Infecção do trato Respiratório inferior Pneumonia Pneumonia é uma infecção do trato respiratório inferior, com uma resposta inflamatória aguda caracterizada pela presença de exudado, tendo como primeira fase uma dilatação e depois uma transudação de leucócitos. Por conta dessa resposta inflamatória, os alvéolos, que normalmente estão livres, contendo ar, passam a ser invadidos por células inflamatórias, passando para um estado solidificado. Quando tiver uma solidificação dos alvéolos por conta de uma resposta inflamatória, eu vou ter a pneumonia. Definição: É uma resposta inflamatória, com afluxo de células inflamatórias, causando solidificação do parênquima pulmonar. Na radiologia essa solidificação é vista como uma hipotransparência, uma imagem radiopaca. As pneumonias podem ser classificas de acordo com os agentes etiológicos, sendo a maioria causada por bactérias, sendo o agente etiológico bacteriano mais frequente o pneumococo (Streptococus pneumoniae ), porém a pneumonia pode ser causada por estáfilo, estrepto, haemofilos. Além disso, podemos classificar a doença pela distribuição macroscópica. A pneumonia pode comprometer um lobo inteiro, que chamamos de pneumonia lobar, ou broncopneumonia (pneumonia lobular), se apresenta através de áreas nodulares em um, dois ou ambos os pulmões. A broncopneumonia é mais observada em pacientes imunodeprimidos. Os agentes mais comuns causadores desse tipo de pneumonia são os estafilococos, estreptococos e pneumococos. O desenvolvimento da pneumonia lobular ou da broncopneumonia vai depender de alguns fatores, principalmente do agente etiológico e da resposta imune do hospedeiro. Antracose: regiões enegrecidas nos pulmões, causadas pelo acúmulo de poeiras/poluição fagocitadas pelos macrófagos. Pacientes mais velhos e os tabagistas apresentam muita antracose. Fig.1 Fig.2 Macroscopia: Fig.1) Broncopneumonia Fig.2) Pneumonia Lobar Hepatização Cinzenta Microscopia de Pulmão Normal Alvéolos livres, septos delgados, passando vasos sanguíneos. 1
Pneumonia lobar Em pacientes hígidos de 90% a 95% pneumonias são causadas pelo Streptococus pneumoniae, um agente etiológico muito agressivo, levando a ocupação de um lobo de forma difusa, diferenciando da broncopneumonia que se caracteriza por nódulos. Uma das condições que predispõe a pneumonia se dá quando os processos de depuração estão alterados. Depuração nasal: o nariz tem a capacidade de impedir a entrada de partículas de até 10 micras, seja na parte anterior (que vão ser eliminadas através do espirro) ou na fossa nasal posterior (onde vão ser deglutidas), impedindo assim que as bactérias cheguem até a árvore respiratória inferior. Esse mecanismo de depuração é comprometido quando se tem a diminuição do reflexo da tosse, que ocorre nos casos de pacientes em coma, anestesiados ou quando se ação de algumas drogas. Depuração traqueobrônquica: A mucosa da traqueia e dos brônquios é um epitélio pseudoestratificado colunar ciliado coberto com muco, onde se depositam partículas de tamanho de 3 a 10 micras, e os cílios, que apresentam movimentos sincronizados, fazem com que essas partículas ascendam e cheguem até a orofaringe, esse material vai ser engolido ou eliminado pela boca. A alteração do aparelho muco-ciliar é causada principalmente por cigarro, fumaças e gases. Depuração alveolar: é realizada pela ação dos macrófagos alveolares, que fagocitam partículas pequenas, de 2 a 3 micros. Esses macrófagos podem atingir algum bronquíolo e ser eliminados pela árvore brônquica, pela tosse ou ser deglutido, ou esse macrófago vai penetrar em um vaso sanguíneo, chegar no linfático e ser eliminado. Quando todos esses mecanismos não são suficientes para resolver, se tem uma maior chance da bactéria se disseminar e acabar causando uma pneumonia. Condições que predispõem a infecção: acumulo de secreção na arvore respiratória (doença congênita, mucoviscidose), ICC, que levam a formação de um ambiente propício á proliferação de bactérias. Fases da resposta inflamatória na Pneumonia lobar: A resposta inflamatória tem várias fases, vistas na patologia geral. A pneumonia pode ser classificada em quatro estágios, dependendo do estágio da resposta inflamatória. Hoje em dia, com o uso de antibióticos, algumas etapas não são mais vistas, pois a progressão da doença é interrompida mais precocemente, então raramente o paciente chega com uma hepatização cinzenta, estágio final da pneumonia. Para explicar de uma forma mais didática, mesmo não ocorrendo mais os últimos estágios, a pneumonia ainda é dividida em quatro estágios, pois é assim que ela ocorreria se não for tratada. Os quatro estágios são: Congestão, Hepatização vermelha, Hepatização cinzenta e Resolução. Fase de congestão. A primeira etapa dessa resposta inflamatória a gente chama de congestão. O pulmão fica congesto, tornando-se mais pesado, macroscopicamente, com aspecto úmido e vermelho. Na microscopia será visto principalmente vasocongestão, passando pelos septos, vasodilatação que permitirá uma transudação de líquido para o alvéolo, levando a um edema alveolar. Esse edema vai carrear junto alguns neutrófilos (poucos) e ainda pode ser visto dentro desses alvéolos congestos muitas bactérias. Hepatização vermelha. O pulmão se torna mais pesado ainda, e o aspecto hepatizado se dá pelo preenchimento do alvéolo, que antes estava congestionado, por células inflamatórias. O aspecto macroscópico do 2
pulmão fica parecendo um fígado, por estar solidificado, hepatizado, perdendo o aspecto esponjoso, característico do pulmão, ficando muito pesado, seco e muito vermelho. Na microscopia o líquido vai diminuindo e sendo substituído por hemácias e muitos neutrófilos, dando o aspecto macroscópico da hepatização vermelha. As bactérias são menos vistas, pois já estão sendo fagocitadas pelos neutrófilos. Fase de hepatização vermelha. Paredes alveolares com vasos congestos e luzes alveolares preenchidas por plasma, fibrina, hemácias e leucócitos Macroscopia: Fragmento de pulmão com pneumonia lobar em fase de hepatização vermelha. Hepatização cinzenta: Com o passar do tempo, as hemácias que transudaram vão ser degradadas pelos macrófagos, que ficam com a pigmentação de hemociderina, levando assim a um predomínio de células inflamatórias, principalmente neutrófilos e começam a chegar os mononucleares. Na macroscopia, fica mais pálido, seco e com aspecto granuloso, esfarelado (Fig.2). Fase de hepatização cinzenta. Alvéolos preenchidos por abundantes leucócitos, predominantemente neutrófilos Macroscopia: Pulmão com pneumonia na fase de hepatização (parte mais escura). Microscopia: Mostrando a limitação entre um lobo e outro. Porção superior mostra a solidificação dos alvéolos (hepatização). Resolução. O material que fica no alvéolo é uma junção de restos de células inflamatórias velhas, com líquido de edema, células epiteliais dos alvéolos (os pneumócitos). Se a pneumonia não for muito agressiva, esse material será 3
degradado por enzimas proteolíticas, formando pequeninos pedaços, que serão eliminados pela tosse, pelo escarro, ou eliminados pela corrente sanguínea, sem que haja a necessidade de formação de fibroses, por isso que o paciente que tem pneumonia tem uma tosse muito produtiva, limpando assim os alvéolos, sem deixar cicatriz nenhuma. Porém se tenho uma infecção por uma bactéria muito virulenta, que causa necrose dos septos interalveolares, vai levar na hora da resolução áreas de fibrose e áreas que estão sobre ação das enzimas proteicas. Fase de resolução do processo. Retração e lise do conteúdo alveolar, iniciando a recuperação do aspecto normal Broncopneumonia Tem como característico a formação nódulo de 3 a 4 centímetros de contorno mal delimitado e podem confluir, formando uma grande área nodular, que não coprometem o lóbulo por inteiro. Podem distribuir-se em um lóbulo, dois ou disseminado pelos dois pulmões, não respeitam a limitação dos lóbulos. Mais comum de ocorrer nos lóbulos inferiores nos dois pulmões. Na microscopia se apresenta da seguinte forma: uma área de condensação, mal delimitada, em torno do bronquíolo. Complicações da Pneumonia lobar e da Broncopneumonia: 1. Abscesso. Ocorrer quando se tem necrose do parênquima pulmonar, depende do tipo da bactéria para acontecer. Com essa necrose se tem a formação de cavidades, e essa cavidade com o tempo vai fibrosando, formando uma capsula fibrosa e, geralmente, tem comunicação com a árvore traqueobrônquica, e frequentemente se tem coleção de material necrótico nessa cavidade, facilitando a proliferação de bactérias. Um paciente que tem abscesso geralmente apresenta um hálito horrível ao falar, pois ele tem uma contaminação frequente de bactérias gram negativas no pulmão. Outras vezes essa cavidade fica limpinha, só apresenta a capsula de fibrose. Então o abscesso na verdade é quando tenho tecido necrótico, com células inflamatórias, e pode ter a presença de bactérias. Grandes chances de disseminação (SNC, meninges, articulações, adrenais, coração, baço). 4
2. Pleurite fibrosante e fibrinosa. Quando a infecção bacteriana entra em contato com o espaço pleural, ela promove a mesma reação inflamatória que se teve nos alvéolos, fazendo assim um Empiema ou uma pleurite supurativa (acho que ela quis dizer fibrinosa), dependendo da resposta que eu tiver e da virulência da bactéria. O Empiema é uma coleção de pus (ocorre mais quando se tem bactérias mais agressivas), e a pleurite fibrinosa eu tenho a deposição de fibrina e células inflamatórias. Clinicamente irá se expressar através da dor pleurítica. A pleurite fibrinosa ela pode se resolver e não causar cicatriz nenhuma. Quando eu tenho um empiema é quando eu tenho a maior chance de desenvolve uma pleurite fibrosante, que é quando se tem uma organização (área de cicatriz fibrosa do parênquima), um espessamento fibroso da pleura. Pleurite Fibrosante Pleurite Fibrinosa 3. Organização: Área de cicatriz fibrosa do parênquima. Lembrando que a presença dessa organização aumenta o risco de se desenvolver câncer no pulmão. 4. Disseminação bacteriana para outros órgãos: O abscesso apresenta grandes chances de disseminação (SNC, meninges, articulações, adrenais, coração, baço). Pneumonia Viral, Pneumonia por Micoplasma e Pneumonia Primária Atípica: A pneumonia primária atípica é causada principalmente por micoplasma ou por vírus. É chamada de pneumonia atípica pela ausência de células inflamatórias (neutrófilo, principalmente) dentro dos alvéolos, pois os vírus e micoplasma não são tão virulentos quanto as bactérias, então as respostas a esses agentes vão acontecer ao nível do septo alveolar (comprometendo-os) ou até mesmo no interstício, por isso podendo ser chamada também de pneumonia intersticial. Etiologia : Micoplasma pneumoniae, vírus influenza, vírus sincicial respiratório, adenovírus, rhinovírus, vírus da rubéola e varicela. Na microscopia o septo que antes era bem delgado, agora se encontra espessado e congestionado e células mononucleares (macrófagos e monócitos). E lembrar que dentro dos alvéolos não se encontram praticamente nada. Outra característica da pneumonia atípica é a hiperplasia de pneumócitos tipo II (pois se tem destruição do pneumócito tipo I ). Em fases mais avançadas pode encontrar também fibrose no septo. Tem-se a formação de membrana hialina (material róseo amórfico), como consequência da junção dos pneumócitos tipo I destruídos com a fibrina que sai dos vasos, que atapeta a parede desses alvéolos. A presença da membrana hialina e o espessamento do septo causam uma grande dificuldade respiratória, além disso, a pneumonia viral geralmente atingir os dois pulmões. Quando se ausculta um pulmão com pneumonia atípica não se ouve os murmúrios típicos da pneumonia, não tem aquela condensação, além disso, a febre e a dispneia são bem intensas. 5
Obs.1: Tem algumas pneumonias virais que são bem devastadoras, que podem evoluir como broncopneumonia. Como por exemplo, aquelas causadas por citomegalovírus (visto na microscopia em células grandes com uma inclusão nuclear). Obs.2: Vírus sincicial respiratório forma células gigantes multinucleares, com uma inclusão caracterítica. 6