Alterações Clínico-laboratoriais em Transtornos Renais de Cães (Canis familiaris)

Caso Clínico Alterações Clínico-laboratoriais em Transtornos Renais de Cães (Canis familiaris) Clinical and Laboratory Alterations in Renal Disorders of Dogs (Canis familiaris) Álan Gomes Pöppl 1 Félix H. Diaz González 2 Sérgio Ceroni da Silva 3 Pöppl AG, González FHD, Silva SC da. Alterações clínico-laboratoriais em transtornos renais de cães (Canis familiaris). MEDVEP Rev Cientif Med Vet Pequenos Anim Anim Estim 2004; 2(6):92-8. A síndrome de insuficiência renal acarreta sinais clínicos característicos nos pacientes, bem como alterações bioquímicas, hematológicas e urinárias, detectáveis pelo uso de diversos recursos laboratoriais. O presente trabalho teve por objetivo analisar dados clínicos e laboratoriais de cães atendidos com diagnóstico de transtornos renais em um Hospital de Clínicas Veterinárias. Dezesseis cães adultos (média de 6,16 anos) foram estudados. Sinais clínicos como anorexia, prostração, algia abdominal e desidratação, dentre outros, mostraram-se mais freqüentes do que sinais sugestivos de afecção renal, como poliúria, polidipsia e oligúria. O perfil hematológico destes cães revelou anemia normocítica-normocrômica, acompanhada de marcada leucocitose. O perfil bioquímico do sangue mostrou azotemia e hipoalbuminemia marcadas. A urinálise revelou densidade abaixo do normal, bem como presença de proteínas, glicose, nitritos, hemoglobina e pigmentos biliares, associados a diferentes elementos celulares e cilindros no sedimento urinário. A análise criteriosa dos resultados dos exames laboratoriais, juntamente com a anamnese e o exame clínico, fornecem ótimo subsídio para um correto diagnóstico da afecção renal. PALAVRAS-CHAVE: Doenças do cão; Nefropatias/veterinária; Diagnóstico laboratorial. 1 Formando em Medicina Veterinária Faculdade de Veterinária Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Rua Amapá, 1319 CEP 91740-460, Porto Alegre, RS; e-mail: gomespoppl@aol.com 2 Médico Veterinário; Doutor; Laboratório de Análises Clínicas Veterinárias Faculdade de Veterinária Universidade Federal do Rio Grande do Sul; e-mail: felixgon@orion.ufrgs.br 3 Médico Veterinário; Doutor; Faculdade de Veterinária Universidade Federal do Rio Grande do Sul; e-mail: ceroni@dna.cbiot.ufrgs.br

INTRODUÇÃO A insuficiência renal (IR) pode resultar de fatores pré-renais (fluxo renal reduzido, hipovolemia grave), fatores renais (glomerulonefrite, pielonefrite) e fatores pós-renais (obstrução do trato urinário inferior) 1. Diversos fatores predisponentes estão envolvidos na IR, entre os quais idade avançada, febre, sepse, hepatopatia e diabetes mellitus 2. Citam-se ainda fatores iatrogênicos, como o uso de aminoglicosídeos (gentamicina) e anti-inflamatórios não-esteroidais, anestésicos, nefrotoxinas e metais pesados 3. A IR pode ser dividida em duas formas: insuficiência renal aguda (IRA) e insuficiência renal crônica (IRC) 4. A IRA é causada por agentes nefrotóxicos ou situações de comprometimento do fluxo sangüíneo renal efetivo, resultando em decréscimo da taxa de filtração glomerular (TFG) e acúmulo de compostos nitrogenados no sangue (azotemia) 5. A persistência de um problema primário leva à insuficiência renal crônica (IRC), forma mais comum de afecção renal em cães 6. Diversas provas laboratoriais auxiliam no diagnóstico da afecção renal, com boa acuidade. A filtração glomerular pode ser estimada pela medida de compostos nitrogenados no sangue (creatinina e uréia). A creatinina é um indicador mais confiável que a uréia, por não sofrer excreção nem reabsorção tubular e não sofrer influência da dieta, como é o caso da uréia 2. A dosagem de fósforo no soro é uma boa ferramenta no diagnóstico de afecção renal precoce, porque sua concentração plasmática mostra-se aumentada antes de ocorrerem aumentos nos níveis de creatinina e uréia 7. A função glomerular ainda pode ser avaliada pela administração endovenosa e posterior dosagem em tempos fixos de inulina 8, enquanto que a função secretora tubular pode ser avaliada pela administração endovenosa e posterior dosagem em tempos fixos de fenolsulfonftaleína 9. Com a IRC primária, pode ocorrer pancreatite urêmica, caso em que é observado aumento na atividade sérica das enzimas amilase e lipase pancreáticas 10. A urinálise fornece informações substanciais para o diagnóstico da IR 11. A quantificação da enzimúria, principalmente de gama-glutamiltransferase (GGT), é útil no início da insuficiência renal, uma vez que os compostos nitrogenados apresentam aumento significativo quando ¾ dos néfrons estão afuncionais 3. A quantificação da proteinúria ajuda na avaliação das lesões renais e a eletroforese das proteínas da urina e do soro é útil para o estabelecimento de um prognóstico 5. O hemograma completo pode auxiliar na determinação da causa da IR. O leucograma pode indicar a etiologia do problema e o eritrograma pode mostrar efeitos da lesão renal sobre a síntese de eritropoietina, cuja deficiência causa anemia 4. O presente trabalho teve por objetivo analisar os dados clínico-laboratoriais de cães com diagnóstico de transtorno renal e propor estratégias que sirvam de subsídio para o seu diagnóstico. MATERIAIS E MÉTODOS Animais Foram selecionados 16 cães adultos de ambos os sexos (10 machos e 6 fêmeas) provenientes da rotina de atendimento de um Hospital de Clínicas Veterinárias, com história e sintomatologia compatíveis com doença renal, seja por fatores pré-renais, renais ou pós-renais. A idade dos animais variou de 1 a 12 anos (média de 6,16 ± 3,31 anos) e o peso corporal esteve entre 4,2 e 55Kg (média de 25,3 ± 16,96Kg). Amostras Os animais passaram por avaliação clínica e foram realizadas coletas de sangue e de urina, para a realização de hemograma, provas bioquímicas específicas e urinálise, no Laboratório de Análises Clínicas Veterinárias do Hospital. As amostras de sangue foram coletadas em tubos vacutainer contendo EDTA ou heparina sódica (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, EUA), para a realização de hemograma e dosagens bioquímicas no plasma, respectivamente. A coleta de urina foi realizada por micção natural (três casos), cateterização (12 casos) ou cistocentese (um caso). Nenhum tipo de conservante foi adicionado às amostras de urina, que ficaram refrigeradas até a realização da urinálise, no máximo 24 horas após a coleta. Análises A quantidade total de eritrócitos foi contada em câmara hemocitométrica e o valor do hematócrito foi obtido por centrifugação (15.000rpm por 5 minutos) em tubos capilares de micro-hematócrito. O valor da hemoglobina foi determinado com uso de tiras reagentes, mediante refratometria (Reflotron, Boehringer, Alemanha). Os índices hematimétricos VCM e CHCM foram calculados 12. A leucometria total foi realizada por contagem em câmara hemocitométrica e a tipagem e a 93

quantidade total, por µl e relativa (%), foram obtidas por contagem aleatória de 100 leucócitos em esfregaço sangüíneo, usando coloração de Giemsa (aumento de 400x). Todas as determinações bioquímicas foram feitas mediante espectrofotometria, utilizando kits diagnósticos reagentes (Labtest, Lagoa Santa, Brasil). Na análise física da urina foram determinados: cor, odor, aspecto e consistência. A densidade específica foi medida com uso de refratômetro. O exame químico foi realizado com uso de tiras reagentes para urinálise (Multistix, Bayer, Argentina), para quantificar a presença de glicose, corpos cetônicos, hemácias, hemoglobina, proteínas, nitritos, urobilinogênio, leucócitos e mensuração do ph. O exame do sedimento urinário foi realizado após centrifugação de 10ml de urina (1.500rpm por 10 minutos) e observação do pellet ao microscópio óptico, na qual dez campos aleatórios foram analisados para contagem de bactérias, células epiteliais, hemácias, cristais, cilindros e leucócitos. Em alguns casos com óbito, foram realizadas necropsias e exames histopatológicos dos animais. RESULTADOS Etiologia dos transtornos renais Fatores pré-renais estiveram envolvidos em 31,25% dos casos; fatores renais, em 56,25%; e fatores pós-renais, em 12,5%. Como causas prérenais, foram observadas insuficiência cardíaca congestiva (60%), endocardiose com redução do débito cardíaco (20%) e choque hemorrágico por ruptura de um nódulo esplênico em um hemangiossarcoma (20%). Como causas renais, foram apontadas nefrite intersticial (45%), insuficiência renal crônica (22%), insuficiência renal aguda (11%), glomerulonefrite (11%) e pielonefrite (11%). As nefrites intersticiais observadas no presente trabalho foram todas causadas por infecção dos animais com diferentes sorovares de Leptospira sp. (L. australis, L. canicola, L. coptulageni, L. pyrogenes, L. interrogans e L. bratislava). Como causas pós-renais, foram observados dois casos (12,5%), um de deslocamento de bexiga com obstrução do trato urinário inferior e outro de urolitíase. Sinais clínicos Sinais clínicos específicos de disfunção urinária foram observados em 10 casos (62,5%), sendo 50% oligúria, 20% hematúria, 20% poliúria e 10% anúria. Sinais clínicos compatíveis com intoxicação urêmica estiveram presentes em 13 casos (81,25%), sendo os principais prostração (24%), anorexia (24%), algia abdominal (24%), emese (14%), diarréia (7%), melena (5%) e ulceração oral (2%). Sinais clínicos sistêmicos foram observados em todos os animais, incluindo desidratação (56,25%), caquexia, dispnéia, ascite e edema periférico (31,25% cada), hipotermia e mucosas congestas (25%), polidipsia e hipertermia (12,5% cada). Hematologia A análise do hemograma (Tabela 1) revelou diminuição do número de eritrócitos e dos valores de hemoglobina e de hematócrito, indicando anemia de tipo normocítica-normocrômica. A leucometria esteve aumentada consideravelmente e caracterizada por neutrofilia, tendo desvio à esquerda em sete casos (43,75%). Três casos clínicos (18,75%) apresentaram também basofilia marcada, enquanto que na média foi observada monocitose pouco pronunciada. Bioquímica sangüínea Os parâmetros de bioquímica sangüínea dos cães afetados por transtornos renais são mostrados na Tabela 2. Em geral, observou-se hipoalbuminemia com aumento da síntese de globulinas, como efeito compensatório para que os valores de proteína total se mantenham e possam manter a pressão oncótica do plasma 13. Os níveis sangüíneos de uréia e de creatinina apresentaram-se bastante aumentados. As concentrações de glicose e de bilirrubina total estiveram com valores acima dos valores de referência. O colesterol plasmático não mostrou alterações, exceto em dois casos isolados (12,5%), que estiveram acima do valor de referência. A atividade da enzima alanina-aminotransferase (ALT) mostrou-se aumentada em três casos (18,75%). Urinálise Todos os animais, no presente trabalho, apresentaram urina de consistência fluida e 75% deles com odor sui generis (Tabela 3). Dois animais (12,5%) apresentaram urina com odor amoniacal e outros dois com odor pútrido. Apesar da média da densidade urinária estar dentro dos valores de referência, 11 animais (68,75%) apresentaram densidade específica 1.015 (mínimo normal). O ph da urina mostrou-se dentro da faixa de variação fisiológica para a espécie. As urinálises mostraram presença de glicose, proteínas, nitritos, hemoglobina e pigmentos em diferentes 94

graus. O sedimento urinário mostrou a presença de poucas células epiteliais, em quase todos os casos. Cilindros foram observados em cinco casos (31,25%). Leucócitos e/ou hemácias estiveram presentes na grande maioria dos casos. Parâmetro (unidade) Média Desvio-padrão Intervalo de referência 12 Eritrócitos (milhões/mm 3 ) 4,14 1,15 5,5-8,5 Hematócrito (%) 29,84 7,04 37-55 Hemoglobina (g/dl) 10,12 3,25 12-18 VCM (fl) 73,06 7,84 60-77 CHCM (%) 34,83 2,67 32-36 Leucócitos (milhares/mm 3 ) 21,65 10,87 6-17 Neutrófilos bastonados (por mm 3 ) 1.754 2.760 0-540 Neutrófilos segmentados (por mm 3 ) 15.772 8.281 3.000-11.500 Basófilos (por mm 3 ) 47 120 0 Eosinófilos (por mm 3 ) 423 668 100-750 Monócitos (por mm 3 ) 1.423 1.458 150-1.350 Linfócitos (por mm 3 ) 2.047 2.288 1.000-4.800 Parâmetro (unidade) Média Desvio-padrão Intervalo de referência 20 Proteínas totais (g/l) 57,54 10,73 54-71 Albumina (g/l) 23,58 5,68 26-33 Globulinas (g/l) 34,65 9,93 27-44 Uréia (mg/dl) 210,25 124,05 21,4-60 Creatinina (mg/dl) 4,63 2,9 0,5-1,5 Glicose (mg/dl) 123,6 78,77 65-118 Bilirrubina total (mg/dl) 1,88 3,63 0,1-0,5 Colesterol (mg/dl) 206,13 119,88 135-270 Alanina-transaminase (U/l) 98,3 158,76 < 102 Parâmetro Média Desvio-padrão Intervalo de referência 19 Densidade 1.019 0.018 1.015-1.045 ph 6,44 0,89 5,0-7,5 Glicose* 0,36 0,63 0 Proteína* 1,81 1,33 1 Nitritos* 0,5 0,53 0 Hemoglobina* 1,2 1,48 0 Pigmentos biliares* 1,08 0,9 0 Células epiteliais (por campo) 2 3,19 < 1 Cilindros (por campo) 0,47 0,83 0-1 Leucócitos (por campo) 479 1.790 0-7 Hemácias (por campo) 20,27 52,04 0-7 * Valores convertidos do sistema de cruzes: uma cruz= 1. TABELA 1: Valores do hemograma em cães com diagnóstico de transtornos renais. TABELA 2: Valores de bioquímica sangüínea em cães com diagnóstico de transtornos renais. TABELA 3: Parâmetros urinários em cães com diagnóstico de transtornos renais. DISCUSSÃO Os sinais clínicos de disfunção urinária observados em 62,5% dos casos no presente trabalho variam conforme etiologia da lesão, sendo a IR oligúrica mais comum, o que se explica pela falha na filtração renal 3. A IR poliúrica normalmente está associada a IRC quando mais de 2/3 dos néfrons estão afuncionais e são incapazes de reabsorver água nos túbulos renais, levando a desidratação, anorexia, náuseas e vômitos 7. 95

Uremia foi observada em todos os casos deste trabalho. A uremia estimula o centro do vômito, sofrendo ainda no intestino a ação de ureases bacterianas e liberando amônia, a qual tem ação cáustica direta, que causa gastrenterite ulcerativa e hemorrágica 7. A uremia também leva a diarréia, resultado de uma enterocolite freqüentemente hemorrágica (melena) 4. Constipação e disquesia são relativamente comuns em cães com IRC, devido à desidratação 7. Esta síndrome é responsável pelo emagrecimento progressivo e pela inapetência dos animais com IRC, observada em vários pacientes neste trabalho. A desidratação, constatada em 56,25% dos casos estudados, ocorre quando o animal não consegue acompanhar as perdas por ingestão de líquidos devido à incapacidade dos rins em reabsorver água 5. A desidratação celular detectada por receptores neurais estimula diretamente o centro da sede, desencadeando polidipsia compensatória 13. Dispnéia mostrou-se um sinal clínico relevante em cães com IR (31,25% no presente estudo) e provavelmente seja decorrente do aumento da permeabilidade vascular e da acidose metabólica 6, devida à reduzida excreção de íons hidrogênio e reabsorção de bicarbonato nos túbulos renais 14. A diarréia agrava a acidose pela perda de bicarbonato no intestino 13. A anemia, classificada como normocíticanormocrômica não-regenerativa, observada na grande maioria dos animais deste estudo, deve-se, principalmente, à redução na produção de eritropoietina renal 7 e à hemorragia causada pela uremia. O hematócrito observado deve ainda estar mascarado pela desidratação 12. A leucocitose observada pode ser explicada por uma série de fatores presentes nos casos estudados, como a presença de infecção sistêmica ou localizada, além da toxicidade da uremia 4. Neutrofilia com desvio à esquerda é um bom sinal de reação do organismo e varia conforme a demanda tecidual por defesa, mostrando a gravidade do processo inflamatório/infeccioso 12. Os valores elevados de basófilos circulantes em três casos clínicos (18,7%) não apresentaram relação com hiperlipidemia ou fatores alérgicos, causas freqüentes de basofilia 12. O aumento no número de monócitos circulantes observados em alguns casos também evidencia processos inflamatórios crônicos 12. O aumento no nível de creatinina circulante, observado em todos os casos estudados, reflete deficiente filtração glomerular ou eliminação na urina, quando a creatinina é reabsorvida por capilares venosos e linfáticos renais 15. A produção diária de creatinina é proporcional à massa muscular do indivíduo e a dieta não altera a sua concentração 16. Entretanto, sua concentração plasmática só apresenta elevação quando cerca de ¾ dos néfrons estão afuncionais 17. Apesar disso, a creatinina é muito usada como indicador renal efetivo, por sua mensuração ser barata e simples 1. Os níveis plasmáticos de uréia não refletem especificamente a função glomerular, por sofrerem grande influência de fatores não renais. A reabsorção tubular passiva, estados catabólicos, hipertermia, dieta, sangramento intestinal, uso de anabolizantes e insuficiência hepática, dentre outros fatores, afetam os níveis circulantes de uréia 16. Os valores altos de glicemia observados em 31,25% dos animais foram decorrentes do uso de glicose na fluidoterapia durante o tratamento. Aumentos nos valores de bilirrubina apresentam pouco ou nenhum valor diagnóstico em transtornos renais 18. A cor amarela da urina é determinada pela presença dos pigmentos biliares (urobilinogênio e bilirrubina conjugada). Urinas claras, com densidade específica baixa, observadas em 12,5% dos animais estudados, são típicas em casos de poliúria 16 ; enquanto que colorações amarelo-âmbar são características de oligúria com densidade elevada (31,25% dos casos). Estes casos podem apresentar urinas turvas ou translúcidas, devido à presença de células epiteliais, eritrócitos, leucócitos, bactérias, muco e cristais provenientes dos órgãos geniturinários 4. A coloração esverdeada, observada em apenas um caso, é indicativo de pigmentos biliares aumentados na urina. Urinas de cor avermelhada (12,5% dos casos) remetem à presença de sangue ou hemoglobina 19. A densidade específica da urina é indicativa da concentração total de solutos e a presença de qualquer componente na mesma deve considerar essa densidade. Assim, uma urina com +4 de proteína é mais grave em uma densidade de 1.010 do que em uma densidade 1.045 16. Diversos fatores são capazes de diminuir a densidade urinária (falha renal, polidipsia, diuréticos, corticosteróides) e diversos outros de aumentá-la (incapacidade renal de formar urina, glicosúria renal primária, desidratação, hipertermia e choque) 11. A glicosúria observada nos cães com IR refere-se a glicosúria renal primária sem hiperglicemia, que ocorre por deficiência na reabsorção tubular de glicose 16. A perda de proteínas na urina destes animais pode estar ocorrendo tanto por filtração a nível glomerular, como pela 96

liberação de proteínas de células do néfron ou do trato urinário inferior na injúria renal 17. Os nitritos, presentes em média de 0,5+, podem ser produzidos por bactérias eventualmente presentes na urina, de forma que a nitritúria é indicativo de infecção urinária 11. A presença de sangue na urina deve ser comparada com o exame do sedimento urinário, visto que o teste químico não diferencia entre eritrócitos, hemoglobina e mioglobina 16. A hematúria pode ser observada sempre que houver uma hemorragia renal ou das vias geniturinárias (que pode ser decorrente da coleta de urina), assim como nos casos de glomerulonefrite, vasculites e infarto renal, quando eritrócitos passam para os túbulos 16. A presença de células epiteliais no sedimento urinário normalmente tem pouco significado diagnóstico, salvo em situações de infecções, irritações ou neoplasias do trato urinário, em que células de transição aparecem em maior quantidade 1. Os principais tipos de cilindros observados no sedimento urinário, neste trabalho, foram hialinos, granulares e celulares. A piúria, presente em 62,5% dos casos, é indicativa de inflamação do trato urinário e, a menos que coexistam cilindros leucocitários, não localizam o processo 4. CONCLUSÃO A insuficiência renal em cães é uma síndrome multifatorial com diversas implicações clínicas e laboratoriais, que necessita ser bem compreendida para um bom diagnóstico e posterior tratamento. Além de sinais clínicos específicos de disfunção do trato urinário, sinais sistêmicos são bastante sugestivos de afecção renal. O Médico Veterinário deve estar atento às manifestações clínicas e história do paciente, para efetuar um diagnóstico preciso, juntamente com os exames laboratoriais. As eventuais alterações observadas nos exames devem ser analisadas de forma crítica, à procura de fatores não renais capazes de alterar os resultados. Simples dosagens de creatinina e uréia no plasma são indicadores confiáveis de função renal reduzida e, por serem simples e baratos de realizar, devem continuar a ser utilizados até que outros exames mais específicos e sensíveis da função renal estejam disponíveis para uso rotineiro. Até o momento, a associação de anamnese minuciosa, exame clínico completo e correta utilização de avaliações laboratoriais de hematologia, bioquímica e urinálise, assim como o uso de recursos como biópsia renal, radiologia e ultra-sonografia, são a receita de um diagnóstico específico e seguro de insuficiência renal em cães. Pöppl AG, González FHD, Silva SC da. Clinical and laboratory alterations in renal disorders of dogs (Canis familiaris). MEDVEP Rev Cientif Med Vet Pequenos Anim Anim Estim 2004; 2(6):92-8. Renal insufficiency syndrome results in characteristic clinical signals and biochemical, hematological and urinary abnormalities, detectable by laboratory means. The present work aims to compile clinical and laboratory data from dogs with renal disorder diagnosis examined at a Veterinary Hospital in Southern Brazil. Sixteen adult dogs were studied. Clinical signals, like unappetency, prostration, abdominal pain and dehydration were more frequent than specific signs of renal disorders, like poliuria, polidipsia and oliguria. Hematologic profiles showed normocytic-normocromic anemia accompanied by marked leukocytosis. The blood biochemical profile showed increase in plasma urea and creatinine concentrations and hipoalbuminemia. Urinalysis showed low urine density and presence of proteins, glucose, nitrites, hemoglobin and bile pigments, with different elements in the urine sediment. A careful analysis of laboratory results, joined to a good anamnesis and clinical examination, is the best resource for a correct diagnosis of renal disorders. KEYWORDS: Dog diseases; Kidney diseases/veterinary; Diagnosis, laboratory. REFERÊNCIAS 1. 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