HEMOSTASIA. Prof. Rafael Fighera, Méd. Vet., Me., Dr., Membro CBPA

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1 HEMOSTASIA A hemostasia compreende as interações que ocorrem entre os vasos sanguíneos, as plaquetas e os fatores de coagulação, a fim de que após algum dano vascular o sangue não seja perdido para fora dos vasos sanguíneos por um longo período e também possa fluir continuamente sem que ocorra perda de sua característica líquida, ou seja, a hemostasia é o inibidor natural da hemorragia e da trombose. O mecanismo hemostático é dividido em três fases: hemostasia primária (fase I), hemostasia secundária ou coagulação (fase II) e hemostasia terciária ou fibrinólise (fase III). É importante ressaltar que esses processos ocorrem em conjunto, basicamente ao mesmo tempo, e são separados apenas para serem mais bem entendidos, sendo assim, qualquer alteração em uma das fases irá obrigatoriamente alterar as outras. Histórico O estudo da hemostasia é, sem dúvida, complexo e muitas vezes confuso, principalmente no que diz respeito a determinadas denominações hematológicas utilizadas no decorrer dos anos. Dependendo da literatura consultada, principalmente em relação ao ano em que foi escrita, muitos nomes de proteínas da coagulação e fatores plaquetários variam significativamente. Essas mudanças causam confusão quando se utilizam livros ou artigos de décadas diferentes. Além disso, não é incomum que, ao estudarem hemostasia pela primeira vez, os estudantes se perguntem: por que não existe o fator VI ou o que é fator 3 plaquetário? Falaremos primeiramente sobre a história da hemostasia, a fim de tentar solucionar dúvidas simples e situar o leitor em relação a alguns termos que se consagraram ou foram abolidos com o passar do tempo. É importante lembrar que, plagiando o cientista e filósofo francês Augusto Comte (século XIX), para se compreender a ciência, é necessário conhecer sua história. Como ocorre quando se conta qualquer história, alguns fatos podem ser omitidos e outros sobrepujados, mesmo porque não foram presenciados, sendo aqui apenas compilados de livros e artigos científicos antigos. Em 1666, Malpighi descreveu que o coágulo consistia basicamente de uma rede de filamentos brancos e não de sangue total como se pensava anteriormente. Esse ponto parece ser o marco inicial do que se conhece hoje como hemostasia. Em 1707, Ruysch confirmou a teoria de Malpighi, feito realizado também em 1770 por Hewson. O uso do termo fibrina para referir-se a esses filamentos brancos só foi instituído por Chaptal em Em 1845, Buchanan determinou que a fibrina era oriunda do fibrinogênio e em 1861, Schmidt descreveu a trombina como a proteína sérica que ativava o fibrinogênio. Alguns anos mais tarde (1895), o próprio Schmidt determinou que o precursor da trombina era a protrombina. Em 1890, Arthus e Pages demonstraram a importância do cálcio para a coagulação e em 1891 e 1896, Pekelharing e Hammarsten, respectivamente, determinaram a ação do cálcio na ativação da trombina. Em 1905, Morawitz propôs um esquema de coagulação em que o tampão plaquetário primário, descrito por Hayem em 1878, era convertido em um trombo estável pela deposição de fibrina. Esse pesquisador utilizou as descobertas anteriores para montar uma teoria geral, na qual afirmava que a fibrina era oriunda do fibrinogênio após a ação de uma potente enzima chamada trombina, forma ativa da protrombina após ativação pelo cálcio e pela tromboplastina tecidual. 1

2 Após 30 anos, em 1935, Quick criou uma das mais clássicas e importantes provas hemostáticas descritas até hoje, o tempo de protrombina (TP). O valor diagnóstico desse teste já podia ser percebido no mesmo ano, em seu artigo que determinava o TP nos pacientes humanos com icterícia obstrutiva. Ainda em 1935, Dam utilizou esse teste para diagnosticar uma doença hemorrágica em pintos alimentados com dietas purificadas e alguns anos mais tarde a prova serviu como método de apoio no diagnóstico da intoxicação por trevo doce mofado em bovinos. Em 1937, Brinkhous et al. utilizaram o TP para comprovar que a doença hemorrágica do recém-nascido era decorrente de hipoprotrombinemia. Em todos os quatro casos o aumento do TP era resultante da deficiência de vitamina K. No final da década de 30, várias evidências surgiram para explicar que a hemofilia era causada pela deficiência de um fator anti-hemofílico presente no plasma. Uma delas era que o conteúdo de protrombina no plasma dos hemofílicos era normal, mas sua conversão em trombina era retardada, fato esse descrito por Brinkhous. Em 1947, Pavlovsky constatou que alguns indivíduos hemofílicos tinham melhora no tempo de coagulação após transfusão com sangue de outros pacientes também hemofílicos, chegando a conclusão que provavelmente existia mais de um fator anti-hemofílico no plasma, o que foi comprovado por Aggeler et al., Biggs et al. e Schulman & Smith em Owren em 1947, após inúmeros experimentos, concluiu que um de seus pacientes com TP aumentado não tinha deficiência de protrombina, isso fez com que ele levantasse a hipótese de que era necessário um outro fator para ativar a protrombina. Como já haviam sido descritos quatro fatores de coagulação (fibrinogênio, protrombina, tromboplastina tecidual e cálcio), Owren denominou esse novo componente de fator V e a doença causada pela sua deficiência de parahemofilia. A ativação desse novo fator gerava o fator VI, que foi posteriormente abolido, já que era apenas a forma ativa do fator V. Entre os anos de 1948 e 1960, foram descritos mais sete fatores de coagulação, isso fez com que em 1962 fosse criado o Comitê de Nomenclatura Internacional, a fim de padronizar seus nomes, transformando-os em números romanos. Embora essa padronização tenha sido vantajosa e eficiente, alguns fatores são ainda hoje conhecidos pelo nome original, como é o caso do fibrinogênio, da protrombina, da tromboplastina plasmática e do cálcio. A letra a minúscula colocada ao lado de cada fator expressa sua forma ativa. O Quadro 1 demonstra os vários nomes dos fatores de coagulação. A descrição desses sete fatores de coagulação esteve relacionada basicamente com as suas deficiências, mostrando a importância que teve a pesquisa das doenças hemostáticas para o avanço da própria fisiologia. Em 1951, Alexander et al. descreveram uma doença hemorrágica rara decorrente da deficiência de um novo fator de coagulação, denominado então de acelerador da conversão da protrombina sérica, fator estável ou proconvertina. Em 1953, Rosenthal et al. relataram um distúrbio caracterizado por sangramento leve, denominado hemofilia C ou deficiência do antecedente tromboplastínico do plasma. Em 1955, Ratnoff descreveu uma anomalia de coagulação vista durante a preparação cirúrgica de um paciente chamado Hageman. Ratnoff batizou o novo fator de coagulação deficiente como fator de contato, mas algum tempo mais tarde a expressão fator de Hageman já era usual. Em 1956, Telfer et al. demonstraram a deficiência de um novo fator de coagulação na família Prower. No ano seguinte (1957), Hougie et al. descreveram a mesma alteração na família Stuart, isso fez com que esse novo fator deficiente nessas duas famílias fosse denominado fator de Stuart-Prower. Em 1960, Duckert et al. descreveram a deficiência de um fator de coagulação descrito por Robbins em

3 Esse fator, que conforme Laki-Lorand (1948) tinha a capacidade de estabilizar a fibrina foi denominado fator estabilizador da fibrina, fibrinase ou fator de Laki-Lorand. Em 1953, Biggs & Douglas descreveram o teste de geração de tromboplastina (TGT), que diferentemente do TP mostrava-se alterado em ambas as formas de hemofilia. Nesse mesmo ano, Langdell et al. introduziram o tempo de tromboplastina parcial (TTP), um teste semelhante ao TGT, utilizado até hoje na triagem de rotina da coagulação. Em 1960, Hellem demonstrou que as plaquetas se ligavam fortemente quando o sangue total citratado era passado por uma coluna de pérolas de vidro, fenômeno denominado agregação. Essa característica plaquetária foi atribuída à liberação de um fator eritrocitário não determinado (fator R). No ano seguinte (1961), Gaarder et al. demonstraram que esse fator era o difosfato de adenosina (ADP). Em 1962, Born e O Brien desenvolveram as provas de agregação plaquetária, o que permitiu, dentre outras coisas, a confirmação da trombastenia descrita em 1918 pelo Dr. Edward Glanzmann. Em 1964, após a descoberta de todos os fatores de coagulação e quando também já era certo de que havia duas vias distintas de coagulação (via intrínseca e via extrínseca), Davie & Ratnoff e Macfarlane propuseram a cascata de coagulação. Em 1970, definiu-se o conceito de que o fator X era ativado na presença dos fatores IXa, VIIIa, cálcio e fator 3 plaquetário (complexo tenase); e que o fator II era ativado na presença dos fatores Xa, Va, cálcio e fator 3 plaquetário (complexo protrombinase). Em 1965, Hathaway et al. constataram uma anormalidade no tempo de coagulação e no TGT em uma família de Kentucky, chamada Fletcher. Esses achados laboratoriais não estavam associados a distúrbios hemorrágicos. Alguns anos mais tarde comprovou-se que essa alteração era decorrente da deficiência congênita de précalicreína, também denominada fator de Fletcher, em homenagem à família afetada. Em 1967, foram descritos vários casos de doença do grupamento de reserva, o que só foi possível pelos testes realizados com o agregômetro desenvolvido por Born e O Brien em 1962, demonstrando que a falha no armazenamento ou liberação de ADP era um fator importante no desenvolvimento de doenças hemorrágicas. Em 1968, Howard & Firkin descreveram o uso da ristocetina, um antibiótico inadequado para uso clínico, como potente agregador plaquetário nas provas para determinação de trombocitopatias por déficit na adesão. Nos anos 1975 e 1976, Coleman et al., Donaldson et al., Matheson et al. e Saito et al. descreveram uma deficiência congênita do cininogênio de alto peso molecular em vários pacientes. Essa anormalidade era vista como uma exacerbação do TTP durante exames de rotina e não estava associada à nenhuma manifestação clínica. Foram utilizados vários epônimos para se referir a essa proteína, como fator de Fitzgerald, Flaujeac, Williams e Reid, todos nomes de pacientes acometidos. Hemostasia primária A hemostasia primária compreende basicamente a interação entre os vasos sanguíneos e as plaquetas com a finalidade de formar um tampão inicial conhecido como trombo branco, plugue plaquetário, rolha primária ou rolha plaquetária. Para melhor entender esse processo podemos dividi-lo em cinco fases, uma vascular e quatro plaquetárias: vasoconstrição, marginação, adesão, reação de liberação e agregação. Os mecanismos que não permitem a formação precoce e/ou desordenada do trombo branco, conhecidos como mecanismos antitrombóticos relacionados à hemostasia primária, são importantes para o entendimento da patogênese de várias 3

4 situações clínicas que culminam em trombose ou hemorragia e serão também aqui abordados. Após o dano vascular com exposição do subendotélio ocorre um breve período de vasoconstrição arteriolar mediado por mecanismos neurogênicos reflexos. Esse processo é passageiro e assim necessita ser estimulado por endotelinas, que são potentes vasoconstritores secretados por células endoteliais adjacentes às que sofreram agressão. A ação das endotelinas está relacionada com a indução na contração do músculo liso. A vasoconstrição tem a função de diminuir a chegada de sangue, evitando assim uma perda maior, além disso, essa vasoconstrição redireciona o fluxo sanguíneo no local. O fluxo do sangue dentro dos vasos ocorre de uma maneira axial, ou seja, os componentes sólidos estão dispostos ao centro, isso é necessário para que as plaquetas não tenham contato constante com o endotélio e para que as demais células sanguíneas não se fragmentem ao baterem repetidas vezes na parede do vaso. Esse fluxo é conhecido como fluxo axial, fluxo laminar ou fluxo centrípeto. Quando ocorre vasoconstrição, associada à hemorragia, esse fluxo laminar é quebrado, ocasionando a marginação de toda a coluna celular que estava no centro do vaso. Sendo assim, a quebra do fluxo axial é um evento crucial para o início da interação da plaqueta com a matriz extracelular presente no subendotélio vascular. Essa matriz é constituída principalmente por colágeno; outras proteínas presentes na matriz extracelular incluem laminina, fibronectina e proteoglicanos. Para que ocorra o início da formação do plugue plaquetário é necessária a ligação da plaqueta ao colágeno subendotelial; inicialmente essa união é frágil e direta através de receptores plaquetários específicos para o colágeno (21). Com a liberação de fibronectina e trombospondina por plaquetas já estimuladas, como será visto adiante, essa ligação passa a ser mais forte, mas ainda lábil, mediada pelos receptores 51 e CD36 (GPIV), respectivamente. Uma adesão perfeita ocorre quando da ligação do fator de von Willebrand ao receptor plaquetário chamado glicoproteína Ib (GPIb). Esse fator de coagulação é sintetizado nas células endoteliais, onde permanece nos grânulos de Weibel-Palade, sendo liberado gradualmente em condições fisiológicas e abruptamente quando necessário. O fator de von Willebrand funciona como um elo de ligação entre a plaqueta e o colágeno subendotelial, impedindo o desprendimento das plaquetas pelas forças de cisalhamento. Após o processo de adesão, a plaqueta necessita se ligar a outras plaquetas para formar um trombo no local da lesão, isso só ocorre com a ativação da plaqueta que irá desencadear uma reação de liberação e assim possibilitar a agregação. A reação de liberação ou secreção é o processo pelo qual a plaqueta é ativada, mudando de forma e liberando seus grânulos com a finalidade de iniciar a agregação. Além disso, muitas substâncias liberadas dos grânulos plaquetários irão reforçar a adesão e estimular a hemostasia secundária (coagulação). A reação de liberação é ainda um fenômeno chave para a preparação da plaqueta, que servirá como base para a deposição dos fatores de coagulação, em uma situação conhecida por nucleação. A plaqueta é ativada quando ocorre sua primeira ligação ao colágeno subendotelial ou quando se elevam os níveis de trombina, difosfato de adenosina (ADP) ou fator ativador plaquetário (PAF). O colágeno é um fraco indutor da ativação plaquetária e necessita para esse fenômeno do auxílio da prostaglandina H 2 (PGH 2 ). É importante salientar que tanto o colágeno quanto a trombina possuem receptores próprios na membrana plaquetária, que são: 21 para o primeiro e complexo glicoprotéico IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) e GPIb para o último. A estimulação dos receptores referidos ativa a via do inositol-lipídio, um sistema de transdução de sinal. A ligação 4

5 das moléculas acima descritas a seus respectivos receptores induz a ativação da fosfolipase C, uma potente hidrolase que metaboliza fosfolipídios da camada externa plaquetária, principalmente o fosfatidilinositol (PIP 2 ). Com a hidrólise do fosfatidilinositol são formados diacilglicerol (DAG) e trifosfato de inositol (IP 3 ), além disso, ocorre exposição da camada interna plaquetária, principalmente do fosfolipídio fosfatidilserina, que servirá como base para a nucleação dos fatores de coagulação. A estimulação dos receptores leva ainda à ativação da fosfolipase A 2, que hidrolisa a fosfatidilcolina e a fosfatidiletanolamina formando ácido araquidônico, que por sua vez sofre ação da enzima ciclooxigenase formando os endoperóxidos prostaglandina G 2 (PGG 2 ) e posteriormente PGH 2. A PGH 2 é metabolizada pela enzima tromboxano-sintetase, dando origem ao tromboxano A 2. Além disso, a PGH 2 aumenta a disponibilidade do colágeno em estimular plaquetas. O tromboxano A 2 reforça a agregação plaquetária e estimula uma maior vasoconstrição no local da injúria. A ação da fosfolipase A 2 sobre a fosfatidilcolina gera um produto residual chamado PAF que tem um importante efeito agregador e ativador plaquetário. Os metabólitos formados através da hidrólise do fosfatidilinositol são a peça chave para a mudança na forma, a contração e a desgranulação plaquetária. O trifosfato de inositol em excesso difunde-se no citoplasma da plaqueta, associando-se a canais de cálcio na membrana do sistema tubular denso, o que leva a um aumento nos níveis de cálcio plaquetário. Parte desse cálcio elevado liga-se à calmodulina, uma proteína ligante de cálcio, desencadeando um mecanismo de fosforilação da cadeia leve da miosina que causa contração dos microfilamentos plaquetários. Essa contração da plaqueta é de suma importância para a desgranulação, mas também é, em parte, responsável pela mudança na forma da célula, que passa de um disco para uma esfera com numerosos pseudópodes. Além disso, o aumento nos níveis citoplasmáticos de cálcio estimula a avidez e a afinidade do complexo GPIIb/IIIa pelo fibrinogênio. O aumento nos níveis de diacilglicerol na membrana plaquetária ocasiona ativação de uma protease associada à membrana, a proteinaquinase C, essa enzima fosforila proteínas plaquetárias específicas, principalmente a pleckstrin, levando à liberação dos grandes grânulos plaquetários (corpos densos e grânulos alfa) através do sistema canalicular aberto. Além disso, o diacilglicerol aumenta a avidez e a afinidade do complexo GPIIb/IIIa pelo fibrinogênio. Os corpos densos são grânulos ricos em ADP, cálcio, serotonina e epinefrina. O ADP é responsável pela atração plaquetária, fazendo com que mais plaquetas sejam mobilizadas para o local de formação do trombo. Além disso, a liberação de ADP e sua ligação aos receptores de outras plaquetas faz com que haja um aumento da avidez e da afinidade do receptor plaquetário GPIIb/IIIa pelo fibrinogênio, bem como ocasiona o início da ativação plaquetária. O cálcio é de suma importância, pois atua como coenzima na ativação dos fatores X (fator de Stuart-Prower) e II (protrombina). A serotonina induz vasoconstrição. Os grânulos alfa são ricos em trombospondina, fibronectina, fator de von Willebrand, fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), fator Va (proacelerina) e fibrinogênio. Os primeiros três irão atuar reforçando a adesão, já o fator Va ficará disponível para a coagulação e o fibrinogênio atuará como ponte na ligação entre as plaquetas, ou seja, é peça fundamental para a agregação. A liberação dos corpos densos e dos grânulos alfa era antigamente denominada de liberação 1 e liberação 2, respectivamente. A agregação ou coesão plaquetária é o fenômeno pelo qual uma plaqueta liga-se a outra, utilizando para isso o fibrinogênio, consolidando o tampão plaquetário primário. Para que possa ocorrer o processo de agregação é necessário que a plaqueta tenha sido ativada e tenha ocorrido a reação de liberação. A união entre o fibrinogênio 5

6 e a plaqueta ocorre através de um complexo de glicoproteínas receptoras, GPIIb/IIIa, que se liga a uma sequência de aminoácidos da molécula de fibrinogênio constituídos por arginina, glicina e aspartato (Arg-Gli-Asp). Essa ligação é reforçada pelo PAF e pelo tromboxano A 2, metabólitos produzidos quando da ativação da plaqueta. O término da agregação é tido como o ponto final da hemostasia primária. Deve-se ressaltar que, para o sucesso da ligação do complexo GPIIb/IIIa com fibrinogênio são importantes os estímulos externos, como o ADP e a trombina; e os estímulos internos, como o aumento do cálcio citoplasmático e do diacilglicerol. Isso porque em condições normais o complexo receptor GPIIb/IIIa tem pouca afinidade pelo fibrinogênio. Mecanismos antitrombóticos relacionados à hemostasia primária Existem vários mecanismos controladores da hemostasia primária, o principal deles consiste da manutenção do endotélio íntegro, que funciona como uma barreira natural contra a adesão plaquetária. Alguns patologistas comparam essa barreira natural ao efeito de revestimento antiaderente que o teflon exerce em uma panela de alumínio. A manutenção do fluxo axial, ou seja, a persistência do fluxo celular no centro do vaso, sem tocar no endotélio, é de suma importância para a não formação de trombo. A liberação de metabólitos por células endoteliais estimuladas pela trombina se constitui num eficiente mecanismo antitrombótico, esses metabólitos são o óxido nítrico, a adenosina-difosfatase e a prostaciclina (PGI 2 ). O óxido nítrico (NO) é um gás que quando liberado causa vasodilatação, por um mecanismo de indução do monofosfato de guanosina (GMP), e inibição da agregação plaquetária por diminuir os níveis citoplasmáticos de cálcio. A adenosina-difosfatase é uma enzima que atua degradando o ADP e assim inibindo o recrutamento de mais plaquetas para o processo de agregação. A prostaciclina é um metabólito do ácido araquidônico que ativa a adenilato-ciclase, uma enzima que aumenta a quantidade de monofosfato de adenosina cíclico (AMPcíclico); e inibe a fosfodiesterase, uma enzima que degrada o AMPcíclico. Assim, a prostaciclina inibe indiretamente a capacidade da plaqueta de ser estimulada por trombina e colágeno, pois inviabiliza a hidrólise do fosfatidilinositol. Além disso, a prostaciclina induz vasodilatação pela ação do AMPcíclico. É importante salientar que o metabolismo de síntese da prostaciclina é muito semelhante ao do tromboxano A 2, assim a célula endotelial pode utilizar a PGH 2 liberado pela plaqueta na circulação para produzir a prostaciclina. Outro mecanismo muito importante na manutenção do estado não trombótico consiste na ativação da bomba de cálcio dentro da plaqueta. Para se entender esse processo, é importante lembrar que, quando ocorre hidrólise do fosfatidilinositol pela fosfolipase C, há formação de diacilglicerol e trifosfato de inositol. Esse trifosfato de inositol aumenta os níveis de cálcio. Esse mineral, ao ligar-se com a calmodulina, estimula a fosforilação da cadeia leve da miosina, o que culmina na mudança da forma da plaqueta e em contração dos microfilamentos. Ocorre que, quando há aumento no nível de cálcio, um mecanismo reflexo induz a ativação de uma bomba de cálcio, que tem função de expulsar o mineral da célula, essa bomba ativa a proteinaquinase A, uma enzima que aumenta os níveis de AMPcíclico. O AMPcíclico em excesso deixa a plaqueta menos sensível à ativação pela trombina e pelo colágeno, pois inviabiliza a hidrólise do fosfatidilinositol. Além disso, o AMPcíclico ativa a adenilato-ciclase e leva a uma auto-estimulação na síntese de mais AMPcíclico a partir de trifosfato de adenosina (ATP). O controle nos níveis de AMPcíclico é dado pela enzima fosfodiesterase, que degrada esse metabólito. 6

7 Hemostasia secundária (coagulação) A hemostasia secundária ou coagulação é o processo pelo qual proteínas inativas, na forma de pró-enzimas, interagem na circulação, mais especificamente no local da lesão vascular, convertendo-se por proteólise em proteínas ativas, na forma de enzimas, e culminando na transformação de fibrinogênio em fibrina, ou seja, na coagulação propriamente dita. Essa rede de fibrina formada irá consolidar o trombo primário, formando o chamado trombo secundário, trombo estável, selo hemostático, trombo vermelho ou tampão permanente. Para melhor entender a hemostasia secundária dividi-se essa em vias de coagulação, que são: via intrínseca, via extrínseca e via comum. Deve-se ressaltar que essas vias ocorrem simultaneamente, se interrelacionando e assim havendo uma dependência mútua, o que leva a deduzir que muitas discrasias de proteínas de coagulação específicas de uma via podem refletir em alterações laboratoriais também das outras vias. No passado, acreditava-se que ambas as vias eram responsáveis pela ativação sequencial dos mecanismos da coagulação, entretanto, muitos autores suspeitavam que a coagulação in vivo não seguia necessariamente os mesmo caminhos da coagulação in vitro. Atualmente, acredita-se que a via extrínseca seja a única responsável pela ativação in vivo dessa cascata e que a via intrínseca funcione apenas como uma via amplificadora desse processo. A base para essa afirmação inclui o fato de que, pelo menos em humanos, deficiências hereditárias em proteínas ativadoras de contato (fator XII, pré-calicreína e cininogênio) não causam doença hemorrágica. Além disso, análises cinéticas recentes demonstraram que a via extrínseca sozinha consegue formar uma pequena quantidade de trombina e que essa trombina atua amplificando a coagulação através das vias intrínseca, extrínseca e comum. Cabe ressaltar que não se sabe até que ponto essas afirmações podem ou não serem verdadeiras para animais domésticos, já que cães e equinos, diferentemente de humanos, desenvolvem hemorragia quando apresentam deficiência hereditária de pré-calicreína. Entretanto, cães e gatos com deficiência hereditária do fato XII também não desenvolvem hemorragia. Os mecanismos que não permitem a formação precoce e/ou desordenada do trombo vermelho, conhecidos como mecanismos antitrombóticos relacionados à hemostasia secundária, são bastante importantes para o entendimento da patogenia de várias situações clínicas que culminam em trombose ou hemorragia e serão também aqui abordados. No instante da lesão endotelial e consequente exposição do colágeno e de outros elementos da matriz extracelular subendotelial ocorre ativação da via intrínseca da coagulação, mais especificamente a passagem do fator XII (fator de Hageman) inativado para sua forma ativa. Esse processo é de suma importância na inflamação, pois converte pré-calicreína (fator de Fletcher) em calicreína, que ativa o cininogênio de alto peso molecular, transformando-o em bradicinina. O fator XII ativado transforma o fator XI (antecedente da tromboplastina plasmática) inativo na sua forma ativa e, esse, ativa o fator IX (fator de Christmas). No mesmo instante em que a lesão endotelial expõe o colágeno e assim desencadeia a ativação da via intrínseca, ocorre liberação de um fator pró-coagulante ligado à membrana celular, chamado fator III (tromboplastina tecidual ou fator tecidual). Esse pró-coagulante é liberado principalmente pelo endotélio lesado, mas, dependendo do local do corpo, também por outras células, como, por exemplo, pelos hepatócitos de uma área de necrose hepática. Vale lembrar que em situações patológicas, altos níveis de fator de necrose tumoral-α (FNT-α) e interleucina-1 podem 7

8 induzir a liberação de tromboplastina tecidual pelas células endoteliais. A tromboplastina tecidual ativa o fator VII (proconvertina), que por sua vez ativa o fator IX e o fator X (fator de Stuart-Prower). Como o fator IX é um dos responsáveis por ativar o fator X e o fator XI ativa o fator IX, pode parecer irrelevante a ação do fator VII na ativação do fator IX. Entretanto, como existe pouco fator tecidual durante o processo, a extensão da ativação do fator X pelo fator VII é insuficiente. Isso pode ser comprovado pelo fato de pacientes com hemofilia B desenvolverem hemorragias graves. Para se entender melhor a ativação da via comum é importante lembrar que a hidrólise por parte da fosfolipase C na camada externa da membrana plaquetária, que leva à destruição do fosfatidilinositol e exposição da fosfatidilserina, é extremamente importante nessa fase do processo, pois sobre essa superfície plaquetária irá ocorrer a deposição dos fatores de coagulação, fenômeno descrito por alguns autores como nucleação. O fator IX ativado atua como uma enzima, metabolizando o fator X inativo, que no processo funciona como um substrato. O fator VIII (fator anti-hemofílico) ativado atua como coenzima nessa reação, que só ocorre na presença do cálcio (fator IV). A integração do fator VIIIa, do fator IXa, do cálcio e da fosfatidilserina forma o chamado complexo tenase. O fator X ativado, por um processo semelhante, transforma o fator II inativo (protrombina) em fator II ativo (trombina), tendo o fator V (proacelerina) ativado como coenzima da reação, que também só ocorre na presença do cálcio. A integração do fator Va, do fator Xa, do cálcio e da fosfatidilserina forma o chamado complexo protrombinase. A trombina formada irá converter o fator I inativo (fibrinogênio) em sua forma funcional, a fibrina, e ainda ativar o fator XIII (fator estabilizador da fibrina). A trombina é a proteína chave no processo de coagulação, não só porque inicialmente transforma fibrinogênio em fibrina e estabilizada o coágulo através da ativação do fator XIII, mas principalmente porque amplifica todo o processo de coagulação. A iniciação da cascata de coagulação, que atualmente em humanos acredita-se ser mediada apenas pela via extrínseca, é um processo limitado que precisa ser amplificado para atingir o objetivo final, ou seja, a formação da rede de fibrina. Essa amplificação é iniciada pela trombina, que ativa os fatores XI e VII, ativando a via intrínseca e reativando a via extrínseca, respectivamente. Além disso, acredita-se que durante a ativação inicial da via comum, as coenzimas das reações de ativação do fator X e da protrombina (fatores VIII e V, respectivamente) não participam da reação, pois estão inativas. Após a formação de trombina, esses dois fatores são ativados e permitem a formação dos complexos tenase e protrombinase. Além disso, o aumento nos níveis de trombina desencadeia a reação de liberação plaquetária, o mecanismo fibrinolítico e os mecanismos antitrombóticos, demonstrando a complexidade das reações hemostáticas (Esquema 1). Mecanismos antitrombóticos relacionados à hemostasia secundária Existem três mecanismos de controle da hemostasia secundária, ou seja, mecanismos que não permitem que a coagulação seja desencadeada a qualquer momento e atue apenas no local da lesão, não se propagando. Devemos lembrar que a manutenção do endotélio íntegro, o que não permite a ativação do fator XII, nem a liberação do fator III, é uma circunstância chave para a não formação do trombo. 8

9 À medida que aumentam os níveis de trombina, as células endoteliais adjacentes à lesão expressam uma proteína de membrana que se liga a esse fator de coagulação, essa proteína é conhecida por trombomodulina. A ligação da trombomodulina com a trombina ativa a proteína C, na presença da proteína S, formando proteína C ativada, que cataboliza os fatores Va e VIIIa, esse mecanismo antitrombótico é conhecido por degradação das proteases não-serinas. As proteases serinas (fatores XII, XI, X, IX, VII e II) são metabolizadas pela antitrombina III, uma proteína sintetizada no fígado e ativada localmente por ligar-se a moléculas semelhantes à heparina na superfície das células endoteliais. O terceiro e último mecanismo antitrombótico diz respeito ao próprio processo de hemostasia terciária, a fibrinólise, que será descrita adiante. Hemostasia terciária (fibrinólise) A hemostasia terciária ou fibrinólise é o processo pelo qual o organismo não permite a propagação da coagulação. Esse mecanismo, junto aos outros já descritos em hemostasia primária e secundária formam os chamados antitrombóticos naturais. Ao contrário do que se possa pensar, a fibrinólise inicia exatamente no momento da lesão vascular, ou seja, seu controle ocorre junto com a formação dos trombos primário e secundário. É importante ressaltar que esse mecanismo não atua apenas no controle do trombo, mas também irá destruí-lo em uma sequência perfeita junto à regeneração do tecido lesado, particularmente do vaso. Em humanos, o processo de formação e posterior destruição do trombo dura em torno de sete a 10 dias. À medida que aumentam os níveis de trombina local, ocorre liberação por parte de células endoteliais de uma proteína chamada ativador tecidual do plasminogênio (t- PA), essa proteína é modulada até certo ponto por um inibidor, o chamado inibidor do ativador tecidual do plasminogênio (PAI), produzido por plaquetas. Quando em excesso, o t-pa transforma o plasminogênio em plasmina e assim ocorre a degradação da fibrina, do fibrinogênio, do fator V e do fator VIII, sendo liberados os produtos de degradação da fibrina (PDF). Níveis baixos de plasmina podem ser controlados por proteínas produzidas no fígado, principalmente a -2-antiplasmina e a -2- macroglobulina. O aumento nos níveis de calicreína, decorrente da ativação da précalicreína pelo fator XIIa, leva também à transformação do plasminogênio em plasmina. Esse mecanismo é importante, pois explica porque na deficiência hereditária de fator XII pode ocorrer trombose e não hemorragia. O ativador do plasminogênio semelhante à uroquinase (u-pa) presente no plasma, também ativa o plasminogênio (Esquema 2). Nos artigos mais antigos, o plasminogênio é referido como profibrinolisina e a plasmina como fibrinolisina. 9

10 Quadro 1 - Nomes originais, sinônimos e abreviações dos fatores de coagulação descritos pelo Comitê de Nomenclatura Internacional reunido em Fator I fibrinogênio Fator II protrombina Fator III tromboplastina tecidual ou fator tecidual Fator IV cálcio Fator V proacelerina, globulina plasmática ou fator lábil Fator VII proconvertina, acelerador da conversão da protrombina sérica (SPCA) ou fator estável Fator VIII fator anti-hemofílico (AHF) ou globulina anti-hemofílica (AHG) Fator IX fator de Christmas ou componente tromboplastínico plasmático (PTC) Fator X fator de Stuart-Prower Fator XI antecedente da tromboplastina plasmática (PTA) Fator XII fator de Hageman ou fator de contato Fator XIII fator estabilizador da fibrina (FSF), fator de Laki-Lorand ou fibrinase Esquema 1 - Resumo da hemostasia secundária (coagulação). Fator XII pré-calicreína liberação do Fator III colágeno Fator XIIa calicreína Fator VIIFator VIIa Fator IIa cininogênio bradicinina Fator XI Fator XIa Fator IIa Fator IX Fator IXa Fator VIII Fator VIIIa cálcio Fator IIa Fator X Fator Xa cálcio Fator Va Fator V Fator IIa Fator II Fator IIa Fator XIII Fator XIIIa Fator I Fator Ia 10

11 Esquema 2 - Resumo da hemostasia terciária (fibrinólise). aumento da trombina sérica local ligação nas células endoteliais liberação do ativador tecidual do plasminogênio pré-calicreína inibidor do ativador tecidual do plasminogênio Fator XIIa (plaqueta) calicreína plasminogênio plasmina -2-antiplasmina -2-macroglobulina u-pa fibrina fator V fator VIII fibrinogênio produtos de degradação da fibrina (PDF) 11