MENINGITE COMO EU TRATO???
O que é Meningite? A meningite é uma doença infecciosa que pode ser muito grave e que é caracterizada por uma inflamação das meninges e do líquido cefalorraquidiano. Meninges: Pia-Máter: Mais interna Dura Máter: Mais externa A infecção pode atingir por contigüidade, estruturas do SNC, constituindo meningomielite, meningoencefalite(infecção das meniniges e do parênquima cerebral) ou meningomieloencefalite na terminologia médica tais situações são referidas como MENINGITE.
Empiema: É quando há um comprometimento inflamatório da duramáter e os espaços virtuais subdurais e epidurais que se interpõem entre a dura máter e, respectivamente, a piaaracnóide e a estrutura óssea coletam secreção purulenta. O líquido cefalorraquidiano, circulando no espaço subaracnóide, é o melhor elemento para a pesquisa diagnóstica de meningite. O comprometimento infeccioso do SNC e suas membranas envoltórias pode ser agudo-particularmente por vírus e bactérias- ou crônico, quando produzidos por protozoários, espiroquetas, helmintos, fungos ou micobactérias, mas também por bactérias e vírus.
Principais agentes etiológicos Bactérias: Gram Negativas: meningococo, hemófilo, E.coli, Salmonella, Pseudomonas Gram Positivas: Pneumococo, Streptococo, Estafilococo, Listeria Micobactérias, Espiroquetas(Leptospira, Treponema). Vírus: Enterovírus (echo, coxsackie e poliovírus), arbovírus, vírus da caxumba, herpes (simplex, tipo 6, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, variscelazoster), sarampo, rubéola, parvovírus, rotavírus, varíola, VIH-1 (vírus da imunodeficiência-1) e alguns vírus que acometem o trato respiratório. Fungos: Criptococo, Candida, Histoplasma Outros parasitas: Cisticerco, ameba, toxoplasma, tripanossoma...
Sinais e Sintomas Dor de cabeça é o principal sintoma de meningite(geralmente não cede com analgésico comum), associada com rigidez do pescoço. Febre/Vômitos Fotofobia. Phonophobia - irritabilidade de tolerar ruídos altos. Irritabilidade, convulsões, delírio Abaulamento dos fontanelas é visto em lactentes. A síndrome de Waterhouse-Friederichsen, uma infecção de evolução rápida e avassaladora causada pela Neisseria meningitidis, produz diarréia grave, vômito, convulsões, hemorragias internas, hipotensão arterial, choque e, freqüentemente, a morte.
Síndrome do comprometimento meníngeo Os chamados sinais meníngeos decorrem da compressão do exsudato purulento sobre a emergência dos nervos raquidianos. Resultam em sinais clássicos, incluindo rigidez nucal; sinal de Brudzinski-limitação, pela dor, da flexão do pescoço, acompanhada secundariamente de flexão dos joelhos;sinal de Kernig; Sinal do Tripé; Sinal de Lasegue. Esses sinais podem estar ausentes ou apenas esboçados.
Meningite Bacteriana Bactérias mais freqüentes(90%dos casos): Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae. A prevalência de cada bactéria está correlacionada com:idade do paciente, foco séptico inicial,estado imunitário prévio, situação epidemiológica local. As vias de penetração dos agentes que potencialmente causam as meningites ocorrem: 1. por disseminação hematogênica 2. por implantação direta (traumas abertos, neurocirurgias, e punções liquóricas) 3. por extensão local (por contigüidade dos seios da face mastoidites e otites média) e por via retrógrada do sistema nervoso periférico (raiva e herpes).
Meningite Bacteriana A habilidade dessas bactérias em atingir o espaço subaracnóideo e as meninges decorre de muitos fatores de virulência que as permite burlar o sistema de defesa Exemplos: Meningococos, possuem pili(adesinas) que permitem aderir a mucosa. Pneumococos secretam proteases que fazem a clivagem das IgAs secretórias na superfície da mucosa. Após ultrapassar a barreira hematolíquorica,as bactérias podem colonizar com maior facilidade porque no SNC, o sistema humoral de defesa é deficiente. Componentes da estrutura bacteriana induzem a produção e secreção local de citocinas(il-1, TNF e IL-6) que medeiam o processo inflamatório. O processo inflamatório das meninges facilita a produção de edema cerebral.
Diagnóstico Exame do líquido cefalorraquidiano A punção lombar está contra-indicada em alguns casos devido a chance de herniação cerebral. O médico examina o líquido ao microscópio, em busca de bactérias, e envia uma amostra ao laboratório para a realização de cultura e a identificação de microrganismos. Pode ser realizado um antibiograma (teste de sensibilidade das bactérias a diferentes antibióticos). A concentração de glicose, o aumento da concentração de proteínas e o número e os tipos de leucócitos presentes no líquido cefalorraquidiano também ajudam na determinação do tipo de infecção. Além de realizar uma punção lombar, o médico pode solicitar cultura de amostras do sangue, urina, muco nasal e da garganta e pus de infecções cutâneas para ajudá-lo no diagnóstico.
TRATAMENTO
A meningite bacteriana é tratada imediatamente com antibióticos intravenosos e com corticosteróides também administrados por via intravenosa a fim de suprimir a inflamação. O médico pode utilizar um ou mais antibióticos para atingir as bactérias que provavelmente são as responsáveis pela infecção. Após a identificação da bactéria específica (um ou dois dias depois), os antibióticos podem ser substituídos por outros mais adequados para combater a infecção. O tratamento também inclui a reposição de líquido que o indivíduo perdeu devido à febre, ao suor, ao vômito e à falta de apetite
É importante considerar a presença de barreiras anatômicas e fisiológicas, sangue/líquor e sangue/cérebro. A penetrabilidade dos agentes antimicrobianos do sangue ao líquor pode ser resumida nos 4 seguintes grupos: 1) Drogas que passam facilmente com ou sem inflamação meníngea(cloranfenicol, Cotrimexazol e Rifampicina) 2) Drogas que penetram bem quando há inflamação(penicilina Cristalina, Ampicina, Vancomicina) 3) Drogas que penetram com dificuldade, mesmo quando há inflamação(cefalotina, lincomicina, etambutol, aminoglicosídeios) 4) Drogas que praticamente não ultrapassam a barreira(colistina, polimixina B)
A depuração liquórica das drogas se dá rapidamente, este fato impõe a necessidade de administração de antibióticos intervalados por curtos intervalos de tempo. Princípios Básicos da antibioticoterapia: 1)Administração precoce de antibióticos, quando a meningite for diagnósticada mesmo que o agente etiológico ainda não seja conhecido. 2)Necessidade de altos níveis de concentração plasmática, para alcançar as concentrações adequadas no tecido cerebral. 3)O esquema antibiótico deve ter amplo aspectro de ação até que se identifique o agente etiológico. 4)Utilização preferencial de antibióticos bactericidas, porque a fagocitose no espaço subaracnóideo não é suficientemente adequada. 5)Manutenção de altas dosagens até a cura da meningite
Outros aspectos do tratamento Redução da Hipertensão Endocraniana: A hipertensão endocraniana, quando muito severa(pressão liquórica maior que 350mm de H20 ou sinais clínicos que indicam risco de vida)devem ser reduzidos com diuréticos osmóticos Manitol. Uso de Corticosteróides como adjuvante: Redução da inflamação, porém afetam a resposta do hospedeiro à infecção, pois interferem na digestão fagocítica da bactéria. Medicações sintomáticas(dor, hiperemia, vômito..) Tratamento e prevenção de crises convulsivas
Terapia Empírica das meningites Bacterianas Idade Agente Antibiótico Recém-Nascido S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, Lysteria 1-2meses S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, Lysteria+S.pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae B 3meses-5anos S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae B 5-50anos S. pneunomiae, N. meningitidis Ampicilina + Cefotaxima Ampicilina+Cefotaxima ou Ceftriaxona Ampicilina + Cloranfenicou ou Ceftriaxona Penicilina G cristalina ou Ampicilina >50anos S. pneumoniae, Gramnegativos, Lysteria Ampicilina + Cefalosporina de 3ª
TERAPIA ESPECÍFICA DE ACORDO COM O AGENTE ISOLADO E SEU PERFIL DE SENSIBILIDADE AGENTE 1 a ESCOLHA 2 a ESCOLHA Neisseria meningitidis Penicilina G cristalina Ampicilina, Cefriaxona,Cloranfenicol Streptococcus pneumoniae Ceftriaxona Penicilina G Cristalina, Vancomicina Haemophilus influenzae Ceftriaxona Meropenem Streptococcus do grupo B, Escherichia coli e Listeria monocytogenes Ampicilina + Gentamicina Ampicilina+Cefriaxona Staphylococcus aureus Oxacilina Vancomicina
As meningites por Meningococos e Hemófilo são passíveis de isolamento até 48h após o início da antibioticoterapia.
Meningite Viral Os vírus que com maior freqüência causam meningite são os vírus do gênero Enteroviridae incluindo os vírus Echo, Coxsackie, poliovírus e enterovírus de 68 ao 71 que respondem por mais de três quartos dos casos; outros vírus podem causar meningite como os arbovírus, HSV 1 e 2, HIV (em fase aguda), caxumba e vírus da coriomeningite linfocitária. Quando uma pessoa se contamina com um enterovírus, em geral por alimentos contaminados, o vírus se multiplica e atinge o SNC vai corrente sanguínea.
A meningite viral é uma doença que cursa com febre, mal estar, dores pelo corpo, cansaço e fraqueza. São muito freqüentes náuseas e vômitos. A maior parte das pessoas com meningite desenvolve os sinais meníngeos. Sinais Meníngeos: são manobras do exame médico que mostram a presença de meningite. Um dos sinais é conhecido como rigidez de nuca que é o endurecimento ou rigidez da musculatura do pescoço quando o médico tenta fletir o pescoço do paciente. Ainda há outro sinal que é a dor quando o médico levanta a perna do paciente deitado. O movimento de levantar as pernas estira as meninges inflamadas causando dor.
TRATAMENTO Na meningite viral o tratamento deve ser de suporte, ou seja, deve-se dar medicamentos para a dor, para melhora dos vômitos e hidratação, mas não existe um tratamento específico. Nas meningites por HSV-2 ou Herpes Zoster vírus pode-se usar o aciclovir, um medicamento antiviral. O paciente com meningite viral deve ser isolado por sete dias a partir do início dos sintomas.
Meningites Crônicas Meningite crônica é uma síndrome que se caracteriza por febre, cefaléia, letargia, confusão mental, náuseas, vômitos, rigidez nucal, com alterações liquóricas, com duração de 4 semanas ou mais. Geralmente, a meningite crônica atinge indivíduos cujo sistema imune está comprometido devido à AIDS, à um câncer, à outras doenças graves, a medicamentos anticâncer ou ao uso prolongado de prednisona. Alguns organismos infecciosos podem invadir o cérebro e desenvolver-se muito lentamente, causando sintomas e lesões de uma forma gradual. Os mais comuns são o fungo Cryptococcus; o citomegalovírus; o vírus da AIDS; e as bactérias que causam a tuberculose, a sífilis e a doença de Lyme.
Meningite em crianças A escolha do antibiótico para o tratamento da meningite aguda da criança sempre foi, na maior parte dos casos, empírica; levando-se em consideração as bactérias incidentes na faixa etária do paciente. Classicamente, os estudos epidemiológicos determinavam que o tratamento antibiótico deveria focalizar nos recém-nascidos os bacilos entéricos gram-negativos, o estreptococo do grupo B e, eventualmente,a listeria; em crianças de 3 meses a 5 anos - o pneumococo, o hemófilo e o meningococo; nos maiores - o pneumococo e o meningococo. Para estas bactérias a escolha terapêutica preferencial seria uma cefalosporina de terceira geração (enterobactéria/hemófilo), penicilina (meningococo/pneumococo), ampicilina (listeria), ou penicilina e aminoglicosídeo (estreptococo).
Nas UTIs neonatais, onde prematuros são submetidos a procedimentos invasivos, germes pouco conhecidos como o Chryseobacterium (Flavobacterium) meningosepticum, Stenotrophomonas maltophilia e fungos são hoje encontrados como causadores de meningite. Portanto, nos hospitais de cuidados terciários e nos berçários, onde estão estes casos, a dificuldade na escolha da antibioticoterapia inicial para o tratamento da meningite ampliou-se. O pneumococo está se tornando cada vez mais resistente à penicilina. No Brasil, cerca de 10 a 20% das cepas são, ao menos parcialmente, resistentes, e a resistência plena à penicilina/ampicilina alcança 4%. Para estas bactérias, mesmo a cefotriaxona,droga de escolha, pode falhar. Num futuro que pode não estar distante, o tratamento empírico inicial de uma criança de 5 anos de idade com meningite comunitária, poderá ser a associação de cefotriaxona e vancomicina, eventualmente acompanhadas de rifampicina. O impacto sobre a ecologia bacteriana e o custo do tratamento seriam muito significativos.
Uma outra dificuldade na terapêutica das meningites adveio com o reconhecimento de possíveis efeitos deletérios decorrentes da lise bacteriana. Afinal, a liberação local de produtos biologicamente ativos como endotoxinas e polissacarídeos pode provocar um processo inflamatório, com aumento da pressão intracraniana e dano cerebral. No sentido de impedir estes efeitos, o corticosteróide foi introduzido como adjuvante no tratamento das meningites.