cavalos, círculos, subidas e descidas. O cavalo foi conduzido lateralmente e acompanhado por um ou dois profissionais terapeutas como: fisioterapeuta, educador físico, fonoaudiólogo, psicopedagogo e equitador. Durante a sessão a maior prioridade e a segurança do paciente, também procurando observar constantemente o efeito do movimento do cavalo sob a pelve e o tronco do paciente montado, no plano frontal. Posteriormente, às 26 sessões equoterapêuticas e a segunda avaliação GMFM, foram realizadas as análises comparativas dos resultados da Avaliação Inicial (AVI) e da Avaliação Final (AVF) do método escolhido, para verificar possíveis mudanças no quadro motor dos pacientes. O instrumento utilizado para a análise estatística foi o SPSS13.0, com estatística de amostra emparelhada, cujo o valor do p, que representa a diferença entre a primeira e segunda avaliação era observado e ao todo, sendo significante (p<0,05). Todos os resultados obtidos se devem exclusivamente ao tratamento equoterapêutico, uma vez que, os responsáveis dos pacientes afirmaram que suas crianças não realizaram outro tipo de terapia no período do estudo. Desenvolvimento O cavalo traz grandes contribuições a crianças com paralisia cerebral em idade de estimulação precoce, solicitando funções neuro-musculares esteroceptivas e proprioceptivas durante os exercícios. Em caso de espaticidade, a toncidade vai diminuindo no trabalho realizado em solo macio e com o cavalo ao passo, melhorando as funções de endireitamento postural. Ao observar o joelho, percebe-se o relaxamento com a diminuição do tônus dos flexores, em caso de tetraplegia. Há conseqüente aumento da base de sustentação e endireitamento do tronco à medida que se trabalham os adutores. O uso do estribo colabora com função dos músculos posteriores, resultando na preparação à postura ereta. A adaptação de uma alça à sela promove a melhora da tonicidade nos membros superiores com extenção do punho e antebraço e adução do polegar, permitindo a movimentação da cintura escapular. A distonia afeta o tono muscular em vários grupos musculares e exige muito cuidado no tratamento por ser o praticante suscetível a stress físico e mental. Para uma base de sustentação adequada, recomenda-se a estabilização da cintura pélvica logo no início do tratamento. A redução da hipertonia e o aumento do tono nas regiões hipotônicas são observados na postura sobre o cavalo, que envia informações a todo o corpo pela estimulação dos receptores (XIPELL, 2004). Na paralisia cerebral do tipo diparético espástico já é possível registrar resultados positivos no relaxamento dos adutores do quadril e iliopsoas, na quarta sessão de terapia. A partir da sexta, a criança utiliza de forma natural a posição em supino (deitado sobre o dorso do cavalo), elevação dos membros superiores com deslocamento do animal, apreensão de brinquedos, manutenção do tronco. A partir da oitava sessão é possível observar mudança no comportamento com significativas melhoras na comunicação, tornando-se amável e realizando marcha com auxílio. Ao final do tratamento há o aperfeiçoamento da coordenação motora grossa, ausência de desequilíbrio, utilização das mãos para pegar objetos, movimentação adequada dos membros inferiores, realizando flexão e extensão do joelho e adoção de postura adequada (BARBOSA, 2004). Resultados Na Tabela 1, apresenta-se o quadro geral dos resultados obtidos em cada um dos domínios da GMFM na sua aplicação antes (A1, B1, C1, D1 e E1) e após (A2, B2, C2, D2 e E2) a realização de 26 sessões do tratamento equoterapêutico. Nas Tabelas 2, 3 e 4, observa-se a diferença entre a primeira e segunda avaliação, para todos os testes e com significância estatística. 42

4 Os resultados em todos os domínios se apresentaram mais elevados quando comparados aos resultados da avaliação inicial. Na Figura 1 apresentase as mudanças constatadas. Por meio dos resultados deste estudo, observase uma significante melhora na dimensão E, que corresponde aos itens de andar, correr e pular, sendo encontrado nesta dimensão as principais dificuldades motoras, relacionadas à hipertonia espástica nos adutores da coxa e hipotonia dos membros inferiores nos portadores de paralisia cerebral. A avaliação final mostrou além da significativa redução da atividade muscular adutora, a simetria em ambos os membros inferiores, facilitando um maior alinhamento e maior controle postural durante a marcha, tornando-a mais funcional e viável. Nossos resultados são concordantes aos de Venturini et al, em 2001, observaram maior adequação do tônus; aumento global da força muscular; diminuição dos encurtamentos; melhoria da mobilidade articular, principalmente em tronco e pélvis; assim como marcha independente. Medeiros, em 2003, por meio do tratamento equoterapêutico, verificaram melhora nos parâmetros climáticos no andar, medido por meio de um sistema de análise computadorizada da marcha. Watakabe (2003), ao pesquisar 17 crianças com paralisia cerebral, concluiu que houve aquisição de maior amplitude de movimento articular de abdução do quadril, sugerindo que a equoterapia é efetiva para melhorar a contratura dos adutores, bem como sua espasticidade. Conforme Fonseca (2004), o calor e a adaptação ao ritmo do cavalo exigem contração e relaxamento simultâneos dos músculos agonistas e antagonistas e proporcionam simetria postural. Fato observado neste estudo, ao obtermos resultados significativos nas dimensões (D) de ficar em pé e (E) 43

5 andar, corre e pular após a equoterapia. O presente estudo também converge com o pensamento de Mc Gibbon et al (1998), ao afirmarem que a aquisição de maior mobilidade da pelve e articulações da coluna, a normalização do tônus, a maior simetria e melhor controle da cabeça e do tronco podem explicar porque algumas crianças com paralisia cerebral, após sessões de equoterapia, andam com maior facilidade e demonstram melhora na função motora global. Considerações finais Os resultados apontaram aumento nas médias de todas as estruturas motoras avaliadas no padrão de marcha e na postura corporal, em 32 praticantes de equoterapia com paralisia cerebral, procurando relacionar a marcha e postura com o trabalho desenvolvido na prática terapêutica, resultando um ganho significativo, em média geral, na comparação antes e depois terapia. Referências Bibliográficas BARBOSA, Andresa A. A influência da equoterapia na aquisição de habilidades motoras na paralisia cerebral do tipo diparético. In: I Congresso Ibero-Americano de Equoterapia; III Congresso Brasileiro de Equoterapia, Salvador CAMPBELL, D.T.; STANLEY, J.C. Delineamentos experimentais e quase-experimentais de pesquisa, p.138, São Paulo, USP/EPU, CITTÉRIO, D. N. Os Exercícios de neuromotricidade de reabilitação neuroevolucionística. I Congresso Brasileiro de Equoterapia, Brasília: Coletânea de Trabalhos. Brasília: Associação Nacional de Equoterapia, p.35, FONSECA, M. J. A. hipoterapia como terapia complementar nas doenças neurológicas da criança e do jovem - Potencialidades e Limites. Coletânea de trabalhos do I Congresso Ibero-americano de Equoterapia. III Congresso Brasileiro de Equoterapia. P Salvador: ANDE-Brasil, FREIRE, Heloisa B. Grubits. Equoterapia: teoria e prática. Vetor, São Paulo, LERMONTOV, Tatiana. A psicomotricidade na equoterapia. Idéias e Letras, São Paulo, LEVITT, S. Princípios de tratamento. O tratamento da paralisia cerebral e do retardo motor. 3 ed. cap. 1. p São Paulo: Manole, MCGIBBON, N. H.; et al. Effect of an equine-movement therapy program on gait, energyexpenditure, and motor function in childrenwith spastic cerebral palsy: a pilot study. Developmental Medicine & Children Neurology. n.40, p , NELSON, C. A; et al. Paralisia Cerebral. In: HUNPRED, D. A. Fisioterapia Neurológica. 2 ed. cap. 9 p. 24. Sao Paulo: Manole, PALISANO, R. J.; et al. Validity of the Peabody Developmental Gross Motor Scale as an Evaluative Measure of Infants Receiving Physical Therapy. Phys. Ther., v. 75, n. 11, p , RUSSEL, D. J.; et al. The Gross Motor Function Measure: A Means to Evaluate the Effects of Physical Therapy. Dev. Med. Child Neurol., v. 31, p , VENTURINI, P. Ganhos motores de uma criança com paralisia cerebral submetida à associação da equoterapia e de fisioterapia. Coletânea de trabalhos do II Congresso Brasileiro de Equoterapia, p São Paulo: ANDE-Brasil, XIPELL, Teresa. Rehabilitación ecuestre (hipoterapia) em niños con parálisis cerebral, em edad de estimulacion precoz. In: I Congresso Ibero-Americano de Equoterapia; III Congresso Brasileiro de Equoterapia, Salvador. WATAKABE, M. et al. Biomechanical analysis of the therapeutic effects of horseback riding. Procceding for FRDI XI International Congress. Budapeste: NAHRA,