Casos clínicos SEÇÃO II
CASO 1 Uma mulher de 32 anos de idade deu à luz, via parto normal, a uma criança grande (4.800 g), após alguma dificuldade no trabalho de parto. O diabetes, que se desenvolveu durante a gravidez, complicou a progressão do pré-natal. No parto, a cabeça do recém-nascido apareceu, mas os ombros estavam presos atrás da sínfise púbica, exigindo que o obstetra executasse manobras para liberar os ombros do recém-nascido e completar o parto. Percebeu-se que o recém-nascido tinha choro bom e cor rósea, mas não estava movimentando o braço direito. XXQual é o diagnóstico mais provável? XXQual é a etiologia mais provável para essa condição? XXQual é o mecanismo anatômico mais provável para esse transtorno?
10 TOY, ROSS, ZHANG & PAPASAKELARIOU RESPOSTAS PARA O CASO 1 Lesão do plexo braquial Resumo: Um recém-nascido grande (4.800 g), de uma mãe diabética, nasceu após alguma dificuldade e não conseguia movimentar o braço direito. Ocorre uma distocia do ombro (os ombros do recém-nascido ficaram presos após a passagem da cabeça). Diagnóstico mais provável: Lesão do plexo braquial, possivelmente paralisia de Erb (paralisia de Duchenne-Erb). Etiologia mais provável para essa condição: Estiramento da parte superior do plexo braquial durante o parto. Mecanismo anatômico mais provável para esse transtorno: Estiramento das raízes nervosas de C5 e C6, por meio de um aumento anormal no ângulo entre o pescoço e o ombro. ABORDAGEM CLÍNICA Durante o parto, especialmente de um recém-nascido grande, pode ocorrer distocia do ombro. Nessa situação, a cabeça do feto aparece, mas os ombros ficam alojados atrás da sínfise púbica. Um obstetra usa manobras como a flexão dos quadris contra o abdome da mãe (manobra de McRobert) ou manobras fetais como mover os ombros do feto para uma posição oblíqua. Essas ações são destinadas a permitir a passagem dos ombros do feto sem tração excessiva no pescoço do feto. Apesar dessas manobras cuidadosamente realizadas, recém-nascidos podem nascer com lesões por estiramento do plexo braquial, resultando em paralisias dos nervos. A lesão mais comum é uma lesão por estiramento na parte superior do plexo braquial, na qual as raízes nervosas de C5 e C6 são afetadas, resultando na fraqueza do braço do recém-nascido. Essas lesões, em geral, se resolvem espontaneamente. ABORDAGEM AO Plexo braquial OBJETIVOS 1. Ser capaz de descrever os segmentos da medula espinal, citando os ramos terminais conhecidos e os déficits motores e sensoriais de uma lesão da parte superior do plexo braquial. 2. Ser capaz de descrever o mecanismo e os segmentos da medula espinal, citando os ramos terminais conhecidos e os déficits motores e sensoriais de uma lesão da parte inferior do plexo braquial. 3. Ser capaz de descrever o mecanismo e os segmentos da medula espinal, citando os ramos terminais conhecidos e os déficits motores e sensoriais com lesão dos fascículos do plexo braquial.
CASOS CLÍNICOS EM ANATOMIA 11 DEFINIÇÕES PLEXO BRAQUIAL: Uma rede vital de nervos periféricos formada pelos ramos primários anteriores do quinto nervo espinal cervical ao primeiro nervo espinal torácico. LESÃO À PARTE SUPERIOR DO PLEXO BRAQUIAL: Normalmente compreende as raízes nervosas de C5 e C6, tendo como resultado o membro superior pendendo ao lado do corpo, com rotação medial e a palma voltada para trás. LESÃO À PARTE INFERIOR DO PLEXO BRAQUIAL: Lesão menos comum abrangendo o nervo espinal C8 até o nervo torácico T1 e o nervo ulnar, levando à atrofia do músculo interósseo e à mão em garra. DISTOCIA DO OMBRO: Condição por meio da qual a cabeça do feto passa pela vagina, mas os ombros são impactados atrás da pelve óssea da mãe. DISCUSSÃO O plexo braquial se origina a partir da parte inferior da intumescência cervical da medula espinal. É formado pelos ramos primários anteriores dos nervos espinais C5 até C8 e pela maior parte do nervo torácico T1. A rede de nervos que forma o plexo braquial é dividida anatomicamente de proximal (medial) para distal (lateral) em raízes, troncos, divisões, fascículos e ramos terminais. As raízes do plexo emergem entre os músculos escalenos anterior e médio, junto com a artéria subclávia. Os ramos para os músculos longo do pescoço e escaleno originam-se nas raízes, assim como os nervos dorsal da escápula e torácico longo. As raízes se unem para formar os troncos superior, médio e inferior. O nervo supraescapular e o nervo para o músculo subclávio se originam do tronco superior. Cada tronco tem divisões anteriores e posteriores, que inervam a musculatura dos compartimentos anterior e posterior, respectivamente (Figura 1.1). As divisões anteriores dos troncos superior e médio se unem para formar o fascículo lateral, que dá origem ao nervo peitoral lateral. A divisão anterior do tronco inferior continua distalmente como o fascículo medial, cujos ramos são os nervos peitoral medial, cutâneo medial do braço e cutâneo medial do antebraço. As divisões posteriores de todos os três troncos se unem para formar o fascículo posterior e seus ramos são os ramos superiores e inferiores dos nervos subescapulares e o nervo toracodorsal. Os três fascículos são nomeados de acordo com sua relação com a artéria axilar, que passa através do plexo até esse nível. Os ramos terminais do plexo braquial são os nervos axilar, musculocutâneo, mediano, ulnar e radial. O nervo axilar (C5 e C6) origina-se do fascículo posterior e segue posteriormente em torno do colo cirúrgico do úmero, onde corre risco de lesão. A artéria circunflexa posterior do úmero acompanha o nervo nesse trajeto. O nervo axilar inerva os músculos deltoide e redondo menor, é sensorial para a pele sobre a parte inferior do deltoide, e é idealmente testado no tecido muscular do ombro, na parte superior do braço. Lesão ao nervo axilar, como aquela decorrente de fratura no colo cirúrgico do úmero, resulta na incapacidade de abduzir o braço no ombro para uma posição horizontal e em perda sensorial na área do tecido muscular do ombro (Figura 1.2).
12 TOY, ROSS, ZHANG & PAPASAKELARIOU Nervos ou raízes do plexo C4 *Divisões Troncos Nervo musculocutâneo (4-5-6) Nervo mediano (5-6-7-8-1) Ramos principais Nervo ulnar (8-1) 5 6 5 6 7 5 6 7 8 1 Fascículos Lateral Axilar Radial Medial Para o músculo subclávio (5-6) Nervo supraescapular (4-5-6) Fascículo lateral Nervos torácicos anteriores Fascículo posterior 8 1 Para o nervo frênico Divisão anterior Nervo dorsal da escápula (5) Divisão anterior (5 6) Div. post. Divisão posterior Div. post Nervos subescapulares Nervo toracodorsal (6-7-8) Primeiro nervo intercostal Tronco superior Tronco médio Nervo torácico longo (5-6-7) Fascículo medial Divisão anterior C5 C6 C7 C8 Tronco inferior T1 T2 Para os músculos escalenos e longo do pescoço Nervo cutâneo medial do antebraço (8-1) Nervo cutâneo medial do braço (T1) Nervos intercostais Segundo nervo intercostal * A divisão do plexo em divisões anteriores e posteriores é uma das características mais significativas na redistribuição das fibras nervosas, porque é aqui que as fibras inervando os grupos flexores e extensores de músculos da extremidade superior são separadas. Observa-se divisão semelhante nos plexos lombar e sacral para a inervação dos músculos da extremidade inferior. Figura 1.1 O plexo braquial. (Reproduzida, com permissão, de Waxman SG. Clinical Neuroanatomy, 25th ed. New York: McGraw-Hill, 2003:348.)
CASOS CLÍNICOS EM ANATOMIA 13 Plexo braquial Fascículo lateral Fascículo posterior Fascículo medial Músculo deltoide (pela divisão superior) Nervo ulnar Nervo radial Nervo cutâneo lateral inferior do braço Músculo coracobraquial Nervo axilar Músculo redondo menor Nervo musculocutâneo Músculo bíceps braquial Cabeça curta Cabeça longa Músculo braquial Nervo axilar Nervo cutâneo lateral do antebraço Ramo anterior Ramo posterior Nervo musculocutâneo Distribuição sensorial Figura 1.2 Os nervos musculocutâneos (C5 e C6) e nervos axilares (C5 e C6). (Reproduzida, com permissão, de Waxman SG. Clinical Neuroanatomy, 25th ed. New York: McGraw-Hill, 2003:350.)
14 TOY, ROSS, ZHANG & PAPASAKELARIOU O nervo musculocutâneo (C5 a C7) é a continuação do fascículo lateral. Segue distalmente pelo músculo coracobraquial para inervá-lo, além do músculo bíceps braquial e do músculo braquial. O nervo cutâneo lateral do antebraço para a pele da parte lateral do antebraço representa a continuação terminal desse nervo. Dano ao nervo musculocutâneo provoca fraqueza na supinação e flexão do ombro e cotovelo. A parte superior do plexo braquial se origina dos segmentos da medula espinal de C5 e C6 e forma o tronco superior, fazendo contribuições vitais para os nervos axilar, musculocutâneo, peitoral lateral, supraescapulares e nervo para o músculo subclávio. Lesão à parte superior do plexo normalmente ocorre com um aumento no ângulo entre o ombro e o pescoço. Isso ocorre em um recém-nascido durante o parto obstétrico ou em adultos como resultado de uma queda sobre o ombro e o lado da cabeça e do pescoço, o que produz aumento no ângulo. A paralisia muscular decorrente dessa lesão pode ser compreendida mais facilmente em um adulto com essa lesão. A extremidade superior pende frouxamente ao lado do corpo, em razão da paralisia nos músculos deltoide e supraespinal resultante da lesão aos nervos axilar e supraescapulares (abdutores do braço), respectivamente. Além disso, a parte clavicular do músculo deltoide e os músculos bíceps braquial e coracobraquial (flexores do braço) também estão paralisados em decorrência da lesão aos nervos axilar e musculocutâneo. O cotovelo está estendido, e a mão está pronada, em razão da paralisia dos músculos bíceps braquial e braquial, que são inervados pelo nervo musculocutâneo. A extremidade encontra-se virada medialmente em função da paralisia dos músculos redondo menor e infraespinal (rotadores laterais do braço) e da lesão aos nervos axilar e supraescapulares. A palma (da mão) encontra-se virada posteriormente na posição de gorjeta de garçom. Ocorre perda de sensibilidade ao longo da face lateral da extremidade superior, que corresponde aos dermátomos em C5 e C6. Lesão à parte superior do plexo braquial é conhecida como paralisia de Erb ou de Duchenne-Erb. O nervo ulnar (C8 e T1) é a continuação do fascículo medial, que entra no compartimento posterior por meio do septo intermuscular medial do braço e passa distalmente para entrar no antebraço, curvando-se posteriormente até o epicôndilo medial. Aqui, o nervo encontra-se superficial e corre risco de lesão. Entra no compartimento anterior do antebraço, onde inerva o músculo flexor ulnar do carpo e os ventres do flexor profundo dos dedos para os dedos anular e mínimo. O nervo ulnar entra na mão por meio do canal ulnar (Canal de Guyon) superficial ao retináculo dos músculos flexores. O nervo inerva todos os músculos intrínsecos da mão, exceto os três músculos tênares e os músculos lumbricais do indicador e do dedo médio. É sensorial para a margem medial da mão, o dedo mínimo e a face medial do dedo anular. Dano ao nervo ulnar na parte superior do antebraço provoca desvio lateral (radial) da mão, com fraqueza na flexão e adução da mão no pulso e perda de flexão na parte distal da articulação interfalângica dos dedos anular e mínimo. Dano ao nervo ulnar na parte superior do antebraço ou no pulso também resulta na perda da abdução e adução do indicador e dos dedos médio, anular e mínimo, em decorrência da paralisia dos músculos interósseos. O resultado é a deformidade de mão em garra e, com um dano prolongado, ocorre atrofia dos músculos interósseos.
CASOS CLÍNICOS EM ANATOMIA 15 Lesão à parte inferior do plexo braquial, conhecida como paralisia de Klumpke, ocorre por um mecanismo semelhante, isto é, um aumento anormal do ângulo entre a extremidade superior e o tórax. Isso pode ocorrer no parto obstétrico pela atração na cabeça do feto ou quando um indivíduo estende a mão para interromper uma queda. As raízes de C8 e T1 e/ou o tronco inferior são estirados ou dilacerados. Os segmentos da medula espinal de C8 e T1 formam o nervo ulnar e uma significativa porção do nervo mediano. A maioria dos músculos da parte anterior do antebraço é inervada pelo nervo mediano (ver Caso 4) e apresenta fraqueza. A maior parte dos músculos da mão é inervada pelo nervo ulnar. Ocorre perda de sensibilidade ao longo da face medial do braço, antebraço, eminência hipotenar e dedo mínimo (dermátomos C8 e T1). Compressão dos fascículos do plexo braquial pode ocorrer com hiperabdução prolongada durante a realização de tarefas acima da cabeça. A síndrome de hiperabdução da dor que desce pelo braço, parestesia, fraqueza da mão e vermelhidão da pele pode resultar da compressão dos fascículos entre o processo coracoide e o musculo peitoral menor. Uma muleta do tipo axilar, que é muito longa, comprime o fascículo posterior, levando à paralisia do nervo radial. QUESTÕES DE COMPREENSÃO 1.1 Um menino de 12 anos é diagnosticado com lesão na parte superior do plexo braquial, após cair de uma árvore. Ele se apresenta com a parte superior do braço direito frouxamente pendendo ao lado do corpo, em decorrência da perda de abdução. Qual dos seguintes grupos de músculos são basicamente responsáveis pela abdução do braço na articulação do ombro? A. Músculos deltoide e bíceps braquial B. Músculos deltoide e supraespinal C. Músculos deltoide e infraespinal D. Músculos supraespinal e infraespinal E. Músculos coracobraquial e supraespinal 1.2 Lesão ao fascículo lateral do plexo braquial também compromete sua continuação, o nervo musculocutâneo. Qual dos seguintes achados você observaria em um paciente com essa lesão? A. Fraqueza na abdução do braço na articulação do ombro B. Fraqueza na adução do braço na articulação do ombro C. Fraqueza na extensão do antebraço na articulação do cotovelo D. Fraqueza na flexão do antebraço na articulação do ombro E. Fraqueza na supinação do antebraço e da mão 1.3 Um homem de 22 anos chega ao pronto-socorro com uma lesão à faca na axila. O médico suspeita de lesão à parte inferior do plexo braquial. Qual dos seguintes nervos é mais provavelmente comprometido? A. Axilar
16 TOY, ROSS, ZHANG & PAPASAKELARIOU B. Musculocutâneo C. Vago D. Radial E. Ulnar RESPOSTAS 1.1 B. Os músculos deltoide e supraespinal, inervados pelos nervos axilar e supraescapular, respectivamente, são os abdutores primários do braço na articulação do ombro. 1.2 D. Lesão ao nervo musculocutâneo resulta na perda ou fraqueza de flexão na articulação do cotovelo, em razão da paralisia dos músculos bíceps braquial e braquial. 1.3 E. As partes das vértebras C8 e T1 da parte inferior do plexo braquial formam a maior parte do nervo ulnar. DICAS DE ANATOMIA XXA ampliação do ângulo entre o pescoço e o ombro pode distender as raízes de C5 e C6 e/ou do tronco superior, danificando, dessa forma, os nervos axilar, musculocutâneo e supraescapular. XXUma lesão à parte superior do plexo resulta na paralisia de Erb (ou paralisia de Duchenne-Erb), caracterizada por um braço girado medialmente e aduzido, articulação do cotovelo estendida e mão pronada (sinal de gorjeta de garçom ). XXO nervo axilar corre risco na fratura do colo cirúrgico do úmero. XXO nervo musculocutâneo inerva todos os músculos do compartimento anterior do braço. XXUm aumento anormal no ângulo entre o membro superior e o tórax e/ou abdução intensa por tração pode distender as raízes de C8 e T1 e/ou o tronco inferior e, por essa razão, afetar os nervos ulnar e mediano. XXLesão à parte inferior do plexo pode resultar na paralisia de Klumpke, caracterizada basicamente por sinais de lesão ao nervo ulnar (mão em garra). XXO nervo ulnar inerva todos os cinco músculos da mão, exceto os três músculos tenares e os músculos lumbricais para o indicador e dedo médio. Nas paralisias do nervo ulnar, o paciente é incapaz de abduzir e aduzir os dedos da mão. XXLesão ao fascículo posterior resulta nos sinais de lesão ao nervo radial (pulso caído). REFERÊNCIAS Gilroy WM, MacPherson BR, Ross LM. Atlas of Anatomy, 2nd ed. New York, NY: Thieme Medical Publishers; 2012:348 349, 352 357. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy, 7th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2014:704 706, 721 726, 729 730. Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders, 2014: plates 416, 460, 461.