Quiropraxia no tratamento da hérnia de disco lombar

1 Quiropraxia no tratamento da hérnia de disco lombar Sâmia de Souza Tolosa Oliveira 1 samia_tolosa_50@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual Faculdade Ávila Resumo Este estudo tem como tema: Quiropraxia no tratamento da hérnia de disco lombar. É um artigo de conclusão da Pós-graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual. A hérnia de disco é uma das patologias que mais acomete pessoas adultas e economicamente ativas, pode ser adquirida por vários fatores e geralmente afeta a coluna lombar. Este trabalho é uma revisão sistemática onde foi realizado pesquisa em livros e artigos que abordam sobre a quiropraxia como recurso para tratar a hérnia de disco e tem como objetivo mostrar que a quiropraxia pode ser um recurso fisioterápico eficiente no tratamento da hérnia discal. Resultado obtido: A quiropraxia é um tratamento bem indicado para a hérnia de disco lombar, porém o mais recomendado é que ela seja associada com outros recursos, como por exemplo, os exercícios fisioterápicos e também que seja realizado um trabalho multidisciplinar. Palavras-chave: Coluna Vertebral; Hérnia Discal Lombar; Quiropraxia. 1 Introdução As doenças relacionadas à coluna vertebral são frequentes na prática dos profissionais na área da saúde e a dor nas costas é uma das principais queixas feita pelas pessoas que estão na faixa etária dos 30 aos 50 anos. De acordo com Wyke apud Knoplich (2003), a dor é uma experiência humana que está relacionada com uma disfunção neurológica, porém que determina uma série de alterações mecânicas, químicas, hormonais, reflexas e afetivas, sendo algumas conhecidas e outras não, sem estimular necessariamente uma entidade anatômica sensitiva perfeitamente definida. As lesões caracterizadas por dor na coluna lombar têm adquirido relevante importância nas últimas décadas por afetar uma parcela importante da população economicamente ativa. Entre estas enfermidades, está a hérnia de disco lombar (GARCIA, 1996). A hérnia discal é uma doença considerada muito comum, que causa limitações em seus portadores e está sendo considerada como um problema de saúde pública mundial. A hérnia de disco pode ocorrer em qualquer segmento da coluna vertebral desde que possua disco e tenha mobilidade. A hérnia discal corresponde à ruptura do disco, acompanhado de expulsão ou deslocamento de seu núcleo pulposo. Assim como o canal se posiciona posteriormente ao disco e tem no seu interior as estruturas nervosas, estas podem ser comprimidas dentro do canal vertebral, causando assim a dor da hérnia (QUINTANILHA, 2002). Para Steffenhagen (2003), na maioria dos casos, a hérnia aparece na região lombar. Geralmente entre L4 e L5 ou L5 e S1, porque essa é a região de maior sobrecarga. Os nervos ou raízes nervosas que são comprimidos por este disco que se deslocou são os responsáveis 1 Pós-graduanda em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual. 2 Orientadora. Graduada em Fisioterapia, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.

2 pelos movimentos e sensibilidade das pernas. Daí a dor da hérnia de disco lombar ter aquela típica irradiação para uma das pernas. Entre as possibilidades de tratamento conservador surge a quiropraxia, profissão reconhecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS). O tratamento quiroprático se concentra na relação entre a estrutura (coluna vertebral) e a função (sistema nervoso). A quiropraxia é uma área da saúde que se dedica ao diagnóstico, tratamento e prevenção de alterações do sistema musculoesquelético, e os efeitos dessas alterações sobre o sistema nervoso e a saúde em geral. O quiropraxista utiliza métodos terapêuticos conservadores incluindo terapias manuais, ajustamentos vertebrais, reeducação sobre o estilo de vida, postura e motivação do paciente (CHAPMAN-SMITH, 2001). A hérnia de disco resulta de disfunção entre a vértebra, o disco e a vértebra adjacente. Por devolver a função normal à articulação, a quiropraxia consegue reduzir a compressão do nervo, causada pela hérnia. Os ajustes quiropráticos devolvem o movimento e a função normal à coluna e diminuem a compressão do nervo (GILBERT, 2013). Com objetivo de conseguir a estabilização vertebral, vários estudos vêm sendo realizados para padronizar e fundamentar a utilização da técnica da quiropraxia no tratamento de distúrbios na região lombar (RECH, 2007; HALDEMAN et al, 2001). 2 Anatomia da Coluna Vertebral A coluna é formada de 33 ossos que são chamados vértebras e está dividida em 4 regiões: a região cervical (pescoço), com 7 vértebras; a torácica ou dorsal, com 12; a lombar, com 5; a região sacra com 5 vértebras que se fundiram num só osso chamado sacro e a região do cóccix, com 3 ou 4 vértebras que também se fundiram em um só osso, o cóccix. É a região sacrococcigeana. Assim, consideramos para todos os efeitos a coluna vertebral formada de 24 vértebras e 2 ossos: o sacro e cóccix (KNOPLICH, 1978). Trata-se de um eixo ósseo multiarticular constituído de modo a oferecer a resistência de um pilar de sustentação, mas também confere a flexibilidade necessária à movimentação do tronco. Possui importante papel na postura, sustentação do peso do corpo, locomoção e proteção da medula espinhal e das raízes nervosas (CAMPBELL-KYUREGHYAN et al, 2005). Todas as vértebras possuem um corpo vertebral, que é muito compacto; processo espinhoso; processo transverso; pedículo; lâmina ou arco vertebral; faceta articular e canal vertebral (Veja na figura 1). Estas vértebras são unidas entre si por intermédio de ligamentos e músculos e separadas pelo disco intervertebral, que é um tipo de amortecedor entra as vértebras (STEFFENHAGEN, 2003). Fonte: http://www.herniadedisco.com.br/doencas-da-coluna/anatomia-da-coluna-vertebral/ Figura 1: Vértebra

3 A forma do corpo vertebral tem relação com a sua função. É levemente cilíndrica na porção cervical e dorsal, no tórax, onde transmitem carga, e aplanada na região lombar, onde suporta maior quantidade de carga (QUINTANILHA, 2002). As vértebras, quando colocadas umas sobre as outras, formam o canal ou forame vertebral, por onde passa a medula espinhal, que é a conexão nervosa entre o nosso cérebro e o corpo. No forame vertebral passa os nervos espinhais que saem da medula espinhal e vão para os segmentos do corpo. Estes nervos transmitem os impulsos para os músculos, recebem as informações da periferia e as conduzem ao cérebro. A coluna vertebral é flexível, pois está composta de muitas partes ligeiramente móveis, as vértebras. Sua estabilidade depende principalmente dos ligamentos e músculos. Alguma estabilidade, todavia, é fornecida pela forma da coluna e das suas partes constituintes. Desde a cabeça até a pelve, a coluna suporta progressivamente mais peso. Cada vértebra acima da última lombar é mais alta do que aquela que está imediatamente acima dela. O comprimento da coluna vertebral mede aproximadamente 20% da altura total do corpo (GARDNER; GRAY; O RAHILLY, 1971). Os ligamentos amarram e fixam vértebra a vértebra, dando-lhes a estabilidade necessária para permanecer ortostática, em pé. Nos ligamentos podemos citar o ligamento longitudinal anterior e o ligamento longitudinal posterior. O anterior acompanha as vértebras desde a cervical até o cóccix, na face anterior dos corpos vertebrais. É retilíneo e tem formato retangular. O posterior, que também acompanha a coluna em toda a sua extensão, localiza-se por trás dos corpos vertebrais, no interior do canal vertebral e pelas suas expansões laterais toma o formato de ampulheta. Os demais ligamentos são focais e sua forma entrelaçada une vértebra a vértebra (QUINTANILHA, 2002). Quando vista de lado, de perfil, a coluna vertebral apresenta quatro curvaturas normais. As curvaturas cervical e lombar são convexas anteriormente, enquanto as curvaturas torácica e sacral são côncavas anteriormente. As curvaturas da coluna são importantes, porque aumentam a resistência da coluna vertebral, ajudam a manter o equilíbrio, na posição ereta, absorvem impactos durante a marcha e ajudam a proteger a coluna de fraturas (TORTORA; GRABOWSKI, 2002). Salter (2001) faz o seguinte comentário, como todas as regiões da coluna estão ligadas em uma cadeia, uma mudança de orientação ou curvatura de qualquer uma delas resulta em alterações compensatórias na orientação ou curvatura da outra, provocando assim um desalinhamento articular. Segundo Gardner, Gray e O`Rahilly (1971), os movimentos da coluna vertebral são de flexão, extensão, ambos no plano mediano, flexão lateral para a direita e esquerda, num plano coronal, e uma rotação em torno do eixo longitudinal. 2.1 Disco Intervertebral Entre duas vértebras existe o disco vertebral, que é uma espécie de amortecedor da coluna. Separando as vértebras, estes discos amortecem a carga que exercemos sobre a coluna com cada passo que damos. Também permitem que façamos os mais diversos movimentos (STEFFENHAGEN, 2003). Se analisarmos o disco podemos verificar que é formado por duas partes, uma porção externa fibrosa (anulus ou anel fibroso) e uma porção interna mais gelatinosa que é o núcleo pulposo. O núcleo tem uns 80% de água até o inicio da adolescência e depois essa porcentagem vai diminuindo com a idade e com os traumatismos (batidas diretas ou erros de postura) (KNOPLICH, 1978).

4 O disco, quando se encontra sob baixas pressões, absorve água para o interior do núcleo pulposo. Quando o núcleo está sob altas pressões, ele perde água, tornando-se seco e com rigidez de suas fibras. Torna-se duro e facilmente sujeito a ruptura de suas fibras. Esse movimento de entrada e saída é constante e determina a função de esponja ou travesseiro amortecedor de pressões sobre os segmentos vertebrais (QUINTANILHA, 2002). Quintanilha (2002), também relata que as forças de compressão recebidas pelo corpo incidem sobre os corpos vertebrais, e aos discos intervertebrais que se interpõem e cabe à função de absorver e distribuir. Quanto mais móvel for o segmento da coluna, mais propício a traumas e a pressões, favorecendo as crises de dores na coluna vertebral. A partir da degeneração do disco intervertebral, a coluna passar a apresentar instabilidade progressiva na região afetada, conduzindo a uma série de outros eventos nos demais elementos da unidade funcional segmentar. Isso pode ocorrer em qualquer região da coluna, contudo observa-se mais comumente entre a quarta e quinta vértebras lombares e entre a quinta lombar e a primeira sacral, em torno dos trinta e quarenta anos de idade (LOTZ; HSIEH, 1998). Há anos acredita-se que a pressão interna aumentada no disco intervertebral poderia causar dor. Inicialmente, a inervação do disco intervertebral para a transmissão de estímulos dolorosos não estava nem clara, nem era tão aceita. Havia, e até hoje há, investigadores e profissionais que negam a presença de quaisquer nervos desmielinizados capazes de transmitir estímulos dolorosos dentro do disco. Nenhuma terminação nervosa foi identificada no núcleo ou nas fibras anulares internas de um disco normal. Recentemente foram identificadas terminações nervosas no interior das camadas anulares externas do disco intervertebral, capazes de transmitir sensações dolorosas. Ainda não está claro se essas terminações são nervos que penetram o anulo ou terminações nervosas dentro dos ligamentos longitudinais. Elas são, contudo, consideradas a base neurológica para a dor discogênica (GUYTON, 1993). 2.2 Região Lombar As vértebras lombares (L1-L5) são as maiores e mais fortes vértebras da coluna vertebral, porque a quantidade de peso corporal que tem que ser suportado, pelas vértebras, vai aumentando conforme descemos para a extremidade distal da coluna vertebral. As várias projeções das vértebras lombares são curtas e grossas. Os processos articulares superiores são direcionados medialmente, em vez de superiormente, e os processos articulares inferiores são direcionados lateralmente, em vez de inferiormente. Os processos espinhosos têm forma quadrangular, são grossos e largos, e projetam-se quase horizontalmente. Os processos espinhosos são bem adaptados para a inserção dos grandes músculos do dorso (TORTORA; GRABOWSKI, 2002). Na região lombar, a movimentação entre as vértebras é determinada pela resistência imposta pelo disco intervertebral à distorção e também entre as superfícies dos processos articulares, uma vez que os discos intervertebrais são compostos de um anel fibroso e de um núcleo pulposo com componentes elásticos (KNOPLICH, 2003). A mobilidade da coluna lombar diminui consideravelmente em adolescentes e a partir da idade de 30 anos a mobilidade diminui gradualmente de forma definitiva (BOGDUK, 2003). Os distúrbios dolorosos da região lombar são ocasionados principalmente por distúrbios cinético-funcionais entre as vértebras de L1 a L5, associados às articulações do quadril, lombo-sacra e sacro-ilíaca, entre os diferentes grupos musculares da coluna vertebral,

5 promovendo desordens nos ajustes biomecânicos que permitem um movimento eficiente, fluido e indolor (DUTTON, 2010). 2.3 Musculatura da Coluna Vertebral Os músculos são sistemas motores de pequena extensão que conectam os segmentos da coluna entre si e com as estruturas ósseas vizinhas. Asseguram a estabilidade da coluna vertebral e produzem movimentos focais, para sua propulsão. Fixam as vértebras entre si, permitindo o deslizamento das estruturas articulares intervertebrais, promovem os movimentos vertebrais próprios e são dependentes dos movimentos para manterem sua estabilidade e função (QUINTANILHA, 2002). Os músculos da coluna vertebral são bem complexos, porque possuem várias origens e inserções e apresentam sobreposição entre eles. Podemos classificar os músculos da coluna em dois grupos: os que estão ligados diretamente às vértebras lombares, fornecendo uma estabilidade segmentar à coluna, que são os multífido, transverso abdominal e oblíquo interno e os que fornecem estabilidade geral da coluna, que são os eretores da espinha (longuíssimo, iliocostal e espinhal), reto abdominal e oblíquo externo (Veja na figura 2). Fonte: http://www.musculacao.net/exercicios-para-os-abdominais/ Figura 2: Musculatura abdominal que auxilia na sustentação da coluna vertebral O eretor da espinha é a maior massa muscular do dorso, formando saliência de cada lado da coluna vertebral. Ele é o principal extensor da coluna vertebral. Ele também age no controle da flexão, da flexão lateral e da rotação da coluna vertebral e na manutenção da curvatura lombar, já que sua principal massa muscular está na região lombar. Os músculos transversoespinhais são assim chamados porque suas fibras vão do processo transverso para o processo espinhal das vértebras. No grupo dos músculos segmentares estão os músculos interespinhais e os intertransversais, os quais unem os processos espinhosos e transversais de vértebras consecutivas. Eles funcionam, primariamente, na estabilização da coluna vertebral, durante os movimentos (TORTORA; GRABOWSKI, 2002). A musculatura das costas é responsável pela sustentação da coluna, uma parte dos músculos se contrai involuntariamente (músculos tônicos - da estática) para manter o tronco ereto, e outra parte (músculos fásicos - da dinâmica) é acionada voluntariamente para realizar determinados movimentos. Para que a coluna permaneça ereta, necessita de uma musculatura forte. Ela faz movimentos contrários à musculatura abdominal, proporcionado um equilíbrio

6 entre o tronco e o abdômen. Os músculos extensores das costas localizam-se entre a cabeça e a pelve, de ambos os lados da coluna. Existe ainda uma musculatura mais superficial que liga a coluna às escápulas e a coluna aos braços. Os músculos mais profundos mantêm o tronco estável, os outros permitem os movimentos de flexão, extensão, inclinação lateral e rotação da coluna. A musculatura das costas e do abdômen deve estar em equilíbrio, para permitir a estabilidade e a harmonia dos movimentos do tronco (BIENFAIT, 2000; BIENFAIT, 1995; CAILLIET, 2001). O desequilíbrio entre a função dos músculos extensores e flexores do tronco é um forte indício para o desenvolvimento de distúrbios da coluna lombar (KOLYNIAK; CAVALVANTI; AOKI, 2004). 2.4 Dor Lombar A Associação Internacional para o Estudo da Dor tem definido a dor como uma sensação desagradável e uma experiência emocional associadas com lesão tecidual efetiva ou potencial, ou definida em termos de tal lesão (OLIVER; MIDDLEDITCH, 1998). A dor lombar é uma das alterações musculoesqueléticas mais comuns nas sociedades industrializadas, afetando 70% a 80% da população adulta em algum momento da vida (DEYO et al, 1991). Ela é classificada em aguda e crônica. É considerada aguda quando apresenta duração inferior a um mês e resultante de uma patologia médica destituída de gravidade. Caso a dor persistir por até ou mais de seis meses, é considerada crônica e representa 1% a 5% dos casos (RECH, 2007). De acordo com Bonnet (1993), a dor que se origina de diferentes estruturas da coluna varia em qualidade, distribuição e comportamento. Esta é transmitida por uma série de receptores, entre eles o receptor Tipo I e Tipo II que são responsáveis pela sensibilidade postural e cinestésica, exercendo poderosa influência reflexogênica tônica sobre padrões facilitatórios e inibitórios nas populações de motoneurônios das musculaturas cervical, das extremidades e da mandíbula. Estes reforçam o grupamento funcional de músculos durante o controle postural e a atividade voluntária. Esses reflexos são importantes para manter a harmonia articular e auxiliam a distribuição de carga sobre a articulação. Como sintomatologia, as dores lombares podem apresentar dores localizadas e irradiadas, espasmos musculares, fraqueza motora específica e alterações sensoriais em dermatómos específicos. Com isso, há uma diminuição da amplitude de movimento do segmento vertebral afetado, bem como em situações mais graves geram impossibilidade de movimento, parestesias, dores, hipotrofias e atrofias musculares (DUTTON, 2010). Na Noruega, foi feito um estudo populacional onde encontraram a prevalência de dor lombar crônica em 2,4% dos homens e 1,7% das mulheres, e atinge principalmente a população adulta e economicamente ativa. Está dor sendo contínua e por um longo tempo, afeta vários aspectos da vida, podendo causar distúrbio do sono, irritabilidade, depressão e é uma das razões mais comuns para aposentadoria por incapacidade total ou parcial. A dor lombar pode está associada a fatores individuais como idade, genética, sexo, hábitos adquiridos, estresse, quedas e tabagismo e fatores ocupacionais, que são: - Trabalho físico pesado; - Inclinar-se e girar o tronco frequentemente; - Levantar, empurrar e puxar; - Trabalho repetitivo; - Posturas de trabalho estático;

7 - Psicológicos e psicossociais. A postura também causa ou influencia numerosas doenças ortopédicas e neurológicas, além de síndromes de dor e de incapacidade. A má postura aumenta as alterações teciduais nas estruturas ósseas, ligamentares e musculares; acredita-se, inclusive, que afete adversamente os tecidos discogênicos da coluna vertebral. A postura é um mecanismo proprioceptivo reflexo que depende da apreciação e da aceitação cortical, ou seja, é uma reação neuromuscular aos impulsos proprioceptivos a partir da periferia (CAILLIET, 2003). Para Mercúrio (1997), verifica-se que a posição sentada pode originar uma série de dores e complicações da pressão exercida sobre os discos intervertebrais que pode ser 50% maior do que quando o indivíduo está em pé, apresentando assim uma maior carga à coluna vertebral. Quando o indivíduo está sentado, 50% do seu peso recaem sobre as tuberosidades isquiáticas; 34% na região posterior das coxas e 10% sobre a planta dos pés. 3 Hérnia de disco lombar A expressão hérnia de disco é utilizada para descrever um processo em que ocorre ruptura do anel fibroso, com subsequente deslocamento da massa central do disco nos espaços intervertebrais, comuns ao aspecto posterior ou póstero-lateral do disco (SALTER, 2001; KAPANDJI, 2000). A hérnia de disco é, na verdade, uma combinação de fatores biomecânicos, alterações degenerativas do disco e situações que levam ao aumento de pressão sobre o disco (HEBERT et al, 2009). Segundo Cox (2002), os fatores de risco ambientais tem sido sugeridos para o aparecimento da hérnia de disco, tais como hábito de carregar peso, tabagismo, má postura, excesso de carga sobre a coluna, esportes, traumas na coluna e o processo natural de envelhecimento. Além destes fatores, a herança genética é um componente importante na etiopatogênese da referida patologia. Para chegarmos ao diagnóstico da hérnia de disco e a um tratamento adequado, temos que fazer uma avaliação da história clínica e o exame clínico bem minucioso. Esses exames são muito importantes e podem detectar os seguintes sinais e sintomas: sinais de compressão nervosa adormecimentos, dores, atrofias, paresias, paralisias, formigamentos e cãibras. Segundo Hennemann e Schumacher (1994), as manifestações de dor, com ou sem irradiação para o dermátomo correspondente, acompanhada de sinal de Lasegue e tensão do ciático positivos, comprometimento de reflexos, diminuição de força e alterações de sensibilidade estão presentes, mas são variáveis de caso a caso. O primeiro sintoma da hérnia de disco lombar é uma dor aguda, em queimação e em pontada, que irradia para a parte lateral ou posterior da perna até abaixo do joelho. A dor varia também com a mudança de posição. A posição de decúbito lateral associada à flexão de quadril alivia a dor ciática de L5-S1. A pressão no disco intervertebral aumenta na posição sentada e inclinada, e diminui na posição de pé ou deitada, explicando porque a maioria dos pacientes sente alívio na postura ereta ou deitada (HUMPHREYS; ECK, 1999). De acordo com Quintanilha (2002), o modelo de dor causada pela hérnia pode ser diverso e sua variação é devido ao tipo da hérnia. Assim, quando o paciente refere suas queixas é possível o médico perceber o tipo e o local da lesão. Uma dor lancinante, que se irradia pela coxa até a face lateral da perna, tornozelo e no hálux, nos indica uma hérnia foraminal, comprimindo a janela do disco entre a quarta e quinta vértebra lombar. Se a dor for na coxa e se irradiar para a perna (região dos músculos gêmeos), a maior probabilidade é que a hérnia seja entre a quinta lombar e primeira sacra, ou melhor, na transição lombo-sacra.

8 A hérnia de disco surge como resultado de diversos pequenos traumas na coluna que vão, com o passar do tempo, lesando as estruturas do disco intervertebral, ou pode acontecer como consequência de um trauma severo sobre a coluna. Pode ser assintomática ou sintomática que vai depender da localização, do tamanho, do tipo e do grau de envolvimento radicular (SANTOS, 2003). Para que ocorra efetivamente a hérnia discal, é necessário que previamente ocorra uma deterioração do disco por microtraumatismos de repetição ou se as fibras do anel fibroso já estiverem em processo de degeneração (KAPANDJI, 2000). O tratamento da hérnia de disco, na maioria das vezes é conservador, a cirurgia só é recomendada quando o tratamento conservador não teve o resultado esperado ou quando o nervo já estiver muito lesado. Existem pacientes com hérnias discais comuns, ou seja, pequenas protrusões, com discreta sintomatologia e que normalmente amenizam aos tradicionais tratamentos como calor e repouso. Existem pacientes, porém que não cedem a esses tratamentos, e necessitam de cirurgia. A escolha pela cirurgia deve ser criteriosa, clínico e o paciente deve estar ciente dos possíveis resultados (MERCÚRIO, 1997). An (2001) relata que em casos mais severos a hérnia discal, direta ou indiretamente, poderá causar a mielopatia, desencadeando sinais como perda total de força muscular relativa ao miótomo afetado. Nesses casos a cirurgia deve ser realizada rapidamente. Para Magee (2005), quando existe uma lesão discal, pode ocorrer quatro problemas (Veja na figura 3) e todos podem causar sintomas. Pode ocorrer uma protrusão discal, na qual o núcleo se torna saliente posteriormente, sem ruptura do anel fibroso. Em um prolapso discal, somente as fibras mais externas do anel fibroso contêm o núcleo. No caso de uma extrusão discal, ocorre perfuração do anel fibroso e deslocamento do material discal para o interior do espaço epidural. O outro problema é o sequestro discal ou a presença de fragmentos do anel fibroso e do núcleo pulposo fora do próprio disco. Essas lesões podem acarretar pressões sobre a medula espinhal, que pode ser consequência da própria lesão discal ou de uma combinação da mesma com uma resposta inflamatória da lesão. Fonte: http://cmtclinicadador.wordpress.com/2012/08/03/hernia-de-disco/ Figura 3: Tipos de hérnia discal

9 Um tópico relevante a respeito das hérnias de disco é a reabsorção do disco. Na história natural da hérnia de disco há indicativos da ocorrência do processo de reabsorção que se segue ao processo inflamatório inicial (HENNEMANN; SCHUMACHER, 1994). 4 Quiropraxia Em 1895, a Quiropraxia foi fundada pelo canadense Daniel David Palmer em Davenport, Iowa, focando-se no ajustamento ou manipulação vertebral. Seu nome é derivado das palavras gregas kéros (mãos) e práxis (realização), significando prática ou tratamento com as mãos. No ano de 1897, D.D. Palmer fundou a Palmer College of Chiropractic, em Davenport, que até hoje é uma das principais faculdades de Quiropraxia da atualidade. A quiropraxia é atualmente, estabelecida em mais de 70 países no mundo todo e foi reconhecida em 1997 pela Organização Mundial de Saúde (CHAPMAN-SMITH, 2001). Segundo Souza (2006), a quiropraxia é uma ciência, uma arte e uma filosofia que, através de ajustes esqueletais, reconecta todos os segmentos do corpo com o cérebro, dando a este, condições de reestabelecer a saúde de forma absolutamente natural, sem uso de remédios ou cirurgias. Quando um paciente procura um quiropraxista por dor nas costas, não estamos tratando só as dores nas costas, mas também as subluxações, disfunções articulares, pontos - gatilho ou desequilíbrio muscular (CHAPMAN- SMITH, 2001). O tratamento com quiropraxia inclui um exame físico completo, com testes ortopédicos e neurológicos, palpação de articulações, amplitude de movimentos para verificar a presença de restrições, diagnóstico de patologia ou distúrbio e tratamento para o alívio da dor (PERUFFO, 2007). Durante a manipulação, o quiropraxista exerce um impulso em uma vértebra específica, em que controla a velocidade, a magnitude e o sentido do impulso. Um estalo é frequente, mas não necessariamente acompanha a manipulação, pois abre a articulação criando uma cavitação. As forças exercidas durante as manipulações cervicais são mais rápidas do que a manipulação da coluna torácica e sacroilíaca (PICKAR, 2002). Alguns autores relatam que a manipulação ainda não está sendo bem compreendida, porém teorias atuais indicam que a dor pode ser originada por desequilíbrios musculares e a manipulação, através de ações reflexivas, pode aliviar está dor. A manipulação também é adotada como terapia auxiliar e é bem indicada antes de um possível procedimento cirúrgico, dependendo de cada caso e de cada paciente. A quiropraxia utilizada como forma de tratamento para a hérnia discal tem como objetivo, através das manipulações vertebrais, a recuperação da mobilidade articular e por meio dessa, fornecer melhor hidratação ao disco intervertebral bem como a redução das lesões teciduais adjacentes, visando à diminuição do quadro sintomatológico apresentado pelo paciente (ZANOTTO, 2004). Na quiropraxia as formas de tratamento para hérnia de disco variam de acordo com a tolerância do paciente (LEACH, 1994). Em um artigo pesquisado, o autor relata que a quiropraxia é essencial para o tratamento da hérnia de disco e que em alguns casos tem que ser realizado um trabalho multidisciplinar, com uso de exercícios fisioterápicos e de anti-inflamatórios. Ele também ressalta que a utilização quiroprática pode causar problemas se o paciente apresentar uma extrusão do disco e/ou um déficit neurológico, este paciente deverá ter o acompanhamento do outros profissionais além do quiropraxista. Owens (2002) destaca que, através do tratamento quiroprático, a saúde do indivíduo pode ser restaurada. Vernon e Mrozek (2005) completam que o ajuste quiroprático, diferentemente do processo de manipulação articular, é objetivo e obedece a uma linha de correção, gerando um processo de restauração da funcionalidade do sistema.

10 Chapman-Smith (2001) relata algumas manipulações da quiropraxia no tratamento da hérnia de disco lombar, são elas: - Báscula de bacia: Paciente em decúbito ventral, com joelho esquerdo fletido em 90, fisioterapeuta do lado a ser manipulado; mão direita do fisioterapeuta no tornozelo esquerdo do paciente, realizando uma elevação da perna esquerda; fisioterapeuta com a mão esquerda estabilizando o quadril esquerdo do paciente realiza o truste (Veja na figura 4). Fonte: http://www.fisioterapiaquiropraxica.com.br/p/o-profissional.html Figura 4: Báscula de bacia - Alívio das regiões sacral e lombar: Paciente em decúbito ventral; fisioterapeuta ao lado do paciente com mão esquerda sobrepondo à direita na região sacral do paciente e realiza o truste. Mobilizar o quadril do paciente com as duas mãos e realiza o truste (Veja na figura 5). Fonte: http://www.fisioterapiaquiropraxica.com.br/ Figura 5: Alívio das regiões sacral e lombar

11 - Rolo lombar: Paciente em decúbito lateral direito, com perna esquerda fletida em 90 e joelho em 110 ; fisioterapeuta ao lado do paciente com a mão esquerda estabilizando o ombro esquerdo do paciente e a mão direita na região sacral do paciente, realizar o truste com a mão direita. Repetir manipulação do outro lado (Veja na figura 6). Fonte: http://www.tratamentodacoluna.com/p/quiropraxia.html Figura 6: Rolo lombar 5 Metodologia Este trabalho caracteriza-se por ser uma revisão sistemática onde foi realizado pesquisa em livros, monografias, site e artigos científicos dos anos de 1971 a 2013, a partir de busca nas bases de dados Pubmed e Medline, na Revista Brasileira de Ortopedia e Revista Brasileira de Medicina do Esporte. Os artigos foram publicados em língua portuguesa, inglesa e espanhola, utilizando as seguintes palavras-chave: coluna vertebral, hérnia de disco lombar e quiropraxia. Como critério de inclusão foram selecionados artigos referentes à coluna vertebral, dores nas costas, hérnia de disco e quiropraxia. Foram excluídos artigos que enfatizavam outras terapias manuais que não fosse à quiropraxia. 6 Resultados e Discussões Após as análises nos artigos pesquisados e com o objetivo de mostrar que a quiropraxia pode ser um recurso fisioterápico eficiente no tratamento da hérnia discal, Hebert et al (2009), simplifica que a hérnia de disco é uma combinação de fatores biomecânicos, alterações degenerativas do disco e situações que levam ao aumento de pressão sobre o disco. Cox (2002), ainda acrescenta os fatores ambientais que são os hábitos de carregar peso, tabagismo, má postura, excesso de carga sobre a coluna, esportes, traumas na coluna e um fator muito importante que é a herança genética. Santos (2003) relata que a hérnia de disco pode ser assintomática ou sintomática dependendo da localização, do tamanho, do tipo e do grau de envolvimento radicular. Já Humphreys e Eck (1999), afirmam que o primeiro sintoma da hérnia de disco é uma dor aguda, em queimação e em pontada. E complementam falando que essa dor pode variar de acordo com a mudança de