RENATO NILSON MACIEL DA MATA

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO FISIOTERAPIA CARDIORRESPIRATÓRIA Eficácia da ventilação não invasiva após extubação traqueal: revisão de literatura Base para implementação de protocolo de utilização no serviço de fisioterapia do Hospital Central Coronel Pedro Germano Natal-RN RENATO NILSON MACIEL DA MATA NATAL / RN 2016

RENATO NILSON MACIEL DA MATA EFICÁCIA DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA APÓS EXTUBAÇÃO TRAQUEAL: REVISÃO DE LITERATURA BASE PARA IMPLEMENTAÇÃO DE PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO NO SERVIÇO DE FISIOTERAPIA DO HOSPITAL CENTRAL CORONEL PEDRO GERMANO NATAL-RN Trabalho de Conclusão de Curso Apresentado ao Curso de Especialização em Fisioterapia Cardiorrespiratória da Universidade Federal do Rio Grande do Norte do Centro de Ciências da Saúde, como parte dos requisitos para obtenção da titulação em Fisioterapia Cardiorrespiratória. Orientadora: Prof. Ms. Valeska Fernandes de Sousa NATAL/RN 2016

LISTA DE SIGLAS VNI VMI IRpA UTI EPAP IPAP BIPAP NIV PS PSV SpO2 Ventilação Não Invasiva Ventilação Mecânica Invasiva Insuficiência Respiratória Aguda Unidade de Terapia Intensiva Pressão positiva expiratória na via aérea Pressão positiva inspiratória na via aérea Dupla pressão positiva contínua nas vias aéreas Non Invasive Ventilation Pressão de suporte Ventilação por pressão de suporte Saturação periférica de Oxigênio

SUMÁRIO INTRODUÇÃO...6 MÉTODOS...6 RESULTADOS E DISCUSSÃO...7 CONCLUSÃO...10 REFERÊNCIAS...11

Eficácia da ventilação não invasiva após extubação traqueal: revisão de literatura base para implementação de protocolo de utilização no serviço de fisioterapia do Hospital Central Coronel Pedro Germano Natal-RN Renato Nilson Maciel da Mata 1 Resumo: O uso da Ventilação Não Invasiva (VNI) vem sido largamente utilizada em Unidades de Terapia Intensiva. Mesmo apesar da existência de evidências científicas divergentes em diversas indicações, a VNI se tornou parte indispensável na rotina desse segmento hospitalar. Assim, alguns serviços hospitalares o associaram ao desmame da ventilação mecânica invasiva (VMI), ou seja, a VNI é aplicada após a extubação como parte de um processo contínuo, surgindo à hipótese que sua utilização poderia ter efeitos positivos quanto ao sucesso da extubação traqueal. Objetivo: Avaliar a eficácia da VNI para profilaxia e reversão do quadro de IRpA após extubação traqueal. Métodos: Foi feito levantamento bibliográfico de artigos científicos nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola, entre o período de 2006 a 2016, nas bases de dados Sciello, PubMed, Lilacs e Medline. Os artigos discutidos na pesquisa tiveram que atender alguns critérios: Utilização de VNI após extubação e amostra contar com pacientes na idade adulta. Já os artigos que tiveram foco em pediatria e neonatologia, apesar do uso da VNI após extubação, foram excluídos Resultados: Foram selecionados 15 artigos. Destes, 4 não atendiam ao objetivo dessa revisão, 6 não atendiam os critérios de inclusão, restando 5 artigos pelo qual atendiam aos critérios propostos elencados na metodologia. Conclusão: A utilização da VNI profilática em pacientes com IRpA após a extubação, foi um recurso seguro e eficaz para evitar a reintubação. Assim, esse estudo servirá de embasamento para elaboração de um protocolo de desmame ventilatório pelo serviço de fisioterapia do Hospital Central Coronel Pedro Germano. Palavras-Chaves: Ventilação Mecânica. Ventilação Não Invasiva. Extubação. 1 Fisioterapeuta graduado pela Universidade Potiguar-RN, Especialista em unidade de terapia intensiva adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO, Coordenador do serviço de Fisioterapia do Hospital Central Coronel Pedro Germano- RN, Especialista em Fisioterapia Aquática pela Faculdade Maurício de Nassal-PE.

Efficacy of noninvasive ventilation after tracheal extubation: utilization protocol at the physiotherapy services of Coronel Pedro Germano Central Hospital Natal-RN-Brazil Abstract: Noninvasive ventilation (NIV) has been widely used in intensive care units (ICU). Despite divergent scientific evidence in different indications, NIV has become an indispensable part of ICU routine. Thus, a number of hospital services have associated it with weaning patients off invasive mechanical ventilation (IMV); that is, NIV is applied after extubation as part of a continuous process, raising the hypothesis that its use could have positive effects on the success of tracheal extubation. Objective: Assess the efficacy of NIV for prophylaxis and reversing ARpF after tracheal extubation. Methods: A bibliographic survey was conducted of scientific articles in Portuguese, English and Spanish, published between 2006 and 2016, in Scielo, PubMed, Lilacs, and Medline databases. The articles discussed in the study met the following criteria: use of NIV afer extubation and a sample composed of adult patients. Articles focused on pediatrics and neonatology, despite using NIV after extubation, were excluded. Results: Fifteen articles were selected; of these, 4 did not meet the objective of this review, and 6 did not satisfy inclusion criteria. Thus, 5 articles complied with the requirements stipulated in the methodology. Conclusion: The prophylactic use of NIV in patients with ARpF after extubation was a safe and effective technique to avoid reintubation. Accordingly, this study will serve as the basis to prepare a ventilatory weaning protocol for the physiotherapy services of Coronel Pedro Germano Central Hospital. Keywords: Mechanical Ventilation. Noninvasive Ventilation. Extubation.

6 INTRODUÇÃO O uso da Ventilação Não Invasiva (VNI) vem sido largamente utilizada em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Mesmo apesar da existência de evidências científicas divergentes em diversas indicações, a VNI se tornou parte indispensável na rotina desse segmento hospitalar 1-4. De acordo com a literatura, algumas situações de aplicação da VNI são indicadas e aceitáveis, enquanto outras ainda são conflitantes sob seu uso na pós extubação. A aplicação da VNI no auxílio do desmame teve inicio em pacientes com extubação acidental ou nos casos de IRpA imediatamente após extubação, como parte de um processo contínuo na tentativa de evitar uma provável reintubação 5-10. O uso da VNI aplicada com um caráter preventivo, após falência de respiração espontânea e após extubação em pacientes de alto risco, tem diminuído as taxas de insucesso no desmame 11-14, por outro lado alguns autores demonstraram que o uso da VNI, após o desenvolvimento da IRpA parece não diminuir as taxas de reintubações, podendo ate mesmo incrementar a taxa de mortalidade 15. O objetivo desta revisão foi realizar uma pesquisa atualizada e identificar os artigos relevantes, em que a VNI foi utilizada no período pós-extubação. A estratégia foi avaliar a aplicação profilática e a terapêutica dessa modalidade ventilatória na contenção da IRpA e obter embasamento na literatura para sua utilização pelo serviço de fisioterapia do Hospital Central Pedro Germano. MÉTODOS O procedimento metodológico que fundamentou este estudo partiu de uma revisão bibliográfica da literatura acadêmica que aborda pesquisas na área de saúde. Para tanto, foram feitas buscas por artigos construídos em língua inglesa, espanhola e portuguesa, nas Bases de Dados da US National Library of Medicine National Institutes of Healt - PUBMED, recurso com acesso à Base de Dados Medical Literature Analysis and Retrievel System Online - MEDLINE, ofertado pela

7 Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos, no Scientific Electronic Library Online - SCIELLO, no site da Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde LILACS, com recorte temporal entre os anos de 2006 a 2016. A busca dos artigos priorizou as seguintes palavras-chave: Ventilação Não Invasiva VNI, Ventilação Mecânica (VM) e Extubação. Os artigos inseridos na pesquisa tiveram que atender alguns critérios: Utilização de VNI após extubação e amostra contar com pacientes na idade adulta. Já os artigos que tiveram foco em pediatria e neonatologia, apesar do uso da VNI após extubação, foram excluídos. RESULTADOS E DISCUSSÃO Este tópico tem o objetivo de discutir acerca das produções encontradas, conforme critério de seleção bibliográfica mencionado anteriormente. Ao todo, foram selecionados 15 artigos. Destes, 4 não atendiam ao objetivo dessa revisão, 6 não atendiam os critérios de inclusão, restando 5 artigos pelo qual atendiam aos critérios propostos elencados na metodologia. Depois de selecionados os artigos para a discussão proposta, foram elaborados um plano de leitura, com esquematização para a elaboração de resumos críticos e informativos. Conforme a tabela 01 abaixo se compreende que 02 (dois) estudos objetivaram avaliar os benefícios/impactos da avaliação profilática da VNI; 01 (um) visou identificar a evolução de pacientes para IRpA após extubação; 01 (um) baseou-se em estudo prospectivo transversal com aplicação da VNI após extubação; 01 (um) foi fundamentado na meta-análise a partir do estudo de 14 pesquisas Tabela 1. Apresenta resumo dos estudos a serem discutidos Autor Artigo Objetivo Conclusão Yamauchi, L. et al. (2015) 16 Ventilação Não Invasiva com pressão positiva pós extubação: Características e desfechos na prática clínica Descrever o uso de ventilação Não Invasiva com pressão positiva pós-extubação na prática clinica da unidade de terapia intensiva e identificar os fatores associados à falência da ventilação não invasiva com pressão positiva. O grupo com falência da Ventilação não invasiva com pressão positiva teve tempo de permanência na unidade de terapia intensiva maior, além de uma taxa de mortalidade mais elevada.a análise de regressão logística identificou que pacientes com pressáo inspiratória positiva nas vias aéreas > 13,5 cmh2o no último dia de suporte ventilátorio não invasivo tiveram risco três vezes maior de apresentar falência da ventilação não invasiva com pressão positiva.

8 Chiavoni, P. et al. (2006) 17 Ventilação Mecânica Não- Invasiva aplicada em pacientes com insuficiência respiratória aguda após extubação traqueal Identificar o número de pacientes que evoluem para IRpA após extubação, avaliar a eficácia da VNI para reverter este quadro e promover aumento da taxa de sucesso no desmame da ventilação mecânica A VNI aplicada em pacientes com IrpA após extubação foi um recurso seguro e eficaz para evitar a re-intubação. Thille. A. et al. (2016) 18 Easily identified atrisk patients for extubation failure may benefit form noinvasive ventilation: a prospective beforeafter study. Avaliar o impacto de um protocolo de ventilação não invasiva profilática na reintubação de uma grande amostra de pacientes de alto risco. A implementação de ventilação não invasiva profilática após a extubação pode reduzir taxa a re-intubação em pacientes de alto risco. Krishna. B. et al. (2013) 19 The role of noninvasive positive pressure ventilation in post-extubation respiratory failure: An evaluation using meta-analytic techniques Avaliar os benefícios da aplicação profilática da VNI (ou seja, antes do paciente evoluir com IRpA) e aplicação terapêutica da VMNI (isto é, após o paciente desenvolver IRpA. Os resultados desta revisão que sugeriu VNI profilática foi benéfica em relação à re-intubação e o uso terapeutico mostrou um efeito nulo. Luigi O. et al. (2013) 20 Effects of noninvasive ventilation on reintubation rate: a systematic review and meta-analysis of randomised studies of patients undergoing cardiothoracic surgery Incluir 1211 pacientes na meta-análise, a partir do estudo de 14 pesquisas. A conclusão foi que a VNI parece ser eficaz na redução da taxa de reintubação após a cirurgia cardiotorácica. Legenda: IRpA Insuficiência Respiratória Aguda; VNI Ventilação Não Invasiva; PEEP Pressão Positiva Expiratória Final; FiO2 Fração Inspirada de Oxigênio; SPO2 Saturação periférica de Oxigênio; RR, 019 Risco Ratio; IC de 95%,- Intervalo de Confiança; H2O Água; NIV Noninvsive ventilation; P <0,0001 PSV - Pressure Relief Valve. Durante o periodo de estudo de Yamauchi, L. et al. 16, foram admitidos 2.773 pacientes na unidade de terapia intensiva, onde 407 (15%) utilizaram VNI. Após a exclusão de 15 pacientes por falta de dados, a população do estudo foi de 392 pacientes. Destes, apenas 174 utilizaram a VNI após extubação, equivalendo à população final da amostra. As principais razões para instalação da VNI foram: Instabilidade Hemodinâmica, Insuficiência respiratória aguda e cirurgia. O tempo médio da utilização da ventilação mecânica invasiva foi de 4 (1-8) dias e a principal interface foi a máscara orofacial. Aplicou-se VNI pós extubação em três diferentes

9 situações: Novo evento de insuficiencia respiratoria (26%), desmame precoce (10%) e aplicação preventiva da VNI (64%). O tempo desde a extubação até inicio da instalação da VNI foi aferido em dias: 69% utilizaram o recurso no mesmo dia da extubação e 31% entre 1 e 2 dias após o advento da extubação. A incidência de falência da VNI segundo a indicação: 32% nos casos no grupo de IRpA após extubação, 29% no grupo com VNI precoce e 35% no grupo com VNI preventivo, e o tempo mediano para re-intubação foi de 2 (1-4) dias. Embora tenha obtido resultado significativo na aplicação da VNI pós extubação, os autores sugerem que sejam feitos novos estudos com populações maiores e quantidade maior de variáveis, a fim de se obter maior fidedignidade e acurácia dos resultados. Além disto, os autores colocam ressalvas de que a utilização de pressões inspiratórias (IPAP), maiores que 13,5 cmh2o no último dia de tentativa de suporte de VNI, tiveram o risco três vezes maior de falência respiratória e posterior reintubação. No estudo de Chiavone. P. el al. 17 incluiu no estudo 103 pacientes. Destes, 32% (33) evoluíram com IRpA e foram submetidos à VNI. Os diagnósticos globais desses pacientes são: cirúrgicos (60%) e clínicos (40%), O tempo de VNI utilizado foi 8 ± 5 horas, a PSV utilizada foi de 12 ± 2 cmh 2 O, PEEP de 7 ± 2 cmh 2 O. Entre os pacientes submetidos à VNI, 76% (25) cursaram com sucesso e posterior alta do serviço de terapia intensiva e 24% (8) evoluíram com insucesso da VNI e necessidade de reintubação. Baseado nesse estudo, evidencia-se que o uso da ventilação não invasiva foi bastante eficaz e seguro para evitar a evolução de IRpA. Thille, A. et al 18, baseou-se em método prospectivo realizado na UTI de um hospital universitário de referência e foi dividido em dois grupos: Grupo controle pelo qual foram incluídos 83 pacientes com alto risco entre os 132 pacientes extubados e grupo coorte onde 150 dos 225 foram incluídos e instalados a VNI. A VNI foi imediatamente aplicada após a extubação por períodos de pelo menos 1 hora, com uma duração mínima de 8 horas nas primeiras 24 horas após a extubação. Iniciada utilizando um PS de 8 cmh2o e um nível de PEEP de 5 CmH2O. Nos dois grupos os critérios de reintubação foram: agravamento da insuficiência respiratória com frequência acima de 40 incursões por minuto, SpO2 abaixo de 90%, acidose respiratória, depressão do estado mental e incapacidade de depuração de secreção. A taxa de reintubação foi significativamente reduzida de 28% no grupo de controle (23/83) a 15% (23/150) no grupo VNI (p = 0,02 log-rank test), Após análise logística

10 regressão multivariada, o uso do protocolo VNI profilática foi independentemente associada com o sucesso da extubação. Já no estudo de Krishna, B. et al 19, pelo qual obteve um acervo extenso sobre a utitilzação de VNI profilática (antes da evolução da IrpA) e terapeutica (após o agravamento da IrpA) no período pós extubação, compilando literatura entre 1966 à 2010, concluiram que: Os resultados desta revisão sistematica sugere que o uso da VNI profilática é benéfica em relação à reintubação e o uso terapêutico mostrou efeito indiferente quanto ao seu uso terapeutico. Luigi O. et al. 20, realizou estudo usando a metodologia da meta-análise,. Comprovaram que a VNI reduziu a taxa de reintubação (risco ratio [RR], 0,29); 95% CI, 0,16-,53; P <0,0001. Segundo a pesquisa em questão, as análises de subgrupos sugeriram que os benefícios da VNI são mais importantes em pacientes com insuficiência respiratória aguda em curso (RR, 0,25; IC 95%, 0,07-0,89) e naqueles com alto risco de desenvolver complicações pulmonares pós-operatórias (RR, 0,19; 95% CI 0,04-0,84), sendo eficaz sua aplicação na tentativa de evitar a reintubação. CONCLUSÃO A falha da extubação traqueal é comum em unidade de terapia intensiva e leva ao aumento da morbidade, custos e mortalidade. Contudo, a adoção de recursos disponíveis pode ajudar a minimizar as taxas de reintubação. Apesar de algumas literaturas serem divergentes, quanto a eficácia da VNI após o agravamento da IRpA, o uso da VNI profilática se mostrou satisfatória, segura e eficaz no período pós extubação imediato como estratégia de evitar um quadro de insuficiência respiratória aguda. Assim, diante dos achados obtidos na literatura, esse estudo servirá de embasamento para elaboração de um protocolo de desmame ventilatório, pelo serviço de fisioterapia do Hospital Central Coronel Pedro Germano e poderá ser implementado, mediante consentimento e aprovação de toda equipe multidisciplinar envolvida nesse processo.

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