UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES INSTITUTO DE PESQUISAS SÓCIO-PEDAGÓGICAS PROJETO A VEZ DO MESTRE

UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES INSTITUTO DE PESQUISAS SÓCIO-PEDAGÓGICAS PROJETO A VEZ DO MESTRE Rosa Valério Comucci Rodrigues de Britto Rio de Janeiro Fevereiro/2002

UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES INSTITUTO DE PESQUISAS SÓCIO-PEDAGÓGICAS PROJETO A VEZ DO MESTRE ATUAÇÃO FISIOTERÁPICA NAS ALGIAS DA COLUNA LOMBAR Monografia apresentada para Conclusão do curso de pós-graduação em Psicomotricidade, por Rosa Valério Comucci Rodrigues de Britto. Professor orientador: Marco Antonio Chaves de Almeida Fevereiro/2002

ÍNDICE INTRODUÇÃO... 01 Capítulo I Epidemiologia... 03 Capítulo II Etiologia... 04 Capítulo III Visão anatômica... 06 3.1 Ligamentos da unidade funcional... 07 3.2 - Nervos da unidade funcional... 07 Capítulo IV Biomecânica da coluna vertebral... 08 4.1 Curvaturas... 08 4.2 Movimentos da coluna... 09 Capítulo V Quadro clínico da lombalgia... 10 5.1 Aguda... 10 5.2 - Aguda por estiramento... 10 5.3 - Hérnia de disco intervertebral... 10 5.4 - Doença discal degenerativa (espondilose)... 11 5.5 - Estenose do canal... 12 5.6 Espondilolise e espondilolistese... 12 Capítulo VI Fisioterapia... 13 Capítulo VII Identificação do distúrbio - Diagnóstico... 15 7.1 História... 15 7.2 - Exame físico... 16 7.3 Teste funcional... 17 7.4 - Estudo por imagem... 18 7.5 - Avaliação dos achados... 19 Capítulo VIII Tratamento geral... 20 8.1 Tratamento farmacológico... 21 8.2 Tratamento manual e fisioterápico... 21 Capítulo IX Atuação fisioterápica na lombalgia... 23 9.1 - Decisão de tratar... 23 9.2 - Seleção da técnica... 23 9.3 - Métodos fisioterápicos no tratamento da lombalgia... 24 9.3.1 Hidroterapia... 26 9.3.2 Sistema de McKenzie... 26 9.3.3 Treinamento com exercícios de estabilização dinâmica... 27 9.4 - Discussão da prevenção da recidiva... 28 CONCLUSÃO... 29 BIBLIOGRAFIA... 31 pág.

1 INTRODUÇÃO Estima-se que 70 a 80% das pessoas sintam algias na coluna vertebral em algum momento de suas vidas. Dentre as algias de coluna vertebral, destaca-se a lombalgia, que só perde para o resfriado comum como causa principal de falta de trabalho, e as lesões do dorso são mais freqüente e de maior custo dentre as queixas dos trabalhadores. Embora os componentes psicológicos e social sejam importantes fatores em alguns casos de algias da coluna vertebral, o estresse mecânico desempenha um papel causal significativo no desenvolvimento deste sintoma. Alguns fatores pessoais e ocupacionais estão associados com esta alta incidência. Devido a dor nas costas seja a principal causa de incapacidade para as pessoas de 20 a 45 anos, a vítima mais comum é o homem de aproximadamente 35 anos. Talvez pelo predomínio das atividades que envolvem o transporte de peso nas mãos. Apesar de alguns grupos femininos, como as enfermeiras registram níveis mais altos de dores lombares que os trabalhadores do sexo masculino, em geral. Ocupações de alto risco para o desenvolvimento de lombalgia (em ordem de freqüência) incluem os trabalhadores em serviços gerais, motoristas de caminhão, lixeiros, trabalhadores domésticos, mecânicos, auxiliares de enfermagem, estivadores, lenhadores, enfermeiros e trabalhadores na construção civil. Embora algumas patologias conhecidas possam causar algias na coluna vertebral, a maioria dos casos ficam sem diagnóstico. A incapacidade de identificar a

estrutura ou estruturas anatômicas que são a sede da dor torna mais difícil determinar os fatores biomecânicos que causam o desenvolvimento deste sintoma. 2

3 CAPÍTULO - I EPIMEDIOLOGIA Aproximadamente, de 65 a 80% de todos os indivíduos irão apresentar pelo menos um episódio de dor lombar durante algum momento de suas vidas com uma prevalência de 15 a 39%. Em um estudo epidemiológico americano, demonstro-se que 11% dos homens e 9,5% das mulheres queixaram-se de lombalgia em um período de 3 anos de observação. Na década de 70, cinco bilhões de dólares ao ano eram gastos nos EUA para diagnosticar e tratar as lombalgias enquanto a perda de produtividade, os pagamentos por incapacidade e os custos com litígios, acrescentaram mais que quatorze bilhões a esses gastos. Atualmente já se estima um gasto superior a quarenta bilhões de dólares ao ano.

4 CAPÍTULO II ETIOLOGIA A etiologia da dor lombar encerra uma ampla variedade de possibilidades, incluindo alterações degenerativas, doenças reumáticas, infecciosas e neoplásicas, e trauma. Vários fatores de risco têm sido associados com a dor lombar, tais como, idade, sexo, peso corporal, raça, condições socioeconômicas, tabagismo, atividades profissionais, gravidez, ansiedade e depressão, embora, na maioria desses casos não se encontre uma correlação de causa e efeito. A dor na coluna vertebral pode ter origem em diversas doenças: Estruturais e traumáticas: Fraturas, torções de origem ligamentar e muscular, tensões de origem ocupacional ou postural, lesões dos discos intervertebrais, espondilólise, espondilolistese, espondilose, estenose vertebral ou deformidade congênita; Inflamatórias: Espondilite anquilosante, artrite reumatóide, artropatias soronegativas e infecções; Neoplasma: Tumores primários, tumores secundários por exemplo, dos rins, órgãos pélvicos;

5 Vísceras reflexas: Por problemas de órgãos abdominais, de rins; Doenças óssea: Síndrome de Paget, osteoporose; Doenças metabólicas: Gota; Intoxicações: Envenenamento por metais pesados (p. ex.: rádio); Gravidez; Psiconeurótica: Histeria, simulação.

6 CAPÍTULO - III VISÃO ANATÔMICA A coluna vertebral é composta por um conjunto de unidades funcionais. Cada unidade funcional é composta por duas vértebras e um disco intervertebral e se divide em dois segmentos (anterior e posterior). O segmento anterior tem função de suporte, absorção de choque e flexibilidade, enquanto o posterior (também chamado arco neural), não suporta peso, mas contém e protege as estruturas neurais do SNC, além de ser responsável pelo direcionamento do movimento da unidade funcional através das articulações. O disco intervertebral é estruturalmente composto de um núcleo central (pulposo) rodeado por um ânulo(fibroso). O núcleo é composto de uma matriz homogênea de mucopolissacarídeos com uma rica rede de fibrilas colágenas que são responsáveis por sua elasticidade e resistência à tensão. O ânulo é composto por uma rede fibroelástica entrelaçada de modo a funcionar como suporte das forças de alongamento. A coluna lombar está compreendida entre a coluna torácica e a coluna sacral, sendo composta por cinco vértebras (L 1 -L 5 ). 3.1 - LIGAMENTOS DA UNIDADE FUNCIONAL. As principais estruturas ligamentares da coluna são o ligamento longitudinal anterior, o ligamento longitudinal posterior e o ligamento amarelo. Com função de contribuírem para a estabilidade dos segmentos motores.

7 3.2 - NERVOS DA UNIDADE FUNCIONAL. O maior suprimento nervoso dos tecidos da unidade funcional é dado pelas divisões primárias anterior e posterior das raízes nervosas e pelo recorrente de Von Luschka. A divisão primária anterior forma o plexo lombosacral e a posterior é responsável pela inervação da pele, músculos e articulações (facetas). O nervo meningeal recorrente é um nervo sensorial que inerva os ligamentos longitudinais anterior e posterior, o saco dural das raízes nervosas e, possivelmente, a camada mais externa do disco intervertebral.

8 CAPÍTULO - IV BIOMECÂNICA DA COLUNA VERTEBRAL A coluna vertebral é o segmento mais complexo e funcionalmente significativo do corpo humano. Exercendo a ligação entre os membros superiores e inferiores, permitindo movimento nos três planos, funcionando ainda com uma proteção óssea para medula espinhal. Pelas diferenças estruturais, quantidades variadas de movimentos são permitidas entre as vértebras adjacentes da região lombar da coluna vertebral. Nestas regiões, duas vértebras adjacentes e as partes moles entre elas são conhecidas como um segmento motor considerado unidade funcional da coluna vertebral. 4.1 - CURVATURAS DA COLUNA Quando observada no plano sagital, a coluna possui quatro curvaturas normais. As curvaturas torácica e sacral que são côncavas anteriormente, estão presentes do nascimento e são referidas como curvaturas primárias. A curvatura lombar e cervical, que são côncavas posteriormente, desenvolvem-se a partir da sustentação do corpo na posição ereta depois que a criança começa a sentar e a ficar de pé. A curvatura da coluna lombar aumenta de 10% entre as idades de 7 e 17 anos. Da mesma forma, as quatro curvaturas da coluna podem ser deformadas quando a estrutura vertebral é submetida à ação de forças assimétricas. A acentuação da curvatura lombar é conhecida como hiperlordose. Ela resulta de um desequilíbrio entre o fortalecimento dos músculos lombares e o enfraquecimento dos músculos abdominais. A inclinação anterior da pelve

freqüentemente acompanha a hiperlordose e contribui para o estiramento dos músculos abdominais. Esta condição é a causa mais comum de lombalgia postural. 9 4.2 - MOVIMENTOS DA COLUNA O arco de movimento da coluna está relacionado com a idade, com um decréscimo de aproximadamente 50% desde a adolescência até idades avançadas, compreendendo os movimentos de flexão, extensão e inclinação.

10 CAPÍTULO - V QUADRO CLÍNICO DA LOMBALGIA 5.1 - AGUDA. Dor lombar aguda, com sintomas autolimitados. Dos pacientes com dor aguda, 70% ficarão livre dos sintomas dentro de 2 a 4 semanas e 90% serão assintomáticos em 3 meses. A determinação da presença ou ausência de dor radicular é importante, a qual ocorre em 10% dos pacientes e implica no envolvimento radicular onde torna-se importante a exclusão de uma lesão de disco intervertebral. 5.2 - AGUDA POR ESTIRAMENTO. Uma dor lombar por estiramento é uma injúria de partes moles com dor primariamente localizada na região inferior da coluna lombar. Ocorre espasmo muscular e sensibilidade local podendo se irradiar para a região glútea e coxa posterior mas, dor tipo ciática, é ausente. Um evento desencadeante geralmente é reconhecida tais como levantar objetos pesados ou acidente automobilístico. 5.3 - HÉRNIA DE DISCO INTERVERTEBRAL. extrusas ou seqüestradas. As herniações discais são classificadas anatomicamente como prolapsadas, No prolapso, o disco permanece contido no ânulo fibroso; na extrusão, o disco rompe o ânulo e o ligamento longitudinal posterior tornando-se um fragmento livre dentro do canal espinhal. As raízes mais freqüentemente comprometidas são L 4 -L 5 e L 5 -S 1, perfazendo 90% de todas as herniações.

O quadro clínico clássico é o de uma dor na região lombo-sacra (por compressão do ligamento longitudinal posterior) que piora com a flexão do corpo e da nuca ou na posição sentada. Ocorre contratura muscular paravertebral com perda da lordose lombar fisiológica (posição antálgica) e ao exame físico pode-se encontrar um sinal de Lasegue positivo ou uma perda dos reflexos tendinosos em associação à uma irradiação subjetiva da dor para os membros inferiores que depende da raiz acometida. 11 Uma das complicações mais importantes da hérnia discal é a síndrome da cauda eqüina ou bexiga neurogênica. Ela resulta de uma extrusão maciça de um disco intervertebral com perda súbita (parcial ou completa) da função vesical voluntária. Em adultos jovens essa extrusão predomina abaixo do nível de L 4 -L 5, mas nos, idosos pode ocorrer em qualquer nível. A descompressão cirúrgica é obrigatória (e de urgência) e deve ser realizada nas primeiras 12 horas de instalação do quadro clínico para se evitar seqüelas. Por esse motivo, o médico deve estar sempre atento à essa situação clínica. 5.4 - DOENÇA DISCAL DEGENERATIVA (Espondilose). Na idade de 20 anos o disco intervertebral tem seu desenvolvimento máximo e, a partir dessa idade, pode começar o processo de degeneração. Ocorre degradação dos polissacarídeos do núcleo com conseqüente aumento na capacidade de embebição que o torna inchado, facilitando sua deterioração. As fibras colágenas do ânulo fibroso sofrem laceração que pode ser intensificada por um trauma ou pela própria atividade física diária. Com a progressão desse processo patológico ocorre perda do suporte hidrodinâmico que determina aproximação dos corpos vertebrais piorando a degeneração e, gradualmente, determinando alterações nos ligamentos, no disco e no periósteo dos corpos vertebrais. 5.5 - ESTENOSE DE CANAL (canal estreito).

Presença de parestesia, em uma ou ambas as pernas que ocorre após uma caminhada ou após um longo período na posição em pé (claudicação neurogênica); melhorando com a flexão do corpo para frente, estando o indivíduo sentado ou em pé. 5.6 - ESPONDILÓLISE E ESPONDILOLISTESE. 12 Espondilólise está relacionada a um defeito anatômico na continuidade da pars articulares (localizada dentro da lâmina) e pode ser unilateral ou bilateral. Geralmente esse defeito é considerado uma falha congênita de fusão durante a maturação dos ossos. Freqüentemente é um achado radiológico mas, se for bilateral, pode determinar uma fraqueza no arco do canal neural. Assim, a espondilólise pode predispor à listese ou espondilolistese que é uma subluxação ( escorregamento ) anterior ou posterior do corpo vertebral, geralmente L 4 sobre L 5 ou L 5 sobre S 1. A listese L 5 S 1 é a que tem maior chance de determinar sinais neurológicos e também é a que pode causar ou contribuir para uma estenose do canal porque forma uma grande massa de pseudoartrose na região defeituosa.

13 CAPÍTULO - VI FISIOTERAPIA Os ligamentos e músculos da coluna vertebral estão sujeitos à torção ou distensão aguda e crônica. As lesões agudas tendem a ceder e o paciente deixa de procurar auxílio médico. o repouso e analgésicos alternativos em geral são suficientes para satisfazer o paciente, que pensa estar bem. Infelizmente se houver uma lesão verdadeira (devido por exemplo, a uma queda, escorregão, torcedura ou estiramento repentino), a dor cede, mas, a menos que o paciente realize exercícios específicos o tecido cicatricial se deposita de modo irregular que predispõe a coluna vertebral a outras lesões, por isso os pacientes freqüentemente não procuram auxílio até que a dor ou o desconforto esteja presente por vários meses ou que a haja uma história de episódios repetidos de distúrbios ou disfunção. Nesse caso, a fisioterapia pode ser conduzida da seguinte maneira: 1 - Exame físico; 2 - Avaliação dos achados; 3 - Decisão de tratar; 4 - Seleção da técnica e do teste para determinar o efeito do tratamento; 5 - Discussão com o paciente em relação à prevenção de recidivas ou tratamento da dor crônica. Durante o exame subjetivo, o fisioterapeuta deve formular uma hipótese de trabalho para o componente objetivo, identificar indicações para métodos de tratamento e excluir as contra-indicações. O estilo de vida do paciente deve ser discutido e isso freqüentemente identifica má postura no trabalho ou nos momentos de lazer prevalecendo

um domínio da flexão. O início pode ser insidioso, associado com a má postura ou alterações degenerativas, ou pode haver um início súbito identificável. 14 A dor é persistente, piora à noite, não cede com analgésicos ou com mudanças de posição, movimento ou com repouso e deve ser considerada com especial atenção. Podendo indicar neoplasia ou doença inflamatória se associada com mal estar geral ou palidez. O exame objetivo começa assim que o paciente chega, porque o fisioterapeuta pode conhecer muito através da observação do paciente como ele caminha, como responde as saudações iniciais e ao convite para sentar-se ou deitar-se. o exame subjetivo continua enquanto os movimentos ou a palpação estão sendo realizados e é importante interligar os dois aspectos. O paciente que tem uma dor facilmente desencadeada e que leva muito tempo para passar é submetido a menos testes que o outro que tem pouca dor, agravada apenas por exercícios vigorosos e que alivia rapidamente. Os sintomas, tais como, sensação de alfinetada, agulhadas e de dormência, também devem ser observados, porque devem ser levados em consideração durante o exame objetivo.

15 CAPÍTULO - VII IDENTIFICAÇÃO DO DISTÚRBIO - DIAGNÓSTICO. O diagnóstico deve-se basear na história relatada pelo paciente, tópicos observados no exame clínico, bem como dados observados nos exames complementares. 7.1 - HISTÓRIA. O verdadeiro local da lesão na coluna freqüentemente não pode ser determinado pela localização da dor ou pelo exame físico. No entanto, o diagnóstico da dor lombar requer uma história e exame físico cuidadosos a fim de se identificar os fatores ou lesões que possam ter causado a dor, excluir outros problemas dorsais que possam ser mais sérios e obter maiores informações dos sintomas e da disfunção espinhal. O primeiro objetivo da história é determinar a seriedade da queixa. Os questionários proporcionam ao paciente registrar todos os aspectos pertinentes da lesão e da dor e relacionar mesmo os menores detalhes, que parecem irrelevantes mas que podem ser importantes para o diagnóstico. as questões incluem dados relacionados com o trauma específico ou uso abusivo; a data do trauma ou início da dor; duração dos sintomas; visitas médicas anteriores; diagnósticos e tratamentos para os sintomas atuais ou outros; freqüência da recorrência. deve-se perguntar ao paciente sobre suas atividades de lazer e ocupacionais, particularmente de preparo físico e atividades esportivas, que possam ter causado agravo a dor. Os pacientes que se vêem inaptos pela dor lombar freqüentemente exibem medos e ansiedades que podem ser barreiras para a melhora, mesmo se o problema estrutural for resolvido.

16 7.2 - EXAME FÍSICO: O exame físico pode fornecer chaves sobre a fonte a dor lombar, mas geralmente não pode demarcar a área afetada. O exame físico ajuda a determinar que planos do movimento da coluna são dolorosos e se existe restrição ao movimento, compatível com artrite do quadril. Esses achados ajudam no planejamento da terapia. A região lombar deverá ser examinada na busca de anormalidades anatômicas e palpadas para detectar se a extensão do movimento ativo e passivo com o paciente em pé. A irritabilidade das raízes nervosas é verificada com a elevação das pernas esticadas tanto na posição sentada quanto na supina. A dor acompanhada de dorsiflexão ativa ou passiva do pé pode fornecer evidencias adicionais de radiculopatia. Dor referida do lado não doloroso para o lado doloroso durante a elevação da perna em extensão demonstra as raízes nervosas mais sensíveis. Nesta fase, vale relembrar a existência de testes especiais para confirmação da lombalgia como: Lasegue (confirma ciatalgias), Bragard (confirma ciatalgias), Lasegue invertido (confirma compressão do nervo crural), Do arco (verifica a flexibilidade lateral da coluna lombar e torácica), Schöber (verifica flexibilidade anterior da coluna lombar), Sinal da campainha (informa ponto de maior intensidade álgica), Ponta de pé, Milgram e Calcanhar (Informam hérnia de disco). 7.3 - TESTE FUNCIONAL. Os testes funcionais se referem avaliação e a mensuração das tarefas físicas. Os parâmetros mais importantes incluem a amplitude do movimento, a força do tronco, a capacidade de levantamento e o desempenho de uma tarefa funcional complexa.

A coluna é composta de uma série de articulações e planos de movimentação múltiplas e complexas, que variam com a técnica de flexão empregada; essa complexidade anatômica e funcional torna difícil a medida precisa da amplitude da movimentação. Além do desenvolvimento da dor e a perda de movimentação. 17 Vários métodos de teste de esforço têm sido investigados, com o objetivo de quantificar a força da musculatura do tronco e a capacidade de levantamento. Os métodos de avaliação de força são baseados no tipo de contração muscular testado (isométrico, isocinético, isodinâmico). Ainda não está claro que relaciona melhor a força com a função; Os testes isométricos tornaram-se a base para a determinação da capacidade de levantamento. A contração isométrica da musculatura ocorre sem alteração no comprimento do músculo; uma técnica básica mede o tempo durante o qual o indivíduo consegue manter uma posição sem sustentação do tronco e com a pelve apoiada. As desvantagens incluem a produção de forças estáticas que podem causar lesão e falta de comparação para as tarefas funcionais do dia-a-dia que envolvem a movimentação das partes do corpo pelo espaço. 7.4 - ESTUDO POR IMAGEM. Como os sachados do exame físico não definem o quadro a procura por evidências mais objetivas parecem razoáveis. Entretanto, visto que a maioria dos casos de dor lombar aguda se resolvem espontaneamente dentro de algumas semanas, estudos radiográficos não são necessários inicialmente, a menos que as manifestações clínicas e a anamnese sugira a possibilidade de trauma (por exemplo, trauma no esporte, problemas neurológicos ou sistêmicos graves).

18 a) Radiografia simples (Rx) Como a avaliação inicial básica das patologias de coluna deve-se realizar o Rx simples nas posições ântero posterior (AP) e lateral (perfil). Obs.: Em situações particulares como suspeita de trauma, infecções, neoplasia ou doença metabólica, o Rx simples pode estar indicado principalmente se os sintomas persistirem por mais que quatro a seis semanas no paciente que não tem radiografias prévias. b) Ressonância nuclear magnética (RNM) É o método acurado para se avaliar o disco intervertebral. No entanto, por ser uma técnica altamente sensível as anormalidades podem ser observadas em indivíduos assintomáticos. portanto, é essencial que a história e o exame físico sejam sempre correlacionados com os achados de RNM. c) Tomografia computadorizada (TC) Método excelente para avaliar a anatomia óssea da coluna e parece ser o melhor método diagnóstico para se estudar as articulações facetarias e os recessos laterais. Como os elementos neurais não são bem visualizados. d) Eletroneuromiografia (ENMG) É um exame útil para avaliação de lesões radiculares. raiz envolvida, mas um resultado negativo não exclui a radiculopatia. Ela pode identificar qual a

19 7.5 - AVALIAÇÃO DOS ACHADOS. Considerar os achados e colocá-los em ordem de importância, a seguir decidir o que o paciente deve começar a fazer imediatamente como auto-ajuda e o que se quer atingir com aplicação de técnicas de fisioterapia. por exemplo, encorajar a mudanças de hábitos, tal como sentar de lado no chão, sempre do lado direito. Isso causa encurtamento dos flexores laterais do tronco esquerdo, entre outros problemas.

20 CAPÍTULO - VIII TRATAMENTO GERAL. O tratamento dos problemas lombares é freqüentemente classificado em fases primária, secundária e terciária. A fase primária - 4 a 6 semanas imediatamente após o início da dor. Durante esse período a maioria dos casos tornar-se-á assintomática. O controle da dor e o retorno funcional com fisioterapia são os objetivos terapêuticos durante esse período. A fase secundária - 6 semanas e 4 messes após o início da dor, quando se torna evidente que as estruturas lesadas não responderão se não houver intervenção. a fisioterapia mais vigorosa está recomendada. A fase terciária reconhece que pode haver outros fatores que previnem a resolução do problema. Esses fatores incluem uma doença oculta, inclusive tumores e doenças infecciosas ou inflamatórias. Estudos diagnósticos intensivos devem ser indicados a partir desse ponto, possivelmente incluindo a cintigrafia óssea e RNM. A possibilidade de barreiras psico-sociais para a resolução do caso pode sugerir a necessidade de aconselhamento psicológico ou ocupacional. Uma das justificações para dividir e escalonar o programa de tratamento nessas fases é criar barreiras, autolimitantes para aqueles tratamentos infindáveis e ineficientes. Quando uma determinada causa anatômica de dor não é claramente entendida, os programas de tratamento focados no alívio da dor a curto prazo podem continuar indefinidamente. Isso não é somente economicamente um desperdício, mas tem a tendência de criar uma ilusão de que o problema é insolúvel. Os pacientes tornam-se desencorajados e podem antecipar uma doença incapacitante.

21 8.1 - TRATAMENTO FARMACOLÓGICO. O controle da dor é uma parte importante do tratamento. As medicações utilizadas para tratar a dor lombar incluem os analgésicos, as drogas antiinflamatórias (orais e parenterais) e as drogas de alterações do humor (sedativos, antidepressivos). Os analgésicos orais e drogas antiinflamatórias são freqüentemente usados. O uso a curto prazo de opiáceos é apropriado e improvavelmente levará ao hábito ou abuso. No tratamento da dor lombar crônica, a abordagem mais racional deve envolver a injeção de medicações antiinflamatórias ou anestésicos locais diretamente na articulação ou estrutura afetada. As injeções devem ser utilizadas somente ocasionalmente pois o uso abusivo de Corticosteróides pode afetar adversamente a cicatrização tecidual e leva à osteoporose e a outros problemas metabólicos. 8.2 - TRATAMENTO MANUAL E FISOTERÁPICO. Na fase primária ou aguda do tratamento, as modalidades físicas são freqüentemente usadas para reduzir a dor. O ultra-som, a aplicação local de calor ou frio e com sucesso por distrair o sistema nervoso de mensagens dolorosas aferentes do local de lesão, relaxando os músculos contraídos e reduzindo o edema. Vários tratamentos fisioterápicos podem ser usados pelo paciente em casa. Muitos dos efeitos fisiológicos tem sido atribuídos a essas modalidades físicas ou elétricas (por exemplo, estimulador eletrogalvânico, estimulador eletromuscular) tenham qualquer efeito na cicatrização dos tecidos de partes moles após a sua lesão. a massagem profunda. A fisioterapia manual inclui a manipulação espinal, a mobilização articular e Esses métodos, que são apropriados para a fase primária do

tratamento, podem possuir maiores efeitos na cicatrização do que as terapias ativas, como a aplicação local de calor. Os ajustes manuais das estruturas anatômicas, como as articulações da coluna, mudam os reflexos de um nível segmentar neurológico por reduzir as causas dos estímulos nocivos e portanto a inibição do controle motor. A mobilização passiva das articulações pode freqüentemente ajudar o paciente a superar aos poucos as barreiras dolorosas dos cuidados ativos, por aumentar gentilmente a amplitude do movimento dentro dos limites de dor de cada paciente. 22 A mobilização dos tecidos de partes moles assim como a massagem podem ser utilizadas para atingir-se a facilitação das unidades motoras. O problema com esses métodos de tratamento físico é a dificuldade de mensurar seu sucesso a não ser pela avaliação subjetiva de dor do paciente. A fisioterapia supervisionada deve ser limitada a cerca de 6 semanas; se nenhuma melhora é percebida, esses métodos pouco provavelmente serão eficazes.

23 CAPÍTULO - IX ATUAÇÃO FISIOTERÁPICA NA LOMBALGIA. 9.1 - DECISÃO DE TRATAR. O fisioterapeuta tem que decidir se os problemas do paciente podem ser tratados por fisioterapia. Isso significa que os achados indicam um problema músculo esquelético ou problemas que provavelmente respondem a fisioterapia. Nem sempre isso é fácil, pois pode envolver o fato de liberar o paciente sem tratamento. 9.2 - SELEÇÃO DA TÉCNICA. Selecionar a técnica de tratamento direcionada para um objetivo, por exemplo, estiramento de um músculo tenso, mobilização de um segmento rígido, relaxamento de um espasmo muscular. Obviamente, é essencial elaborar o tratamento de acordo com os achados individuais, com base nas hipóteses de trabalho e que cada paciente é diferente. 9.3 - MÉTODOS FISIOTERÁPICOS NO TRATAMENTO DA LOMBALGIA. A fisioterapia oferece diversos métodos para o tratamento deste paciente, dentre os quais a hidroterapia, método McKenzie, estimulação transcutânea de nervos (eletroterapia), acupuntura, manipulação vertebral, termoterapia, massoterapia crioterapia, mecanoterapia, e ainda técnicas de conscientização corporal e reeducação motora.

Os objetivos imediatos deverão diminuir o quadro álgico; manter tônus e trofismo; manter arco de movimento; e orientar quanto a postura. Já nos objetivos mediatos deverão ganhar tônus e trofismo; ganhar arco de movimento; e além de orientar, preparar o paciente quanto as atividades de vida diária. 24 A fisioterapia deverá integrar a sua terapêutica exercícios de conscientização diafragmática, bem como conscientização corporal, além de conscientizar o paciente para realização de movimentos corretos e adequados as suas atividades diárias. Outrossim, deverá reeducar os movimentos da coluna vertebral para uma utilização harmoniosa e correta, evitando recidivas. Para melhor entendimento, segue, alguns exercícios para tratamento fisioterápico da lombalgia, cabendo ao fisioterapeuta decidir qual usar, quando usar, como usar de forma inteligente e quando parar de usar. Para o alongamento da coluna lombar: Paciente sentado como Buda. O paciente coloca suas mãos atrás do pescoço, aduz suas escápulas e estende a coluna torácica. Isso trava as vértebras torácicas. Ele então inclina seu tórax para frente na pelve, fletindo somente na coluna lombar. O terapeuta estabiliza a pelve puxando para trás as espinhas ilíacas ântero-superiores. Paciente em posição de 4 apoios. Pede-se ao paciente para fletir o abdômen sem curvar o tórax (concentrar-se na flexão da coluna lombar e não torácica), manter a posição e então relaxar. Paciente sentado sobre os calcanhares, inclina-se para frente de modo que o abdômen se apoia sobre a parte anterior da coxa, os braços são alongados por cima da cabeça bilateralmente, e as mãos ficam espalmadas no chão.

Para o fortalecimento abdominal: Paciente em decúbito dorsal, trazer alternadamente cada joelho para junto do peito e retornar; progrida fletindo e estendendo alternadamente cada perna. A perna oposta permanece estendida sobre a mesa com o pé apoiado, de modo que somente uma perna faça resistência a cada vez. Progrida acrescentando peso aos tornozelos. 25 Para conscientização diafragmática: Paciente em decúbito dorsal, joelhos semi-fletidos. Faça-o inspirar e expirar lentamente com as mãos do terapeuta sobre o abdômen. Para alongamento dos flexores do quadril: Paciente em decúbito dorsal, flexiona o quadril e joelho opostos ao músculo retraído, une sua mãos ao redor da coxa e estabiliza-a contra seu tórax, estabilizando assim a pelve. o membro com os músculos flexores de quadril retraídos é colocado em flexão de quadril e joelho e descido lateralmente em direção a mesa de forma controlada. A coxa não deve rodar para fora ou abduzir. O paciente tenta relaxar os músculos retraídos no final da amplitude de movimento disponível e permite que o peso da perna provoque uma sensação de tracionamento na região anterior da coxa. Obs.: O exercício executado sentado sobre os calcanhares, o paciente deve ser orientado a contrair a musculatura abdominal, para manter a retificação lombar. 9.3.1 - HIDROTERAPIA. A hidroterapia é particularmente valiosa para o paciente que tem dor difusa que é agravada pelo apoio com carga e aliviada na posição deitada. O aquecimento e o suporte da água, garantem alívio da dor e relaxamento do espasmo muscular podem ser restaurados por uma ampla variedade de exercícios. O treinamento de postura é prontamente praticado sentado e em pé, com o apoio da água.