DISTALIZAÇÃO DE MOLARES SUPERIORES COM ANCORAGEM ESQUELÉTICA: UMA OPÇÃO TERAPÊUTICA VIVIANE BOTELHO DOS SANTOS

FUNORTE-FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS NÚCLEO NITERÓI - SMILE ODONTOLOGIA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA DISTALIZAÇÃO DE MOLARES SUPERIORES COM ANCORAGEM ESQUELÉTICA: UMA OPÇÃO TERAPÊUTICA VIVIANE BOTELHO DOS SANTOS Monografia apresentada à Faculdades Unidas do Norte de Minas- Núcleo Niterói - Smile Odontologia, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. NITERÓI 2012

FUNORTE-FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS NÚCLEO NITERÓI - SMILE ODONTOLOGIA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA DISTALIZAÇÃO DE MOLARES SUPERIORES COM ANCORAGEM ESQUELÉTICA: UMA OPÇÃO TERAPÊUTICA VIVIANE BOTELHO DOS SANTOS Monografia apresentada à Faculdades Unidas do Norte de Minas- Núcleo Niterói - Smile Odontologia, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientador(a): PROFº. DR.FABIO GUEDES NITERÓI 2012

FICHA CATALOGRÁFICA SANTOS,Viviane Botelho Distalização de molares superiores com ancoragem esquelética: uma opção terapêutica/ Rio de Janeiro, 2012. 37 f. Orientador: Fabio Guedes Monografia (Especialização em Ortodontia - Odontologia) FUNORTE-NÚCLEO NITERÓI 1.Distalização de molares superiores 2.Minimplantes 3. Ancoragem esquelética I- Fabio Guedes II- Faculdades Unidas do Norte de Minas - FUNORTE-NÚCLEO NITERÓI III- Distalização de molares superiores com ancoragem esquelética: uma opção terapêutica. AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. Niterói, / / Assinatura: e-mail:

FOLHA DE APROVAÇÃO VIVIANE BOTELHO DOS SANTOS DISTALIZAÇÃO DE MOLARES SUPERIORES COM ANCORAGEM ESQUELÉTICA: UMA OPÇÃO TERAPÊUTICA Monografia apresentada como exigência parcial para a obtenção do título de especialista em Ortodontia, à comissão julgadora da FUNORTE - NÚCLEO NITERÓI - SMILE ODONTOLOGIA. Aprovada em / / Banca Examinadora 1) Prof. Dr.: Fabio Guedes Julgamento:... Assinatura:... 2) Prof. Dr.: Akkineiw Baptista Junior Julgamento:... Assinatura:... 3) Profa. Dra.: Stella Gouveia Julgamento:... Assinatura:... Resultado:...

Dedicatória Dedico este trabalho às pessoas que sempre estiveram ao meu lado pelos caminhos da vida, me acompanhando, apoiando e principalmente acreditando em mim: meu exemplo de vida,minha guerreira, minha amiga e companheira, minha mãe, Zuleica, minha irmã, que é mãe e amiga o tempo inteiro Anne, meu cunhado e irmão Alexandre, meu amor maior, meu bem mais precioso, meu sobrinho, Pedro Henrique. Dedico especialmente a duas pessoas que sempre foram e serão exemplos de caráter e dignidade, sempre presentes na minha vida: Meus avós Adélia Faria Botelho,meu anjo aqui na terra, e meu pai de coração, meu avô Nelsom Moreira Botelho, sem você nada seria possível.

Agradecimentos Agradecimentos serão, nesse momento, minha pequena contribuição àqueles que de forma direta ou indireta me ajudaram a construir este trabalho. Também agradeço a meu orientador, Fabio Guedes, e por que não dizer amigo, dedicado e apaixonado pela Ortodontia, aguardávamos sempre ansiosos sua presença no curso. Agradeço o professor Leonardo Camardella, nosso professor na clínica sempre com muita paciência e compreensão, ajudando nas dúvidas que vez por vezes me surgiam, apoiando nos momentos difíceis que todos nós passamos. Os atendimentos na clínica se tornaram os mais prazerosos e fizeram parte dos melhores momentos do curso. Agradeço o professor Akkineiw Baptista, sempre solicito e atencioso, graças a ele o laboratório do temido typodont foi mais uma etapa prazerosa do curso. Agradeço o professor Marcelo Calvo, sempre generoso ao compartilhar sua experiência, dedicado e tentando resolver os problemas, otimizando nossa passagem pelo curso da melhor maneira possível sempre. Agradeço a professora e coordenadora Stella Gouveia, apaixonada pela Ortodontia, ao exigir dedicação aos estudos, me fez muitas compreender o real valor do conhecimento não só para a realização profissional como para a vida, me proporcionando uma gratificante passagem pelo curso. Aproveito, assim, para agradecer a toda equipe de professores e funcionários que disponibilizaram os recursos necessários para conclusão desta jornada. Para a realização desse trabalho foi essencial também o convívio com aqueles que sempre estavam ao meu redor, meus amigos de turma,meus amigos da vida, vocês tornaram tudo suportável, mais alegre...ter conhecido vocês fez tudo valer a pena:

Agradeço a Andréia Lopes, aquela que veio de um lugar tão distante, profissional dedicada, ela foi a amiga sempre tranquila e serena. Agradeço a Gisele Franco, aquela que fala tudo doa a quem doer, sempre com histórias engraçadas e cheia de conselhos para a vida. Agradeço a Natália Vieira, profissional dedicada, obrigada pelo incentivo, força, amizade, carinho que partilhamos durante nosso caminhar, amiga que esta na minha vida em todos os momentos, sempre escutando, aconselhando, uma parceria que já estava escrita, amizade para todas as horas. Agradeço a Ruan Gomes, meu amigo oculto de sempre, um exemplo de como devemos levar a vida, obrigada pelas palavras, pela alegria e pela amizade sempre. Agradeço a Taíssa Lopes, minha amiga, parceira profissional, nós conseguimos passar por tudo, sempre se apoiando uma na outra, obrigada pela dedicação e por tudo que você fez e faz por mim. Agradeço acima de tudo a Deus pelas oportunidades que me foram dadas na vida, principalmente por ter conhecido pessoas e lugares interessantes, mas também por ter vivido fases difíceis, obrigada por ter guiado meus passos, me carregado no colo diante das dificuldades e me confortado nos momentos que precisei.

Santos, V. B. Distalização de molares superiores com ancoragem esquelética: uma opção terapêutica. [Monografia]. Rio de Janeiro: Faculdades Unidas do Norte de Minas; 2012. RESUMO Com o advento da ancoragem esquelética, os miniimplantes têm sido indicados para distalização dos molares superiores. Este caso clínico descreve o tratamento de uma paciente com mordida aberta com projeção de incisivos. Para a distalização dos molares, planejou-se a instalação de um miniimplante na região mediana do palato e de uma barra transpalatina. Entre as vantagens da utilização desta mecanoterapia estão a facilidade de instalação dos dispositivos para a distalização, o conforto no uso e a simplicidade de higienização.

Santos, V. B. Distalization of maxillary molars with skeletal anchorage: a therapeutic option [Monografia]. Rio de Janeiro: Faculdades Unidas do Norte de Minas; 2012. ABSTRACT With the advent of skeletal anchorage, the miniimplantes have been indicated for upper molar distalization. This case report describes the treatment of a patient with open bite with projecting incisors. For molar distalization, it was planned to install a miniimplante in the midline of the palate and a transpalatal bar. Among the advantages of using this mechano are easy to install devices to distal, comfort and simplicity in the use of cleaning.

LISTA DE FIGURAS Figura 1 (A-B) - Análise das relações faciais pré-tratamento...20 Figura 1 (C-E) - Análise das relações oclusais pré-tratamento...20 Figura 2 (A-H) - 10 meses de tratamento....22 Figura 3 (A-I) - 14 meses de tratamento.......23 Figura 4(A-G) - 16 meses de tratamento...25 Figura 5 (A-F) Análise das relações oclusais pós-tratamento...26 Figura 5 (F-G)- Análise das relações faciais pós-tratamento...26

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA... 12 2 RELATO DE CASO CLÍNICO... 20 3 DISCUSSÃO... 29 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 32 5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 34

1. INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA Uma terapia ortodôntica bem sucedida depende de um bom planejamento, especialmente da ancoragem ideal a ser utilizada, o que na grande maioria das vezes é um dos determinantes quanto ao sucesso ou insucesso de inúmeros tratamentos. Existem diversas formas de ancoragem descritas na literatura, como barra lingual e transpalatina, botão de Nance, elásticos intermaxilares e aparelho extrabucal. Apesar de eficientes em muitos casos, estas permitem certo grau de movimentação da unidade de ancoragem ou são dependentes da colaboração do paciente. 1 Porém, quando se trata de tratamentos de más oclusões mais severas, para que haja resultados mais eficazes, mecânicas mais simples ou, ainda, diminuição do tempo de tratamento, o ideal é a utilização de dispositivos transitórios de ancoragem esquelética. Através deles não há movimentação da unidade de reação o que permite maior previsibilidade de tratamentos complexos, pois independente da cooperação do paciente. 1,13 Os miniimplantes estão indicados, como regra geral, para indivíduos com necessidade de ancoragem máxima; não colaboradores; com número reduzido de elementos dentários; reabsorção radicular ou sequelas de doença periodontal; para certos tratamentos com necessidade de movimentos dentários considerados difíceis ou complexos (por exemplo: intrusão de molares, distalização de molares e casos assimétricos), entre diversas outras indicações. O indivíduo candidato à instalação de miniimplantes deverá passar por uma anamnese para verificar possíveis contra-indicações, sendo estas: absolutas ou temporárias. Na primeira, observamos pacientes que não podem ser submetidos a intervenções cirúrgicas, pois apresentam distúrbios metabólicos como diabete juvenil (tipo 1), distúrbios hematológicos envolvendo eritrócitos (anemia), leucócitos (defesa reduzida), os portadores de distúrbios ósseos locais e sistêmicos e ainda os indivíduos que estão sob tratamento de radioterapia. Já as contra-indicações temporárias são aquelas em casos de indivíduos com

higiene oral deficiente, presença de espaço insuficiente entre as raízes e pacientes grávidas (devido ao estresse envolvido e a possibilidade de gengivite gravídica). 11 Quando utilizamos um dispositivo de ancoragem intra-ósseo, apesar de uma alta taxa de sucesso, ortodontistas, cirurgiões e os próprios pacientes devem estar cientes de que, mesmo sendo raras, algumas intercorrências podem acontecer durante o uso desta técnica de ancoragem e que eventualmente pode haver necessidade da reinstalação dos miniimplantes para que os objetivos do tratamento ortodôntico sejam alcançados. Dentre os problemas, podemos citar: 1. Fratura do miniimplante por força excessiva, especialmente quando utilizados implantes com diâmetro menor do que 1,5 mm. Isto pode ser evitado ou minimizado com o uso de micromotores no procedimento. 11 2. A perda de estabilidade do miniimplante é mais frequente e, pode estar relacionada com diversos fatores tais como a baixa estabilidade primária obtida no momento da cirurgia, aplicação de força ortodôntica excessiva ou devido à inflamação dos tecidos periimplantares, gerada por higienização deficiente. Por isso, recomenda-se verificar a estabilidade do miniimplante em todas as consultas. Quando ocorrer presença de pequena mobilidade, recomenda-se reaperto do implante e manutenção de força de baixa intensidade em torno de 100cN porém, se houver deslocamento ou mobilidade excessiva, o miniimplante deve ser removido. 8 3. A mucosite periimplantar é definida como uma patologia inflamatória restrita ao compartimento de tecidos moles periimplantares, de origem bacteriana e relacionada à higiene deficiente. A falta de controle desta condição poderá levar à perda do miniimplante. 1 A região em torno do minimplante deve ser higienizada com uma escova macia e um controle químico do biofilme, utilizando-se enxaguatórios bucais à base de triclosan ou cloreto de cetilpiridínio. Caso exista hiperplasia ou inflamação periimplantar, indica-se aplicar, na região do

miniimplante, digluconato de clorexidina 0,2% em gel ou gluconato de clorexidina 0,12% solução de 12 em 12 horas. Sugere-se que o paciente ortodôntico portador de miniimplante seja avaliado e atendido pelo dentista clínico. 1,2 4. Durante a cirurgia, pode haver contato do miniimplante com o ligamento periodontal ou com a raiz do dente adjacente caso haja erro na angulação durante a instalação ou erro no uso do guia cirúrgico, levando à sensibilidade dentária ou mais comumente, à mobilidade e perda do miniimplante. 6 5. Em casos mais raros pode acontecer deglutição do miniimplante ou da chave digital, por isso é de suma importância prendê-la com fio dental ou fio de nylon. 2 6. Perfuração da raiz do dente adjacente pela fresa helicoidal. Caso ocorra perfuração acidental da raiz, recomenda-se a interrupção do movimento do dente por cerca de 3 meses e, acompanhamento. 19 7. A mucosa jugal pode ser afetada e cabe ao ortodontista avaliar a extensão ou gravidade da mesma, podendo optar se necessário, pela remoção do minimplante. Uma opção para amenizar esse desconforto está na utilização de dispositivos transitórios como cera ou resina de proteção para tecidos moles sobre a cabeça do miniimplante, na fase inicial da adaptação. 1 É fundamental que haja uma seleção dos casos seguida de um planejamento cuidadoso com finalidade de minimizar a chance de eventuais intercorrências acontecerem. O planejamento deve apresentar opções de sítios para a instalação dos minimplantes e só deve ser idealizados após o exame da documentação ortodôntica completa do paciente e após elaboração do plano de tratamento ortodôntico detalhado. 11 O ideal é que a técnica anestésica seja superficial e, que os dentes vizinhos ao local da inserção não sejam anestesiados, permitindo também que o paciente relate dor, caso o ligamento periodontal ou a raiz sejam atingidos durante o procedimento. Durante a instalação

dos miniimplantes é necessário o uso de um contra-ângulo de redução de no mínimo de 16:1, o que permite que a perfuração seja realizada em baixa velocidade, evitando aquecimento demasiado e, consequentemente, levando à necrose celular e à inflamação na região ao redor do implante, comprometendo assim, a sua estabilidade. 11,13 A tomografia computadorizada é um dos exames mais precisos e efetivos para avaliar a posição vertical dos sítios eleitos para instalação de mini-implantes. 15 Para minimizar possibilidades de lesionar estruturas anatômicas durante a instalação, é de suma importância a realização de uma correta avaliação clínica através de palpação de fundo de vestíbulo, seguido de radiografias periapicais e panorâmicas, o que permite avaliar o correto sítio de instalação do minimplantes, além de auxiliar na correta seleção do diâmetro e comprimento deste, o que é um fator importante no processo de utilização destes. 1 O ortodontista deve levar em consideração que é muito importante evitar a incorporação de momentos de força gerados ao redor do longo eixo (efeito de giro) do miniimplante, o que poderia levar à perda do mesmo. Deve também ser analisado durante seu planejamento, o modo de aplicação da força: direto ou indireto. A definição do comprimento e diâmetro do miniimplante cabe ao profissional que irá realizar a instalação e depende diretamente da densidade do osso cortical, que é um fator essencial para a retenção do miniimplante e, que varia de acordo com os pacientes e também com o local onde será aplicado. 16 Atualmente, existe disponível no mercado uma série de dispositivos de ancoragem, com diferentes tamanhos, comprimentos e graus de pureza do titânio. Os miniimplantes são formados por três partes distintas: cabeça (parte que ficará exposta clinicamente, aonde será acoplado dispositivos ortodônticos); perfil transmucoso (aonde ocorre a acomodação do tecido mole); ponta ativa (porção intra-óssea). Os mini-implantes podem ser autorosqueantes

(com osteotomia inicial) e autoperfurantes (acredita-se que possuem maior estabilidade primária). Durante a instalação o ideal é utilizar micro-motor elétrico ou torquímetro manual, utilizar minimplantes de 1,5mm ou 2mm de diâmetro deve-se evitar torques superiores a 15 N.cm e 50 N.cm. Alguns autores sugerem que a força seja aplicada no mesmo dia da instalação do miniimplante porém, existem alguns autores que preconizam aguardar alguns dias para tal. 8,11 É preconizado utilizar uma força menos intensa nas primeiras vezes, já que foi demonstrado que a densidade óssea ao redor do miniimplante tende a aumentar com o tempo e, o ideal é não aplicar forças maiores que 450g sobre os implantes de 1,4 a 1,6mm e no máximo 300g de força sobre os implantes de 1,3mm de diâmetro. Outro fator que também vai influenciar esse limite é o padrão facial (maior limite em braquifaciais) e com o tipo de osso onde o miniimplante foi instalado (maior resistência em osso tipo I). 11,13 Dependendo do tipo de movimento a intensidade de força vai variar, na retração inicial de caninos varia de 50g a 100g, enquanto na re tração anterior varia de 150g a 200g. Já em movimentação mesial de molares, em direção a espaços perdidos em tempos recentes recomenda a utilização de 400g para a movimentação do segundo e terceiro molares. Em casos de intrusão de molares, a força varia de 150 a 400g em cada ponto de apoio de força. Já em dentes anteriores, a intrusão representa grande risco de reabsorção apical, por isso as forças devem ser bem leves, 15g a 25g para cada dente que equivale, quando se utiliza somente um parafuso para intrusão do segmento anterior, a exercer uma força de 100 a 150g no parafuso. 8 A diminuição da dimensão dos miniimplantes proporciona maiores opções em relação aos locais de inserção reduzindo riscos de lesões radiculares. Porém essa redução diminui a resistência mecânica desse dispositivo, o formato do miniimplante esta diretamente

relacionado com sua resistência, por isso a importância de uma correta instalação e aplicação de carga sobre o mesmo durante o tratamento ortodôntico. 20 Para remover os miniimplantes não se faz necessário utilizar anestesia, eles são removidos com facilidade aplicando-se um contra-torque conexão de hexágono. Se houver resistência durante sua remoção, a catraca poderá ser utilizada, porém sua remoção não deve ser forçada, se o problema persistir, normalmente se resolve em alguns dias após a tentativa de remoção, quando o parafuso afrouxa por si só. 16,17 O grau de aceitação dos miniimplantes entre os pacientes é bem alto e conforme demonstrado em estudo, cerca de 90% afirmam estarem satisfeitos com essa abordagem de tratamento. As maiores preocupações dos pacientes normalmente é em relação ao tempo da cirurgia e como são colocados (50%), quais as suas vantagens (30%) e qual seu tamanho (10%). Sendo que 20% não revelaram preocupações. 3 Durante sua instalação as sensações mais desagradáveis, em ordem decrescente, foram: a inserção do mini-implante (40%); a picada da injeção (30%); a sensação da anestesia (20%); e a demora do procedimento (10%). Após a instalação, 40% não relataram nenhum desconforto, a maior dificuldade foi durante a higienização (40%), mastigação(10%) e alguma apreensão psicológica (10%). Quanto à sensação mais desconfortável, 30% relataram na colocação do miniimplante, 20% na força ortodôntica e 40% toleraram bem sem queixas de desconforto. Durante a aplicação da força 40% relataram pressão no dente, 20% pressão no miniimplante, 20% pressão como a da ativação do aparelho. Pouca dor foi sentida no tecido mole ao redor do miniimplante (10%), sensação de afrouxamento (10%) e nenhuma dor foi sentida no osso adjacente. Nesta pesquisa 90% estavam satisfeitos com o tratamento com miniimplante e o recomendariam a outros pacientes, os pacientes se acostumaram com os miniimplantes, na média, em 3 dias, com um tempo máximo de 10 dias de adaptação e afirmaram que suportariam os miniimplantes durante todo o tratamento ortodôntico. 3

A utilização de miniimplantes para distalizar molares esbarra no problema da localização, uma vez que esses são normalmente posicionados entre raízes. O posicionamento dos miniimplantes entre o segundo pré-molar e o primeiro molar seria uma boa opção para este tipo de movimentação, sendo necessário utilizar-se sliding jig ou molas abertas para transferir a força para uma região mais posterior. 12 Uma vez que a distalização de molares é, na grande maioria dos casos, seguida pela retração dos dentes a eles anteriores, torna-se necessária a remoção dos miniimplantes para dar sequência ao tratamento. Uma boa alternativa então para a distalização de pré-molares e caninos pode-se programar a instalação de aparelhos auxiliares convencionais como recurso de ancoragem ou, se necessário, proceder a inserção de novos miniimplantes entre primeiros e segundos molares. 12 Alguns autores sugerem, para a distalização de molares, a utilização de um miniimplante na rafe palatina mediana, com a aplicação de força através de uma barra transpalatina. 18,12 A linha média do palato possui osso cortical de excelente qualidade, porém, devido à presença da sutura óssea, o miniimplante para esta região deve ser mais espesso. Se constatada instabilidade primária após instalação nesta área, o DAT deve ser fixado adjacente à sutura. A aplicação de carga para a distalização de molares acima descrita é de difícil controle, pois o ponto de aplicação de força acima do centro de resistência das unidades dentárias leva a uma inclinação destas, com distalização mais acentuada da porção radicular. Em palatos mais profundos portanto é indicado a utilização de dois miniimplantes no rebordo alveolar palatino, de forma a obter uma linha de ação de força mais próxima do centro de resistência dos molares, evitando assim inclinação destas unidades. Outra vantagem da localização de miniimplantes no palato é a eliminação da necessidade de remoção destes para

a retração de dentes localizados anteriormente aos DATs, como acontece quando são instalados por vestibular. 14

2. RELATO DE CASO CLÍNICO A paciente A.C.S, 12 anos de idade, raça negra procurou tratamento ortodôntico relatando como queixa principal a estética dentária deficiente devido a mordida aberta com projeção de incisivos. Na análise frontal de face verificou-se crescimento equilibrado, boa estética facial, simetria, perfil levemente convexo, proporção entre os terços e selamento labial passivo (Fig. 1A e 1B). Na avaliação da relação sagital interarcos observou relação molar de Classe II subdivisão direita, relação de topo em pré-molares e canino direito, relação de ¼ de Classe II em pré-molares e canino esquerdo com angulação acentuada de caninos e pré-molares de ambos os lados, com leve atresia bilateral maxilar. Os incisivos superiores e inferiores se encontravam vestibularizados pela força do hábito de sucção digital relatado pela responsável da paciente. A mordida apresentava-se aberta na região anterior (7 mm), com um desvio de linha média inferior 0,5 mm para direita e, a superior, 0,5 mm para esquerda em relação a face. A discrepância de modelo superior positiva de 2,0 mm e inferior de 1,0 mm. Constatouse também padrão de deglutição e fonação atípica com participação oportuna de língua ( Fig. 1C- 1E). Na avaliação morfológica da telerradiografia, nota-se também a presença da mordida aberta onde, a partir dela, foi realizado o planejamento da instalação do miniimplante (Fig. 1F). Na avaliação morfológica da panorâmica, foi observada a presença de todos os dentes permanentes (Fig. G).

A B C D E F

G FIGURA 1- Diagnóstico baseado na análise facial (A e B), oclusal (C - E) e radiografia (F e G): paciente jovem, Padrão I, face agradável. A relação oclusal era de Classe II subdivisão direita, relação em topo de pré-molares e canino direito,relação de ¼ de Classe II em pré-molares, e os incisivos superiores vestibularizados em relação às suas bases ósseas. Após realização do diagnóstico, o plano de tratamento foi realizado. Por tratar-se de uma paciente Padrão I, a essência da doença era dentoalveolar e, portanto, o tratamento ortodôntico teve intenção corretiva. Foi programado a utilização de DAT instalado no palato em região parassutural (2mm da sutura) com barra transpalatina modificada para distalização dos molares superiores, na tentativa de resolver a relação molar e ao mesmo tempo permitir a desangulação de prémolares e caninos com conseqüente flexão lingual de incisivos superiores ajudando assim o fechamento da mordida aberta anterior. Foi instalado aparelho fixo pré-ajustado superior e inferior. Inicialmente o planejamento tinha sido de 2 dispositivos parassuturais, porém pela qualidade e resistência da cortical e trabeculado ósseo optou-se por apenas um DAT. Na fase de alinhamento e nivelamento, em fio 18 aço redondo superior e inferior, instalou-se um único DAT na região parassutural.

Na mesma consulta foi instalado BTP modificada com gancho no looping para fixação de elástico em corrente para aplicação de força nos molares. A força empregada foi de 350 gramas, em 6 meses a relação de molar foi resolvida. Após 10 meses de tratamento nota-se que relação de oclusão dos molares, caninos e pré-molares nesta etapa do tratamento era de ½ Classe II do lado direito e ¼ de Classe II do lado esquerdo, grande melhora na paciente em relação ao fechamento de mordida e desangulação de incisivos e pré-molares (Fig. 2A-2E). A B C D E FIGURA 2- Após 10 meses de tratamento houve alinhamento e nivelamento dos dentes com consequente fechamento importante da mordida aberta. Aos14 meses de tratamento, após o fechamento da mordida anterior, podemos observar a manutenção da harmonia do perfil facial da paciente (Fig. 3A-3B). Na avaliação oclusal, verificou-se abertura de diastemas entre pré-molares e molares decorrente da distalização com minimplantes e barra transpalatina. Sua ativação foi realizada através de elásticos em cadeia com forças de 350g a 400g, foi observado uma boa cooperação da paciente em relação

higienização, preservando o miniimplante em bom estado assim como os tecidos periimplantares (Fig. 3C). A relação de oclusão dos molares, caninos e pré-molares nesta etapa do tratamento era de 3/4 Classe II do lado direito e ¼ Classe II do lado esquerdo, houve redução do overjet, expansão da maxila e fechamento significativo da mordida anterior (Fig. 3E-3G). Na radiografia panorâmica pode-se observar melhor o movimento de corpo ou até inclinação distal de raiz compatível com o ponto de força acima do centro de resistência. Através desses movimentos foi conseguido espaços entre molares e pré-molares superiores possibilitando o movimento em fio redondo de desangulação de caninos e pré-molares, resolvendo assim a relação de canino. Esses espaços possibilitaram a flexão lingual dos incisivos superiores com extrusão relativa e fechamento da mordida com reposicionamento adequado de incisivos na face (Fig. 3H). A B C D

E F G H FIGURA 3- Após 14 meses de tratamento verifica-se boa condição facial (A-B),na relação oclusal observa-se 1/4 Classe II de caninos,pré-molares e molares lado direito e 1/4 Classe II de caninos e pré-molares do lado esquerdo. Radiograficamente é possível ver o posicionamento da barra transpalatina e inclinação distal dos molares durante o uso dos minimplantes o que acarretou no significativo fechamento da mordida, expansão das arcadas e melhora no posicionamento dos incisivos. Aos 16 meses de tratamento a barra transpalatina foi removida junto com o miniimplante, neste ponto já havia sido realizado toda distalização preconizada no tratamento proposto (Fig. 4A). Nesta etapa sua relação oclusal apresentava-se em relação de 1/4 Classe II de caninos em ambos os lados com presença de diastemas no lado esquerdo e na região anterior superior (Fig. 4B-4E). Na arcada inferior, a mecânica foi não protrusiva com redução na diminuição da vestibularização de incisivos ajudando assim o fechamento da mordida anterior, e sua relação facial continua harmoniosa (Fig. 4F-4G).

A B C D E F G FIGURA 4- Após 16 meses de tratamento a barra transpalatina e o miniimplante foram removidos, nesta etapa podemos observar uma boa relação entre incisivos superiores e inferiores,e relação de molares de1/4 de Classe II,com presença de diastemas. Nos últimos meses observamos que o paciente demonstrou excelente intercuspidação, formas de arcos superiores e inferiores adequados à sua morfologia. overjet e overbite

normais, suas relações oclusais mostraram Classe I de caninos e molares. Após 20 meses de tratamento o objetivo do tratamento ortodôntico corretivo proposto foi alcançado, a paciente se apresentou com sua mordida anterior corrigida, relações oclusais ideais, mantendo sua harmonia facial (Fig. 5A-5E). Após a remoção do aparelho, foram instaladas as contenções, placa de Hawley no arco superior e 3x3. A paciente foi orientada sobre a necessidade de realizar consultas de controle pós-tratamento com finalidade de avaliar a estabilidade do tratamento e verificar a presença de eventuais contatos prematuros. A B C D E FIGURA 5- O tratamento ortodôntico corretivo instituído manteve as características de normalidade para a face da paciente,( Fig. D-E) e devolveu a normalidade para a oclusão (Fig. A-C). As relações oclusais obtidas foram muito satisfatórias, expressa em fechamento da mordida anterior, boa relação dos incisivos superiores e inferiores atreves da diminuição da sua inclinação vestibular e uma ótima intercuspidação alcançada associada a remoção do hábito de sucção digital da paciente.

3- DISCUSSÃO A paciente apresentada neste artigo, foi tratada ortodonticamente a partir de um diagnóstico pautado na morfologia facial considerando a idade, a etiologia, a localização e a gravidade do problema. O plano de tratamento esteve sintonizado em como a má oclusão dentoalveolar foi construída. O hábito de sucção digital desta paciente foi determinante para a construção de uma morfologia oclusal alterada. O desequilíbrio de forças sobre os dentes gerou uma migração dos dentes para mesial principalmente os superiores. Os incisivos superiores pela força digital tomaram uma posição vestibularizada por movimento pendular da coroa propiciando espaço para uma migração mesial em forma de aumento de angulação dos caninos e pré-molares superiores. Os primeiros molares superiores migraram para mesial rotando com base na raiz palatina jogando a cúspide mesiovestibular para dentro. O entendimento de como o processo ocorreu é de suma importância para resolvermos o mau posicionamento intra-arco e conseqüente melhora de engrenamento entre as arcadas. A partir deste entendimento, a mecânica deve corrigir os desvios de posterior para anterior. Para correção da relação molar foi considerado alguns fatores como: colaboração do paciente e efeitos colaterais do aparelho. Na anamnese foi detectado a dificuldade de motivação por parte da paciente e da responsável na utilização de aparelhos extrabucais. Aparelhos intrabucais fixos para distalização de molares acentuariam a vestibularização dos incisivos, a angulação de prémolares e a angulação de caninos não sendo a opção mais eficiente. O fio de escolha foi o 18 de aço inoxidável colocados em braquetes com canaletas 0.22 x 0.30. Vale ressaltar que esta paciente terminou o tratamento no fio de calibre18 de aço inoxidável permitindo folga para elásticos intermaxilares de intercuspidação.

Há diversas técnicas visando este objetivo, sendo as principais utilizando os aparelhos extrabucais, distalizadores intrabucais e mecânicas de elásticos Classe II, botão de nance entre outros. Estes recursos são eficientes mas necessitam de grande colaboração do paciente, e ainda apresentam pontos negativos como a falta de estética, a presença de efeitos indesejados. 1,13,14 Tais como a vestibularização dos dentes anteriores,que participam da ancoragem e a inclinação dos molares distalizados, afim de minimizar esses efeitos, só mesmo com o surgimento dos minimplantes (DATs) que podemos alcançar uma forma realmente eficiente de ancoragem. 13,14 Os miniimplantes são muito vantajosos, são de fácil inserção e remoção em diversos locais da maxila e mandíbula, proporcionam ativação imediata, e seu custo é relativamente baixo. 15,16,17 A perda de estabilidade do miniimplante pode acontecer, e esta normalmente relacionada com a baixa estabilidade primária obtida no momento da cirurgia, aplicação de força ortodôntica excessiva ou ainda devido à inflamação dos tecidos periimplantares, gerada por higienização deficiente. Por isso, recomenda-se verificar a estabilidade do miniimplante a cada consulta. 1,8 A diminuição da dimensão dos miniimplantes proporciona maiores opções em relação aos locais de inserção reduzindo riscos de lesões radiculares. Porém essa redução diminui a resistência mecânica desse dispositivo, o formato do miniimplante está diretamente relacionado com sua resistência, por isso a importância de uma correta instalação e aplicação de carga sobre o mesmo durante o tratamento ortodôntico. 21,22 Nas primeiras ativações é preconizado utilizar forças menos intensas, o ideal é não aplicar forças maiores que 450g sobre os implantes de diâmetro maior e no máximo 300g de força sobre os implantes de menor diâmetro. O padrão facial também vai influenciar na

força de ativação dos minimplantes assim como o tipo de osso, o maior limite de força aplicado é em braquifaciais e o osso que oferece maior resistência é o osso tipo I. 11,13,20 A mecânica de distalização dos molares superiores através de minimplantes instalados no palato não impede a movimentação dentária em nenhum momento como quando colocados por vestibular, o que portanto não limita a distalização. Porém a desvantagem que pode ser relatada é um certo desconforto por alguns pacientes e o tempo para a confecção de alguns acessórios para esses dispositivos. 3,9,10,15 A região palatina mediana normalmente é a região de escolha para a instalação desse dispositivo e fornece ancoragem adequada ao sistema de distalização.alguns autores sugerem, para a distalização de molares, a utilização de um miniimplante na rafe palatina mediana ou adjacente à sutura, com a aplicação de força através de uma barra transpalatina. 9,10 A aplicação de carga para a distalização de molares muitas vezes é de difícil controle, podendo ocasionar uma inclinação dentária devido distalização mais acentuada na porção radicular, devido aplicação de força acima do centro de resistência das unidades dentárias. Em palatos mais profundos portanto, é indicado a utilização de dois miniimplantes no rebordo alveolar palatino, obtendo assim uma linha de ação mais próxima do centro de resistência dos molares, evitando assim inclinação destas unidades. 9,10,13,14,20 Os miniimplantes para ancoragem ortodôntica deve ser pequeno bastante para colocar em área de osso alveolar, seu procedimento cirúrgico de instalação é simples e de cicatrização rápida. 15 O grau de aceitação dos miniimplantes entre os pacientes é bem alto, as maiores preocupações dos pacientes normalmente é em relação ao tempo da cirurgia, sua instalação, suas vantagens e tamanho. 3,4,16

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS A necessidade de distalização de molares é frequente na clínica ortodôntica, sendo normalmente utilizada para a correção de más oclusões de Classe II de Angle, afim de se evitar extrações dentárias e correções cirúrgicas. O diagnóstico precoce deste tipo de má oclusão nos permite intervir na fase de crescimento, colaborando com o resultado do tratamento Após 20 meses de tratamento o objetivo do tratamento ortodôntico corretivo foi alcançado, a paciente se apresentou com sua mordida corrigida, mantendo sua harmonia facial. Após a remoção do aparelho, foram instaladas as contenções, placa de Hawley no arco superior e 3x3. A paciente foi orientada sobre a necessidade de realizar consultas de controle pós-tratamento com finalidade de avaliar a estabilidade do tratamento.

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