HERNIORRAFIA PERINEAL EM CÃES - ESTUDO RETROSPECTIVO DE 55 CASOS

ARS VETERINARIA, Jaboticabal, SP, Vol. 18, nº 1, 20-24, 2002. ISSN 0102-6380 HERNIORRAFIA PERINEAL EM CÃES - ESTUDO RETROSPECTIVO DE 55 CASOS (PERINEAL HERNIORRAPHY IN THE DOG. A RETROSPECTIVE STUDY OF 55 CASES) H. C. DÓREA 1, A. L. SELMI 2, C. R. DALECK 3 RESUMO As hérnias perineais são de ocorrência freqüente em cães machos, idosos e intactos, sendo passíveis de correção por meio de diferentes técnicas cirúrgicas. Foram estudados, retrospectivamente, 55 cães portadores de hérnia perineal tratados pelas técnicas de rafia tradicional (n=22), utilização de implante biológico (n=13) ou transposição do músculo obturador interno (n=20). Foram observadas recidivas em quatro animais tratados pela rafia tradicional e em cinco animais tratados pela utilização de membrana biológica. A outra complicação pós-operatória observada em três cães foi a deiscência de sutura. A transposição do músculo obturador interno conferiu resultados superiores, visto a ausência de recidivas. PALAVRAS-CHAVE: Hérnia perineal. Rafia tradicional. Membrana biológica. Transposição do músculo obturador interno. SUMMARY Perineal hernias are frequently observed in intact old male dogs, allowing treatment by means of several surgical techniques. Fifty-five dogs with perineal hernias were retrospectively studied following traditional hernia repair (n=22), augmentation with biological membrane (n=13) or transposition of the internal obturator muscle (n=20). Recurrence of clinical signs were observed in four dogs treated with the traditional technique and in five dogs treated with the biological membrane. Suture dehiscence was observed in three cases. Transposition of the internal obturator muscle did not present any postoperative complication. KEY-WORDS: Perineal hernia. Traditional technique. Biological membrane. Transposition of the internal obturator muscle. 1 Médico Veterinário. Aprimoranda na Área de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, Unesp - Campus de Jaboticabal. 2 Médico Veterinário. MS. Aluno do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Veterinária da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias de Jaboticabal. Faculdade de Agronomia e Medicina Veterinária, Universidade de Brasília. Caixa Postal 04508, Asa Norte, Campus Universitário Darcy Ribeiro, 70910-970, Brasília, Distrito Federal. End. Eletrôn.: selmi@unb.br. End. para correspondência. 3 Professor Adjunto do Departamento de Clínica e Cirurgia da FCAV, Unesp - Campus de Jaboticabal. 20

INTRODUÇÃO A hérnia perineal tem sido observada quase que exclusivamente em cães machos (BOJRAB & TOOMEY, 1986; DALECK et al., 1992; ANDERSON et al., 1998), idosos (MANN & BOOTHE, 1985), não castrados (HOSGOOD et al., 1995), com idade que varia entre 5 e 14 anos. Resulta do enfraquecimento e separação dos músculos e da fáscia do diafragma pélvico (MANN & BOOTHE, 1985), permitindo deslocamento de órgãos, desvio lateral ou dilatação do reto dentro do períneo (BELLENGER, 1980; HOSGOOD et al., 1995; ANDERSON et al., 1998), presente clinicamente de forma uni ou bilateral, mais comumente do lado direito (BURROWS & HARVEY, 1973). KRAHWINKEL (1983) e HOSGOOD et al. (1995) estudaram a influência de enfermidades retais em quatro cães com hérnia perineal e relataram que são freqüentes anormalidades retais como saculação, dilatação, flexura ou desvio. A etiologia da hérnia perineal é ainda desconhecida, mas constipação crônica que resulta em anormalidades retais (ORSHER & JOHNSTON, 1985), esforço para defecar devido à prostatomegalia (BURROWS & HARVEY, 1973) e desequilíbrio dos hormônios gonadais (MANN et al., 1989) são fatores que podem contribuir para a formação de hérnia perineal. HOSGOOD et al. (1995) associaram a atrofia do músculo elevador do ânus e o aumento da pressão abdominal como fatores etiológicos de hérnia perineal. O sinal clínico mais freqüente na hérnia perineal é tenesmo associado à dificuldade de evacuação e micção, ou de ambos (WHITE & HERRTAGE, 1986; DALECK et al., 1992; RAISER, 1994; ANDERSON et al., 1998). Várias técnicas tem sido descritas para a reconstrução do diafragma pélvico. A técnica de herniorrafia tradicional (HT) consiste na sutura do músculo esfíncter anal externo ao ligamento sacrotuberoso e aos músculos obturador interno e coccígeo (BELLENGER, 1980). A transposição do músculo obturador interno (MOI) para reparação do diafragma pélvico foi citado por ROBERTSON (1984) e ORSHER & JOHNSTON (1985). DALECK et al. (1992) descreveram a utilização do peritônio bovino conservado em glicerina como prótese biológica (MB) na reconstrução do diafragma pélvico. MANN et al. (1989), com base em análises de concentrações de testosterona e 17 beta-estradiol em cães sadios e cães portadores de hérnia perineal, não indicaram orquiectomia para o tratamento de hérnia perineal, a menos que fosse identificado um fator contribuinte, como prostatomegalia responsiva à castração. HOSGOOD et al. (1995) recomendaram a orquiectomia em todos os casos de hérnia perineal, pois, em seus estudos, 5% dos animais que foram submetidos à orquiectomia apresentaram recidiva, enquanto que 10% dos animais não orquiectomizados, apresentaram esta complicação; opinião compartilhada por ANDERSON et al. (1998). Diante da ausência de estudo similar, objetivouse comparar, retrospectivamente, três técnicas de reparação de hérnia perineal em cães machos, atentando-se para a evolução pós-operatória e complicações decorrentes de cada procedimento. MATERIAL E MÉTODOS Foram estudados 55 cães machos portadores de hérnia perineal, operados no Hospital Veterinário da FCAV da UNESP de Jaboticabal, no período compreendido entre janeiro de 1996 e agosto de 2000. Das fichas clínicas foram recolhidos dados relativos à anamnese, ao exame físico e de observações pré, trans e pós-cirúrgicas. Os animais foram submetidos ao exame radiográfico simples nas posições látero-lateral e ventro-dorsal. O exame radiográfico contrastado foi executado nos casos em que houve dúvida quanto ao posicionamento da bexiga e alterações do reto. Nos animais que apresentaram conteúdo na ampola retal, além da administração de emolientes fecais, foi efetuada a remoção digital das fezes. Naqueles com a bexiga retrofletida foi feita a sondagem vesical, e nos que não foi possível esse procedimento, a cirurgia fez-se iminente, para reverter as possíveis alterações circulatórias devidas à distensão vesical. Os animais foram submetidos à medicação préanestésica seguida por anestesia geral inalatória. Já anestesiados, os animais foram colocados em decúbito ventral, com a cauda tracionada cranialmente, os membros pélvicos para fora da mesa cirúrgica e levemente direcionados cranialmente. Foi confeccionado um tampão de gaze e inserido no reto, seguido da oclusão do ânus por meio de sutura em bolsa de tabaco, com fio de sutura inabsorvível sintético, a fim de evitar a defecação no transoperatório. A região a ser operada foi preparada assepticamente para a cirurgia e delimitada com panos de campo. Foi realizada incisão cutânea curvilínea, dorsoventral, sobre o saco herniário, aproximadamente 2cm lateral ao ânus, que se estendeu da base da cauda, dorsalmente, até a tuberosidade isquiática, ventralmente. Os músculos elevador do ânus, coccígeo, obturador interno, esfíncter anal externo, o ligamento sacrotuberoso e a artéria, a veia e o nervo pudendos foram identificados após a redução do conteúdo herniário. A redução da hérnia foi 21

realizada seguindo as técnicas de transposição do músculo obturador interno (MOI), sem seccionar-lhe o do tendão de origem, pela aproximação da musculatura perineal (HT) ou pela utilização de peritônio bovino conservado em glicerina (MB). Independente da técnica cirúrgica empregada, todos os animais foram submetidos à orquiectomia bilateral ao final da herniorrafia. O fio inabsorvível sintético (poliamida) a foi escolhido em todos os procedimentos, cuja a espessura variava de acordo com o porte físico do animal. A sutura em bolsa de fumo, assim como o tampão de gaze que ocluíam o ânus, foram removidos ao final do procedimento. No pós-operatório foi prescrita sete dias de alimentação líquida, seguida por mais sete dias de pastosa e retorno progressivo à alimentação normal. Foi recomendado também o uso de óleo mineral b, para facilitar o trânsito intestinal, evitando que o animal realizasse força excessiva para defecar, pondo em risco a reparação cirúrgica. Foram prescritos curativos diários na ferida cirúrgica até a retirada dos pontos, que aconteceu entre 10 e 15 dias depois da cirurgia. O período de acompanhamento dos animais variou de cinco meses a quatro anos. RESULTADOS E DISCUSSÃO Neste estudo, 39 animais eram sem raça definida, quatro da raça Pastor Alemão, dois Boxer, dois Dobermann, um Weimaraner, um Terrier Brasileiro, um Pointer, um Fila Brasileiro, um Poodle, um Daschund, um Pinscher e um Collie. O peso dos animais variou entre dois e meio e 42 Kg (média de 17,2 ± 11,0) e a idade entre dois e 14 anos. O lado mais acometido foi o direito (29/ 55) e a maioria das hérnias apresentava redutibilidade (30/ 55). O tempo de evolução variou entre um dia e 24 meses. A hérnia perineal foi observada exclusivamente em cães machos, grande parte idosos e não castrados, concordando com as citações de MANN & BOOTHE (1985), BOJRAB & TOOMEY (1986), HOSGOOD et al. (1995) e ANDERSON et al. (1998). Segundo DALECK et al. (1992), esses resultados poderiam ser atribuídos ao desequilíbrio endócrino associado ao enfraquecimento estrutural do diafragma pélvico. A maioria dos cães portadores de hérnia perineal neste estudo era sem raça definida, provavelmente pela predominância destes animais nesta região, concordando com DALECK et al. (1992). Assim como WHITE & HERRTAGE (1986) descreveram, a prevalência desta patologia é maior a partir de meia idade. Neste trabalho, a idade variou entre 2 e 14 anos, discordando parcialmente de SPICCIATI (1971), DALECK et al. (1992) e RAISER (1994). De acordo com MANN & ROCHAT (1998), o tipo de hérnia perineal mais comum é o caudal, o que foi observado na totalidade de nosso estudo. BURROWS & HARVEY (1973) e DALECK et al. (1992) relataram a predominância da hérnia perineal direita, o que também foi observado em nosso estudo de forma não significativa. Os sinais clínicos mais freqüentemente encontrados foram tenesmo associado à disúria ou anúria e aumento de volume na região perineal, indo de acordo com BOJRAB & TOOMEY (1986), WHITE & HERRTAGE (1986), DALECK et al. (1992) e RAISER (1994). Nos casos de retroflexão, foi realizado o esvaziamento da bexiga através de sondagem uretral, quando possível, ou através de cistocentese com agulha fina, segundo orientações de RAISER (1994). Nos casos em que havia presença de fezes no reto, realizou-se remoção digital e usou-se emolientes fecais, assim como indicado por BOJRAB & TOOMEY (1986) e ANDERSON et al. (1998). Segundo as observações de BOJRAB & TOOMEY (1986), WHITE & HERRTAGE (1986), DALECK et al. (1992) e MANN & ROCHAT (1998), as estruturas mais freqüentemente encontradas formando o conteúdo herniário, na região perineal, são saculação retal, tecido adiposo retroperitoneal, alça intestinais, omento, bexiga urinária ou próstata, corroborando os achados deste estudo em que os conteúdos herniários mais encontrados foram tecido adiposo retroperineal (25/55), bexiga (13/ 55), próstata (9/55), bexiga e próstata (7/55) e alças intestinais (1/55). DALECK et al. (1992) citaram que a bexiga retrofletida foi o principal conteúdo em 13 cães portadores desse tipo de hérnia. WHITE & HERRTAGE (1986) relataram 20 a 25% de incidência de retroflexão da bexiga. SPICCIATI (1971) descreveu dez casos de hérnia perineal cujo conteúdo eram bexiga e próstata aumentados de volume. Neste estudo, 12 casos apresentaram retroflexão de bexiga, sendo operados imediatamente quando havia impossibilidade de cateterização da bexiga retrofletida. Em nenhum destes casos foi observada atonia de bexiga, discordando de HOSGOOD et al. (1995), que relataram a atonia da bexiga, secundária à distensão prolongada, e injúria neurovascular, resultando em breve ou permanente incontinência urinária pós-operatória. Após anestesia, o paciente com hérnia perineal deve ter os sacos herniários esvaziados, ser posicionado em decúbito esternal com o quadril elevado e a cauda e os membros posteriores tracionados cranialmente, de acordo com BELLENGER (1980) e DALECK et al. (1992), pois tal posição permite a correlação das estruturas anatômicas e diminui a compressão dos órgãos na região perineal, fa- a Mononylon. Ethicon. b Nujol. Schering-Plough. 22

cilitando a redução, além de proporcionar ao cirurgião melhor acesso cirúrgico e visualização da região operada. SPICCIATI (1971) e RAISER (1994) preferiram o posicionamento em decúbito dorsal em plano inclinado com os membros pélvicos tracionados cranialmente, afirmando que esta posição determina o grau máximo de afastamento entre o músculo esfíncter externo do ânus e o ligamento sacrotuberoso; desta forma, a sutura é adaptada de modo a oferecer sustentação superior ao apresentado pelo períneo quando o animal estiver em outras posições. O fio de sutura mais utilizado na redução de hérnias perineais tem sido o categute cromado, segundo descreveram BELLENGER (1980), DALECK et al. (1992) e ANDERSON et al. (1998). RAISER (1994) deu preferência ao uso de fios inabsorvíveis, principalmente em animais mais idosos, em que o processo de cicatrização é mais demorado. Neste trabalho, o material de sutura utilizado foi o inabsorvível, por manter resistência mais prolongada, proporcionando firmeza à sutura até a completa cicatrização. Segundo BOJRAB & TOOMEY (1986) e ANDERSON et al. (1998), nas herniorrafias bilaterais é recomendado o intervalo de 4 a 6 semanas entre cada intervenção, pois a reparação bilateral simultânea, submete o esfíncter externo do ânus à intensa tensão. Neste estudo, as hérnias bilaterais foram tratadas isoladamente, com intervalo de tempo de 4 semanas, a fim de não submeter o esfíncter anal externo à excessiva distensão; entretanto, RAISER (1994) efetuou herniorrafia bilateral simultaneamente, por meio de abordagem látero-oblíqua de cada lado do ânus, convergindo para a bolsa escrotal, de modo a formar um V, e não observou comprometimento do esfíncter externo anal. De acordo com KRAHWINKEL (1983), todos os cães com afecções retais desenvolvem hérnia perineal, embora o inverso nem sempre aconteça. A relação entre anormalidades retais e hérnia perineal ainda não foi bem estabelecida, contudo, a recorrência da hérnia perineal foi observada por MANN & BOOTHE (1985) nos casos em que não houve o tratamento da saculação ou divertículo retal. Das anormalidades do reto (11/55), o desvio foi a mais comum (10/55), sendo corrigido somente por meio da herniorrafia. No único cão com divertículo retal, foi executada excisão da região alterada. Neste estudo, observaram-se 20 casos de herniorrafia por meio de MOI, 22 casos tratados pela HT e 13 casos de herniorrafia foram realizados com uso de membrana biológica. Quando computadas as cirurgias nos casos recidivantes, notamos um número de 25 cães tratados pela MOI, 22 casos tratados com HT e 16 casos submetidos a MB. A recidiva é complicação pós-cirúrgica relativamente comum, cuja variação é de 8 a 46% (BELLENGER, 1980; CLARKE, 1983; HOSGOOD et al., 1995). De acordo com BURROWS & HARVEY (1980) e WHITE & HERRTAGE (1986), o tenesmo é uma de suas principais causas. KRAHWINKEL (1983) citou que a correção de alterações anatômicas do reto é importante na prevenção da recidiva da hérnia que ocorre devida ao tenesmo. De todos os casos operados, oito apresentaram recidiva, num intervalo médio de 74 dias, mas quatro animais operados inicialmente por meio da HT foram reoperados pela técnica de MB; destes, um apresentou recorrência e foi submetido a MOI. Outros quatro animais, operados inicialmente pela técnica com utilização de membrana biológica, foram reoperados por meio da MOI. Não foram observadas recidivas nos animais tratados inicialmente com a transposição muscular. HOSGOOD et al. (1995) e MANN & ROCHAT (1998) relataram que a técnica de transposição do músculo obturador interno apresentou melhores resultados do que a técnica tradicional, quando aplicada por cirurgião experiente, não sendo a recidiva o maior problema. DALECK et al. (1992) descreveram bons resultados obtidos com o uso de membrana biológica na reparação da hérnia perineal, contrariando os resultados obtidos neste estudo, em que esta foi usada na maioria dos casos de recidiva (5/17), sendo passível de complicações como deiscência de pontos, infecção e nova recidiva. Considerando-se o percentual de recidivas após a cirurgia inicial, pode-se inferir excelentes resultados obtidos com a técnica de transposição do músculo obturador interno, inclusive quando aplicada na reparação de hérnias recorrentes. A técnica tradicional de herniorrafia mostrou-se ligeiramente superior à utilização de membrana biológica, visto seu índice de recidivas (4/22). No entanto, situações em que a atrofia dos músculos do diafragma pélvico é evidente, a utilização desta técnica cirúrgica estará limitada pela falta de aposição tecidual aliada à tensão excessiva na linha de sutura, contribuindo sobremaneira com as recidivas. Em todos os casos estudados neste trabalho, independente da técnica utilizada, a incorporação do ligamento sacrotuberoso foi feita, contribuindo para a firmeza da sutura na porção lateral do diafragma pélvico, porém dados referentes aos casos que apresentaram recidivas não esclareciam a direção da hérnia no momento da reparação. A herniorrafia perineal por meio da MOI foi executada nos 11 casos de anormalidades retais, seguindo o princípio de KRAHWHINKEL (1983), ROBERTSON (1984), MANN & BOOTHE (1985) e ORSHER & JOHNSTON (1985). Pelo fato de a orquiectomia ter sido realizada em todos os animais, concordando com as descrições de 23

HOSGOOD et al. (1995), porém contrárias às opiniões de MANN et al. (1989), que efetuaram a orquiectomia somente nos casos de prostatomegalia responsiva à castração, não pôde ser estabelecido se, de fato, tal procedimento diminui a recorrência clínica da hérnia perineal. BELLENGER (1980) e DALECK et al. (1992) relataram a infecção da ferida cirúrgica como principal complicação pós-operatória, fato não observado no presente estudo, já que apenas três animais apresentaram deiscência parcial dos pontos. Neste trabalho a principal ocorrência pós-operatória observada foi o edema da região operada, especialmente nos animais submetidos a MOI, que foi resolvida gradativamente com aplicação de compressas frias, a cada três horas, nas primeiras quarenta e oito horas. Tal ocorrência pode ter sido maior neste grupo de animais provavelmente pelo maior trauma cirúrgico durante o ato operatório. CONCLUSÕES O número de casos tratados neste estudo, empregando-se diferentes técnicas de herniorrafia, permitiu a avaliação comparativa de cada método, levando em consideração ocorrências trans e pós-operatórias. A técnica de herniorrafia por meio da transposição do músculo obturador interno mostrou-se superior às outras, proporcionando segurança ao procedimento cirúrgico e apresentando taxa de recidiva nula, comparada à técnica tradicional e a de inclusão de membrana biológica. REFERÊNCIAS ANDERSON, M.A.; CONSTANTINESCU, G. M.; MANN, F.A. Perineal hernia repair in the dog. In BOJRAB, M. J. Current Techniques in Small Animal Sugery. 4. ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1998. Cap.35. p.555-64. BELLENGER, C.R. Perineal hernia in dogs. Australian Veterinary Journal, v. 56, n. 9, p.434-8, 1980. BOJRAB, M.J.; TOOMEY, A.A. Hérnias. In BOJRAB, M.J. Cirurgia dos Pequenos Animais, São Paulo, Rocca, 1986. Cap.30. p.436-43. BURROWS, C.F.; HARVEY, C.E. Perineal hernia in the dog. Journal of Small Animal Practice. v. 14, p. 315-32, 1973. CLARKE, R.E. Perineal hernia in the dog; A modified technique of repair. Australian Veterinary Practitioner, v. 13, n. 4, p.173-4, 1983. DALECK.C.R.; DALECK,C.L.M.; PADILHA FILHO, J.G.; COSTA NETO, J.M. Reparação de hérnia perineal, em cães, com peritônio bovino conservado em glicerina. Ciência Rural, v.22, n.2, p.179-83, 1992. HOSGOOD, G.; HEDLUND, C.S.; PECHMAN, R.D.; DEAN, P.W. Perineal herniorrhaphy, perioperative data from 100 dogs. Journal of the American Animal Hospital Association, v. 31, n. 4, p.331-42, 1995. KRAHWINKEL, D.J. Rectal diseases and their role in perineal hernia. Veterinary Surgery, v.12, n.3, p.160-5, 1983. MANN, F.A.; BOOTHE, H.W. Rectal diverticulum in a dog with perineal hernia. California Veterinarian, v. 39, n. 3, p.8-10, 1985. MANN, F.A.; BOOTHE, H.W.; AMOSS, M.S.; TANGNER, C.H.; PUGLISI, T.A.; HOBSON, H.P. Serum testosterone and estradiol 17-beta concentrations in 15 dogs with perineal hernia. Journal of the American Veterinary Medical Association, v. 194, n. 11, p.1578-80, 1989. MANN, F.A.; ROCHAT, M.C. Sciatic perineal hernia in two dogs. Journal of Small Animal Practice, v. 38, n. 5, p.240-3, 1998. ORSHER R. J.; JOHNSTON, D. E. The surgical treatment of perineal hernia in dogs by trans-position of the obturador muscle. Compendium of Continuing Education for the Practicing Veterinarian, v. 7, n. 3, p.233-9, 1985. RAISER A.G. Herniorrafia perineal em cães, análise de 35 casos. Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science, v. 31, n. 34, p.252-60, 1994. ROBERTSON, J. J. Perineal hernia repair in dogs. Modern Veterinary Pratice, v. 65, n. 5, p.365-8, 1984. SPICCIATI, W. Contribuição para o estudo do tratamento cirúrgico da hérnia perineal com prostatectomia no cão. Revista da Faculdade de Medicina Veterinária, v. 8, n. 3, p.771-806, 1971. WHITE, R.A.S.; HERRTAGE, M.E. Bladder retroflexion in the dog. Journal of Small Animal Practice, v. 27, n. 11, p.735-46, 1986. 24