TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II COM O APARELHO AEB CONJUGADO

TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II COM O APARELHO AEB Class II malocclusion treatment with the maxillary splint appliance Tassiana Mesquita SIMÃO 1, Cleide Borges de JESUS 2, Marcus Vinicius CREPALDI 3, Adriana Aparecida CREPALDI 4, Edson Minoru YAMATE 5 RESUMO O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre o tratamento da má oclusão de Classe II com o aparelho AEB conjugado. Sendo que, o principal propósito foi avaliar a eficácia do tratamento bem como as indicações, contra-indicações, vantagens, desvantagens e as alterações dentárias, esqueléticas e tegumentares produzidas pelo aparelho. Os fatores que influenciam no efeito do tratamento foram também relatados, pois para obter resultado satisfatório é necessário um conhecimento amplo dessa má oclusão e a indicação correta do mesmo. Portanto, é necessário utilizá-lo adequadamente para que o resultado esperado seja alcançado. Palavras-chave: Má Oclusão de Angle Classe II. Aparelho de Tração Extrabucal. Aparelhos Ortodônticos Removíveis. ABSTRACT The objective of this work was to carry out a literary review about Class II malocclusion treatment with the maxillary splint appliance. Being that, a main aim was to evaluate the efficiency of the treatment, as well as indications, contra-indications, advantages, disadvantages and dentoalveolar, skeletal and soft-tissue alterations produced by the appliance. The factors that influence the effect of the treatment were also related, because it is necessary to have a vast knowledge about this malocclusion and the correct indication of it. Therefore, it is necessary to use it correctly for the results expected to be achieved. Keywords: Malocclusion, Angle Classe II. Extraoral Traction Appliances. Orthodontic 1 Mestre e Doutora em Ortodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo; Research Fellowship em Ortodontia, Universidade de Toronto, Canadá; Professora do Curso de Especialização em Ortodontia, Universidade Federal de Goiás, Goiânia; Filiada as World Federation of Orthodontists e American Association of Orthodontists; Revisora da Revista American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2 Especialista em Ortodontia, Instituto de Pesquisa e Ensino, Universidade de Maringá Unidade Palmas. 3 Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de São Paulo; Coordenador e Professor dos cursos de especialização em Ortodontia UNINGÁ TO, MS; FAISA e IPEODONTO; FUNORTE - DF; Revisor dos Periódicos: Revista da Uninga e Revista FAIPE; Membro do Grupo Brasileiro de Professores de Odontopediatria e Ortodontia; Membro da ABOR; Filiado a Word Federation of Orthodontists. 4 Mestre em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru USP. Professora do curso de especialização em Ortodontia da Uningá, Palmas-TO. 5 Mestre em Ortodontia pela São Leopoldo Mandic; Coordenador e Professor dos cursos de especialização em Ortodontia UNINGÁ TO, FAISA e Faculdade FAIPE. 12

Appliances, Removable. INTRODUÇÃO Atualmente, uma grande maioria dos pacientes na clínica ortodôntica apresenta má oclusão de Classe II, tornando de fundamental importância a necessidade de um amplo conhecimento dessa má oclusão bem como os protocolos de tratamento. Um percentual muito grande desses pacientes são crianças em fase de crescimento, exigindo um tratamento ortopédico na maioria dos casos. Nas más oclusões de Classe II que acometem, principalmente, o componente maxilar, segundo Almeida et al. (2002), o aparelho extrabucal é bastante efetivo, restringindo o deslocamento anterior do mesmo. Diante disso, se faz necessário obter o domínio sobre o aparelho AEB conjugado, conhecendo as indicações, contra-indicações, vantagens, desvantagens, efeitos produzidos bem como manipulação correta do mesmo. Portanto, motivou-se realizar uma revisão de literatura para elucidar a importância do uso do aparelho extrabucal conjugado no tratamento da má oclusão de Classe II. REVISÃO DE LITERATURA Considerando a natureza deste trabalho, tratamento da má oclusão de Classe II com o aparelho AEB conjugado, a revisão de literatura basear-se-á, principalmente, no protocolo de tratamento com o aparelho extrabucal conjugado. APARELHO EXTRABUCAL Os trabalhos relacionados ao uso do aparelho extrabucal conjugado (Splint Maxilar) não são muitos, sendo que desde Thurow (1975), até o presente momento, o aparelho extrabucal conjugado ao aparelho removível apresentou várias modificações, como as relatadas por Henriques et al. (1991), onde acrescentaram um parafuso expansor para ajustes laterais e um arco vestibular para pequenos movimentos de inclinação dos incisivos superiores. Componentes Henriques et al. (2003) relataram que os componentes do AEB conjugado (Fig.) são: grampo Adams, que auxilia na retenção do aparelho e na distribuição das forças; a placa de acrílico, dividida na região de sutura palatina e recobrindo todo o palato; arco vestibular que promove um contato suave com os dentes anteriores superiores e arco facial de tração alta. A A Figura A - Aparelho extrabucal conjugado. Vista oclusal no modelo de gesso; Figura B - Foto extrabucal de perfil. Instalação do aparelho no paciente. Fonte: Henriques et al. (2003). B B 13

Gimenez, Bertoz e Bertoz (2007) afirmaram que os componentes do aparelho extrabucal e do removível são uma placa de acrílico que recobre o palato duro, recobrindo os dentes posteriores até as cúspides vestibulares e anteriores até a palatina; um parafuso expansor em região de pré-molares ou molares decíduos, evitando com isso o cruzamento de mordida posterior; o arco vestibular para verticalizar suavemente os incisivos superiores, caso estejam vestibularizados; grampos do tipo Adams para melhorar a retenção e distribuição das forças e o arco extrabucal que é posicionado na placa de acrílico na região de molares decíduos ou pré-molares. Ativação Almeida et al. (2002) e Almeida-Pedrin et al. (2005), foram unânimes em afirmar que o AEB conjugado apresenta eficácia quando utilizado de 16 a 18 horas por dia com força entre 350 e 500g e os elásticos de tração de ½ polegada necessitam ser substituídos a cada três dias, realizando a ativação do parafuso expansor com ¼ de volta por mês para um bom ajuste transversal da maxila. A ativação do AEB conjugado recomendada por Pires et al. (2003) é a utilização do aparelho por 24 horas por dia, sendo orientada a remoção do aparelho durante as refeições e escovação. A aplicação de força varia de 500 a 700g de força de cada lado, sendo os elásticos trocados uma vez a cada 15 dias, ativando os loops do arco vestibular para diminuir a vestibularização dos incisivos superiores, quando apresentarem diastemas e ativar o parafuso expansor com 2/4 de volta quinzenalmente para evitar o cruzamento da mordida na região posterior. Segundo Souza et al. (2005), o AEB conjugado deve ser utilizado com elástico de ½ polegada, sendo substituídos uma vez por semana com uma força de 500g de cada lado de uso contínuo. Indicações A principal indicação do AEB conjugado é má oclusão de Classe II com protrusão maxilar e vestibularização dos incisivos superiores com a mandíbula bem posicionada ou suavemente retruída. (ALMEIDA et al., 2002). O aparelho extrabucal conjugado pode ser indicado também no tratamento das más oclusões de Classe II, divisão 1 e 2, com protrusão da maxila, mandíbula bem posicionada em relação à base do crânio e pacientes em fase de crescimento. (PINZAN; PINZAN; SANTOS, 2002). Corroborando com os relatos anteriores, Brunharo et al. (2006) relatam que esse aparelho ortopédico está indicado nas discrepâncias dos maxilares, principalmente, por crescimento excessivo da maxila no sentido anterior. Henriques (2004) relatou que o aparelho extrabucal conjugado ao aparelho removível apresenta indicação, principalmente, no diagnóstico de protrusão maxilar e/ou dentoalveolar. Há um tipo de AEB modificado que apresenta o splint maxilar acoplado ao bionator e nesse caso a principal indicação do uso do AEB conjugado segundo Azenha e Filho (2008) é má oclusão de Classe II com mandíbula pequena, maxila com aumento excessivo no seu tamanho e pacientes com crescimento vertical, sendo o mesmo utilizado para promover o avanço mandibular. Diante disso, conclui-se que o AEB conjugado está indicado para má oclusão de 14

Classe II de Angle que apresenta maxila protruída com vestibularização dos incisivos superiores e mandíbula normal ou pequena. (GARBUI et al., 2010). Contra-indicações Um dos maiores problemas para o uso do AEB conjugado reside no fato de que ele deve ser utilizado em pacientes que estão em fase de crescimento, ou seja, no surto de crescimento puberal. Portanto, esse aparelho é contra-indicado para pacientes que não se apresentam em crescimento. (HENRIQUES et al, 2003). Segundo Kaneko e Lima, em 2007, após a realização de uma pesquisa, a maior contra-indicação para o uso do AEB é a falta de colaboração do paciente. Vantagens As vantagens relatadas na literatura com o uso do AEB conjugado segundo Quaglio, Henriques e Henriques, em 2005, são a diminuição das extrações dentárias, menor tempo de uso de aparelho fixo com uma redução significativa da dificuldade do tratamento em uma segunda fase, conseqüentemente, menor quantidade de reabsorções de raiz. Sendo assim, Barone et al. (2007), concordaram que esse aparelho reduz o tempo de tratamento ortodôntico, restringe o deslocamento ântero-inferior da maxila, promove a correção da vestibularização dos incisivos superiores, corrige o overbite e overjet sem prejudicar o crescimento. Além disso, promove a harmonia do perfil mole do paciente através do selamento labial e evita a necessidade de extrações dentárias. Desvantagens O aparelho extrabucal necessita de grande colaboração e conscientização do paciente segundo Araki et al. (2005), pois é antiestético e por isso pouco aceito pelo paciente. Relata ainda que para obtermos um resultado satisfatório é necessário que o crescimento ósseo seja favorável. Calheiros et al. (2008) realizaram uma pesquisa para comparar o resultado do tratamento ortodôntico de pacientes com má oclusão de Classe II, divisão 1 tratados em uma e em duas fases. Concluíram que, o tratamento realizado primeiramente com aparelho ortopédico, ou seja, precocemente ainda que diminua a fase de tratamento com aparelhagem fixa é consideravelmente maior do que o tratamento realizado em uma única fase. Efeitos dentário, esquelético e tegumentar O aparelho removível associado ao extrabucal conjugado é eficiente para restringir o deslocamento vertical da maxila e promover uma inclinação distal dos molares e movimento para palatino dos incisivos superiores. (MALTAGLIATI et al., 1999) Segundo o estudo de Henriques et al. (2000) o uso do aparelho AEB conjugado promove uma restrição no deslocamento ântero-inferior da maxila e somado ao reposicionamento da mandíbula melhora a discrepância ântero-posterior que a paciente apresentava no início do tratamento. Além disso, eles afirmaram que o aparelho extrabucal conjugado associado ao removível auxilia no controle também do crescimento vertical da face. Após a avaliação dos resultados alcançados com o uso do AEB conjugado, Freitas et al. (2003) concluíram que houve uma restrição no deslocamento anterior da maxila ocorrendo uma melhora na discrepância esquelética, com um aumento do ângulo nasolabial. Além disso, obteve também um crescimento mandibular, com a liberação da 15

arcada inferior através da cobertura de acrílico na oclusal dos dentes superiores. Com o objetivo de avaliar cefalometricamente as alterações decorrentes do uso do aparelho extrabucal conjugado (Splint Maxilar Modificado) e aparelho extrabucal de tração média alta (IHG) em pacientes jovens de mesma faixa etária com má oclusão de Classe II, divisão 1, Henriques (2004), realizou um estudo em 75 pacientes com padrão de crescimento vertical. Os resultados mostraram que no grupo tratado com o AEB conjugado houve uma movimentação para palatino considerável dos incisivos superiores com consequente diminuição da protrusão do lábio superior. Além disso, observou os efeitos do aparelho extrabucal conjugado ao aparelho removível e verificou que a desoclusão promovida pelo recobrimento oclusal, facilita tanto a movimentação dentária, como a correção de deslocamentos funcionais da mandíbula porque elimina as interferências existentes. Esse recobrimento possibilita ainda uma distribuição uniforme da força por todo o arco dentário, promovendo um controle vertical eficiente. Como resultado, obtémse uma distalização dos dentes posteriores, um controle de inclinação dos dentes anteriores conforme são deslocados para palatino. Observou-se também uma restrição do deslocamento ântero-inferior do complexo maxilar, com consequente restrição da rotação mandibular no sentido horário. Corroborando com o estudo anterior, Quaglio, Henriques e Henriques (2005), relataram que os efeitos esqueléticos e dentários com o uso do AEB conjugado são: restringe o deslocamento ântero-posterior da maxila, melhora a relação maxilomandibular com inclinação dos incisivos superiores para palatino e distalização de molares superiores. As principais funções do aparelho extrabucal são restringir o deslocamento da maxila, tentando redirecionar esse deslocamento de uma forma que beneficie o perfil do paciente. (KANEKO; LIMA, 2007). Além disso, o AEB conjugado deve ser utilizado com o objetivo de harmonizar as bases ósseas e promover uma estabilidade ortopédica, dentoalveolar e do perfil facial do paciente ao final do tratamento. Relata ainda que esse pode ser utilizado na fase de dentadura mista tardia. (HENRIQUES et al., 2008) CONCLUSÃO Com base nos aspectos avaliados na literatura pode-se concluir que o AEB conjugado é eficaz no tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1 com protrusão da maxila e mandíbula bem posicionada. Sendo que, os melhores resultados podem ser obtidos quando os pacientes apresentam-se em fase de crescimento. Portanto, o aparelho AEB conjugado é um dos aparelhos que promovem uma melhora estética e funcional quando bem indicado. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALMEIDA, M. R. de et al. O tratamento da Classe II, divisão 1 com o uso do AEB conjugado e aparelho fixo. Revista Clínica de Ortodontia Dental Press, Maringá, v. 1, n. 3, p. 63-71, jun./jul. 2002. ALMEIDA-PEDRIN, R. R. de et al. Efeitos do AEB conjugado e do Bionator no tratamento da Classe II, 1 divisão. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, v. 10, n. 5, set./out. 2005. ARAKI, J. D. V. et al. Estabilidade do tratamento da Classe II: revisão de literatura. Revista da Associação Paulista de Especialistas em ortodontia Ortopedia Facial, São Paulo, v. 3, n. 3, p. 211-224, jul./set. 2005. AZENHA, C. R.; FILHO, E. M. Tipos de 16

aparelhos. In:. Protocolos em Ortodontia: diagnóstico, planejamento e mecânica. São Paulo: Nova Odessa, 2008, p. 246-266. BARONE, T. Y. et al. O aparelho extrabucal conjugado na correção da má oclusão de Classe II, divisão 1 : relato de caso clínico. Ortodontia SPO, São Paulo, v. 40, n. 4, out./dez. 2007. BRUNHARO, I. H. P. et al. Classe II esquelética com excesso maxilar: tratamento ortodôntico em duas fases. Revista Clínica de Ortodontia Dental Press, Maringá, v. 5, n. 1, p. 77-84, fev./mar. 2006. CALHEIROS, A. de A. et al. Tratamento da má oclusão de Classe II de Angle em duas fases: avaliação da efetividade e eficácia por meio do índice PAR. Revista Dental Press Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, v. 13, n. 1, jan./fev. 2008. FREITAS, M. R. et al. Um Tratamento simplificado para a correção da má oclusão de Classe II, divisão 1 com mordida aberta: relato de caso clínico. Revista Dental Press Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, v. 8, n. 3, maio/jun. 2003. GARBUI, I. U. et al. Cephalometric assessment of vertical control in the treatment of Class II malocclusion with a combined maxillary splint. Brazilian Oral Research, São Paulo, v. 24, n. 1, jan./mar. 2010. dimensão vertical com o aparelho v. removível conjugado à ancoragem extrabucal no tratamento da Classe II, 1 divisão. Revista Clínica de Ortodontia Dental Press, Maringá, v. 2, n. 4, p. 53-64, ago./set. 2003. HENRIQUES, J. F. C. et al. Modified maxillary splint for Class II, division 1 treatment. J Clin Orthod, v. 25, n. 4, p. 239-45, Apr. 1991. HENRIQUES, R. F. et al. Aparelhos extrabucais para interceptação e/ou correção da má oclusão de Classe II de Angle. Ortodontia SPO, São Paulo, n. 41, v. 3, p. 200-206, 2008. HENRIQUES, Rafael Pinelli. Estudo Cefalométrico comparativo das alterações decorrentes do uso de dois tipos de aparelhos extrabucais em jovens com má oclusão de Classe II, 1 divisão de Angle. 205 f. Tese (Mestrado em Ortodontia) Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo USP, Bauru, 2004. KANEKO, R. B.; LIMA, N. S. de. Arcoextrabucal. International Journal of Dentistry, Recife, v. 6, n. 4, p. 132-140, out./dez. 2007. MALTAGLIATI, L. A. et al. Estudo comparativo das alterações dento esqueléticas da má oclusão de Classe II, 1 divisão de Angle, nos jovens sem tratamento e nos submetidos a dois tipos de aparelhos ortodônticos. Revista de Odontologia da Universidade de São Paulo, São Paulo, v. 13, n. 4, p. 407-416, out./dez. 1999. GIMENEZ, C. M. M.; BERTOZ, A. P.; BERTOZ, F. A. Tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1 de Angle, com protrusão maxilar utilizando-se recursos ortopédicos. Revista Dental Press Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, v. 12, n. 6, nov./dez. 2007. HENRIQUES, J. F. C. et al. A ancoragem extrabucal occipital (IHG) na correção da maloclusão de Classe II, divisão1, associada ao aparelho fixo e à extração de quatro prémolares. Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial, Curitiba, v. 5, n. 29, p. 7-16, set./out. 2000. HENRIQUES, J. F. C. et al. Controle da PINZAN, A.; PINZAN, C. R. M.; SANTOS, J. A. Z. Abordagem alternativa para o tratamento precoce da Classe II, 1 divisão associada à agenesia dos segundos pré-molares inferiores. Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial, Curitiba, v. 7, n. 41, p. 361-369, set./out. 2002. PIRES, A. M. et al. Estudo cefalométrico comparativo das alterações verticais ocorridas em pacientes submetidos ao uso do AEB ortopédico, considerando dois diferentes pontos de aplicação de força: anterior e posterior. Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial, Curitiba, v. 8, n. 45, p. 208-222, maio/jun. 2003. 17

QUAGLIO, C. L.; HENRIQUES, R. P.; HENRIQUES, J. F. C. Tratamento interceptor da má oclusão de Classe II de Angle, 1 divisão, utilizando o AEB conjugado (Splint Maxilar Modificado): apresentação de um caso clínico. Revista Clínica de Ortodontia Dental Press, Maringá, v. 4, n. 1, p. 34-41, fev./mar. 2005. SOUZA, M. M. et al. Uso do aparelho de Thurow no tratamento da má oclusão esquelética de Classe II. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, v. 10, n. 4, p. 76-87, jul./ago. 2005. THUROW, R. C. Craniomaxillary orthopedic correction with the en masse dental control. Amer J Orthod., v. 68, n. 6, p. 601-24, 1975. Endereço para correspondência: Tassiana Mesquita Simão Rua Maria B. Cruvinel, n. 243, Setor Oeste CEP: 74.115-060 - Goiânia/ Go E-mail: tassianasimao@uol.com.br 18