USO DA ATADURA ELÁSTICA COMO TERAPIA COMPRESSIVA EM ÚLCERA VENOSA: RELATO DE EXPERIENCIA USE OF ELASTIC BANDAGE COMPRESSIVE AS THERAPY IN VENOUS ULCER: REPORT EXPERIENCE USO DE COMPRESIÓN VENDA ELÁSTICA COMO TERAPIA EN ULCERA VENOSA : INFORME EXPERIENCIA Alcione Matos Abreu 1, Beatriz Renaud Baptista de Oliveira 2 Objective: to assess the healing process of patients with venous ulcer in lower limb undergoing treatment of petrolatum gauze with elastic compression bandage. Method: this is an experience report, was conducted in the of public Outpatient Wound Care service hospital in Niterói / RJ, between July 5 will be September 28, 2011 was used for the evaluation of the healing process protocol with clinical data. measurement of the ulcer area by planimetry and the photographic recording. Results: after thirteen weeks of follow-up, venous ulcer decreased area of 39cm ² to 10.5 cm ², improves the viable tissue present in the bed, pain, swelling and decreased exudate. Conclusion: treatment with the elastic compressive bandage was effective in reducing the area of venous ulcers when combined with systematized outpatient follow-up. Descriptors: Varicose Ulcer. Compression Bandages. Nursing. Objetivo: avaliar o processo de cicatrização de paciente com úlcera venosa em membro inferior submetido ao tratamento da gaze petrolatum com a atadura compressiva elástica. Método: trata-se de um relato de experiência, realizado no Ambulatório de um hospital público de Niterói/ RJ, entre 05 de julho e 28 de setembro de 2011. Utilizou-se para a avaliação do processo de cicatrização o protocolo com dados clínicos, mensuração da área da úlcera através da planimetria e o registro fotográfico. Resultados: após treze semanas de acompanhamento, a úlcera venosa apresentou redução de área de 39cm² para 10,5cm², melhora do tecido viável presente no leito, da dor, do edema e a diminuição do exsudato. Conclusão: o tratamento com a atadura compressiva elástica mostrou-se efetivo na redução da área da úlcera venosa quando aliado a um acompanhamento ambulatorial sistematizado. Descritores: Úlcera venosa. Bandagens Compressivas. Enfermagem. Objetivo: Evaluar el proceso de curación de los pacientes con úlcera venosa en las extremidades inferiores que experimenta el tratamiento de gasa de vaselina con una venda elástica de compresión. Método: Se trata de un relato de experiencia, llevada a cabo en la Clínica de un hospital público de Niterói / RJ, entre el 5 de julio será el 28 de septiembre de 2011 se utiliza para la evaluación del protocolo de proceso de curación con los datos clínicos. medición del área de la úlcera por planimetría y el registro fotográfico. Resultados: Después de trece semanas de seguimiento, úlcera venosa área de 39cm ² a 10,5 cm ² disminuye, mejora el tejido viable presente en la cama, dolor, inflamación y disminución de exudado. Conclusión: El tratamiento con el vendaje de compresión elástica fue eficaz en la reducción de la zona de las úlceras venosas cuando se combina con una monitorización ambulatoria sistemática. Descriptores: Úlcera venosa. Vendajes de Compresión. Enfermería. ¹Enfermeira. Mestre em Ciências do Cuidado em Saúde da Universidade Federal Fluminense (UFF). Rua Noronha Torrezão, nº 407 bloco 07 apto 304. Santa Rosa. Niterói/RJ. Cel.: 21-987379020. Email: alci_abreu@yahoo.com.br. ²Doutora em Enfermagem. Professora do Programa de Pós Graduação de Ciências do Cuidado em Saúde da UFF. Rev. Enf. Profissional 2014. jul/dez, 1(2): 489:499. 489
A Insuficiência Venosa Crônica representa 60% a 70% de todas as úlceras de perna, possuindo caráter incapacitante por acometer membros inferiores. Acreditase que a hipertensão venosa é a grande causadora das ulcerações de etiologia venosa em membros inferiores, pois ela dificulta o retorno venoso das pernas para o coração ¹. Uma pesquisa epidemiológica com uma amostra de 186 pacientes realizada em um ambulatório especializado para o tratamento de feridas de Niterói/ RJ, no ano de 2010 constatou que deste total, 51% possuíam úlceras de etiologia venosa, 24% úlceras de etiologia diabética, 6% de úlceras por pressão, 2% de úlceras arteriais, e 17% lesões de outras etiologias 2. Dessa forma, pode-se concluir que a maioria dos pacientes que procura o atendimento neste ambulatório, sofre pelos agravos ocasionados pela Insuficiência Venosa Crônica 2. A abordagem terapêutica de pacientes com úlcera venosa deve se fundamentar para a maioria dos casos na terapia compressiva, no tratamento tópico da úlcera, e em casos mais graves acrescenta-se o tratamento com medicamentos sistêmicos e o cirúrgico 3-4. Existe atualmente um grande número de diferentes tipos de terapias compressivas no mercado para o tratamento de úlceras venosas, porém, ainda não está claro se todas elas são realmente efetivas ou qual dessas terapias será a melhor indicação para o tratamento de úlceras venosas 3-4. Sabe-se que as ataduras elásticas ou inelásticas, são terapias potentes para o tratamento da úlcera venosa, quando utilizadas de forma correta, mas se forem utilizadas de forma errônea, podem trazer malefícios para a saúde dos pacientes, como por exemplo, dor, desconforto durante a deambulação, retardo da cicatrização ou até amputação do membro. Fatores estes, afetam diretamente na qualidade de vida desses pacientes 3-5. Por esta razão se faz necessário que antes de se iniciar ou prescrever qualquer tipo de terapia compressiva, deve-se realizar a mensuração do ITB- (Índice Rev. Enf. Profissional 2014. jul/dez, 1(2): 489:499. 490
Tornozelo Braço), que é um exame simples de ser realizado, que descarta através do seu resultado, qualquer comprometimento arterial que o paciente possa apresentar 1,3-5. A bandagem elástica tem indicação quando há úlcera crônica aberta, seu uso é considerado a forma mais comum da terapia compressiva, porém esta deve ser realizada por um profissional de saúde treinado, porque sua técnica exige habilidades, e sua eficácia depende diretamente da correta aplicação da compressão 3. As ataduras elásticas são feitas de fibras elásticas e fornecem uma compressão que se mantém durante a realização do movimento e do repouso. Durante a deambulação os músculos da panturrilha se contraem, a bandagem se expande, dissipando a força exercida pela contração dessa musculatura e favorecendo o retorno venoso para o coração 3. Sua composição é de algodão-viscose, nylon e poliuretano elastano (Lycra), com linha amarela e dois indicadores de extensão retangulares, que se adapta a pernas diferentes 3. Para a aplicação da Bandagem Elástica é necessário: 1. Determinar a circunferência do tornozelo com uma fita métrica; se os valores encontrados for entre 18 e 26 cm, a perna do paciente é considerada de tamanho normal, se a circunferência do tornozelo for superior a 26 cm a perna é considerada grande. 2. Com os valores dos tamanhos já determinados, normal ou grande selecionar na própria bandagem o indicador de extensão retangular maior ou menor. O indicador retangular menor deve ser escolhido para o tamanho normal e o maior para tamanho grande de perna. 3. Começar a enrolar a bandagem pelo centro da planta do pé, colocando a extremidade inferior da bandagem na base dos artelhos e começar a enrolála em volta do calcanhar. 4. Esticar a bandagem ate que o retângulo selecionado tome a forma quadrada. Circundar o tornozelo e subir de forma ascendente ate o joelho. 5. Fixar com esparadrapo. De acordo com o fabricante da atadura elástica utilizada nesse estudo, indica que seu uso no membro acometido pela úlcera venosa deve ser mantido durante Rev. Enf. Profissional 2014. jul/dez, 1(2): 489:499. 491
todo o dia e deve ser retirado pelo paciente somente à noite para dormir. Ao acordar o mesmo deve ser orientado a colocá-la novamente de forma ascendente, respeitando o estiramento realizado pela conformação dos retângulos em quadrados. Ela tem que ser utilizada sobre um curativo primário, nunca podendo ser colocada diretamente em contato com o leito da ferida. Nesse estudo utilizouse Gaze petrolatum como produto para tratamento do leito da úlcera venosa. Devese proteger o curativo e a atadura durante o banho e evitar sair do domicílio em dias chuvosos. Essas ataduras podem ser lavadas em domicílio pelos próprios pacientes, estes devem seguir as orientações propostas pelo fabricante da atadura elástica. A maioria dessas ataduras não pode ser lavada em máquinas de lavar e nem a seco, não podem secar ao sol, entre outras. Cada atadura preserva sua funcionalidade até 20 lavagens manuais. São classificadas de classe III, exercem valores de pressão adequados num tornozelo de até 25 cm 3. Objetivo Avaliar o processo de cicatrização de paciente com úlcera venosa em membro inferior submetido ao tratamento da gaze petrolatum com a atadura compressiva elástica. Trata-se de um relato de experiência, realizado no Ambulatório de Reparo de Feridas do Hospital Universitário Antonio Pedro (HUAP) / Niterói/ RJ, de 05 de julho á 28 de setembro de 2011, que teve como sujeito um paciente do sexo feminino, idosa, portadora de uma úlcera venosa de média extensão, localizada na região do maleolar da perna esquerda em uso da atadura compressiva elástica com gaze petrolatum por treze semanas. Antes de se iniciar esse estudo, o paciente assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e a autorização do registro fotográfico. A coleta de dados foi realizada pela enfermeira pesquisadora e por uma bolsista de enfermagem. Os dados com as informações a respeito das questões socioeconômicas e clínicas do paciente, foram obtidos pelo protocolo de registro da pesquisa. Este Rev. Enf. Profissional 2014. jul/dez, 1(2): 489:499. 492
protocolo foi preenchido no 1 dia de atendimento da paciente no ambulatório de curativos. Já os dados que dizem respeito ao acompanhamento do processo de cicatrização eram registrados semanalmente, incluindo as variáveis: grau de exsudação, edema e dor, características dos tecidos lesionados. O registro fotográfico e a planimetria foram realizados em quatro momentos: na 1ª, 5ª, 9ª e 13ª consultas, para avaliação da variação da área em centímetros quadrados da úlcera venosa. Semanalmente foram realizadas as trocas da gaze petrolatum durante as consultas de Enfermagem. Este relato de experiência faz parte do projeto de pesquisa intitulado Estudo da Bota de Unna comparado ao uso da Atadura Elástica em pacientes com úlceras venosas que foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina do HUAP nº 327\10 em 17\12\2010 com CAAE 0252.0.258-000-10. Histórico A seguir serão apresentados o histórico e a evolução de enfermagem da paciente com úlcera venosa em uso da atadura elástica por 13 semanas. Estudo de caso- Histórico Paciente do sexo feminino, com 74 anos de idade, viúva, aposentada, com ensino fundamental incompleto, branca, residente no município de Niterói\RJ, mora com a filha e netos. Relata ser hipertensa há mais de cinco anos, em uso diário de anti-hipertensivo e analgésico, nega Diabetes Mellitus. Apresenta úlcera venosa reincidente de média extensão em região do maléolo lateral membro inferior direito, com inicio em 2010. Tratamento anterior com Ácidos Graxos Essenciais (AGE). 1ª Evolução: 05/07/2011- Início do tratamento (Figura 1) Paciente idosa, hipertensa, lúcida e orientada, cooperativa ao tratamento. Apresentando claudicação intermitente e em uso de bengala, com úlcera venosa em Rev. Enf. Profissional 2014. jul/dez, 1(2): 489:499. 493
região maleolar do membro inferior direito. Relata queixas álgicas e prurido intenso ao redor da ferida. Ao exame físico apresenta pressão arterial 150/80 mmhg, glicemia em jejum de 89mg/dl; pele adjacente à ferida hiperemiada, ressecada, e com varicosidades. Membros inferiores edemaciados 3+/4+. Úlcera com 39 cm² de extensão, com profundidade parcial, bordas irregulares, maceradas e hiperpigmentadas, sendo o leito da lesão apresentando tecido de granulação, com áreas de tecido desvitalizado de cor amarela, sem odor fétido, com média quantidade de exsudato serosanguinolento. Foi realizada limpeza do leito e das bordas da úlcera com solução fisiológica a 0,9% em jato, secagem somente ao redor da ferida com gaze estéril, hidratação da pele adjacente com creme de uréia a 10%. Aplicada gaze petrolatum, no leito da ferida, realizado curativo secundário com gazes estéreis e bandagem em espiral ascendente com atadura simples de crepom e Aplicada a atadura elástica graduada de forma ascendente. Orientado quanto aos cuidados domiciliares em relação ao curativo: proteger o curativo durante o banho para não molhar; trocar diariamente e sempre que necessário, o curativo secundário para evitar possíveis infecções e odores desagradáveis na ferida; realizar repouso e elevar as pernas de 3 a 4 vezes ao dia acima do nível do coração durante 15 a 20 minutos; não coçar a ferida para evitar novas lesões e aplicar creme de ureia a 10% em ambas as pernas para realizar a hidratação da pele íntegra. Orientada acerca da importância de controlar os níveis da pressão arterial dentro dos padrões normais do Ministério da Saúde através do uso correto dos anti-hipertensivos prescritos e dieta hipossódica e da necessidade de se realizar pequenas caminhadas, para estimular a bomba muscular da panturrilha. Última Evolução: 28/09/2011 Após treze semanas de tratamento da úlcera venosa com curativo de gaze Petrolatum realizando a troca semanal do produto somente no ambulatório, aliado a atadura compressiva elástica reaplicada diariamente pela paciente. A úlcera venosa encontra-se com tamanho 10,5 cm² A paciente referiu redução considerável da dor e do prurido e negou o uso de analgésico há mais de um mês. Observa-se melhora na marcha e redução do edema para 1+/4+ (Figura 2). A paciente relatou melhora da marcha durante o tratamento com a atadura elástica em decorrência da diminuição da dor durante a deambulação. Esta situação Rev. Enf. Profissional 2014. jul/dez, 1(2): 489:499. 494
antes a incomodava muito, pois apresentava dificuldades para deambular em grandes distancias mesmo com o auxilio de bengala e isso o levava a ter restrições no seu convívio social. Apresentou diminuição na produção do exsudado, que de média quantidade passou a ser pequena quantidade e de serosanguinolento para exsudato seroso. Figura 1 apresenta a lesão da paciente na primeira consulta dia 05/07/2011. Hospital Universitário Antônio Pedro, Niterói/RJ. Rev. Enf. Profissional 2014. jul/dez, 1(2): 489:499. 495
Figura 2 apresenta a lesão com redução de área e melhora do tecido presente no leito da ferida da paciente na última consulta, dia 28/09/2011- Hospital Universitário Antônio Pedro, Niterói/RJ. Estudos ressaltam que a prevalência das úlceras venosas aumenta com a idade, sendo que em idosos acima de 65 anos esse fator aumenta 4 vezes mais em comparação ao adulto, devido às alterações dos sistemas fisiológicos decorrentes de modificações nutricionais, metabólicas, vasculares e imunológicas que afetam a função e o aspecto da pele 2,4. As condições socioeconômicas precárias e baixo nível de escolaridade podem contribuir diretamente para a diminuição do acesso a informações sobre prevenção e cuidados com o tratamento da úlcera venosa 2. Evidencia-se que a Hipertensão Arterial Sistólica (HAS) é a doença crônica, que tem mais afetado pacientes com úlceras venosas crônicas, sendo que o seu percentual pode chegar a 62% 2,6,7. O bom prognóstico das úlceras venosas depende diretamente do tamanho da úlcera e do tempo de evolução. 11 Para úlceras venosas com tempo de evolução maior que doze meses e com tamanho superior a 10 cm², há 78% de possibilidade de não Rev. Enf. Profissional 2014. jul/dez, 1(2): 489:499. 496
cicatrizarem, enquanto que para úlceras com tempo inferior a 12 meses e tamanho menor que 10 cm², o valor cai para 29%. 2,6 As úlceras venosas crônicas podem interferir diretamente na qualidade de vida desses pacientes, pois estão associadas à dor intensa, perda da qualidade do sono, limitação de função e alteração da autoimagem, além dos tratamentos serem prolongados e sem efetividade 2-5,7, a dor na forma crônica pode contribuir para o desenvolvimento de depressão, perda de autoestima, isolamento social e inabilidade para o trabalho 2-5,7. Pôde-se perceber nesse relato de caso que o tratamento com a atadura elástica, se mostrou efetivo, pois atuou na redução do edema, da dor existente no membro afetado, além de favorecer o processo de reparo tecidual da úlcera venosa crônica. O tratamento de úlceras venosas não infectadas com gaze petrolatum e aplicação diária da atadura compressiva elástica, aliada ao acompanhamento ambulatorial adequado, resultou em diminuição da área da úlcera venosa crônica em centímetros quadrados, redução significativa da dor, do edema presente nos membros inferiores e do exsudato, além da melhora do tecido viável presente no leito. Recomenda-se o uso da terapia compressiva elástica (Atadura elástica) no tratamento de úlceras venosas, aliado ao acompanhamento ambulatorial regular do paciente pelos profissionais de saúde inclusive do enfermeiro e do médico angiologista. Vale ressaltar que o efeito da compressão só ocorre quando a terapia compressiva estiver em uso, por essa razão ressalta-se a importância da adesão e capacitação dos pacientes para a aplicação da atadura elástica diariamente. Outro fator relevante apresentado foi o envolvimento do paciente, considerando que o tratamento é longo e está relacionado à doença de base. A adesão da paciente ao tratamento contribuiu de forma positiva para os resultados do processo de reparo tecidual dessa úlcera venosa. Rev. Enf. Profissional 2014. jul/dez, 1(2): 489:499. 497
O uso da terapia compressiva através das ataduras elásticas, também pode ser indicado para a prevenção de novas úlceras venosas. 1-Maffei FHA. Insuficiência venosa crônica: conceito, prevalência etiopatogênia e fisiopatologia. Doenças vasculares periféricas. 4. Ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2008 v. 2.2- Oliveira BGRB, Nogueira GA, Carvalho MR, Abreu AM. Caracterização dos pacientes com úlcera venosa acompanhados no Ambulatório de Reparo de Feridas. Rev Eletrônica Enferm [Internet]. 2011 [acesso em 13 jul 2014]; 14(1):156-63.Disponível em: http://www.revistas.ufg.br/index.php/fen/article/view/10322 3- Albino AP, Furtado K, Pina E. Boas práticas no tratamento e prevenção das úlceras de perna de origem venosa. Lisboa.Tipografia Lousanense, Lda. 2007.59 p. 4- Abbade LPF. Diagnósticos diferenciais de úlceras crônicas em membros inferiores. In: Malagutti W, Kakirara CT, organizadores. Curativo, ostomias e dermatologia: uma abordagem multiprofissional. São Paulo (SP): Martinari; 2010. p.95-108. 5- Abreu AM, Oliveira BRB, Manarte JJ. Treatment of venous ulcers with an unna boot: a case study. Online braz j nurs [Internet]. 2013 [acesso em 13 jul 2014]; 12 (1): 198-208.Disponível em:http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/viewfile/3845/pdf_ 1 6- Macedo EAB, Oliveira AKA, Melo GSM, Nobrega WG, Costa IKF, Dantas DV, et al. Characterization sociodemographic of patients with venous ulcers treated at a university hospital. Rev enferm UFPE [Internet]. 2010 [acesso em 30 Jan 2012]; 4 (esp):1919-963. Disponível em: http://www.revista.ufpe.br/revistaenfermagem/index.php/revista/article/viewa rticle/ 1475. Rev. Enf. Profissional 2014. jul/dez, 1(2): 489:499. 498
7- Dealey C. Cuidando de feridas: um guia para enfermeiras. 3ª ed. Atheneu: São Paulo(SP); 2008. Recebido em: 15/05/2014 Revisões requeridas: Não Aprovado em: 15/06/2014 Published on: 31/07/2014 Endereço de contato dos autores: Alcione Matos Abreu Rua Noronha Torrezão, nº 407 bloco 07 apto 304. Santa Rosa. Niterói/RJ. Cel.: 21-987379020. Email: alci_abreu@yahoo.com.br Rev. Enf. Profissional 2014. jul/dez, 1(2): 489:499. 499