2 Instrumentação Cirúrgica 1 INTRODUÇÃO O ato cirúrgico era praticado bem antes do aparecimento de instrumental sofisticado, sendo utilizados bisturis de pedra, pederneiros amolados e dentes de animais. Com a utilização do aço inoxidável, foi propiciado um material superior para a fabricação de instrumentais cirúrgicos. A introdução da anestesia em 1840 e a adoção da técnica de anti-sepsia de Lister, por volta de 1880, influenciaram fortemente a confecção do instrumental cirúrgico, já que permitiram ao cirurgião trabalhar de forma mais lenta e eficaz, realizando procedimentos mais longos e mais complexos. A forma dos instrumentais tem sido criada com base na capacidade de o cirurgião visualizar, manobrar, diagnosticar e manipular o tecido com uma instrumentação cada vez menor. Contudo, a conseqüência de uma melhor forma dos instrumentais é o alto custo, menos disponibilidade de instrumentação parecida, maior dificuldade na limpeza e cuidados e uma necessidade cada vez mais freqüente de manusear e cuidar adequadamente do material. 2 CLASSIFICAÇÃO Os instrumentais cirúrgicos são classificados de acordo com sua função ou uso principal (pois a maioria deles possui mais de uma utilidade) e também quanto ao tempo de utilização no ato operatório. Dessa forma, distribuem-se em categorias de acordo com os tempos operatórios em que são utilizados, que têm início a partir da diérese, que apresenta como objetivo criar vias de acesso através dos tecidos por meio de bisturis e tesouras. Criadas essas vias, faz-se necessária a manipulação de algumas estruturas, o que é desempenhado durante a preensão, com as pinças de preensão. Segue-se, então, com a hemostasia, que visa conter ou prevenir os sangramentos durante o ato operatório, tendo como instrumentais principais as pinças hemostáticas. Concluídos os tempos de diérese, preensão e hemostasia, o campo operatório encontra-se ideal para o afastamento de estruturas, a fim de se possibilitar uma melhor visibilização do mesmo, o que ocorre durante a exposição com o auxílio dos afastadores.
Então, o cirurgião encontra-se apto para desempenhar os procedimentos peculiares da cirurgia, durante o tempo especial, no qual utiliza-se instrumentais específicos de acordo com a especialidade cirúrgica. Concluídos esses procedimentos, é necessário que seja realizada a síntese, que visa unir os tecidos seccionados ou ressecados durante a cirurgia, utilizando para isso os porta-agulhas. TEMPO FUNÇÃO INSTRUMENTAL Diérese Preensão Hemostasia Exposição Especial Síntese Criar vias de acesso Manipulação de estruturas Conter ou prevenir sangramentos Expor o campo operatório De acordo com a especialidade cirúrgica Unir tecidos seccionados e ressecados Bisturis e tesouras Pinças de Preensão Pinças hemostáticas Afastadores Peculiares Porta-Agulhas
2.1- INSTRUMENTAIS DE DIÉRESE: Diérese é a manobra cirúrgica destinada a promover uma via de acesso através dos tecidos. Constituídos fundamentalmente pelos bisturis e tesouras, salvo em procedimentos peculiares, quando se podem considerar os jelcos, por exemplo, como instrumentais de diérese. a) Bisturi: É utilizado para incisões ou dissecções de estruturas. Caracterizado por um cabo reto, com uma extremidade mais estreita chamada colo, no qual é acoplada uma variedade de lâminas descartáveis e removíveis. O tamanho e o formato das lâminas e dos colos dos cabos dos bisturis são adaptados aos diversos tipos de incisões, sendo principalmente utilizados os cabos de número 3 e 4. O cabo nº 3 é destinado para lâminas pequenas, das de número 9 às de número 17, em incisões mais delicadas. Já o cabo número 4 é destinado para lâminas maiores, das de número 18 às de número 50. Acima, o cabo do bisturi acoplado à lâmina e, abaixo, o cabo isolado, apresentando o colo em destaque. A lâmina deve ser encaixada no colo do cabo de bisturi com o auxílio de uma pinça hemostática reta, mantendo a face cortante voltada para baixo.
Lâmina sendo encaixada no colo do cabo de bisturi O bisturi é empunhado de duas formas principais: tipo lápis (em incisões pequenas); e tipo arco de violino (para incisões longas, que podem ser retilíneas ou suavemente curvas). Empunhadura do tipo lápis. Empunhadura do tipo arco-de-violino. b) Tesouras: Têm como função principal efetuar a secção ou a divulsão de tecidos orgânicos, além de seccionar materiais cirúrgicos, como gaze, fios, borracha, entre outros. As tesouras variam no tamanho (longas, médias ou curtas), no formato da ponta (pontiagudas, rombas ou mistas) e na curvatura (retas ou curvas), cada uma com uma finalidade específica, adequada a cada fase do ato operatório e à especialidade cirúrgica. Destacam-se dois modelos básicos:
Tesoura de Metzenbaum (acima) e tesoura de Mayo (abaixo). Tesoura de Metzenbaum: pode ser reta ou curva, sendo utilizada para a diérese de tecidos orgânicos, uma vez que é considerada menos traumática, por apresentar sua extremidade distal mais delicada e estreita. Tesoura de Mayo: também pode ser reta ou curva, sendo utilizada para a secção de fios e outros materiais cirúrgicos em superfícies ou em cavidades, uma vez que é considerada mais traumática que a de Metzenbaum, por apresentar sua extremidade distal mais grosseira. As tesouras são empunhadas pela introdução das falanges distais dos dedos anular e polegar nas argolas. O dedo indicador proporciona precisão do movimento e o dedo médio auxilia na estabilidade do instrumental à mão. Empunhadura de uma tesoura
2.2 INSTRUMENTAIS DE PREENSÃO São basicamente constituídos pelas pinças de preensão, que são destinadas à manipulação e à apreensão de órgãos, tecidos ou estruturas. Os modelos básicos são: a) Pinça de Adson: A pinça de Adson, por apresentar uma extremidade distal estreita e dessa forma, uma menor superfície de contato, é utilizada em cirurgias mais delicadas, como as pediátricas. É encontrada em três versões: atraumática, a qual possui ranhuras finas e transversais na face interna de sua ponta; traumática, com endentações e um sulco longitudinal na extremidade; e dente-de-rato, com dentes na ponta que lembram os de um roedor, sendo esta última utilizada para a preensão de aponeurose, uma vez que é considerada mais traumática que a pinça anatômica. Pinça de Adson atraumática. Pinça de Adson traumática. Pinça de Adson dente-de-rato
b) Pinça anatômica: com ranhuras finas e transversais, possuindo uma utilização universal. c) Pinça dente de rato: por apresentar dentes em sua extremidade, é utilizada na preensão de tecidos mais grosseiros, como plano muscular e aponeurose. Por serem consideradas instrumentais auxiliares, as pinças de preensão são geralmente empunhadas com a mão não-dominante (tipo lápis), sendo que o dedo indicador é o responsável pelo movimento de fechamento da pinça, enquanto que os dedos médio e polegar servem de apoio.
Empunhadura das pinças de preensão 2.3 - INSTRUMENTAIS DE HEMOSTASIA A hemostasia é um dos tempos fundamentais da cirurgia e tem por objetivo prevenir ou corrigir as hemorragias, evitando, dessa forma, o comprometimento do estado hemodinâmico do paciente, além de impedir a formação de coleções sanguíneas e coágulos no período pós-operatório, fenômeno este que predispõe o paciente a infecções. Os instrumentais utilizados na hemostasia são as pinças hemostáticas, que se apresentam em vários modelos e tamanhos. Esses instrumentais são identificados pelo nome de seus idealizadores, como as pinças de Kelly, Crile, Halstead, Mixter e Kocher. Estruturalmente, essas pinças guardam semelhança com as tesouras, apresentando argolas para empunhadura. Diferem, no entanto, das tesouras por apresentarem cremalheira, uma estrutura localizada entre as argolas que tem por finalidade manter o instrumental fechado de maneira auto-estática, oferecendo diferentes níveis de pressão de fechamento. A empunhadura dessas pinças também é semelhante à descrita para as tesouras. Cremalheira de uma pinça hemostática em destaque
a) Kelly e Crile: apresentam ranhuras transversais na face interna de suas pontas e podem ser retas ou curvas. As retas, também chamadas pinças de reparo, são utilizadas para o pinçamento de material cirúrgico como fios e drenos de borracha, enquanto que as curvas são destinadas ao pinçamento de vasos e tecidos pouco grosseiros. A diferença entre as referidas pinças consiste no fato de que as ranhuras transversais da pinça de Crile estão presentes ao longo de toda a face interna de sua ponta, enquanto que as da pinça de Kelly estendem-se aproximadamente até a metade. Pinça de Crile. Pinça de Kelly. b) Halstead: destinada ao pinçamento de vasos de pequeno calibre, devido a seu tamanho reduzido, que pode ser observado ao compará-la a outras pinças hemostáticas. Suas reduzidas dimensões lhe atribuem uma segunda nomenclatura: pinça Mosquito. Pinça Mosquito (em destaque) entre duas outras pinças hemostáticas.
c) Mixter: apresenta ponta em ângulo aproximadamente reto em relação ao seu corpo, sendo largamente utilizada na passagem de fios ao redor de vasos para ligaduras, assim como na dissecção de vasos e outras estruturas. d) Kocher: embora classificada como instrumental de hemostasia, não é habitualmente empregada para esta finalidade, uma vez que apresenta dentes em sua extremidade. Seu uso mais habitual é na preensão e tração de tecidos grosseiros como aponeuroses.
2.4 - INSTRUMENTAIS DE EXPOSIÇÃO São representados por afastadores, que são elementos mecânicos destinados a facilitar a exposição do campo operatório, afastando as bordas da ferida operatória e outras estruturas, de forma a permitir a exposição de planos anatômicos ou órgãos subjacentes, facilitando o ato operatório. Classificação: Afastadores dinâmicos: exigem tração manual contínua. a)afastador de Farabeuf: apresenta-se em formato de C característico, sendo utilizado no afastamento de pele, tecido celular subcutâneo e músculos superficiais. b) Afastador de Doyen: por se apresentar em ângulo reto e ter ampla superfície de contato, é utilizado primordialmente em cirurgias abdominais.
c) Afastador de Deaver: por apresentar sua extremidade distal em formato de semilua, análoga ao desenho de contorno dos pulmões, é amplamente utilizado em cirurgias torácicas, podendo também ser utilizado em cirurgias abdominais. d) Válvula Maleável: empregada tanto em cirurgias na cavidade torácica, quanto na cavidade abdominal. Por ser flexível, pode alcançar qualquer tipo de formato ou curvatura, sendo, portanto, adaptável a qualquer eventual necessidade que venha a surgir durante o ato operatório. Outra importante função é a proteção das vísceras durante suturas na parede da cavidade abdominal.
Afastadores auto-estáticos: são instrumentais que por si só mantém as estruturas afastadas e estáveis. a) Afastador de Gosset ou Laparostato: utilizado em cirurgias abdominais. Deve ser manipulado em sua extremidade proximal, para que se movimente, uma vez que a distal, que entra em contato com as estruturas a serem afastadas não cede a pressões laterais. b) Afastador de Balfour: uma adaptação do afastador de Gosset, acoplando-se ao mesmo uma Válvula Suprapúbica, que, quando utilizada isoladamente, consiste em um afastador dinâmico. Afastador de Balfour, com a Válvula Suprapúbica em destaque.
c) Afastador de Finochietto: utilizado em cirurgias torácicas, possuindo uma manivela para possibilitar o afastamento da forte musculatura intercostal. d) Afastador de Adson: pode ser utilizado em cirurgias neurológicas, para o afastamento do couro cabeludo, bem como em cirurgias nos membros ou na coluna, para o afastamento de músculos superficiais. 2.5 INSTRUMENTAIS ESPECIAIS Os instrumentais especiais são aqueles utilizados para finalidades específicas, nos procedimentos que consistem no objetivo principal da cirurgia. São muitos e variam de acordo com a especialidade cirúrgica.
a) Pinça de Allis: apresenta endentações em sua extremidade distal, o que a torna consideravelmente traumática, sendo utilizada, portanto, somente em tecidos grosseiros ou naqueles que irão sofrer a exérese, ou seja naqueles que irão ser retirados do organismo. b) Pinça de Duval: apresenta extremidade distal semelhante ao formato de uma letra D, com ranhuras longitudinais ao longo da face interna de sua ponta. Por apresentar ampla superfície de contato, é utilizada em diversas estruturas, a exemplo das alças intestinais. c) Clamp Intestinal: apresenta ranhuras longitudinais (sendo este modelo pouco traumático) ou transversais ao longo da face interna de sua ponta. É utilizado na interrupção do trânsito intestinal, o que o classifica como instrumental de coproestase.
d) Fórceps: utilizado em cirurgias obstétricas, apresenta ramos articulados, com grandes aros em sua extremidade, para o encaixe na cabeça do concepto durante partos em que o mesmo esteja mal posicionado ou com outras complicações. Quando desarticulado, é utilizado em cesarianas, no auxílio da retirada do neonato. e) Saca-bocado: semelhante a um grande alicate, é utilizado na retirada de espículas ósseas em cirurgias ortopédicas. f) Pinça de Backaus: é também denominada de pinça de campo, devido sua função de fixar os campos operatórios entre si.
g) Cureta de Siemens: Também chamada de Cureta uterina. É amplamente utilizada em procedimentos obstétricos para remoção de restos placentários e endometriais da cavidade uterina especialmente após abortos, onde resquícios do feto podem permanecer na cavidade. Possui uma superfície áspera, a qual realiza a raspagem; e outra lisa, para que a parede do útero não seja lesionada durante o procedimento. h) Pinça de Babcock: Possui argolas e cremalheiras. Na extremidade distal possui uma pequena superfície de contato o que a torna pouco traumática. Dessa forma, pode ser utilizada na manipulação de alças intestinais 2.6 INSTRUMENTAIS DE SÍNTESE A síntese geralmente é o tempo final da cirurgia e consiste na aproximação dos tecidos seccionados ou ressecados no decorrer da cirurgia, com o intuito de favorecer a cicatrização dos tecidos de maneira estética, além de evitar as herniações de vísceras e minimizar as infecções pós-operatórias. Os instrumentais utilizados para este fim são os porta-agulhas, que se apresentam em dois modelos principais:
a) Porta-agulhas de Mayo-Hegar: é estruturalmente semelhante às tesouras e pinças hemostáticas, apresentando argolas, para a empunhadura, e cremalheira, para o fechamento auto-estático. É mais utilizado para síntese em cavidades, sendo empunhado da mesma forma descrita para os instrumentais argolados ou de forma empalmada. Porta-agulha de Mayo-Hegar. Empunhadura do porta-agulha de Mayo-Hegar. b) Porta-agulhas de Mathieu: possui hastes curvas, semelhante a um alicate, com cremalheira pequena. É utilizado em suturas de tecidos superficiais, especialmente na pele em cirurgias plásticas ou ainda em cirurgias odontológicas. Esse modelo de porta-agulha é empunhado sempre de forma empalmada. Porta-agulha de Mathieu. Empunhadura do porta-agulha de Mathieu. A face interna desses instrumentais apresenta ranhuras em xadrez, apresentando eventualmente também um sulco longitudinal, que facilitam a fixação das agulhas aos mesmos. Além dos porta-agulhas, outros materiais são utilizados na síntese, como os fios, agulhas e fios agulhados.
3 - ARRUMAÇÃO DA MESA DE INSTRUMENTAÇÃO Deve ser feita de forma padronizada, de acordo com a ordem de utilização dos instrumentais no ato operatório, a fim de se facilitar o acesso aos mesmos. Durante a arrumação da mesa, é necessário imaginá-la dividida em 6 setores, correspondentes aos 6 tempos operatórios, que iniciam a partir da diérese, que é representada pelos bisturis e pelas tesouras. Em seguida, apresenta-se o setor de preensão, com as pinças de preensão, seguidas do setor de hemostasia, que abriga materiais como gazes, compressas e fios para ligadura, bem como as pinças hemostáticas. Seguese, então, com o setor de exposição, com os afastadores. O setor especial apresenta instrumentais que variam de acordo com o tipo de cirurgia. O sexto e último setor corresponde ao tempo de síntese, abrigando, portanto, materiais como agulhas e os fios e os porta-agulhas.
É necessário ressaltar que, de forma geral na arrumação da mesa de instrumentação, os instrumentais menos traumáticos devem preceder os mais traumáticos, a exemplo da pinça anatômica que deve preceder as pinças dente de rato e adson em sua versão dente de rato. Bem como os curvos devem vir antes dos retos e os afastadores dinâmicos antes dos auto-estáticos, a exemplo do afastador de farabeuf que deve preceder o afastador de gosset. Além disso, os instrumentais devem ser arrumados com suas curvaturas voltadas para cima e suas extremidades distais voltadas para o instrumentador, a menos que estes se encontrem ainda desmontados, como o cabo de bisturi ainda não acoplado a sua lâmina, e o portaagulha sem a agulha, para evitar que instrumentais desmontados sejam repassados para o cirurgião. O sentido de arrumação da mesa varia de acordo com os tipos de cirurgia. Nos casos de cirurgia supra-umbilicais, em que o cirurgião deve estar a direita do paciente, tendo o primeiro auxiliar a sua frente e o instrumentador ao lado deste, a mesa deve ser organizada em sentido horário. Há cirurgiões que optam pela mesa de Mayo, uma mesa de instrumentação auxiliar, com suporte lateral colocada sobre as pernas do paciente Em cirurgias infra-umbilicais, em que o cirurgião deve estar a esquerda do paciente, tendo o primeiro auxiliar a sua frente e o instrumentador ao lado deste, a arrumação da mesa deve ser feita no sentido anti-horário, podendo também apresentar a mesa de Mayo. MESA MAYO INSTRUMENTADOR 1 AUXILIAR CIRURGIÃO
MAYO MESA INSTRUMENTADOR CIRURGIÃO 1 AUXILIAR 4 TÉCNICAS DE INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA Podem ser feitas de duas formas: por solicitação verbal ou por sinalização cirúrgica, que consiste em um sistema mundial padronizado de técnicas de solicitação manual que visam reduzir a conversação dentro da sala de cirurgia, a fim de se manter a assepsia local. A sinalização cirúrgica é destinada somente aos instrumentais mais simples e mais utilizados, sendo os demais solicitados verbalmente. A entrega dos instrumentais pelo instrumentador deve ser feita de forma firme e imediata, entregando os mesmo fechados e com suas curvaturas voltadas para cima. Vale ressaltar que o bom instrumentador deve saber previamente o instrumental a ser solicitado, e ao final da cirurgia deve apresentar a mesa tão limpa e organizada quanto estava no início. Bisturi de empunhadura do tipo lápis: realizada imitando-se o movimento de utilização do instrumental. Bisturi de empunhadura do tipo arco-de-violino: deve ser feita de forma semelhante a solicitação para o bisturi de empunhadura do tipo lápis, no entanto, ao final do movimento, o cirurgião deve posicionar a mão com sua face palmar voltada para cima, para o recebimento do instrumental.
Tesoura reta: deve-se imitar os movimentos de secção do instrumental. Tesoura curva: solicitação feita de forma semelhante a tesoura reta. No entanto, os dedos indicador e médio devem estar igualmente encurvados. Pinça anatômica: feita imitando-se com a mão não-dominante seu movimento de utilização. Pinça dente-de-rato: solicitada de forma semelhante a pinça anatômica. No entanto, os dedos indicador e médio, bem como o polegar devem estar encurvados formando um círculo entre si e imitando os dentes desta pinça. Afastador de Farabeuf: realizada imitando-se, com a mão, seu formato e movimento de utilização. Durante a entrega, o instrumentador deve exercer leve pressão sobre o dedo indicador do cirurgião. Afastador de Doyen: deve-se imitar com a mão e o braço seu formato e movimento de utilização. Afastador de Gosset: solicitado de forma semelhante ao Doyen, no entanto, devem ser utilizados ambos os braços. Gaze: imita-se o seu embebimento em solução anti-séptica. Compressa: estendendo-se a mão. Durante a entrega desse material, deve ser feita uma leve pressão sobre a mão do cirurgião. Fio de ligadura: com a face palmar da mão voltada para cima, tendo todos os dedos em semi-flexão. Durante a entrega desse material, também deve ser exercida uma leve pressão sobre a mão do cirurgião. Porta-agulha: imita-se seu movimento de utilização, o qual se assemelha ao movimento de abertura e fechamento da maçaneta de uma porta.