CIÊNCIA EQUATORIAL ISSN 2179-9563 Artigo Original Volume 1 - Número 1-1º Semestre 2011 ANÁLISE DOS PROBLEMAS ENCONTRADOS NA EXECUÇÃO DO COAGULOGRAMA EM LABORATÓRIOS DA CIDADE DE MACAPÁ-AMAPÁ Jennifer Priscilla de Matos Pereira 1, Silvia Maria Mathes Faustino 2, Ártemis Socorro do Nascimento Rodrigues 3 RESUMO O processo de coagulação ocorre através do entrosamento entre diversas substâncias denominadas fatores da coagulação, compreendendo uma etapa importante para manutenção da hemostasia. Para avaliar se a ocorrência de uma hemostasia adequada são utilizados exames laboratoriais, no entanto, há aqueles que possuem maior relevância por serem mais abrangentes e eficientes, sendo indispensáveis para um bom diagnóstico, dentre estes estão o tempo de tromboplastina pasrcial ativada (TTP) e o tempo de protrombina (TP). O presente trabalho teve por objetivo identificar os principais problemas na execução da metodologia do coagulograma, por meio de questionário realizado em laboratórios do município de Macapá. Através do questionário foi possível detectar uma série de discrepâncias em relação ao que consta na metodologia recomendada para o exame. Pode-se concluir que o exame se caracteriza como de grande acuidade na avaliação pré-operatória, exigindo maior atenção e interesse dos profissionais encarregados na execução e interpretação do mesmo. Palavras-chave: coagulograma; tempo de tromboplastina parcial ativada (TTP); tempo de protrombina (TP). PROBLEMS ENCOUNTERED IN IMPLEMENTING THE COAGULOGRAM LABORATORIES OF THE CITY OF MACAPÁ-AMAPÁ ABSTRACT The coagulation process occurs through the interplay between several substances called clotting factors, including an important step in maintaining hemostasis. To evaluate the occurrence of an adequate hemostasis laboratory tests are used, however, there are those that have greater relevance because they are more comprehensive and efficient, indispensable for a proper diagnosis, these are among the pasrcial activated thromboplastin time (PTT) and prothrombin time (PT). This study aimed to identify the main problems in implementing the methodology of coagulation, through a questionnaire conducted in laboratories in the city of Macapá. Through the questionnaire was possible to detect a number of discrepancies compared to that on the methodology recommended for the exam. It can be concluded that the examination is characterized as high accuracy in the preoperative evaluation, demanding greater attention and interest of the professionals responsible for execution and interpretation. Keywords: coagulation, activated partial thromboplastin time (PTT), prothrombin time (PT).
INTRODUÇÃO Hemostasia é o processo pelo qual o sangue permanece líquido no vaso, apesar das lesões que venham a sofrer. A hemostasia resulta de uma série de interações complexas pelos quais o sangue é mantido fluido no sistema vascular, desta forma são prevenidos processos hemorrágicos espontâneos e contidos sangramentos traumáticos, sendo depende basicamente da resistência e contratilidade normais dos vasos, da atividade plaquetária normal, de um sistema adequado de coagulação e da estabilidade do coágulo (VIVAS, 2007). No processo da coagulação do sangue tomam parte várias substâncias (proteínas plasmáticas) denominadas fatores da coagulação. Muitos deles são pró-enzimas sintetizadas pelo fígado e que se transformam em enzimas durante o processo de coagulação (MILLER et al., 1999). A cascata da coagulação implica a conversão do fibrinogênio plasmático solúvel em um polímero fibrilar insolúvel, a fibrina, uma reação catalisada pela enzima proteolítica trombina (FABER; RUBIN, 2002). Diversos estudos demonstraram a possibilidade de encontrar marcadores laboratoriais de qualidade, desde que sejam utilizadas estratégias diagnósticas que acelerem o processo assistencial e que tenham elevadíssima acurácea, reduzindo significativamente não só o tempo de permanência hospitalar como também a taxa de internação desnecessária de pacientes em unidades de alta complexidade (DIAS et al., 2007). Para avaliar se há ocorrência de uma hemostasia adequada existem vários exames laboratoriais, no entanto, há aqueles que possuem maior relevância por serem mais abrangentes e eficientes, sendo indispensáveis para um bom diagnóstico. O Tempo de protrombina (TP) é um procedimento laboratorial que avalia defeitos fatores II, V, VII e X, além do fibrinogênio e da protrombina, que fazem parte da coagulação sangüínea, podendo, portanto, constatar a deficiência destes fatores sendo que, destes os fatores II, VII e X são vitamina K-dependentes. A determinação do TP é imprescindível na avaliação, no acompanhamento e na evolução de pacientes portadores de patologias variadas e também no monitoramento de pacientes que estão em uso de anticoagulante oral (REIS et al., 2005). O teste de Tempo de tromboplastina parcial (TTP) é usado para avaliar a maioria dos fatores da coagulação (os fatores medidos incluem os fatores XIII, XI, IX, VII, X, V, II e I), por meio da medição do tempo necessário para formação de um coágulo de fibrina após a adição de emulsão de cálcio e fosfolipídio a uma amostra de plasma. Se prolongado pode indicar uma deficiência de determinados fatores de coagulação ou a presença de inibidores, como alguns medicamentos (MILLER et al., 1999). A utilização do TP e TTP fica reservada para indivíduos cuja avaliação clínica é impossível de ser realizada ou para aqueles com evidências clínicas, sugestivas de uma possível doença hemorrágica, incluindo doença renal, hepática, desnutrição e síndromes de máabsorção, além dos procedimentos cirúrgicos de alto risco (RIZATTI; FRANCO, 2001). Os kits com os reagentes utilizados para determinar o TP e o TTP permitem a determinação quantitativa manual ou automática do TP e do TTP. Estudos recentes vêm utilizando métodos automáticos e comparando-os com os métodos manuais já utilizados, porém o custo elevado dos aparelhos automáticos restringe o seu uso (LOPES et al., 2005). O coagulograma apresenta diferentes metodologias que podem ser empregadas para pacientes que serão submetidos a intervenções cirúrgicas, no entanto, a execução de uma metodologia inadequada interferirá no resultado do exame. No presente estudo Ciência Equatorial, Volume 1 - Número 1-1º Semestre 2011 Página 51
realizou-se uma revisão bibliográfica sobre as provas do coagulograma comparando-as, verificando sua eficiência quando relacionados às provas TP e TTP, dando ênfase na metodologia empregada tanto na faze préanalítica como analítica, ressaltado quais os fatores podem interferir no processo podendo alterar os resultados e, com base no questionário realizado em laboratórios do município de Macapá, inferiu-se como ocorre emprego desta metodologia, paralelamente demonstrando a importância da realização dos exames tempo de tromboplastina parcial (TTP) e tempo de protrombina (TP). Portanto realizou-se uma síntese dos conhecimentos a cerca do assunto, que poderá servir como fonte de consulta para auxiliar no diagnóstico de distúrbios da coagulação e em prol de diagnósticos mais precisos. METODOLOGIA Foi realizado um estudo retrospectivo com embasamento teórico apoiado na realização de revisão bibliográfico em artigos científicos, manuais técnicos, livros, recomendações de fabricantes. Realizou-se o estudo qualitativo por meio de pesquisa exploratória, sendo a pesquisa de realizada campo utilizando-se como técnica de coleta de dados questionário, que foi preenchido com informações cedidas por profissionais habilitados em analises clínicas de cada um dos laboratórios participantes da pesquisa. O questionário aplicado aos laboratórios contemplou pontos inerentes a metodologia do coagulograma considerados durante sua realização e, posteriormente as informações obtidas através do mesmo foram avaliadas e correlacionados com o que consta na literatura sobre a padronização do coagulograma. O trabalho foi submetido à análise ética pelos pareceristas do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade Seama, para receber o parecer consubstanciado, para verificação se o mesmo estava de acordo como a Resolução 196/96, uma vez que foi aplicado um questionário aos participantes da pesquisa. RESULTADOS E DISCUSSÃO Durante a análise dos questionários referentes a cada um dos laboratórios participantes fez-se uma síntese das informações mais pertinentes a serem discutidas no trabalho, dando ênfase especialmente as generalizações e os erros mais freqüentes encontrados, de modo a facilitar a compreensão. Dos 06 (seis) laboratórios pesquisados, todos fazem o teste do coagulograma I e II. Segundo a literatura, não é mais utilizados o teste coagulograma I, pois o mesmo foi substituído pelos testes de Tempo de Protrombina (TP) e Tempo de Tromplastina Parcial Ativada (TTP). Segundo Souza (2010), testes específicos indicados como fazendo parte do coagulograma, apesar de estarem inclusos na avaliação de distúrbios da coagulação comprovadamente não apresentam finalidade diagnóstica, como a prova do laço, tempo de sangramento, tempo de coagulação e retração do coagulo. Durante muitos anos a triagem dos distúrbios da coagulação foi feita pelos tempos de coagulação e de sangramento, no entanto, ambos estão abandonados para este fim, seguindo as recomendações atuais os testes de triagem solicitados na investigação dos distúrbios da coagulação são o tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada, por serem mais específicos e sensíveis. Em relação aos valores de referência para os testes, considerando-se os testes que possuem valor diagnóstico, os valores do TP relatados pelos laboratórios ficaram entre 10 a 15 segundos e para o TTP de 30 a 48 segundos. De acordo com Silva e Hashimoto (2006), cada laboratório deve seguir valores de referência que estejam de acordo com as características regionais da população a que atende desta forma, recomenda-se que cada região estabeleça valores de referência baseados em estudos da sua população. Ainda segundo aos valores de referência 01 (um) laboratório informou expressar o resultado do tempo de protrombina além de em segundo em porcentagem (neste caso também chamado de Ciência Equatorial, Volume 1 - Número 1-1º Semestre 2011 Página 52
tempo de atividade de protrombina). Para Medcurso (2004), não é recomendável que o tempo de protrombina seja expresso em termos de porcentagem, já que as curvas de diluição usadas para isso podem levar a enganos. Entre os participantes 04 (quatro) laboratórios (66,7%) informaram utilizar tanto o sistema de coleta a vácuo quanto seringa, desta maneira 02 (dois) laboratórios (33,3%) informaram fazer uso apenas de seringa durante a coleta das amostras para realização do exame, sendo o mais recomendado para a coleta das amostras para o coagulograma a utilização de seringa. A autora Takahira (2006), informa que a coleta deve causar o menor trauma possível para não haver a liberação a liberação de fator tecidual e interferir no resultado e, ainda que o material deve ser sempre colhido com seringas e em recipientes plásticos ou tubos siliconizados, pois o contacto com vidro ativa a via intrínseca da coagulação. Em relação ao anticoagulante utilizado e sua concentração, o que se constatou foi que todos os laboratórios informaram utilizar citrato trissódico, apenas dois participantes informaram o valor da concentração do anticoagulante utilizado valor este indicado no tubo de coleta. Segundo o Labtest (2009), o citrato consiste no anticoagulante de escolha para realização do coagulograma, pois remove o cálcio bloqueando todas as etapas da cascata de coagulação que dependem deste íon, e a concentração utilizada é de 0,106 M, com relação sangue anticoagulante de 1:10, uma parte de anticoagulante para nove partes de sangue, caso a quantidade de anticoagulante não seja corrigida, haverá um excesso de anticoagulante, este excesso presente no plasma coletado irá inibir o cálcio utilizado na realização do TP e no TTP, esta inibição do cálcio (cálcio combinado com anticoagulante em excesso) fará com que aumente o resultado dos testes. Nenhum dos laboratórios segue um número padronizado de inversões do tubo contendo sangue, os valores informados pelos laboratórios para as inversões dos tubos variaram de 3 a 5 inversões e, sabe-se que este procedimento deve ser padronizado. A SBPC/MD (2010), recomenda que o processo de homogeneização do sangue ao anticoagulante citrato ocorra num intervalo inferior a 1 minuto, após a coleta e, a quantidade de inversões do tubo com citrato deve ser de 5 a 8 inversões após a coleta, no entanto, é admitido que o número de inversões pode variar de acordo com o fabricante devendo-se consultar o fornecedor de tubos sobre as recomendações para a homogeneização e, não se deve homogeneizar tubos de citrato vigorosamente, sob o risco de ativação plaquetária e interferência nos testes de coagulação, a falha na homogeneização adequada do sangue em tubo com anticoagulante precipita a formação de microcoágulos. Todos os laboratórios informaram utilizar o kit diagnóstico do mesmo fabricante, a Wiener Lab tanto para o TP como para o TTP, assim os procedimentos técnicos usados devem ser seguidos de acordo com o recomendado do fabricante, deste modo uma das questões referente a temperatura do banho-maria e o tempo usados no procedimento estarão de acordo com as informações da bula. Segundo Takahira (2006), o sangue coletado em tubos contendo citrato deve ser centrifugado a uma velocidade e tempo suficientes, para a obtenção de plasma pobre em plaquetas e, a amostra centrifugada por 15 minutos a 2.500 rpm, sendo que o plasma deve permanecer no banho-maria de 5 a 10 minutos para o TP e em torno de 8 minutos para o TTP durante a realização dos procedimentos, ambos mantidos a temperatura de 37 C. Os laboratórios analisados informaram em relação aos cuidados tomados com os reagentes de trabalho, que basicamente verificam a temperatura de armazenamento e prazo de validade dos produtos, os mesmo cuidados foram relatos para com as amostras dos pacientes e para as amostras utilizadas como controle interno. De acordo com o Control lab (2006), os reagentes devem ser armazenados a temperaturas inferiores a 0 C e após reconstituição entre 2 C e 8 C por até 24 Ciência Equatorial, Volume 1 - Número 1-1º Semestre 2011 Página 53
horas, mantidos bem fechados para evitar evaporação ou contaminação, os mesmo não devem ser utilizados fora do prazo de validade e caso haja suspeita de contaminação bacteriana descartar o material. Este informa ainda que em relação a amostra esta deve ser utilizada imediatamente ou armazenada entre 2 C e 8 C para maximizar a sua estabilidade, atenção que pode ser dada com os controles. O que se pode observar relativo ao uso de controles, é que nenhum dos laboratórios estudados faz uso de controles comerciais, alguns afirmaram apenas fazer uso de controle externo ou utilizar para controle interno controles feitos no próprio laboratório (pool caseiro) a partir de amostras livre de doenças (laboratórios não relataram se realizam testes de triagem ou mesmo quais testes fazem nas amostras utilizadas para tal finalidade). O Medcurso (2004), diz que o pool de plasma feito no laboratório pode ser utilizado como controle de qualidade interno, para tanto se deve utilizar um número considerável de amostras, determinar o desvio padrão e o coeficiente de variação, ter certeza de que o pool caseiro está isento de doenças infectocontagiosas e somente a partir daí usálo. O que se pode observar relativo ao uso de controles, é que nenhum dos laboratórios estudados faz uso de controles comerciais, alguns afirmaram apenas fazer uso de controle externo ou utilizar para controle interno controles feitos no próprio laboratório (pool caseiro) a partir de amostras livre de doenças (laboratórios não relataram se realizam testes de triagem ou mesmo quais testes fazem nas amostras utilizadas para tal finalidade). O Medcurso (2004), diz que o pool de plasma feito no laboratório pode ser utilizado como controle de qualidade interno, para tanto se deve utilizar um número considerável de amostras, determinar o desvio padrão e o coeficiente de variação, ter certeza de que o pool caseiro está isento de doenças infectocontagiosas e somente a partir daí usálo. Um dos itens do questionário tratava sobre a calibração dos equipamentos como pipetas e cronômetros, sendo que dos laboratórios participantes 02 (dois) informaram manter freqüente calibração dos equipamentos, 02 disseram não realizar calibração, 01 (um) relatou realizar apenas a verificação e 01 disse trocar a cada seis meses os equipamentos em virtude do processo de calibração ser realizado apenas fora do estado, deixando-o bastante oneroso o tornado inviável. O Control lab (2006), recomenda que seja utilizada pipeta calibrada e que seja designado sempre o mesmo técnico para a realização desta atividade, cuidados que podem ajudar a aumentar a confiabilidade da análise e conduzir a resultados mais próximos da média. No item relacionado ao tempo para a realização dos testes os voluntários corroboraram tempos que variaram de uma a três horas, no entanto houveram relatos por parte dos mesmo que não há uma padronização, sendo assim o tempo para a execução dos testes pode ser superior ou inferior. O autor Meirelles (2007), afirma que o ideal é que logo após a coleta a amostra seja centrifugada e o exame realizado o quanto antes, e quando não for possível realizar o teste de imediato, a amostra deve ser conservada em geladeira, não devendo ser congelada, sendo que o tempo entre a coleta da amostra e a realização do teste não deve passar de quatro horas. No que tange a avaliação inicial do paciente antes da realização do exame, os laboratórios informaram que primeiramente é verificado junto ao paciente se faz uso de medicamentos, anticoagulante, se encontra em jejum e posteriormente alguns relataram realizar a visualização do estado físico do paciente na sala de coleta e a procura por manchas e petéquias, também sendo utilizados os exames do coagulograma I como a prova do laço e tempo de sangria para avaliar o paciente. A Labtest (2010), corrobora sobre a importância da história clínica do paciente (como a investigação de sangramentos), a pesquisa sobre o uso de medicações como ácido Ciência Equatorial, Volume 1 - Número 1-1º Semestre 2011 Página 54
acetilsalicílico ou mesmo anticoagulantes como a heparina que podem causar alterações no resultado por interferirem no processo normal de coagulação. Os laboratórios relataram encontrar algumas dificuldades na execução do exame, como em relação aos produtos por parte de fornecedores, sendo a principal dificuldade descrita a visualização do momento da formação do coagulo de fibrina. Os autores Silva; Hashimoto (2006) descrevem que ambos os testes (TP e TTP) devem ser realizados em duplicata de modo que os resultados possam ser comparados para garantir maior confiabilidade. CONCLUSÃO Um ponto importante observado durante a aplicação do questionário foi à dificuldade da grande maioria dos profissionais em responder as questões, deduzindo-se que possa haver um considerável número de laboratoristas que desconhece ou aplica errônea a metodologia do coagulograma e, que muitos destes profissionais encontram-se desatualizados quanto à metodologia em questão. Outro fator a considerar esta em não haver uma grande disponibilidade de kits para a realização do coagulograma (para o TP e TTP) devido a disponibilização por parte do fornecedor, desta maneira como notado o procedimento adotado para os mesmos fica em grande parte restrito as instruções do fabricante restando assim questões a serem esclarecidas e estas podem levar a alterações nos resultados. O ideal seria a realização de um estudo em nossa região para determinar os valores de referência especialmente do TP e TTP que sejam estabelecidos conforme as características da população. Durante a pesquisa encontrou-se grande dificuldade em conseguir laboratórios participantes, desta maneira trabalhou-se com uma pequena amostra, no entanto, este fato não desmerece a relevância das informações encontradas. O coagulograma caracteriza-se com um exame de grande acuidade na avaliação préoperatória, exigindo maior atenção e interesse dos profissionais encarregados na execução e interpretação do mesmo. De posse das informações colhidas juntos aos laboratórios foi possível detectar suas dificuldades, desta maneira estes dados auxiliarão na síntese de conhecimentos que poderão auxiliar a todos os profissionais que dependem de informações claras e precisas para esclarecer dúvidas sobre a metodologia do coagulograma e fornecer diagnósticos mais confiáveis. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CAMPANILI, Ticiane C. G. F.; AYOUB, Andrea Cotait. Warfarina: fatores que influenciam no índice de normatização internacional. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 10, p. 1066-1071, 2008. CONTROL LAB. Controle interno de coagulação. Rio de Janeiro, 2006. DANTAS, Alessandra K; DEBONI, Maria Cristina; PIRATININGA, José Luiz. Cirurgias Odontológicas em usuários de anticoagulantes orais. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, 2009. DESTRO, Marco Willians Baena, et al. Estudo da utilização no pré-operatório de medicamentos ou drogas fitoterápicas que alteram a coagulação sangüínea. Revista Col Bras Cir, v. 33, p. 107-111, 2006. DIAS, Marinês Lavall, et al. Avaliação de fibrinogênio, tempo de tromboplastina parcial e tempo de protrombina em pacientes com infarto agudo do miocárdio. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, v. 43, p. 87-94, 2007. Ciência Equatorial, Volume 1 - Número 1-1º Semestre 2011 Página 55
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1 Jennifer Priscilla de Matos Pereira Biomédica 2 Silvia Maria Mathes Faustino, PhD Professora Adjunto I Ciências Farmacêuticas Universidade Federal do Amapá UNIFAP 3 Ártemis Socorro do Nascimento Rodrigues Professora Adjunto I Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde - PPGCS Universidade Federal do Amapá UNIFAP artemis@unifap.br Ciência Equatorial, Volume 1 - Número 1-1º Semestre 2011 Página 57