CAPÍTULO II - IDENTIFICAÇÃO DO PERIGO II.1. Introdução A etapa de identificação do perigo tem pôr objetivo obter e avaliar as informações relacionadas as propriedades tóxicas inerentes a cada substância, ou o potencial para causar dano biológico, doença ou óbito, sob certas condições de exposição (ver Quadro II.1). Também pode incluir a caracterização do comportamento de uma substância dentro do corpo e as interações que esta tem com órgãos, células ou componentes celulares. Informações deste tipo podem ser valiosas para que se possa confirmar se efeitos comprovadamente tóxicos de uma determinada substância, em certas condições experimentais, também podem ser produzidos em seres humanos, ou seja, se é cientificamente correto inferir que os efeitos tóxicos observados em um meio ocorram em outros. Um exemplo desse questionamento refere-se a possibilidade de substâncias carcinogênicas ou teratogênicas em animais produzirem o mesmo efeito em seres humanos (EPA, 1991). A informação sobre as propriedades tóxicas das substâncias químicas são obtidas a partir de estudos em animais, investigações epidemiológicas controladas em populações humanas expostas e estudos clínicos ou informes de casos sobre seres humanos expostos. Outras informações toxicológicas são obtidas através de estudos experimentais em sistemas que não são completos (órgãos isolados, células ou componentes celulares) e da análise da estrutura molecular da substância de interesse (Quadro II.2) (EPA, 1991). Para algumas substâncias, a base de dados disponível pode incluir informações valiosas sobre os efeitos em seres humanos e em animais experimentais, assim como pode também incluir informações sobre os mecanismos biológicos básicos para a produção de uma ou mais formas de toxicidade. Em outros casos, a base de dados pode ser sumamente limitada e pode incluir somente alguns estudos de experimentação animal. Há situações onde todos os dados disponíveis podem apontar claramente em uma só direção, deixando pouca ambigüidade acerca da natureza da toxicidade associada a uma dada substância. Entretanto, em alguns casos, os dados podem incluir conjuntos de achados epidemiológicos ou experimentais aparentemente em conflito. Uma avaliação apropriada do perigo deve conter uma revisão crítica de cada conjunto de dados pertinentes e da base total de dados sobre toxicidade. Também deve incluir uma
avaliação das inferências sobre toxicidade em populações humanas que podem ter sido expostas (EPA, 1991). Os estudos clínicos ou informes de casos de uma investigação, apesar de serem informações muito importantes, raramente constituem o corpo central de informações para a avaliação de risco. Estas duas últimas fontes de informação são consideradas indicadores menos seguros e precisos do potencial tóxico. As provas em animais e de estudos epidemiológicos constituem as principais fontes de dados sobre toxicidade. Porém, ainda assim, apresentam dificuldades interpretativas que pôr vezes são bastante sutis e pôr vezes bastante controversas (EPA, 1991). A identificação do perigo deve fornecer informações sobre: validade e significado da informação toxicológica; evidências cientificamente bem fundamentadas de que uma substância causa efeitos tóxicos; o potencial de que os efeitos observados na população X possam ocorrer na população Y. II.2. Informações Sobre Toxicidade a Partir de Estudos em Animais II.2.1. Uso de Dados Sobre Toxicidade em Animais Os estudos toxicológicos em animais estão baseados principalmente na suposição de que os efeitos em seres humanos podem ser previstos a partir dos efeitos em animais (Quadro II.3). De uma maneira geral essa suposição está correta. Todas as substâncias que demonstraram ser carcinogênicas em seres humanos, com exceção do arsênico, são carcinogênicas em algumas espécies de animais de experimentação. Pôr outro lado, as doses de toxicidade aguda de muitas substâncias são similares para seres humanos e para uma diversidade de animais de experimentação. Este princípio de extrapolação de dados de animais para seres humanos tem sido amplamente aceito nas comunidades científicas e normativas (EPA, 1991). Entretanto, apesar do princípio geral de inferir efeitos para seres humanos a partir de efeitos em animais de experimentação ser bem fundamentado, existem numerosas exceções. Muitas delas estão relacionadas as diferenças na maneira como diversas espécies interagem com a substância a que estão expostas e com as diferenças de metabolismo, absorção, distribuição e eliminação (os aspectos toxicocinéticos) destas substâncias no organismo. Devido a estas diferenças potenciais, é essencial avaliar
cuidadosamente todas as diferenças entre espécies ao inferir toxicidade para seres humanos a partir de resultados de estudos toxicológicos em animais (EPA, 1991). Em casos particulares, para avaliar o potencial carcinogênico de uma substância a partir de estudos à longo prazo em animais adultos, certas observações gerais, como o aumento do número de tecidos afetados pela substância, aumentam as evidências de que a mesma é carcinogênica. De modo similar, um aumento no número de espécies animais, cepas e sexo utilizadas na experimentação e que mostram uma reposta carcinogênica contribuem para aumentar as evidências de riscos de carcinogenicidade da substância. Outros aspectos importantes são (EPA, 1991): a presença de relações equivocadas de dose-resposta nos dados avaliados; a obtenção de um alto nível de significância estatística no aumento da incidência de tumores em animais tratados versus animais controle; a redução de danos relacionados à diminuição da dose e/ou período de exposição; um aumento na proporção de tumores que são malignos relacionado com o aumento da dose. II.2.2. Natureza Geral dos Estudos de Toxicidade em Animais Os estudos sobre toxicidade tem o objetivo de identificar a natureza do dano à saúde produzido pôr uma substância e os níveis de doses na qual este dano é produzido (Quadro II.4). O ponto de partida para esta investigação é o estudo de dose aguda (uma única dose) de uma substância em animais de experimentação (Quadro II.5). Os estudos de toxicidade aguda são necessários para calcular as doses que não são letais para animais utilizados em estudos de longa duração. Além disso, estes estudos proporcionam uma estimativa da toxicidade comparativa da substância e podem indicar os órgãos alvo para toxicidade crônica ( pôr exemplo, rins, pulmão ou coração). A partir dos estudos de toxicidade aguda pode-se determinar o valor da DL 50 (a dose que causa a morte de 50% da população exposta), um parâmetro comparativo do grau de toxicidade de diferentes substâncias para uma mesma espécie de animal. Em um grupo de substâncias, as que apresentam DL 50 menores são mais tóxicas que as que tem valores superiores (Quadro II.6) (EPA, 1991). Os estudos de DL 50 revelam um dos princípios básicos da toxicologia: nem todos os indivíduos expostos a mesma dose de uma substância responderão da mesma maneira. Deste modo, para uma mesma dose de uma substância, em alguns animais será
observado um efeito letal, em outros uma doença que poderá ser revertida e em um outro grupo parecerá que nenhum efeito foi ocasionado (EPA, 1991). Cada tipo de estudo em toxicologia tem um objetivo diferente, para que se possa identificar como o período de exposição afeta a resposta tóxica. Os animais podem receber uma única dose, podem ainda receber doses repetidas continuamente pôr várias semanas ou meses (estudo de toxicidade sub-crônica) (Quadro II.7) ou pôr cerca de toda sua vida (toxicidade crônica) (Quadro II.8). Em geral os objetivos dos diferentes estudos de toxicologia podem ser resumidos da seguinte maneira (EPA, 1991): identificar os órgãos ou sistemas específicos do corpo que podem ser afetados pôr uma substância; identificar anomalias ou enfermidades específicas que podem ser produzidas tais como câncer, defeitos de nascimento, desordens do sistema nervoso ou problemas de conduta; estabelecer as condições de exposição e doses que causem formas específicas de danos ou doenças; identificar a natureza e a evolução específica do dano ou doença produzidos pôr uma substância; identificar os processos biológicos que fundamentam a produção do dano ou doença observados. II.2.3. Desenho e Aplicação de Estudos de Toxicidade Ainda que hajam desenhos relativamente padronizados para a constituição de vários tipos de provas de toxicidade (pôr exemplo, bioensaios para carcinogenicidade) desenvolvidas pôr agências normativas e públicas, existem outros desenhos utilizados nos experimentos de toxicidade. De qualquer modo, existem questões que devem ser considerados em todos os desenhos de estudos de toxicidade (EPA, 1991) Seleção de espécies animais Os roedores, geralmente ratos e camundongos, são os animais de laboratório mais utilizados em estudos de toxicidade. Outros roedores como os hamsters ou cobaias, são utilizados com menor frequência. Muitos experimentos utilizam coelhos, cães e primatas não seres humanos, tais como monos e babuínos. Pôr exemplo, ainda que os primatas sejam considerados os animais de eleição para alguns tipos de estudos sobre reprodução, devido aos sistemas reprodutivos serem semelhantes aos do homem, para provas de toxicidade dérmica freqüentemente se utilizam coelhos porque sua pele é mais sensível (EPA, 1991).
Os ratos e camundongos são a alternativa mais comum porque são baratos e podem ser manejados de modo relativamente fácil. Além disso, fatores tais como antecedentes genéticos e a susceptibilidade a doenças estão bem estabelecidos para estas espécies. A expectativa total de vida para estes roedores é de dois a três anos, de modo que os efeitos de exposição à uma dada substância ao longo da vida, podem ser medidos de forma relativamente rápida em comparação com um cão ou macaco, que vivem muito mais (EPA, 1991). Doses e duração dos estudos Freqüentemente, o primeiro experimento que se realiza é uma DL 50, no qual se utilizam doses mais altas de uma substância. Após completar estes experimentos, os investigadores estudam os efeitos de doses menores administradas durante períodos de exposição maiores. O objetivo é encontrar a margem de doses na qual ocorrem efeitos adversos e identificar o NOEL (No Observed Effect Level) para estes efeitos (ainda que este último nem sempre se busque e se alcance). Um experimento de toxicidade tem um valor limitado, a menos que se chegue a uma dose de magnitude suficiente para causar algum tipo de efeito adverso dentro da duração do experimento. Se não forem detectados efeitos em todas as doses administradas, as propriedades tóxicas das substâncias não terão sido caracterizadas e neste caso, o investigador terá que repetir o experimento com doses mais altas ou aumentar a duração do estudo (EPA, 1991). Os estudos freqüentemente são identificados de acordo com a duração da exposição. Os estudos de toxicidade aguda incluem uma dose única ou exposições de duração muito curta (pôr exemplo, 8 horas de inalação). Os estudos crônicos incluem exposições durante quase toda a vida dos animais de experimentação. Os experimentos de duração que variam entre estes dois extremos são denominados estudos sub-crônicos (Quadro II.7 e II.8) (EPA, 1991). Nível de doses Geralmente são utilizados dois ou três níveis de doses, especialmente em estudos crônicos. Experimentos que utilizam apenas uma dose deixam uma grande incerteza acerca da faixa de doses na qual se observam os efeitos (EPA, 1991). Controles Nenhum experimento de toxicidade poderá ser corretamente analisado se forem omitidos os animais do grupo controle. Este grupo não será administrado com a substância testada e os animais devem ser da mesma espécie, cepa, sexo, idade e
estado de saúde que os animais tratados, e devem ser mantidos sob as mesmas condições durante todo o estudo (EPA, 1991). Via de exposição O objetivo da maioria dos estudos de toxicidade é gerar informações sobre as quais serão baseadas as decisões de segurança para os seres humanos, e pôr esta razão, geralmente os animais são administrados pôr uma via que seja a mais próxima possível daquela pela qual os seres humanos são expostos. Entretanto, em alguns casos, o investigador deve usar outras vias ou condições de administração para chegar a dose experimental desejada. Pôr exemplo, algumas substâncias são administradas pôr sonda gástrica porque são muito voláteis ou apresentam um sabor ruim, o que impede que sejam adicionadas a dieta dos animais, nas concentrações altas necessárias para alguns estudos (EPA, 1991). Desenhos específicos Geralmente os animais são expostos e qualquer efeito observado sob as condições do experimento será registrado. Entretanto, quando é necessário testar hipóteses muito específicas sobre a substância (pôr exemplo, se a substância causa efeitos de nascimento ou afeta o sistema imunológico), devem ser utilizados desenhos especiais. Assim, pôr exemplo, para testar a hipótese de que uma substância é teratogênica (que cause defeitos de nascimento), as fêmeas grávidas devem ser expostas em períodos críticos da gravidez. Uma dos estudos específicos mais complexos é o bioensaio de carcinogenicidade. Estes estudos são usados para testar a hipótese de carcinogenicidade, ou seja, a capacidade de uma substância de produzir tumores (EPA, 1991). II.2.4. Realização e Interpretação de Estudos de Toxicidade Muitos fatores devem ser considerados quando estudos de toxicidade são aplicados, para assegurar o seu êxito e a sua utilidade. Ao se avaliar os resultados desses testes, certas perguntas devem ser formuladas sobre o desenho e a condução do experimento, para que se tenha uma avaliação crítica. Os principais questionamentos são (EPA, 1991): O desenho experimental foi adequado para testar a hipótese? A realização geral do estudo esteve de acordo com as normas de boas práticas de laboratório? As concentrações da substância estudada foram determinadas corretamente através de análise química?
A substância foi adequadamente caracterizada com respeito a natureza e o grau de impurezas? Os animais receberam realmente a substância? Os animais que morreram durante o estudo foram examinados adequadamente? Suas mortes podem ser associadas à substância em estudo? Quão cuidadosamente foram observados os animais durante a realização do estudo? Que testes foram aplicados aos animais (pôr exemplo, exame de sangue, testes clínicos) e se foram feitos adequadamente? Os animais foram examinados histopatologicamente? O exame foi feito pôr um patologista qualificado? A magnitude do exame do animal e de seus tecidos foi adequada? Os dados clínicos e patológicos foram tabelados apropriadamente? Os testes estatísticos foram corretamente empregados e analisados? As informações do estudo foram suficientemente detalhadas para poder contestar estas perguntas? Uma avaliação apropriada asseguraria que estas e outras perguntas possam ser respondidas e incluiria uma lista de qualificações sobre resultados de testes em áreas nas quais existem poucas respostas ou onde estas são insatisfatórias (EPA, 1991). II.3. Informação a Partir de Estudos em Seres Humanos A informação sobre efeitos adversos em populações humanas são obtidas a partir de quatro fontes (EPA, 1991): 1. estudos epidemiológicos. 2. estudos de correlação (nos quais as diferenças nas taxas de doença em populações humanas estão associadas a diferenças de condições ambientais); 3. informes de casos preparados pôr equipes de médicos; 4. resumo dos sintomas informados pelas próprias pessoas expostas; Os primeiros três tipos de estudos podem ser caracterizados como epidemiologia descritiva e são úteis para chamar atenção para problemas que ainda não tenham sido observados previamente. Mesmo que não se possa identificar uma relação causa-efeito, são importantes pôr gerar hipóteses que poderão ser provadas mais tarde. Os estudos epidemiológicos incluem a comparação do estado de saúde de um grupo de pessoas que
foram expostas a uma substância sob suspeita, com o estado de saúde de um grupo comparável não exposto (EPA, 1991). A maioria dos estudos epidemiológicos realizados nos países industrializados são estudos de casos e controles ou estudos de coortes, predominando os estudos descritivos nos países em industrialização. Em estudos de casos e controles, um grupo de indivíduos com uma doença específica é identificado e são investigados pontos em comum em situações de exposições que estes indivíduos possam ter sofrido no passado (Quadro II.9). As propriedades carcinogênicas do dietilestilbestrol foram descobertas através deste tipo de estudos. Nos estudos de coorte, são examinadas as condições de saúde dos indivíduos que foram submetidos a uma mesma exposição, para determinar se alguma condição específica ou causa de morte se manifesta como excessiva quando comparada a uma população controle apropriada (Quadro II.10). A leucemiogênese do benzeno foi estabelecida através deste tipo de estudo. Geralmente, os epidemiologistas se dedicam de preferência a situações ocupacionais ou a pacientes tratados com certos fármacos para realizar seus estudos (EPA, 1991). Quando as informações epidemiológicas conduzem a resultados convincentes, são muito úteis porque proporcionam informações sobre seres humanos em condições reais de exposição a uma substância específica. Portanto, na avaliação da base total de dados, os resultados destes estudos, bem desenhados e controlados apropriadamente, tem mais peso que os estudos em animais. Mesmo que nenhum estudo possa proporcionar uma segurança completa de que não existe risco, os dados negativos de estudos epidemiológicos podem ser utilizados para estabelecer o nível de risco que com alguma segurança não será ultrapassado na exposição à uma determinada substância (EPA, 1991). Mesmo que os estudos epidemiológicos sejam decisivos quando existem diferenças claras, vários pontos devem ser considerados na interpretação dos resultados (EPA, 1991): É difícil formar os grupos de controle adequadamente pareados porque os fatores que levam à exposição do grupo estudado (pôr exemplo, ocupação ou residência) as vezes estão associados a outros fatores que afetam a condição de saúde (pôr exemplo, estilo de vida e condições sócio-econômicas). É difícil controlar fatores de risco relacionados (pôr exemplo, tabagismo) que tem efeitos importantes na saúde. Poucos tipos de efeitos na saúde (além do óbito) são registrados de forma sistemática
em populações humanas (e mesmo a informação sobre a causa de morte é de confiabilidade limitada). Pôr exemplo, a infertilidade, os abortos e as doenças mentais não são registradas sistematicamente como regra nos serviços de saúde pública. Poucas vezes são disponíveis dados exatos sobre o grau de exposição a substâncias potencialmente perigosas, especialmente quando aconteceu no passado. Nestes casos, estabelecer relações dose-resposta é freqüentemente impossível. Para a investigação de doenças que levam muito tempo para se desenvolver, tais como câncer, é necessário esperar muitos anos para confirmar a ausência de um efeito. Além disso, a exposição a substâncias suspeitas poderia continuar durante estes períodos extensos e assim, aumentar o risco. O poder estatístico de detecção dos estudos epidemiológicos é limitado, a menos que populações muito grandes sejam estudadas. Pôr estas razões, os estudos epidemiológicos estão sujeitos a muitas incertezas. Geralmente é necessário ter evidências de confirmação independentes, tal como um resultado concordante em um segundo estudo epidemiológico, ou informação de apoio proveniente de estudos em animais de experimentação. Dadas as limitações da epidemiologia, também devem ser interpretados com cuidado dados de achados negativos (EPA, 1991).
II.4. Identificação de Perigo de Substâncias Carcinogênicas II.4.1 - Definição de Substâncias Carcinogênicas Câncer é o termo utilizado para caracterizar o crescimento anormal das células que pode resultar na invasão de tecidos normais ou na difusão para órgãos distantes, em um processo conhecido como metástase. Substâncias químicas carcinogênicas são substâncias que foram descritas como capazes de induzir o crescimento anormal ou descontrolado de células (tumores) em animais de laboratório ou em seres humanos (EPA, 1996) A carcinogênese é o termo utilizado para a indução ou formação de tumor. É um processo com múltiplos estágios que requer um evento inicial (geralmente uma alteração genética da célula) seguida de vários estágios de crescimento de uma célula afetada até o aparecimento do tumor (EPA, 1996). (Quadro II.11) Uma substância carcinogênica é qualquer uma capaz de aumentar a incidência de câncer na população exposta. Dentre as substâncias carcinogênicas temos (EPA, 1996): iniciadoras: são aquelas capazes de iniciar o câncer através da alteração do material genético da célula; completas: tanto dão início como promovem o aparecimento do tumor; promotoras: são as que aumentam a incidência de tumor somente quando a exposição às mesmas dá-se após a iniciação. Diferentemente das iniciadoras e completas, a manifestação dos efeitos dos promotores requer exposição contínua pôr um longo período de tempo, sendo revertida pelo término da exposição. Desta forma, as características da sua curva dose-resposta podem ser diferentes daquelas das iniciadoras e completas; II.4.2 - Atribuição de Pesos às Evidências para a Determinação do Potencial Carcinogênico em Seres Humanos A avaliação das evidências é uma coleção de avaliações de todas as informações sobre carcinogenicidade pertinentes. Desta forma é adequado considerar o impacto da plausibilidade biológica e da coerência da associação entre um agente determinado e seu potencial carcinogênico. A identificação e caracterização da carcinogenicidade humana é baseada em dados de seres humanos e animais. A atribuição de diferentes pesos para as evidências, que estes dados fornecem, envolve considerações sobre a qualidade e adequação dos dados e a consistência das respostas induzidas pelo agente em questão (EPA, 1996).
Visões iniciais sobre um tipo de evidência podem mudar significativamente quando outras informações são trazidas para a interpretação. Pôr exemplo, um resultado positivo sobre carcinogenicidade em animal pode ser enfraquecida pôr outro dado chave; ou, uma associação frágil resultante de estudos epidemiológicos pode ser reforçada pôr considerações de outros dados e achados em animais. Geralmente, não é um único fator que determina o peso total de uma evidência. Os fatores não são contados mecanicamente através da adição de mais ou menos peso, eles são julgados em combinação (EPA, 1996). II.4.3. Avaliação das Evidências de Animais Evidências obtidas a partir de experimentos de longa duração (crônicos) ou outros estudos de carcinogenicidade em animais de laboratório, constituem a primeira maior classe de informação utilizadas. Para que um estudo seja considerado de longa duração é necessário que possua os seguintes requisitos (EPA, 1996): ter duração de 2 a 7 anos (dependendo da espécie estudada); que a espécie seja selecionada com base em resultados de estudos farmacodinâmicos realizados em várias espécies, ou mesmo sejam utilizadas duas espécies animais; que seja utilizado, no mínimo, dois níveis de dose; que se utilize a via de administração adequada; que sejam realizadas avaliações do estado de saúde de todos os animais semanalmente através de exame físico completo e, em intervalos de 3 a 6 meses, provas funcionais e análises bioquímicas de sangue e urina; que todos os animais sejam submetidos a uma autopsia completa, onde se inclua exame histológico de todos os órgãos. Cada estudo precisa ser revisto e avaliado em relação à adequação de seu desenho e desenvolvimento, bem como a significância estatística e a relevância biológica de seus achados. Os fatores que usualmente aumentam sua confiança em predizer câncer em seres humanos a partir dos resultados de estudos em animais são (Quadro II.13) (EPA, 1996): a multiplicação das observações em estudos independentes; a severidade da lesão, latência e progressão da lesão; consistência das observações. Para substâncias carcinogênicas, a demonstração de que quase todas as substâncias carcinogênicas para seres humanos são carcinogênicas na maioria das
espécies de animais de laboratório, tem sido usada para dar suporte à avaliação de risco de câncer, tendo como premissa à tese de que uma substância comprovadamente carcinogênica em animais, é provavelmente carcinogênica em seres humanos. Existem algumas objeções quanto ao uso desta suposição na avaliação de risco, dentre as quais estão as seguintes (EPA, 1996): 1) O fato de que quase todas as substâncias carcinogênicas para seres humanos são carcinogênicas para animais, não prova que a relação inversa é correta; isto é, não foi provado que todas as substâncias carcinogênicas para animais também o são para seres humanos. De fato, evidências da existência de diferenças entre seres humanos e outras espécies em relação a susceptibilidade à substâncias carcinogênicas são respaldadas com os achados sobre diferenças qualitativas na resposta a substâncias carcinogênicas entre diferentes espécies de animais de laboratório. 2) Os experimentos com animais usados nos testes de carcinogenicidade podem prover resultados que não são relevantes para a estimativa de risco em seres humanos. Existem quatro critérios principais quanto ao uso de dados obtidos com experimentos realizados com animais, relacionados abaixo: a) as doses as quais os animais são expostos nos experimentos são muito altas e não são preditivas para efeitos nos níveis de exposição humana à baixas doses; b) algumas espécies de animais utilizadas em experimentos são tão biologicamente diferentes dos seres humanos, que os resultados obtidos com elas não possuem valor; c) algumas espécies de animal ou certos órgãos, utilizados em experimentação, são intensamente sensíveis a substâncias carcinogênicas e esta sensibilidade invalida o uso dos resultados obtidos com estas espécies ou órgãos; d) a relevância de tumores benignos em testes com animais para risco de câncer em seres humanos é desconhecida. II.4.4. Avaliação das Evidências de Seres Humanos Os dados epidemiológicos são extremamente úteis na avaliação de risco porque eles fornecem evidências diretas que uma substância produz câncer em seres humanos. Desta forma, evita-se o problema resultante da extrapolação dos dados encontrados em experimentações animais, onde se faz necessária uma dedução, a partir dos resultados encontrados em uma espécie, para os resultados que podem ocorrer em outra espécie. Esta dedução nem sempre pode ser feita de modo apropriado, tendo em vista as diferenças fisiológicas existentes entre as espécies animais estudadas e o ser humano.
Portanto, quando dados resultantes de estudos em seres humanos são disponíveis em grande quantidade e sendo de boa qualidade, são geralmente preferidos aos dados obtidos a partir de estudos experimentais com animais, devendo merecer um peso maior na caracterização do risco (EPA, 1996). O julgamento das evidências é feito em função do quanto os dados que a originaram satisfazem os critérios estabelecidos para um bom estudo epidemiológico, e o quanto eles estão longe destes critérios. A existência de uma relação temporal, forte associação, dados de exposição confiáveis, presença de correlação entre dose-resposta, ausência de vieses e fatores de confundimento, e alto nível de significância estatística estão entre os fatores que aumentam a confiança na conclusão de causalidade (EPA, 1996). Geralmente, o peso de uma evidência humana aumenta com o número de estudos adequados que mostram resultados comparáveis de populações expostas, a mesma substância, sob diferentes condições. As análises levam em conta todos os estudos considerados de alta qualidade, mesmo que apresentem associações positivas ou resultados nulos, ou até mesmo aqueles que apresentem como resultado o fato da substância em questão apresentar efeitos protetores, ou seja, indivíduos expostos ao agente apresentam menor risco de desenvolver câncer quando comparados com aqueles não expostos. Quando se atribui peso a estudos positivos contra estudos nulos, possíveis razões para resultados inconsistentes devem ser procurados, e aos resultados de estudos julgados como de alta qualidade são dados maior peso que aqueles julgados como sendo metodologicamente inferiores. Como metodologicamente inferiores são considerados os estudos em que (EPA, 1996): os grupos de indivíduos que fazem parte do mesmo não tenham sido selecionados de forma correta; não existe uma caracterização adequada da exposição bem como considerações apropriadas sobre vieses e fatores de confundimento; não existe validade na determinação das causas de morbidade ou mortalidade pôr câncer; o tamanho da amostra e a duração do acompanhamento não são adequadas para que se possa evidenciar um efeito; ou mesmo quando a metodologia utilizada para coleta e análise dos dados se mostra inadequada.
Geralmente, um fator sozinho não é determinante. Pôr exemplo, a força de associação é um critério causal. Uma associação forte (isto é, um grande risco relativo - ver capítulo I) é mais indicativo de causalidade que uma associação fraca. Entretanto, achados de grande excesso de risco em um único estudo devem ser contrabalançados com a falta de consistência refletida pôr resultados negativos de outros estudos igualmente bem desenhados e bem conduzidos. Nesta situação a associação positiva de um único estudo pode tanto sugerir a presença de vieses ou confundimentos, quanto refletir condições de exposição diferentes. Pôr outro lado, evidências de uma fraca, porém consistente associação através de vários estudos, sugerem tanto causalidade, quanto que alguns fatores de confundimento podem estar operando em todos estes estudos (Quadro II.12) (EPA, 1996). II.4.5 - Avaliação de Outras Evidências Informações adicionais usadas na avaliação qualitativa do potencial carcinogênico podem ser obtidas a partir de estudos comparativos de farmacocinética e metabolismo, estudos de genotoxicidade, análises de relação entre a atividade biológica e a estrutura química, e outros estudos sobre as propriedades do agente. As informações obtidas com estes estudos ajudam a elucidar modos de ação potenciais e o metabolismo e o destino biológico. O conhecimento dá suporte as interpretações sobre estudos relacionados ao câncer em seres humanos e animais e fornece uma fonte adicional de informações sobre o potencial carcinogênico (Quadro II.14) (EPA, 1996). II.4.6 - Avaliação da Totalidade das Evidências Estendendo a visão quanto à totalidade das evidências todos os dados e inferências são avaliados em conjunto. De fato, a possibilidade de conferir pesos para as evidências estende-se sobre um amplo prolongamento que não pode ser compartimentalizado (Quadro II.14) (EPA, 1996). II.4.7 - Classificações dos Pesos das Evidências A classificação de risco utiliza três categorias para descrever o potencial carcinogênico humano: conhecido/provável; não pode ser determinado e não provável. Cada categoria estende-se sobre uma grande variedade de conjuntos de dados e pesos de evidências. Desta forma, sempre haverão gradações, áreas de interseção e casos fronteiriços. O uso destas categorias dentro de uma narrativa preserva e mostra a sua complexidade que é uma parte essencial da classificação do perigo. Uma única substância pode ser categorizada de mais de uma forma se, pôr exemplo a substância é provavelmente carcinogênico pôr uma via de exposição, mas não pôr outra (EPA, 1996).
Conhecido/provável: Esta categoria é apropriada quando efeitos de tumores ou outros dados chave disponíveis são adequados para demonstrar convincentemente o potencial carcinogênico para seres humanos, e inclui (EPA, 1996): a) substâncias reconhecidas como carcinogênicas em seres humanos, baseados tanto em evidências epidemiológicas quanto em combinações de evidências de estudos experimentais em animais e epidemiológicas, que demonstram causalidade entre exposição humana e câncer; b) substâncias que devem ser tratadas como tal, se eles são reconhecidos como carcinogênicos seres humanos, baseados na combinação de dados epidemiológicos que demostram uma associação causal plausível (não demonstrada como definitiva) e forte evidência de estudos experimentais em animais; c) substâncias que são reconhecidos como capazes de produzir câncer em seres humanos devido a produção antecipada de tumores pôr mecanismos de ação que são considerados relevantes ou assumidos como relevantes para carcinogenicidade humana. Não pode ser provado: Esta categoria é apropriada quando efeitos de tumores ou outros dados chave disponíveis são sugestivos ou conflitantes ou apresentam quantidade limitada e, desta forma, não são adequados para demonstrar convincentemente, o potencial carcinogênico para seres humanos. Nesta categoria estão (EPA, 1996): a) as substâncias cujo potencial carcinogênico não pode ser determinado, mas para as quais existe evidência sugestiva que levanta suspeitas sobre efeitos carcinogênicos; b) as substâncias cujo potencial carcinogênico não pode ser determinado, porque a evidência existente é composta pôr dados conflitantes; c) as substâncias cujo potencial carcinogênico não pode ser determinado, porque existem dados inadequados para realizar uma avaliação; d) as substâncias cujo potencial carcinogênico não pode ser determinado, porque não existe disponibilidade de dados para conduzir uma avaliação. Não provável: Este categoria é apropriada quando a evidência de estudos experimentais em animais é satisfatória para decidir que não existe base para suspeita de perigo para seres humanos, como os seguintes (na ausência de dados de seres humanos que sugerem um efeito potencial de câncer) (EPA, 1996): a) substâncias não prováveis de serem carcinogênicos para seres humanos porque foram avaliados em pelo menos dois estudos bem conduzidos em duas espécies apropriadas de animais sem demonstrar efeitos carcinogênicos;
b) substâncias não prováveis de serem carcinogênicos para seres humanos pelo fato de terem sido avaliados apropriadamente em animais e demonstraram efeitos carcinogênicos irrelevantes para seres humanos; c) substâncias não prováveis de serem carcinogênicos para seres humanos quando a carcinogenicidade é dependente da dose ou da via de exposição; d) substâncias não prováveis com sendo carcinogênicos para seres humanos baseado em uma extensiva experiência com seres humanos que tenha demonstrado falta de efeito. As ações regulamentadoras para definir o método apropriado para avaliação de risco têm levado em conta todos estes critérios. Geralmente, é assumido pelas agências responsáveis pela determinação de normas a serem seguidas pelos avaliadores de risco que, na ausência de uma forte evidência do contrário, para uma substância química, os resultados obtidos em experimentação animal com altas doses, realizado em diferentes vias de exposição, em espécies de roedores de curta duração de vida, associado com órgãos sensíveis (como fígado de rato), e tumores benignos são suficientes para predizer o risco de câncer em seres humanos com finalidade de avaliação de risco (EPA, 1996). As diferentes classes de substâncias são categorizadas de acordo com a força das evidências encontradas em relação as mesmas. Conforme pode se observar a seguir a categorização é a seguinte (Quadro II.16) (EPA, 1996): A - Carcinogênico humano comprovado: evidências suficientes em seres humanos. B1 - Provável carcinogênico humano: dados em seres humanos limitados e dados suficientes em animais. B2 - Provável carcinogênico humano: dados em seres humanos inadequados e dados suficientes em animais. C - Possível carcinogênico humano: dados em seres humanos inadequados e dados limitados em animais. D - Não classificado como carcinogênico em seres humanos: dados inadequados tanto em seres humanos quanto em experimentos com animais. E - Evidências positivas de que não é carcinogênico para seres humanos: evidências negativas em animais e sem informação em seres humanos II.5. Identificação de Perigo: Resumo
Para algumas substâncias, a base de dados disponíveis pode incluir informação valiosa sobre os efeitos em seres humanos e em animais experimentais, assim como pode também incluir informação sobre os mecanismos biológicos básicos para a produção de uma ou mais formas de toxicidade. Em outros casos, a base de dados pode ser sumamente limitada e pode incluir somente alguns estudos em animais experimentais. Em alguns casos, todos os dados podem apontar claramente em uma só direção, deixando pouca ambigüidade sobre a natureza da toxicidade associada com uma dada substância; em outros os dados podem incluir conjuntos de achados epidemiológicos ou experimentais aparentemente em conflito. Para uma substância bem estudada, não é raro obter resultados contraditórios em provas de toxicidade. Se as provas são realizadas adequadamente, os resultados positivos geralmente influenciam os resultados negativos. A confusão pode ser devido a observação de que o tipo, a gravidade ou órgão alvo da toxicidade podem variar segundo as espécies de animais expostos. Ainda que se aceite que os resultados em animais são e tem sido úteis para prever efeitos em seres humanos, tem ocorrido exceções notáveis, como pôr exemplo a talidomida. Este complexo tema, brevemente mencionado aqui, deve ser considerado para cada substância examinada. A apresentação anterior da avaliação de perigo foi feita para exposições à um só substância química. Entretanto, os seres humanos raramente estão expostos a uma só substância, tanto pelo fato de as substâncias comerciais conterem impurezas, como pelo fato de as substâncias usadas combinadas e as alternativas de estilo de vida (pôr exemplo, fumar, beber) poderem modificar os efeitos da exposição. Quando os seres humanos estão expostos a duas ou mais substâncias, podem ocorrer muitos resultados, devendo-se observar que a avaliação de perigo de misturas de substâncias é bastante complexa e ainda não se encontra totalmente padronizada. Para o caso específico das substâncias carcinogênicas, o objetivo da identificação de perigo é revisar e avaliar os dados existentes e pertinentes tendo como orientação duas questões: 1) se a substância representa um perigo carcinogênico para os seres humanos; 2) sob quais circunstâncias um perigo identificado pode ser expresso. Não significa apenas a reunião de uma série de avaliações separadas, mas a construção da análise de um caso total examinando as informações sobre os efeitos carcinogênicos como um todo, seus modos de ação e implicações.