Sífilis em gestantes Lourdes Pchebilski Ginecologista-Obstetra Técnica do CE da SMS de Curitiba lpchebilski@sms.curitiba.pr.gov.br
Sífilis Causada pela espiroqueta Treponema pallidum
Transmissão Sexual: Maior nos estágios iniciais (primária, secundária e latente recente), diminuindo com o passar do tempo (latente tardia e terciária). A maioria não tem conhecimento da infecção. Vertical: em gestantes não tratadas ou tratadas inadequadamente: Transmissão intraútero (taxa de transmissão de até 80%) e passagem do feto pelo canal do parto. A transmissão é maior na sífilis primária ou secundária. A probabilidade da infecção fetal é influenciada pelo estágio da sífilis materna e pela duração da exposição fetal. Transfusão de sangue ou derivados tornou-se rara.
Situação Epidemiológica OMS estima 1 milhão de casos de sífilis por ano em gestantes. Brasil: de 2005 a junho de 2014 um total de 100.790 casos de sífilis em gestantes foi notificado no Sinan: 42,1% notificados na Região Sudeste, 23,5% no Nordeste, 12,4% no Norte, 11,6% no Sul, 10,3% no Centro-Oeste. Em 2013, em todas as regiões foi observado um aumento na notificação de sífilis em gestantes em relação ao ano anterior, variando entre 14,8% (Nordeste) e 44,7% (Sul). Fonte: Boletim epidemiológico sífilis-2015, MS.
SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
Classificações para sífilis adquirida Segundo o tempo de infecção: Sífilis adquirida recente (menos de um ano de evolução); Sífilis adquirida tardia (mais de um ano de evolução). Segundo as manifestações clínicas : Primária Secundária Latente Terciária
Sífilis Primária Período de incubação de 10-90 dias (3 semanas) Aparecimento de lesão erosiva ou ulcerada, única, indolor, com a base endurecida e secreção serosa, rica em treponemas CANCRO DURO. Corresponde ao local de penetração da bactéria. A lesão primária desaparece espontaneamente (independentemente de tratamento) num período aproximado de duas semanas. Geralmente acompanhada de linfadenopatia inguinal.
Diagnóstico diferencial (sífilis primária) Cancro mole Herpes genital Donovanose Linfogranuloma inguinal Lesões traumáticas
Sífilis Secundária Sinais e sintomas surgem em média entre 6 semanas e 6 meses após a infecção e duram em média entre 4 e 12 semanas. Podem reaparecer intermitentemente por até dois anos. A sintomatologia pode desaparecer de forma espontânea em poucas semanas, independentemente de tratamento. As lesões secundárias também são ricas em treponemas.
Sífilis Secundária (cont.) Erupções cutâneas em forma de máculas e/ou pápulas, principalmente no tronco; lesões eritemato-escamosas palmoplantares (essa localização sugere fortemente o diagnóstico de sífilis). NÃO pruriginosas. Lesões pápulo-hipertróficas nas mucosas ou pregas cutâneas (condiloma plano). Alopécia e madarose (perda do terço distal da sobrancelha). Febre, mal-estar, cefaléia, adinamia e linfadenopatia generalizada. Mais raramente, comprometimento hepático, meníngeo e/ou ocular (uveíte).
Diagnóstico diferencial (sífilis secundária) Doenças exantemáticas Hanseníase Colagenoses Processos alérgicos Dermatopatias Farmacodermias
Sífilis Latente ( silêncio ) Não se observa nenhum sinal ou sintoma clínico. Reatividade nos testes. A maioria dos diagnósticos ocorre nesse estágio. Pode evoluir para sífilis terciária ou não. A sífilis latente é dividida em latente recente (menos de um ano de infecção) e latente tardia (mais de um ano da infecção ou de duração ignorada)
Sífilis Terciária Ocorre em 30% das infecções não tratadas, entre 2 a 40 anos após a infecção; Caracteriza-se por inflamação e destruição tecidual. MANIFESTAÇÕES: Cutâneas: gomas e nódulos, de caráter destrutivo; Ósseas: periostite, osteíte, artrites, sinovites e nódulos justaarticulares; Cardiovasculares: aortite sifilítica, aneurisma e estenose de coronárias; Neurológicas: meningite aguda, goma do cérebro ou da medula, atrofia do nervo óptico, lesão do sétimo par craniano, paralisia geral, tabes dorsalis (desmielinização) e demência.
Diagnóstico Laboratorial
Métodos para o diagnóstico Exames diretos: a pesquisa direta de T. pallidum na sífilis recente primária e secundária pode ser feita pela microscopia de campo escuro (sensibilidade de 74% a 86%). Testes imunológicos: na prática são os mais utilizados. Dividem-se em treponêmicos e não treponêmicos.
Testes treponêmicos São testes que detectam anticorpos específicos produzidos contra os antígenos do T. pallidum. São os primeiros a se tornarem reagentes, sendo importantes para a confirmação do diagnóstico. Na maioria das vezes, permanecem positivos mesmo após o tratamento. Por isso, não são indicados para o monitoramento do tratamento. Exemplos de testes treponêmicos: FTA-abs; Quimioluminescência; Testes rápidos e outros.
Testes treponêmicos
Testes não treponêmicos (VDRL ou RPR) Tem uma especificidade menor que os testes treponêmicos, pois os antígenos utilizados (cardiolipina) não são específicos do Treponema pallidum, porém são reagentes na sífilis; + + Interpretação dos resultados é subjetiva; Não é passível de automação; Baixo custo.
Diagnóstico laboratorial de sífilis Testes não treponêmicos Testes treponêmicos VDRL RPR USR TRUST FTA-abs Quimioluminescência Imunocromatografia (teste rápido) ELISA/EIA TPHA Western blot Para acompanhamento Para confirmar o diagnóstico Slide cedido pela Dra. Andrea Rossoni
Sorologia na Sífilis Primária Os anticorpos começam a surgir na corrente sanguínea cerca de 10 dias após o surgimento do cancro duro, por isso os testes sorológicos iniciais podem ser não-reagentes. O primeiro teste a se tornar reagente é o FTA-abs (em torno de 10 dias da evolução do cancro duro), seguido dos outros testes treponêmicos e não treponêmicos. ELISA: após 10 a 20 dias. VDRL: aprox.15-20 dias após o aparecimento do cancro.
Sorologia na Sífilis Secundária Os testes sorológicos são reagentes e os testes quantitativos tendem a apresentar títulos altos. Mesmo após o tratamento da sífilis secundária, os testes treponêmicos (FTA-abs, quimioluminescência, etc) permanecem reagentes por toda a vida. Os testes não treponêmicos (VDRL, etc) podem ter comportamento variável: podem negativar ou permanecer indefinidamente reagentes em títulos baixos.
Sorologia Sífilis Latente Mesmo se não for tratada, os testes sorológicos permanecem reagentes, com diminuição dos títulos dos testes quantitativos (VDRL). Sorologia Sífilis Terciária Os testes sorológicos (em sangue e/ou LCR) geralmente são reagentes. Os títulos dos testes não treponêmicos (VDRL, etc) tendem a ser baixos ou até não reagentes.
FTA-abs IgG FTA-abs IgM Quimio
FTA-abs IgG FTA-abs IgM Quimio
O fenômeno prozona Esse fenômeno ocorre na reação não treponêmica, gerando resultados falso-negativos em virtude da elevada quantidade de anticorpos presentes. Com a diluição da amostra, obtémse positivação desta reação. + + É observado principalmente na sífilis secundária, fase em que há produção de grande quantidade de anticorpos. Esse fenômeno não é observado nos testes treponêmicos (FTA-abs, quimioluminescência, teste rápido).
Resultado falso-positivo permanente (testes não treponêmicos em títulos baixos) LES Síndrome antifosfolipídica e outras colagenoses Hepatite crônica Usuários drogas ilícitas injetáveis Hanseníase Malária
Resultado falso-positivo transitório Em algumas infecções* Após vacinações Após transfusões de hemoderivados Na gravidez e em idosos Obs.: cerca de 1% da população pode apresentar teste treponêmico reagente sem ter sífilis. Nestes casos é importante realizar o teste não treponêmico da mesma amostra. *Na borreliose de Lyme, o FTA-abs falso positivo apresenta um padrão atípico (em forma de rosário).
Portaria nº 3242/2011 Dispõe sobre o fluxograma laboratorial da sífilis e utilização de testes rápidos para triagem da sífilis em situações especiais. A interpretação clínica dos resultados obtidos nos testes realizados e a definição da conduta terapêutica ficarão a cargo do profissional solicitante ou de outro que esteja acompanhando o paciente
Fluxograma dx sífilis com VDRL Teste não treponêmico (VDRL) Não reagente Reagente Afasta infecção Teste treponêmico (FTA-abs ou Quimio) Não reagente Reagente Outro teste treponêmico Confirma infecção PORTARIA Nº- 3.242, DE 30 DE DEZEMBRO DE 2011 Curr Opin Infect Dis 2012, 25:79 85
Screening Reverso Teste treponêmico (Quimio ou FTA-abs) Não reagente Reagente Afasta infecção Teste não treponêmico (VDRL) Não reagente Reagente Outro teste treponêmico "O resultado laboratorial indica o estado sorológico do indivíduo e deve ser associado à sua história clínica e/ou epidemiológica Confirma infecção PORTARIA Nº- 3.242, DE 30 DE DEZEMBRO DE 2011 Curr Opin Infect Dis 2012, 25:79 85
Cicatriz sorológica Termo utilizado para as situações nas quais o usuário, comprovadamente tratado, ainda apresenta reatividade nos testes. Os testes treponêmicos são geralmente reagentes e os testes não treponêmicos apresentam títulos baixos. Obs.: É um erro considerar títulos baixos como cicatriz sorológica ou como reação falsamente positiva, pois títulos baixos também são encontrados na sífilis primária e na sífilis latente não tratada. Essas situações não são cicatriz sorológica!!!!!
Tratamento da sífilis em gestantes A penicilina é o medicamento de escolha. Níveis de penicilina >0,018mg/L são considerados suficientes por isso repetir cada 7-10 dias. Para as gestantes comprovadamente alérgicas à penicilina, recomendase a dessensibilização em serviço terciários. Na gestação, tratamentos não penicilínicos são inadequados e só devem ser considerados como opção nas contraindicações absolutas ao uso da penicilina. Se a gestante for tratada com ceftriaxona, considera-se tratamento inadequado da mãe e o RN deverá ser avaliado clínica e laboratorialmente.
Se alergia à penicilina: Entrar em contato com o HC-UFPR. Para marcar a dessensibilização é necessário ligar no telefone 3360-1800 e solicitar o ramal 6318.
Sífilis primária, sífilis secundária e latente recente (até um ano de duração) Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI IM, dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo). Alternativas: Doxiciclina 100 mg, VO, 2x dia, por 15 dias (exceto para gestantes); Ceftriaxona 1g, IV ou IM, 1x dia, por 8 a 10 dias para gestantes e não gestantes. Obs.: Os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos e avaliados quanto à necessidade de retratamento, devido à possibilidade de falha terapêutica (esq. altern.). Embora não exista evidência científica que uma segunda dose de penicilina G benzatina traga benefício adicional ao tratamento para gestantes, alguns manuais a recomendam. Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, MS, 2015.
Sífilis latente tardia (mais de um ano de duração) ou latente com duração ignorada e sífilis terciária Penicilina G benzatina, 2,4 milhões UI, IM, (1,2 milhão UI em cada glúteo), semanal, por três semanas. Dose total de 7,2 milhões UI. Alternativas: Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, por 30 dias (exceto para gestantes) Ceftriaxona 1g, IV ou IM, 1xdia, por 8 a 10 dias para gestantes e não gestantes. Os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos e avaliados quanto à necessidade de retratamento, devido à possibilidade de falha terapêutica (esq. altern.) Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, MS, 2015.
Esquema Terapêutico da Sífilis na Gestação segundo protocolos anteriores a 2015
Reação de Jarisch-Herxheimer Após a primeira dose de penicilina, pode ocorrer: Exacerbação das lesões cutâneas, com eritema, dor ou prurido, febre, artralgia e mal-estar. Regride espontaneamente em 24 horas. Não há necessidade de interromper o tratamento. Mais comum na fase secundaria da sífilis. Não configura alergia à penicilina!!!!!!!! Resposta à precipitação de proteínas dos treponemas mortos pela penicilina na corrente sanguínea. Gestantes que apresentem essa reação podem ter risco de trabalho de parto prematuro, pela liberação de prostaglandinas em altas doses.
Sífilis: Tratamento do Parceiro Prescrever penicilina benzatina 7.200.000 UI (2.400.000 UI por semana por 3 semanas) sem a necessidade de realização de exames laboratoriais. Obs.: Se o parceiro fizer sorologia e der negativa: indicação de tratamento presuntivo, visando profilaxia de contato sexual; nesse caso a dose é 2.400.000 UI em dose única. CDC, 2010
Tratamento inadequado Tratamento não penicilínico, incompleto ou inadequado Término do tratamento dentro dos 30 dias anteriores ao parto; Ausência de queda dos títulos; Manutenção de contato sexual com parceiro não tratado. Ausência de confirmação de decréscimo dos títulos. Evidência de reinfecção pelo aumento dos títulos em pelo menos 2 títulos.
Consequências da sífilis materna não tratada Natimorto ou aborto: 20% Morte perinatal: 15% Lactente infectado: 20% Prematuro ou baixo peso ao nascer: 20%
Atenção A infecção pelo Treponema pallidum não confere imunidade, por isso um indivíduo pode contrair sífilis tantas vezes quantas for exposto ao agente etiológico. É necessário diferenciar entre a persistência de exames reagentes (cicatriz sorológica) e a reinfecção pelo Treponema pallidum.
Acompanhamento no pré-natal VDRL mensal após o tratamento; Retratamento: quando não houver resposta clínica ou se houver aumento de titulação de pelo menos duas diluições em relação ao último exame de VDRL (por exemplo: de 1:2 para 1:8); Paciente tratada: com manutenção de títulos de anticorpos em baixos níveis (por exemplo: 1:2 ou 1:4) ou se houver declínio dos títulos. No caso de sífilis primária e secundária, os títulos devem declinar em torno de 2 títulos em 3 meses e aprox. 4 títulos em 6 meses. Exemplo: de 1:32 para 1:8, após 3 meses e 1:2, após 6 meses. Espera-se que os testes tornem-se não reagentes entre 6 e 30 meses após o tratamento.
Sífilis na Gestação Notificação compulsória desde fevereiro de 2006; A transmissão vertical pode ocorrer em qualquer fase gestacional. Já se constatou a presença de T. pallidum em fetos a partir da 9ª semana IG; A taxa de transmissão vertical (não tratadas) é de 70 a 100%, nas fases primária e secundária da doença e 30% nas fases tardias.
Vigilância epidemiológica PORTARIA No- 5, DE 21 DE FEVEREIRO DE 2006 Sífilis em gestante O 98.1 Sífilis congênita A 50.9 Sífilis não especificada A 53.9 Todo caso de sífilis em gestante e congênita deve ser notificado, investigado e tratado.
FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE SÍFILIS GESTANTE (CID10 O 98.1) Verso Frente SINAN NET versão set/2008
FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE SÍFILIS CONGÊNITA (CID10 A 50.9) Frente Verso SINAN NET versão 2007
Guia de Vigilância em Saúde MS- 2014 Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS-BR) Fonte: Guia de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília, 2014, pgs 325-341, disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/fevereiro/06/guia-vigilancia-saude-atualizado-05-02-15.pdf
Protocolo MS- 2013 Secretaria Atenção à Saúde
Protocolo MS-Telelab 2010 Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Protocolo MS, 2015 Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Obrigado