Estágio atual do uso de ressincronizador e cardioversor desfibrilador. Quem são os melhores candidatos?

Estágio atual do uso de ressincronizador e cardioversor desfibrilador. Quem são os melhores candidatos? Olga Ferreira de Souza Doutora em Cardiologia pela UFRJ Fellow da Sociedade Européia de Cardiologia Coordenadora do Serviço de Arritmia e Eletrofisiologia da Rede D Or São Luiz

Estágio atual do uso de ressincronizador e cardioversor desfibrilador Benefícios da terapia com Ressincronizador Cardíaco e CDI Estudos multicêntricos Diretrizes 2013 Melhores Candidatos Implante

Mortalidade proporcional à duração do QRS Vesnarinone Study 1 (VEST) 100% DuraçãoQ RS (ms) NYHA Classe II-IV 3,654 ECG Idade, creatinina, FEVE, FC e duração do QRS foram preditores independentes de mortalidade Sobrevida cumulativa 90% 80% 70% <90 90-120 120-170 170-220 Mortalidade 5x maior no grupo de maior QRS em relação ao de menor 60% 0 60 120 180 240 300 360 Dias >220 1 Gottipaty V, Krelis S, Lu F, et al. JACC 1999;33(2) :145 [Abstr847-4].

Dissincronia ventricular e ressincronização cardíaca Dissincronia ventricular Elétrica Estrutural Mecânica Ressincronização cardíaca Marcapasso biventricular (tricameral) 1 Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:1211-1214

TRC: MECANISMOS TRC sincronismo Intraventricular sincronismo Atrioventricular sincronismo Interventricular dp/dt, FE, DC ( pressão Pulso ) RM AE Pressão Enchimento Diast VE Volume Sist VD VSFVE VDFVE Remodelamento reverso Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

Present Guidelines for Device Implantation Clinical Considerations and Clinical Challenges From Pacing, Implantable Cardiac Defibrillator, and Cardiac Resynchronization Therapy CDI foi eficaz em 88% na redução MS cardíaca nos pts de risco baixo e intermediário (mortalidade anual 5%). Morte > por arritmia Pts de alto risco mortalidade anual 19%, CDI não foi eficaz (risco > falência de bomba) Circulation. 2014;129:383-394

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Recomendação Classe Nível ICD therapy is indicated in patients who are survivors ofcardiac arrest due to VF or hemodynamically unstable sustained VT after evaluation to define the cause of the event and to exclude any completely reversible causes I A ICD therapy is indicated in patients with structural heartdisease and spontaneous sustained VT, whether hemodynamically stable or unstable I A ICD therapy is indicated in patients with syncope of undetermined origin with clinically relevant, hemodynamically significant sustained VT or VF induced at electrophysiological study I B

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Recomendação Classe Nível ICD therapy is indicated in patients with nonischemic DCM who have an LVEF less than or equal to 35% and who are in NYHA functional Class II or III I B ICD therapy is indicated in patients with LVEF less than or equal to 35% due to prior MI who are at least 40 days post- MI and are in NYHA functional Class II or III. I A IICD therapy is indicated in patients with LV dysfunction due toprior MI who are at least 40 days post-mi, have an LVEF less than or equal to 30%, and are in NYHA functional Class I I B

2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA)

NÃO RESPONDEDORES: 30% Possíveis causas Varíáveis Clinicas Paciente muito grave CLASSE IV Tratamento médico não otimizado Arritmias ventriculares frequentes Fibrilação Atrial Presença de fibrose extensa Variáveis Técnicas Posicionamento do eletrodo do VE Percentual de estimulação biventricular Falha na otimização do intervalo A/V Paciente não tinha indicação - QRS estreito

Cumulative probability of heart failure (HF) event or death according to treatment (cardiac resynchronization therapy with defibrillator [CRT-D] versus implantable cardioverter defibrillator [ICD] only) in patients with left bundle-branch block (LBBB), non-... Zareba W et al. Circulation 2011;123:1061-1072

Predictors of super-response to cardiac resynchronization therapy and associated impovement in clinical outcome: N = 752 pacientes MADIT-CRT study (sub-análise) Super-respondedores (191) quartil superior de aumento da FE após 12 meses aumento > 14,5% 6 preditores: Sexo feminino Ausência de IAM prévio QRS > 150ms BRE IMC < 30Kg/m2 Volume atrial menor J Am Coll Cardiol. 2012; 59 (25): 2366-73

European Heart Journal. 32(1):93-103, January 2011.

Indicações de TRC em pacientes em ritmo sinusal Alto (respondedores) Magnitude do Beneficio com TRC QRS largo, BRE, sexo feminino, cardiomiopatia não isquêmica Homens, cardiomiopatia isquêmica Baixo (não-respondedores) QRS estreito, sem BRE

NÃO RESPONDEDORES: 30% Possíveis causas Varíáveis Clinicas Paciente muito grave CLASSE IV Tratamento médico não otimizado Arritmias ventriculares frequentes Fibrilação Atrial Presença de fibrose extensa Variáveis Técnicas Posicionamento do eletrodo do VE Percentual de estimulação biventricular Falha na otimização do intervalo A/V Paciente não tinha indicação - QRS estreito

Left Ventricular Lead Position and Clinical Outcome in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT) Trial

Kaplan-Meier estimates of the probability of survival free of heart failure (HF) or death. Singh J P et al. Circulation 2011;123:1159-1166

Variáveis na Estimulação Biventricular 1- Dano no eletrodo por deslocamento ou mau funcionamento 2- Arritmias Arritmias atriais ectopias e taquicardias atriais Fibrilação e Flutter atrial Ectopias ventriculares 3- Programação Intervalos AV longos Undersensing atrial Inapropriado modo de estimulação Prolongado PVARP

TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO CARDÍACA

Avaliar a eficácia e o remodelamento reverso com terapia com CRT-D x ICD Investigar o percentual de estimulação biventricular População do MADIT-CRT 1219 com BRE ICD 520 pts e CRT-D 699 pts Mortalidade e internação por ICC Anne-Christine Ruwald et al. Eur Heart J 2015;36:440-448

Avaliar a eficácia e o remodelamento reverso com terapia com CRT-D x ICD Anne-Christine Ruwald et al. Eur Heart J 2015;36:440-448

Eventos de ICC/morte de pts com ICD e pts com CRT-D com diferentes níveis de estimulação biventricular Anne-Christine Ruwald et al. Eur Heart J 2015;36:440-448

CONCLUSÕES Pacientes sem arritmia ventricular ou com densidade <10% no Holter de 24 hs, dqrs > 150 ms estiveram associados com maior estimulação biventricular. Pacientes com classe funcional NYHA I e II com BRE e em ritmo sinusal a estimulação biventricular com percentual > 90% está associada com maior redução de risco de morte/icc quando comparado a terapia apenas com desfibrilador Anne-Christine Ruwald et al. Eur Heart J 2015;36:440-448

CDI SUBCUTÂNEO CARACTERÍSTICAS Eletrodo tripolar Alta energia 80 J Sem fluoroscopia Longevidade de 5 anos Estimulação ventricular 30 s pós choque Telemetria

CDI SUBCUTÂNEO

Sábio é aquele que conhece os limites da própria ignorância. SÓcrates OBRIGADA 41

CDI SUBCUTÂNEO INDICAÇÃO Acesso venoso difícil Cardiopatias congenitas Endocardite prévia ou infecção no dispositivo Pts imunodeprimidos, em diálise, neoplasias (cateter venoso) Lista de transplante Arritmias genéticas (Brugada, QT longo, QT curto e Rep precoce) PERSPECTIVAS FUTURAS Redução do tamanho (melhora na bateria) Monitorização remota Função de MP Melhora de algoritmos para reduzir oversensing de onda T

Limitações do ICD transvenoso Acesso vascular limitado Risco do implante Durabilidade do eletrodo Extração Infecção Terapias Inapropriadas Insuficência e ou injúria valvar

CDI SUBCUTÂNEO VANTAGENS Ausência de eletrodos Sem injuria vascular Sem Flurosocopia Menor risco de infecção sistêmica Extração mais simples quando necessário Sem dano miocárdio, apesar da energia de 80 J LIMITAÇÕES Não tem função anti-bradi Não é possível estimulação biventricular Não tem terapia anti-taqui Terapia inapropriada por oversensing de onda T Tamanho grande Pouca experiência mundial