2010/2011 Módulo V.I Medicina Laboratorial Tema da Aula: Avaliação da Hemostase e Trombose 1 Docente: J. Carvalho de Sousa Data: 18/10/2010 Número da Aula Previsto: 2ª Desgravador: Ana Catarina Teixeira Corrector: Ana Luísa Costa comissaodecurso0713@gmail.com desgravadascc0713@gmail.com http://www.comissaodecurso0713.cz.cc/ Bibliografia Clinical Medicine, Kumar and Clark, 7ª edição, páginas 431-440; Harrison s Principles of Internal Medicine, Fauci, Braunwald, Kasper et al.; 17ª edição; páginas 718-731; Desgravada Medicina Laboratorial 2007/2008. Índice Avaliação laboratorial da hemostase e trombose... 2 Tipos de Discrasias Hemorrágicas... 2 Doença de von Willebrand... 7 Tipo I 7 Tipo II 8 Tipo III 9 Passos sucessivos para diagnóstico laboratorial de doença de Von Willebrand 9 Discrasias Hemorrágicas Plaquetárias Hereditárias... 10 Discrasias Hemorrágicas Plaquetárias Adquiridas... 11 Diagnóstico das Discrasias Hemorrágicas Plaquetárias Adquiridas - Aspectos a Considerar 12 Caso Clínico Hemostase n.º 1 13 Coagulação plasmática... 15 Hemofilias A e B... 18 Caso Clínico Hemostase n.º 2 19 Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 1 de 21
Medicina Laboratorial Avaliação laboratorial da hemostase e trombose A avaliação laboratorial da hemostase é um sistema fundamental pois, perante um doente com clínica de discrasia hemorrágica (ex: hemorragias conjuntivais, gengivorragias, epistáxis) temos, para além de fazer o exame objectivo, de saber fazer a avaliação laboratorial, já que a semiologia clínica é escassa e o diagnóstico é laboratorial. Tipos de Discrasias Hemorrágicas Podem ser do tipo plaquetário, plasmático ou vascular. Fig.1: Tipos de discrasia hemorrágica. A hemostase é dividida em fases, contudo esta separação é artificial, pois ocorrem todas muito rapidamente. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 2 de 21
Av. Lab. da Hemostase e Trombose Hemostase primária/plaquetária Não necessita de ter uma lesão endotelial vascular /anomalia anatómica, pode ter por base uma anomalia funcional. Adesão e agregação das plaquetas Fig. 2: Adesão das plaquetas. Factor de Von Willebrand (vwf): fundamental para a adesão das plaquetas ao subendotélio. O subendotélio (proteínas adesivas, colagénio) interage com as plaquetas, com um complexo proteico Ib/IX na superfície das membrana das plaquetas, que interagem com o vwf. O vwf tem dois papéis: 1. é a principal molécula de adesão que liga as plaquetas ao subendotélio exposto; 2. é a proteína de transporte do factor VIII, o que resulta num prolongamento significativo do tempo de meia vida do factor VIII na circulação. In Harrison s Principles of Internal Medicine, 17th edition Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 3 de 21
Medicina Laboratorial Em condições arteriais, de alto fluxo, é importante outro complexo, o complexo de glicoproteinas IIb/IIIa. Em situações arteriais, de alto fluxo, a tensão de cisalhamento é maior, logo para haver agregação das plaquetas com formação de pontes de fibrinogénio, é necessário o complexo glicoproteico IIb/IIIa para se prenderem mais ao vwf. Sistematizando: A nível molecular, há primeiro uma adesão através do factor de von Willebrand às plaquetas pelo complexo glicoproteico Ib/IX e depois a agregação plaquetária através da ligação por pontes de fibrinogénio através do complexo glicoproteico IIb/IIIa. Complexo glicoproteico IIb/IIIa: base molecular da agregação plaquetária. Sem este complexo não há agregação plaquetária. Isto é importante porque é um alvo terapêutico na anti-agregação plaquetar os inibidores Gp IIb/IIIa. A ausência deste complexo por, por exemplo, delecção de um gene que codifica para a glicoproteína IIb ou para a IIIa (elas só se associam na membrana das plaquetas) é uma causa de discrasia hemorrágica grave. As plaquetas, depois de agregadas, modificam a sua forma e asseguram uma superfície onde os factores da coagulação se podem reunir para as reacções sucessivas em cascata de activação e para se obter uma concentração suficiente para que se possa formar trombina ocorrendo assim a hemostase secundária/plasmática. O professor salienta que prefere os termos de hemostase plaquetária e hemostase plasmática (em vez de hemostase primária e secundária) porque as duas fases in vivo ocorrem concomitantemente e muito rápido. À medida que as plaquetas se vão agregando e assegurando a superfície para os factores de coagulação, vai ocorrendo alguma formação de trombina e fibrina por conversão do fibrinogénio. Esta divisão só é importante em termos fisiopatológicos e para estabelecer diagnóstico (causa plaquetar ou plasmática). Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 4 de 21
Av. Lab. da Hemostase e Trombose Adesão plaquetária: Quando há lesão da parede do vaso, as plaquetas entram em contacto e aderem ao colagénio e ao vwf que se encontra no subendotélio. Essa ligação é mediada pela glicoproteína Ib (GP1b). O complexo gliocopreoteína IIb-IIIa é então exposto, formando-se um Segundo local de ligação para o vwf. Após segundos de adesão das plaquetas ao vaso, as plaquetas começam a sofrer uma alteração da forma, de discóides para esféricas, alastram-se no subendotélio e libertam os conteúdos dos seus grânulos citoplasmáticos, i.e., os corpos densos (que contêm ADP e serotonina) e os grânulos α (que contém PDGF, factor de plaquetas 4, β-tromboglobubina, fibrinogénio, vwf, fibronectina, trombospondina e outros factores. Libertação de plaquetas: A libertação do ADP conduz a uma alteração conformacional do receptor do fibrinogénio, o complexo glicoproteico GPIIB-IIIA), nas superfícies de plaquetas aderentes, permitindo a sua ligação ao fibrinogénio. Agregação de plaquetas: sendo o fibrinogénio um dímero, pode formar pontes entre plaquetas, conduzindo assim à formação de agregados activados de plaquetas (agregação plaquetária) e a uma maior libertação de ADP. Cria-se assim um ciclo de eventos que se auto-perpetua, conduzindo à formação de um rolhão plaquetário no local da lesão. Coagulação: após a agregação plaquetária e a libertação de ADP, os fosfolípidos da membrana da plaqueta expostos estão disponíveis para a reunião dos complexos enzimáticos dos factores de coagulação (tenase e protrombinase); esta actividade dos fosfolípidos plaquetares foi denominada de factor plaquetário 3 (PF-3). A presença de trombina estimula a fusão de plaquetas e a formação de fibrina reforça a estabilidade do rolhão plaquetário. Fundamental para a função plaquetar normal é a síntese de prostaglandinas plaquetárias, que é induzido pela activação de plaquetas e conduz à formação de TXA2 nas plaquetas. O tromboxano (TXA2) é um poderoso vasoconstritor que também diminui os níveis de camp e inicia a reacção de libertação plaquetária. A Prostaciclina (PGI2) é sintetizada nas células vasculares endoteliais e opõe-se à acção do TXA2. Conduz à vasodilatação e aumenta os níveis de camp, iinibindo a agregação plaquetar na parede do vaso normal e limitando a extensão do rolhão plaquetário inicial após lesão. In Kumar e Clark, Clinical Medicine Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 5 de 21
Medicina Laboratorial Importante: A doença hereditária que causa uma discrasia hemorrágica de tipo plaquetária mais frequente é a doença de Von Willebrand, que corresponde à deficiência do factor de von Willebrand. Fig. 3: Complexo factor VIII e vwf. O factor de von Willebrand é uma macromolécula que transporta consigo o factor VIII da coagulação, factor anti-hemofílico A. Portanto, se não houver proteína do factor de von Willebrand para carregar o factor VIII, este tem a sua semi-vida diminuída, é mais eliminado e sendo mais eliminado pode haver pequenas deficiências de factor VIII. Há um limite para o qual, se não existir nenhum factor de von Willebrand, também não será possível existir factor VIII em circulação. Se houver doença de von Willebrand severa, vão existir grandes diminuições no factor VIII porque não há a sua proteína de transporte. A importância disto está em distinguir que o termo de discrasia hemorrágica plaquetária ou plasmática tem por base só a clínica e não a causa a causa propriamente dita, ou seja uma hemorragia cutânea-mucosa é do tipo plaquetário, uma hemorragia profunda, muscular, articular é de causa plasmática, é assim que ela se manifesta clinicamente. Nos pequenos vasos das mucosas e da pele, as plaquetas têm muito mais importância, enquanto nos grandes vasos da massa muscular ou das articulações estas não têm tanta importância porque existe uma escassez do factor tecidular. Então, é muito importante que a coagulação se faça bem pela Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 6 de 21
Av. Lab. da Hemostase e Trombose via intrínseca. As cartilagens são dos poucos locais do organismo onde os factores da via intrínseca terão importância pois existe pouco factor tecidular. Factor tecidular (FT): é o iniciador fisiológico da coagulação. É constitutivamente expresso nos fibroblastos subendoteliais e células musculares lisas, sendo também expresso pelos monócitos periféricos e células endoteliais vasculares após exposição a estímulos activadores ou inflamatórios como endotoxinas. Doença de von Willebrand A doença mais frequente de todas as que causam uma discrasia hemorrágica de tipo plaquetária. Tem uma variabilidade grande. Há 3 tipos, associados a diferentes tipos de hereditariedade e a diferentes prognósticos. Fig. 4: Doença de von Willebrand classificação fenotípica. Tipo I Mais frequente (70% dos casos); Hereditariedade autossómica dominante; É uma alteração quantitativa da produção do factor de von Willebrand, que é produzido pelas células endoteliais. Tem uma penetrância variável, ou seja, os doentes têm uma variabilidade clínica de expressão muito grande. Fenotípicamente encontramse concentrações de factor von Willebrand muito variáveis no tempo. Num dado momento, num doente com doença de Von Willebrand tipo I, pode-se ter uma concentração normal (alteração de produção, ou seja, sem antigénio do Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 7 de 21
Medicina Laboratorial factor e não há função do factor estão os dois diminuídos por igual), sobreponível aos valores de referência e mais tarde esse doente pode ter os valores todos diminuídos. Tipo II Alterações qualitativas. A proteína produz-se em quantidades suficientes mas tem uma estrutura anormal. O factor de von Willebrand é uma proteína de grande peso molecular, tem muitos multímeros (de baixo peso molecular e de alto peso molecular). No conjunto, o peso molecular é de centenas de milhar em oposição, por exemplo, ao fibrinogénio que tem 340 de peso molecular (sendo uma molécula pequena). O factor de von Willebrand é uma proteína enorme em relação às proteínas plasmáticas. Tipo IIa não existem multímeros de alto peso molecular na estrutura do vwf, portanto há um antigénio da proteína numa quantidade normal ou sobreponível aos valores de referência, mas a sua função vai estar diminuída. Tipo IIb estrutura anormal e com uma agregação excessiva; a fixação às plaquetas é maior e dá-se por alteração da estrutura dos multímeros de alto peso molecular importantes na ligação ao complexo glicoproteico Ib/IX. Os doentes com doença de von Willebrand tipo II têm defeitos funcionais; assim, o doseamento antigénico é significativamente superior ao teste de função. Tipo IIA - a redução da função pode ser por maior susceptibilidade à clivagem por ADAMTS13, o que resulta na perda de mulltímeros de peso molecular intermédio e alto; ou por diminuição da secreção desses multímeros pela célula. Tipo IIB resulta de mutações que causam ganho da função, o que resulta num aumento da ligação espontânea do vwf às plaquetas em circulação, com a eliminação subsequente deste complexo pelo sistema reticuloendotelial. In Harrison s Principles of Internal Medicine, 17th edition Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 8 de 21
Av. Lab. da Hemostase e Trombose Tipo III Alterações quantitativas - O factor não se produz em quantidades normais mas a sua estrutura é normal. Igual ao tipo I mas mais grave. Aqui o factor VIII pode estar bastante diminuído porque não há proteína de transporte para o factor VIII. É importante a distinção laboratorial destes tipos, porque as respostas terapêuticas são diferentes. A DDAVP (Desmopressin acetate tablets) está contra-indicada nos tipos IIb e III (mais grave), e nesses casos tem de se usar concentrados plasmáticos, sendo o prognóstico mais reservado nos casos IIb e III. Temos de saber dizer qual o tipo e subtipo de doença de von Willebrand porque isso tem implicações terapêuticas e prognósticas. As características clínicas são muito variáveis: Tipos 1 e 2: os doentes normalmente têm características clínicas relativamente ligeiras. Normalmente, ocorre hemorragia após truama minor ou cirurugia, e ocorrem frequentemente epistaxis e menorragia. As hemartroses são raras. Tipo 3: hemorragias mais graves; raramente ocorrem as hemorragias musculares e articulares vistas na hemofilia A. In Kumar e Clark, Clinical Medicine Passos sucessivos para diagnóstico laboratorial de doença de Von Willebrand Saber o tipo de hereditariedade: autossómica dominante (mais frequente); nem sempre é assim porque a penetrância é variável; Doseamento antigénico e funcional do factor de von Willebrand; Testes de agregação plaquetária, para ver como as plaquetas se agregam. O que se faz é: in vitro, adicionam-se às plaquetas agentes indutores ou agonistas da agregação, que activam as plaquetas, como a ristocetina. A ristocetina era utilizada como um antibiótico e verificou-se que as pessoas que a tomavam tinham trombose. A ristocetina provoca uma Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 9 de 21
Medicina Laboratorial aglutinação do factor de von Willebrand com as plaquetas. Isto foi aproveitado para fazer os testes da agregação, que na realidade são aglutinações induzidas pela ristocetina. Actualmente já não se usa a ristocetina como antibiótico mas tem utilização in vitro para o estudo da reactividade plaquetária à ristocetina, que é mediada pelo factor de von Willebrand. Portanto, esta aglutinação à ristocetina esta diminuída ou ausente na doença de von Willebrand. Actividade coagulante do factor VIII. Fig.5: Diagnóstico da doença de com Willebrand. O diagnóstico definitivo é feito com a análise eletroforética dos multímeros. Discrasias Hemorrágicas Plaquetárias Hereditárias Mais frequentes: Doença de von Willebrand: Défice de Factor de von Willebrand (a mais importante Discrasia hemorrágica de tipo plaquetário); Défice de Glicoproteinas de Membrana: Trombastenia Glanzman: tipo I ou tipo II, pouco frequente mas é uma doença grave. Anomalias do complexo GP II b / III a: Heterogenidade genética Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 10 de 21
Av. Lab. da Hemostase e Trombose Deleções no gene IIb ou IIIa raras Polimorfismos frequentes D. Bernard-Soulier, também designada de distrofia trombocitária hemorrágica, porque as plaquetas são muito grandes - há uma distrofia das plaquetas. Deficiência no GP I b / IX Mutações de Ib ou IX Polimorfismos de ambas Discrasia hemorrágica grave Discrasias Hemorrágicas Plaquetárias Adquiridas São mais frequentes do que as hereditárias. Quando há uma trombocitopénia grave, tem de se dar plaquetas que têm de ser tipadas porque as plaquetas também têm antigénios. 1. Trombocitopénias causas: Causa mais frequente: destruição imunológica das plaquetas; são as trombocitopénias imunes Purpura trombocitopénica idiopática (autoimune) Défice de produção: Aplasias, Oncologia hematológica (medula óssea está ocupada por células anormais neoplásicas) Destruição na circulação Sequestro esplénico Hiperesplenismo 2. Trombocitopatias: os exames laboratoriais, nomeadamente os testes de agregação plaquetária dão função plaquetária anormal mas a contagem das plaquetas é normal. Pode ser por: Inibição de proteínas de membrana: Disproteinémias: alterações nas proteínas plasmáticas; quando são acentuadas, as proteínas depositam-se sobre a membrana das Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 11 de 21
Medicina Laboratorial plaquetas e não deixam funcionar bem o complexo das glicoproteínas plaquetárias - as interacções não se processam bem. Dislipidémias, Anticoagulantes, etc. Doença de von Willebrand adquirida é a mais frequente das adquiridas. Há ocupação dos complexos GP Ib/IX, que simula a doença de vw mas é adquirida. Apresenta a mesma manifestação clínicolaboratorial de uma doença de vw mas não há défice de factor vw. Alterações granulares - Défices granulares = α ou densos; Alterações metabólicas Iatrogénicas (AINS, Antiplaquetários, etc.). Doença renal crónica: aqui a discrasia hemorrágica pode ser clinicamente significativa, os doentes sangram muito. A causa é a acumulação de metabolitos à superfície das plaquetas e que dá uma disfunção do sistema de funcionamento das plaquetas. Diagnóstico das Discrasias Hemorrágicas Plaquetárias Adquiridas - Aspectos a Considerar 1. Tipo clínico da discrasia hemorrágica Vasculopatia v.alteração plaquetária Clínica muito discreta. Não dá para fazer diagnóstico diferencial só pela clínica. Então, se estamos convencidos que o doente tem uma vasculite com manifestação clínica de púrpura acompanhado de hemorragias, o diagnóstico é feito por biópsia vascular. 2. Hereditariedade: História pessoal / familiar versus D. Adquirida 3. Patologia concomitante: Ex: Disproteinémia, Insuficiência Renal 4. Distinção de Trombocitopénia e Trombocitopatia: Contagem de plaquetas, Tempo de Hemorragia (PFA) Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 12 de 21
Av. Lab. da Hemostase e Trombose Caso Clínico Hemostase n.º 1 A.S. sexo feminino, 19 anos, etnia caucasiana. M.I. Astenia intensa e anorexia. Anemia A.P. -Menometrorragias e gengivorragias. Sem outros antecedentes A.F. - Pai e irmão com história de epistáxis frequentes. Doença actual : Menometrorragias frequentes, desde há 2 anos. Astenia e anorexia. Sem Medicação. Exame Objectivo : Apirética, T.A. normal, 92 ppm. Descoloração das mucosas bucal e escleróticas. Restante exame objectivo normal. Exame ginecológico normal (era o mais importante saber se o exame estava normal pois podia dar causa óbvia para as menometrorragias e conduzir para a anemia da doente) Exames Laboratoriais: GV=3.100.000/µl (N mulher: 3.8x106/µl-5,1x106); VGM=68 fl (N: 80-97fl); HGM=25 pg/dl (N: 27-33pg); CHGM=30%; Hb=7,0 g/dl (N mulheres: 12-15,3 g/dl); Ht=31 % (N mulheres: 36-46%); Reticulocitos=5% (N: 0,5-1,5%); GB=12.000/µl (N: 4000-11000/µl); Plaquetas = 480.000/μl (N: 150-450.000/μl) TH (Ivy)=12 m (N: até 9m.) TP=11/12 seg ; APTT = 40/27seg ; Fibrinogénio=450 mg/dl (N: 200-400mg/dl) Anemia microcítica e hipocrómica. Exames de segunda linha a pedir: Pedir ferro, transferrina, ferritina e capacidade total de fixação do ferro. Iria provavelmente confirmar uma anemia ferropénica. Reticulocitos=5% (N: 0,5-1,5%); - a medula está a responder à diminuição dos GV e da Hb. TH (Ivy)=12 m (N: até 9m.)Prolongado. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 13 de 21
Medicina Laboratorial TP=11/12 seg ; APTT = 40/27seg prolongado. Hipóteses diagnósticas 1. Menometrorragias por disfunção plaquetária. Estudo agregação plaquetária. 2. Menometrorragias por défice de Factor da via intrínseca da coagulação (porque tem um aumento do APTT). 3. Menometrorragias por Doença de von Willebrand. 4. Doseamentos: F VIIIc -65% (ligeiramente diminuído, mas a coagulação não está comprometida com este valor de função); F IX -70%; F XI - 80%; F XII -75%. Nenhum destes dá justificação para uma discrasia hemorrágica. 5. Determinações: vwf-ag 90 %; Actividade de Cofactor da Ristocetina 28%. Estudo da agregação plaquetária: Padrão agregométrico normal ao ADP, Colagénio, Epinefrina e Ácido Araquidónico. Padrão agregométrico diminuído com a Ristocetina [AM (amplitude máx)= 35 % de agregação]. Diagnóstico definitivo: Anemia microcítica hipocrómica, por perdas, em doente com Doença de von Willebrand, eventualmente do tipo II (porque existe uma diferença muito grande entre o doseamento do antigénio e o doseamento funcional do factor vw; se a função for abaixo de 70% da quantidade de molécula que se tem, estaremos perante um tipo IIa). Para um diagnóstico mais específico: Estudo F vw funcional; Análise dos multímeros do vwf (neste caso diminuição dos multímeros de alto peso molecular - tipo IIa); Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 14 de 21
Av. Lab. da Hemostase e Trombose Classificação mais específica - Implicações terapêuticas. Teria também de se referenciar à consulta o pai e o irmão para avaliação. Coagulação plasmática Fig. 6: Esquema da coagulação: lado direito - via da coagulação endógena/intrínseca; lado esquerdo - via da coagulação por via exógena/extrínseca. A síntese da maioria dos factores de coagulação ocorre no fígado, de modo que, nas doenças hepáticas graves, os níveis de todos esses factores estão diminuídos, excepto o factor VIII, que também é produzido pelas células endoteliais e células do sistema reticuloendotelial. A pró-trombina (factor II) e factores VII, IX e X são dependentes da vitamina K para se tornarem activos, assim como os anticoagulantes naturais proteína C e S. A cascata da coagulação in vivo é propagada por complexos enzimáticos que apenas funcionam eficazmente nas superfícies membranares de fosfolípidos, fornecidas pelas plaquetas activadas e células endoteliais. O FT expresso após lesão endotelial liga-se ao factor VIIa circulante e o complexo FT-VIIa liga-se aos seus substractos, factores IX e X, na superfície plaquetária, formando o complexo tenase, dependente de FT. As plaquetas fornecem ainda receptores específicos para os factores Xa, IXa e Va. O factor V é secretado pelos grânulos α e, principalmente, fornecido pelo pool citoplasmático. A fosfatidilserina expressa pelas plaquetas acelera as reacções Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 15 de 21
Medicina Laboratorial enzimáticas pró-coagulantes e protege os factores activados dos inibidores circulantes, culminando este processo com a formação acelerada de trombina, da seguinte forma: O complexo factor Xa-Va, juntamente com cálcio livre e fosfatidilserina plaquetária, liga-se ao factor II (pró-trombina) formando o complexo protrombinase que gera trombina em pequenas quantidades; A trombina formada inicialmente não forma fibrina em quantidades significativas, mas pode activar os factores VIII, V e XI; A trombina exerce feedback positivo amplificando a cascata da coagulação, aumentando exponencialmente a formação de factor Xa e trombina. Com este rápido aumento na formação de trombina, o fibrinogénio é degradado em monómeros de fibrina que formam uma matriz integrada no coágulo de plaquetas. O factor XIII converte a fibrina solúvel num polímero insolúvel e liga a α2- antiplasmina à fibrina, protegendo o coágulo da dissolução pela plasmina. Pode haver várias deficiências dos factores de coagulação. Estas coagulopatias/plasmopatias são em grande parte autossómicas recessivas, com a particularidade de duas que são muito importantes como as hemofilias A e B estas são ligadas ao sexo porque o gene para o factor VIII e para o factor IX respectivamente cujo défice dá a hemofilia A e B estão no braço longo do cromossoma X. É o mesmo que dizer que os indivíduos do sexo feminino têm o gene anormal mas não expressam a doença - só em casos que haja uma ausência de lionização do X normal em relação ao cromossoma X portador de uma mutação genética, essa ausência de lionização do cromossoma normal dá hemofilia na mulher. A mulher não tem os dois cromossomas X com a mutação. Tem um cromossoma X normal e um cromossoma sem lionização, logo o gene normal não se expressa. A hemofilia na mulher é muito rara. O homem, como é XY, se tiver um cromossoma X com alteração no gene vai expressar a doença. Tirando as hemofilias que têm alguma prevalência as coagulopatias hereditárias são relativamente raras, as adquiridas são muito mais frequentes. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 16 de 21
Av. Lab. da Hemostase e Trombose Causas de coagulopatias adquiridas: 1. Inibição da acção dos factores: Inibidores específicos circulantes (anticoagulantes circulantes) sobretudo nas doenças neoplásicas ou nas doenças com alterações imunológicas. (frequentes anti-fviiie anti-fix) D. de von Willebrand adquirida, com Défice de actividade F VIIIc. 2. Défice ou Anomalia de produção : D. Hepática Défice de Vit. K (vitamina lipossolúvel) Defeitos de absorção (Factores dependentes de vitk : II, VII, IX, X, Prot c, Prot s) 3. Iatrogénicas: Terapêutica com ACO, Heparina, etc. Se se tiver um doente cuja clínica indica uma discrasia de causa plasmática os dois testes que se devem pedir são: Tempo de protrombina: junta-se tromboplastina e portanto activa-se a coagulação pela via extrínseca, que é o que acontece in vivo. Tempo de referência: 11/12 seg. Muito rápido. Muito sensível a variações do factor VII,V,X, II (trombina) e fibrinogénio (se não fibrinogénio não há a estrutura do coágulo). Tempo de tromboplastina parcial: avalia os factores: XII,XI,IX,VIII,X,II,V e fibrinogénio. Não é muito importante avaliar estes factores iniciais: pré-calicreína, HMWK e o factor XII porque eles não dão clínica. Estes não dão discrasias hemorrágicas. Uma deficiência em factor XII parece dar uma propensão para a trombose. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 17 de 21
Medicina Laboratorial Fig. 7: Caracterização biológica e clínica das Coagulopatias Hereditárias. Hemofilias A e B Frequentemente os doentes hemofílicos apresentarem: Hematomas extensos; Hemartroses; Hemorragias Internas. Classificação: Ligeira Actividade do Factor >6%; Moderada Actividade do Factor 2 6 %; Grave Actividade do Factor <2 %. Com 10% de actividade, os hemofílicos conseguem fazer uma vida normal. O problema é que fazem traumatismos porque ficam com hematomas muito grandes e podem evoluir de uma hemofilia leve para uma moderada. Prevalência: Hemofilia A = 1: 10.000; Hemofilia B = 1: 60.000; Hemofilia A = Défice de Factor VIII; Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 18 de 21
Av. Lab. da Hemostase e Trombose Hemofilia B = Défice de Factor IX. Para diminuir a prevalência das Hemofilias deve-se fazer a detecção pré-natal. A hemofilia é uma doença grave e o tratamento é complicado. Muitas vezes, há o desenvolvimento de anticorpos, o organismo não sintetiza de todo o factor VIII, por exemplo, e não reconhece a proteína do factor VIII e ao se dar a proteína eles consideram-na non-self desenvolvendo anticorpos que a consomem, ou seja quando aparecem inibidores para a terapêutica é muito grave e tem de se fazer terapêutica com o factor VII (factor que está no inicio da via exógena) e que activa a coagulação. Esta terapêutica tem risco de ocorrência de trombose porque mesmo com doses pequenas pode-se activar demais a coagulação. Hemofilia Grave Risco de Inibidores> 5 vezes Mutações Esporádicas = 16 % Hemofilia A: é causada por diminuição do factor VIII... Vários defeitos genéticos foram identificados, incluindo delecções, duplicações, inserções e mutações frameshift...as características clínicas dependem do nível de factor VIII. Hemofilia B: é causada por deficiência do factor IX. A hereditariedade e as características clínicas são semelhantes às da hemofilia A, mas a incidência é só de 1:30000 no sexo masculino. In Kumar e Clark, Clinical Medicine Caso Clínico Hemostase n.º 2 M.C. sexo feminino, 57 anos, etnia caucasiana. M.I. -Hematomas de aparecimento rápido (há 15 dias) para traumatismos mínimos e ligeiros. A.F. e A.P.= Sem antecedentes pessoais e familiares significativos. Exame objectivo: Hematomas extensos no antebraço e coxa esquerdos. Restante exame objectivo normal. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 19 de 21
Medicina Laboratorial Exames Laboratoriais de rastreio inicial: Plaquetas = 190.000/µl; TP = 12/12 seg ; APTT = 64/27 seg (se tiver um APTT maior 4 seg que o normal é que consideramos o teste anormal); Fibrinogénio = 250 mg/dl Hipóteses: 1. Défice de Factor da via intrínseca 2. Presença de Inibidor adquirido (mais provável) Exames dirigidos T. H. (Ivy) = 6 min; Fibrinogénio = 290 mg/dl Factor VIII = 7% (muito diminuído); Factor IX = 97% (normal). APTT em Teste de Mistura: Com / Sem Correcção -Pesquisa de inibidores FVIII. APTT em Teste de mistura D/N (1:1) com incubação de 2h a 37º: APTT = 60/27seg (resposta não corrigida depois do teste de mistura). Concluise então que se está em presença de um inibidor. Factor VIII após incubação com plasma normal = D/N (1:1) FVIII = 13% Título de Inibidor do Factor VIII = 4 Unidades Bethesda Foram pesquisados os factores VIII e o IX porque é o APTT que está aumentado e são mais prováveis. É pouco provável ser um défice hereditário. Os mais comuns são os factores VIII e o IX que são ligados ao sexo. Neste caso é uma mulher e tem 57 anos - se fosse hereditário já teria tido manifestações antes. Existe um inibidor adquirido? O mais provável é existir um inibidor que inibe o factor VIII da coagulação. Então temos de pedir testes para estudos de inibidores da coagulação. Estes testes de pesquisa de inibidores normalmente fazem-se em testes de mistura e a resposta é dada com ou sem correcção. O que se faz é misturar o plasma da doente com plasma normal. Se houver deficiência de um factor no Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 20 de 21
Av. Lab. da Hemostase e Trombose plasma da doente o plasma normal que adicionamos vai cobrir essa deficiência. A resposta é então corrigida, há correcção do tempo de APTT. Se existir um inibidor no plasma da doente vai inibir o factor que estava no plasma normal, o tempo de APTT não é corrigido. Não há correcção da resposta ou então há uma correcção parcial, só de uma parte. Porque é que existe o inibidor do VIII? É um anticorpo. O tratamento com corticosteróides em princípio é suficiente, mas fica-se com um problema nas mãos: o que se vai investigar na doente? Temos de saber a causa porque a senhora pode ter recaídas. Que patologias vamos investigar: Doenças auto-imunes (bateria de auto-anticorpos); Neoplasia oculta (na qual a primeira manifestação é uma alteração imunológica com auto-anticorpo anti-factor VIII. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 21 de 21