8 Arquivos 1806-4280/07/36 Catarinenses de Medicina - 01/8 Vol. 36, n o. 2, de 2007 Arquivos Catarinenses de Medicina ARTIGO ORIGINAL Pneumotórax em hospital geral: análise dos casos e condutas. Jorge Luiz da Silva Júnior 1 Lucas Stocco 2,Renato Tadao Ishie 3,João José de Deus Cardoso 1 Resumo Introdução: O pneumotórax caracteriza-se pela presença de ar no espaço pleural. É uma doença freqüente e ocasiona conseqüências ventilatórias e hemodinâmicas variáveis que podem, em alguns casos, levar ao óbito. O objetivo do estudo é analisar os casos de pneumotórax e as condutas que foram realizadas num Hospital Geral. Método: Análise retrospectiva de prontuários com o diagnóstico de pneumotórax, admitidos no Hospital Universitário (HU) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), no período de 01 janeiro de 2003 a 31 de dezembro de 2005. As variáveis analisadas foram: idade, sexo, sintomas, tipo de pneumotórax e conduta terapêutica. Resultados: Foram diagnosticados 40 casos, dos quais 30 pacientes (75%) do sexo masculino. Com relação a faixa etária a distribuição dos casos foi de 18 (45%) em adultos jovens, 18 (45%) em adultos e 4 (10%) em idosos. Quanto ao tipo de pneumotórax foi espontâneo em 29 (72,5%) seguido do traumático em 8 (20%) e iatrogênico em 3 (7,5%) casos. Com relação aos sintomas mais comuns verificou-se: dor torácica em 34 (85%), dispnéia em 32 (77,5%) e tosse em 9 (22,5%) casos. Na conduta terapêutica observou-se drenagem pleural fechada em 33 (82,5%) casos, seguido de cirurgia em 6 (15%) e tratamento conservador em 1 (2,5%) caso. Conclusão: Neste estudo os casos de pneumotórax atendidos num Hospital Geral têm dados semelhantes aos encontrados na literatura especializada e as condutas 1- Acadêmico 4 ano do curso de medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). 2- Acadêmico 4 ano do curso de medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). 3- Acadêmico 4 ano do curso de medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). 4-Professor Adjunto IV do Departamento de Clínica Cirúrgica da UFSC, terapêuticas estão de acordo com o preconizado, sendo a drenagem pleural fechada o modo de tratamento mais utilizado. Descritores: 1. Pneumotórax; 2. Pleura; 3. Drenagem Torácica. Abstract Introduction: Pneumothorax is characterized by the presence of air in the space. It is a common illness and produces variable ventilatory and hemodynamic consequences that can, in some cases, lead to death. The objective of the study is to analyses the cases of pneumothorax and the management that was provided in a general hospital. Method: Retrospective analysis of the medical records of patients diagnosed with pneumothorax admitted to the University Hospital of the Federal University of Santa Catarina(UFSC) January 2003 to 2006.The variable analyzed were: age, gender, symptoms, type of pneumothorax and management. Results: Forty cases were diagnosed, with similar distribution according to age, and were more frequent distribution in young adult and adult patients, 30 (75%) were male. In terms of pneumothorax type, 29 cases (72,5%) were spontaneous, 8 (20%) traumatic, and 3 (7,5%) iatrogenic. The most common symptoms were: thoracic pain in 34 cases (85%), dypnea in 32 (77,5%), and cough in 9 (22,5%) patients. Concerning the therapeutic management, closed pleural drainage was observed in 33 cases (82,5%) patients, surgery in 6 (15%), and conservative treatment in 1 case (2,5%). Conclusion: In this study, the pneumothorax cases seen in a general hospital showed similar data to those in 8
Pneumotórax em hospital geral: análise dos casos e condutas Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 36, n o. 2, de 2007 9 the literature. The therapeutic management was conforming to the literature findings and closed pleural drainage was the treatment method of choice. Keywords: 1.Pneumothorax; 2. Pleura; 3. Thoracic Drainage. Introdução O espaço pleural é dito como virtual, ocupado por uma pequena quantidade de líquido adsorvente antiabrasivo, e apresenta uma pressão subatmosférica. O pneumotórax é o acúmulo de ar no interior do espaço pleural com algum grau de colapso pulmonar 1. Por muitos anos acreditou-se ser o pneumotórax uma complicação da tuberculose, até que, em 1932, Kjaergaard enfatizou a ruptura de bolhas subpleurais como principal etiologia. A importância do estudo do pneumotórax é justificada por sua freqüência e pelas conseqüências ventilatórias e hemodinâmicas que podem levar ao óbito. É uma complicação freqüente de doenças pulmonares e procedimentos diagnósticos e terapêuticos invasivos. Sua incidência chega a 3,4% em portadores de fibrose cística 2, 6,9% em indivíduos com pneumonia por Pneumocystis carinii 3 e excede a 50% nos casos de linfangioliomiomatose 1. Além disso, é uma complicação comum nos traumas torácicos aberto e fechado. As repercussões ventilatórias e hemodinâmicas variam desde uma redução da PaO 2 até uma compressão mediastinal com risco de choque por obstáculo circulatório e óbito. O pneumotórax pode ser classificado em quatro modalidades: espontâneo primário, espontâneo secundário, traumático e iatrogênico. O pneumotórax espontâneo primário ocorre na ausência de doença pulmonar subjacente ou trauma. Sua incidência é maior no sexo masculino, idade entre 20-30 anos, e em indivíduos longilíneos com diâmetro ânteroposterior do tórax reduzido. História familiar e tabagismo estão relacionados como fatores predisponentes 4. Cerca de 17,5% dos pacientes poderão apresentar recidiva até um ano após o primeiro episódio 5. O pneumotórax espontâneo secundário ocorre associado a uma doença pulmonar subjacente e demonstra maior gravidade. Apresenta maior incidência em pacientes do sexo masculino e idade acima dos 45 anos 6. A doença pulmonar subjacente mais freqüente é a doença pulmonar obstrutiva crônica, principalmente o enfisema bolhoso. Pode ocorrer também como complicação da tuberculose, pneumonia e neoplasia pulmonar. Nos traumatismos torácicos, tanto abertos quanto fechados, o pneumotórax aparece como uma complicação comum 7. A ruptura do parênquima pulmonar é o fator determinante mais freqüente, seguido das rupturas traqueobrônquicas e do esôfago 1. No pneumotórax aberto, há comprometimento de todas as estruturas da parede torácica com fluxo de ar nos dois sentidos com resultante aumento progressivo de volume de espaço morto e retenção de CO 2. O pneumotórax iatrogênico pode ser considerado uma doença da modernidade devido aos diversos procedimentos diagnósticos e terapêuticos invasivos encontrados hoje 1. Entre as causas mais comuns, estão os acessos venosos profundos, sendo mais freqüente nas punções da veia subclávia 8. Na biópsia por punção transparietal com agulha fina, observa-se pneumotórax como complicação em 19,9% dos casos 9. Outras causas comuns são a toracocentese, biópsia transbrônquica, ventilação mecânica e manobras de ressuscitação cardiorespiratória. Na manifestação clínica do pneumotórax, é observado, em mais de 90% dos casos, dor torácica ventilatóriodependente, com localização no hemitórax acometido e possibilidade de irradiação frênica. O segundo sintoma mais freqüente é a dispnéia, seguido pela tosse seca. Ao exame físico, pode haver enfisema subcutâneo, diminuição ou abolição do murmúrio vesicular e frêmito toracovocal no hemitórax afetado e timpanismo à percussão. O desvio contralateral do ictus cordis pode ser observado nos casos de pneumotórax hipertensivo. O diagnóstico radiológico é feito com duas incidências radiográficas do tórax, póstero-anterior e perfil. Nos casos de dúvida no diagnóstico radiológico, a incidência em decúbito lateral pode ser realizada 10. A tomografia computadorizada raramente é utilizada como método diagnóstico inicial, servindo mais como método de diagnóstico diferencial. O tratamento depende da severidade do pneumotórax e da natureza da doença de base. São contra-indicações para o tratamento conservador pneumotórax espontâneo secundário ao trauma torácico com fraturas costais e casos sob ventilação mecânica, com pressão positiva. Esporadicamente, casos selecionados de pneumotórax traumático têm sido manejados conservadoramente 11. A drenagem pleural fechada tem como indicações: pneumotórax sintomático com comprometimento 9
10 Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 36, n o. 2, de 2007 Pneumotórax em hospital geral: análise dos casos e condutas hemodinâmico/respiratório; pneumotórax, cuja quantificação excede 25%; coexistência de derrame pleural significativo; e pneumotórax hipertensivo 1. Como alternativas para a drenagem pleural fechada, há a válvula de Heimleich e o uso de cateteres helicoidais tipo pigtail 12. O tratamento definitivo irá depender da etiologia, recidiva, e da coexistência de doença pulmonar subjacente. As indicações cirúrgicas mais freqüentes são: primeiro episódio, com pulmão não expandido/ encarcerado após a drenagem fechada; segundo episódio, fuga aérea persistente por mais de 5-7 dias; pneumotórax bilateral; história prévia de pneumotórax contralateral; profissão de risco (astronauta, aviador, mergulhador); distância do centro médico; primeiro episódio em pulmão único; primeiro episódio em paciente com comprometimento funcional pulmonar grave; presença de bolhas de enfisema; e coexistência de hemotórax de médio/grande volume 1. O tratamento definitivo consiste na ressecção das bolhas subpleurais (blebs), das bolhas de enfisema (bullae) e, eventualmente, da sutura pulmonar e/ou segmentectomia, seguida da pleurodese ou pleurectomia parietal. Para isso, utiliza-se ligadura simples, ligadura tipo endoloop, endogrampeador linear cortante e ressecção com laser ou bisturi elétrico. Estes últimos com resultados controversos. A pleurodese tem como objetivo promover a aderência entre o pulmão e a pleura parietal. Esta aderência pode ser conseguida por meios físicos, com abrasão pleural, com gaze seca ou tela de marlex, bisturi elétrico ou bisturi de argônio, ou, então, por meios químicos, dentre os quais os agentes mais utilizados são o talco estéril sem asbesto e a tetraciclina. Estas técnicas podem ser realizadas por toracotomia, toracoscopia simples ou cirurgia torácica vídeo-assistida. Uma outra alternativa é a pleurectomia parietal, a qual promove uma aderência definitiva entre a pleura visceral e a parede torácica. A associação dessas técnicas é a medida de escolha para se evitar a recidiva, já que há uma obliteração do espaço pleural, impedindo o reacúmulo de ar. Objetivo Estudar os casos de pneumotórax e as condutas que foram realizadas em pacientes atendidos em Hospital Geral. Método prontuários no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina, no período de 1 de janeiro de 2003 a 1 de janeiro de 2006, sendo que os dados foram colhidos no Serviço de Arquivos Métodos e Estatísticas (SAME) do hospital. Os dados dos protocolos de pesquisa foram processados em programas de computador, com auxílio dos softwares Microsoft Excel e Microsoft Word. Nesse período, foram encontrados 48 casos de pneumotórax, distribuídos por faixa etária de acordo com a divisão do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Tabela 1 Distribuição da faixa etária segundo o IBGE As variáveis estudadas foram: - Faixa Etária (exclusão: neonatal e infantil) - Sexo - Tipo de Pneumotórax - Sintomas - Conduta Terapêutica - Período de Drenagem Pleural Fechada - Tipo de Procedimento Cirúrgico - Tempo de Internação Pós-Operatória Resultados Quanto à distribuição etária, dentre os 48 casos, foram excluídos os que ocorreram em neonatos (4 casos) e em infantis (4 casos); sendo assim, a população do estudo foi de 40 casos. Figura 1 Distribuição dos casos quanto à idade (n=40) Foi realizada uma análise retrospectiva dos 10
Pneumotórax em hospital geral: análise dos casos e condutas Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 36, n o. 2, de 2007 11 Entre os 9 casos de pneumotórax espontâneo secundário, 8 (80%) pacientes tinham DPOC e 1(10%) apresentava Tuberculose. O principal sintoma que os pacientes apresentaram foi a dor torácica, observada em 34 (85%) casos; depois a dispnéia, em 32 (77,5%), e a tosse, em 9 (22,50%). Figura 3 Distribuição de acordo com os sintomas (n=40) De acordo com o sexo, foram 30 (75,%) pacientes do sexo masculino e 10 (25%) do sexo feminino. Quanto ao tipo de pneumotórax, foi espontâneo em 29 (72,5%), traumático em 08 (20%) e iatrôgenico em 03 (7,5%) casos. Figura 2 Distribuição quanto ao tipo de pneumotórax (n=40) Com relação às condutas terapêuticas tomadas, a drenagem pleural fechada foi o principal procedimento realizado, seguido de cirurgia e tratamento conservador. Figura 4 - Distribuição quanto à Conduta Terapêutica (n=40) De acordo com os casos de pneumotórax espontâneos, os primários foram 19 (65,5%) e os secundários foram 10 (34,5%), sendo que os que ocorreram como 1º episódio, 20 (68,9%) casos e, como 2º episódio, 9 (31,1%) casos. Tabela 2 Distribuição dos casos pneumotórax espontâneo (n=29) Nos casos em que foi realizada a drenagem pleural fechada, o tempo de drenagem foi menor que 7 dias em 26 (78,8%) casos e maior que 7 dias, em 7 (21,2%) casos. Tabela 3 Distribuição quanto ao tempo de drenagem pleural fechada (n=33) Casos Menor do que 7 dias Maior do que 7 dias n= 26 7 % 78,8 21,2 11
12 Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 36, n o. 2, de 2007 Pneumotórax em hospital geral: análise dos casos e condutas Com relação aos casos que sofreram procedimento cirúrgico (n=06), 03 (50%) foram pacientes com DPOC, 2 (33,3%) em pneumotórax de repetição e 1 (16,7%) ocorreu em paciente grávida com escape aéreo prolongado. Em todos os casos, foram realizadas a pleurodese e a bulectomia; a segmentectomia foi feita em 1 (16,7%) dos procedimentos cirúrgicos. Quanto ao tempo de internação no pós-operatório, foram encontrados os seguintes valores. TABELA 4 Distribuição do tempo de internação no pós-operatório (n=06) Discussão Pneumotórax é o acúmulo de ar no espaço pleural.. Normalmente, a pressão no espaço pleural é inferior à pressão interna do pulmão, porém, quando o ar penetra neste espaço, a pressão na pleura torna-se maior do que a pressão interna do pulmão, o qual sofre um colapso de forma parcial ou completa. No presente estudo, com relação às variáveis demográficas, a maior incidência de pneumotórax na idade adulto jovem e adulto, assim como a predominância do sexo masculino, estão de acordo com os dados encontrados na literatura 13. Dentre as manifestações clínicas, as mais encontradas neste estudo foram dor torácica, dispnéia e tosse (dor torácica 85%, dispnéia 77,5% e tosse 22,5%). Quanto ao tipo de pneumotórax, o espontâneo (72,5%) prevaleceu perante o traumático (20%) e o iatrogênico (7,5%). A baixa incidência do pneumotórax traumático, comparado ao espontâneo, pode ter ocorrido pelo fato do perfil do paciente atendido no Hospital Universitário da UFSC não ser o de um politraumatizado. Dentro do grupo de pneumotórax tipo espontâneo, houve uma predominância do primário (68,9%), porém, houve um maior número de secundário (31,1%) em comparação com a literatura 14, a qual descreve o pneumotórax primário em 83,2% dos casos e o secundário, em 16,78%. Essa discordância pode ser explicada devido ao hospital em estudo ser de atendimento terciário, prevalecendo, assim, um maior número de casos em que o pneumotórax é conseqüente a uma doença pulmonar de base. A principal causa do pneumotórax secundário encontrada, o DPOC, está de acordo com a literatura, porém, no estudo, a incidência de tuberculose (10%) como causa do pneumotórax secundário foi maior em relação à literatura, que relata o Mycobacterium tuberculosis em 1,9% dos casos 14. Isto pode refletir uma maior incidência da tuberculose em nosso país ou pode ter ocorrido devido ao pequeno número de casos estudados. Quanto à conduta terapêutica nos casos estudados (n=40), foi realizada a drenagem pleural fechada como único tratamento em 33 casos (82,5%), sendo o principal tratamento realizado. Por outro lado, foi efetuado apenas um tratamento conservador (2,5%). A drenagem pleural fechada é o principal tratamento nos casos de pneumotórax e o número deste procedimento encontrado na presente série está de acordo com a literatura, porém, com relação ao tratamento conservador, a realização deste foi menor do que o esperado. No presente estudo não foi analisado o tamanho do pneumotórax, sendo assim, não foi possível saber se essa discrepância deve-se a esse fato, uma vez que é indicada a drenagem pleural fechada nos casos em que a câmara do pneumotórax ocupa mais do que um terço da cavidade pleural. Além disso, outros fatores podem ter contribuído para esse achado, como um maior número de pneumotórax espontâneo secundário e a presença de dispnéia em 77,5% dos casos que, por si só, indica a drenagem pleural fechada. Com relação ao tempo de drenagem pleural fechada, em 26 (78,8%) casos o período foi menor do que 7 dias e maior quanto a este período foi encontrado em 7 (21,2%) casos. Vale lembrar que este intervalo de tempo de 7 dias, tem importante valor, uma vez que um período maior do que 7 dias com escape aéreo é indicativo de uma intervenção cirúrgica. Entre os 40 casos, 6 (15,%) precisaram de intervenção cirúrgica, sendo que destes, 3 (50%) eram pacientes portadores de DPOC, a doença subjacente mais freqüente. Esses pacientes apresentam com maior freqüência a presença de outras bolhas detectadas pelos métodos de imagem e uma fuga aérea mais prolongada, que são indicativos de tratamento cirúrgico. Soma-se a estes fatores uma recidiva freqüente. Dos outros casos operados, 2 (33,3%) eram recidivados (2º episódio), e o caso restante teve como indicação um escape aéreo prolongado por mais de 7 12
Pneumotórax em hospital geral: análise dos casos e condutas Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 36, n o. 2, de 2007 13 dias em uma paciente grávida. Analisando-se que aconteceram 7 casos com período de drenagem maior que 7 dias e, em 6 casos, ocorreu intervenção cirúrgica, as condutas tomadas estão de acordo com a literatura, a qual preconiza a indicação cirúrgica quando não ocorre resolução espontânea da fístula, após cinco a 7 dias de drenagem pleural fechada. No caso em que não foi realizada cirurgia, mesmo com escape aéreo por um período maior do que 7 dias, tomou-se esta conduta devido ao alto risco cirúrgico por se tratar de DPOC grave. No entanto, ocorreu resolução espontânea da fístula após 12 dias de drenagem. Alguns autores indicam o tratamento cirúrgico mesmo no primeiro episódio 15, 16, mas a conduta mais aceita é indicá-lo a partir do segundo episódio 17. Nos 7 casos que eram 2º episódio e que não sofreram intervenção cirúrgica, os pacientes não foram operados devido à falta de condições clínicas para serem operados. Nos casos deste estudo, foi realizada a toracotomia axilar como via de acesso preferencial, não sendo utilizada cirurgia torácica vídeo-assistida, uma vez que, neste período, o HU-UFSC não disponibilizava o equipamento. Em todos os casos foram realizadas a bulectomia, que é a remoção cirúrgica das bolhas e a pleurodese, na qual se busca provocar a fusão do espaço pleural; para este fim, foi feita a pleurodese por abrasão. Em 1 caso foi necessária a realização de segmentectomia com sutura mecânica. O tempo de permanência hospitalar pós-operatório variou de 3 a 6 dias, com média de 3,8 dias, sendo este dado semelhante à literatura pesquisada. Em relação ao período de internação pós-operatório, este não diferiu muito quando se comparou a toracotomia axilar com a cirurgia torácica vídeo-assistida, realizada em outras unidades hospitalares 17. Mesmo com a permanência pós-operatória quase semelhante, o tratamento videotoracoscópico é um meio eficaz, minimamente invasivo e com poucas limitações com relação ao tratamento convencional por toracotomia axilar 17, devendo ser o tratamento de eleição nos casos de pneumotórax espontâneo primário, uma vez que apresenta menor morbidade pós-operatória. Conclusão Neste estudo, concluiu-se que os casos de pneumotórax atendidos em Hospital Geral tiveram dados semelhantes aos encontrados na literatura especializada e as condutas terapêuticas tomadas estiveram de acordo com o preconizado. Por conseguinte fazendo-se a ressalva da busca por realizar o acesso videotoracoscópico, pois este apresenta um avanço técnico importante no tratamento do pneumotórax, principalmente no espontâneo primário, o qual é o tratamento de eleição. Referências Bibliográficas: 1 - Silva LCC. Condutas em Pneumologia. 1ºed. Rio de Janeiro: Revinter; 2001 pp 678-689. 2 - Flume PA, Strange C, Ye X et al. Pneumothorax in cystic fibrosis. Chest 2005; 128:720-772. 3 - Teruya K, Yasuoka A, Yamaguchi M et al. Complications during clinical coursers of Pneumocystis carinii pneumonia in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Intern Med 2001; 40(3):221-226. 4 - El Sonbaty MR, Bitar ZI, Marafie AA et al. Primary spontaneous pneumothorax in Arabs: does its frequency differ from elsewhere?. J Clin Epidemiol 2000; 53(6):631-633. 5 - Chan SS, Rainer TH. Primary spontaneous pneumothorax: 1-year recurrence rate after simple aspiration. Eur J Emerg Med 2006; 13(2):88-91. 6 - Guelbenzu JJ, Vila E, Agreda J. Spontaneous pneumothorax: review of 130 cases. An Sist Sanit Navar 2001; 24(3):307-313. 7 - Farooq U, Raza W, Zia N et al. Classification and management of chest trauma. J Coll Physicians Surg Pak 2006; 16(2):101-103. 8 - Paoletti F, Ripani U, Antonelli M et al. Central venous catheters. Observations of the implantation technique and its complications. Minerva Anestesiol 2005; 71(9):555-560. 9 - Lauent F, Michel P, Latrabe V et al. Pneumothoraces and chest tube placement after CT-guided transthoracic lung biopsy using coaxial technique: incidence and risk factors. Am J Roentgenol 1999; 172:1049-1055. 10 - Carr J, Reed JC, Choplin RH et al. Plain and computed radiography for detecting experimentally induced pneumothorax in cadavers: implications for detecting in patients. Radiology 1992; 183:193-199. 11 - Johnson G. Traumatic pneumothorax is a chest drain always necessary?. J Accid Emerg Med 1996; 13(3):173-174. 12 - Gammie JS, Banks MC, Fuhrman CR et al. The pigtail catheter for pleural drainage: a less invasive alternative to tube thoracostomy. JSLS 1999; 3:57-61. 13
14 Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 36, n o. 2, de 2007 Pneumotórax em hospital geral: análise dos casos e condutas 13- Gossot D, Galetta D, Stern JB et al. Results of thoracoscopic pleural abrasion for primary spontaneous Pneumothorax. Surg Endos 2004; 18:466-471. 14-Athanassiadi K, Kalavrouzitios G, Loutsidis A et al. Surgical Treatment of Spontaneous Pneumothorax: Ten-year Experience. World J. Surg 1998; 22:803-806. 15-Yim APC, Ho JK, Chung SS. Ng DCY-Video-assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax. Aust N Z J Surg 1994; 64:667-670. 16-Janssen JP, Schramel FMNH, Sutedja TG et al. Videothoracoscopic Appearance of first and recurrent pneumothorax. Chest 1995; 108:330-334. 17-Cardoso JJD, Silva FM, Silveira RF et al. A Videotoracoscopia no tratamento cirúrgico do pneumotórax espontâneo primário. Arq Cat Med 2000; 32-36. Endereço para correspondência: Jorge Luiz da Silva Júnior Rua: Protenor Vidal, 213, Bairro: Pantanal, CEP: 88040-320 Florianópolis Santa Catarina, Tel: (48)323473020 email: jorgebertan@yahoo.com.br. 14