CONTEUDO. Posicionamento Radiográfico-continuação. Punho:. PA (AP), 144. PA oblíqua,145

117-4º CAPITULO - MEMBRO SUPERIOR C O L A B O R A Ç Õ E S D E: DONNA DAVIS, M ED, RT (R) (CV), LINDA LINGAR, M ED, RT (R) (M) C O L A B O R A D O R E S NAS E D I Ç Õ E S A N TE R I O R E S: JOHN P. LAMPIGNANO, M ED, RT (R), KATHY MARTENSEN, BS, RT CONTEUDO Anatomia Radiográfica Mão e punho, 118 Articulações da mão, 1 19 Ossos do carpo, 120 Revisão de anatomia com radiografias, 119, 121, 124 Antebraço - rádio e ulna, 122 Porção distal do úmero, 123 Classificação das articulações, 124 Articulações do punho e do cotovelo, 125 Movimentos do punho, antebraço e cotovelo, 126 Visualização dos coxins adiposos, 127 Posicionamento Radiográfico Considerações gerais sobre posicionamento, 128. Quadro de conversão para imobilizadores, 128 Modalidades ou procedimentos alternativos, 129 Indicações patológicas, 129 Sumário de indicações patológicas, 130 Informações de pesquisas, 131 Incidências básicas e especiais, 131 Dedos da mão:. PA, 132. PA oblíqua, 133. Lateral, 134 Polegar:. AP, 135. PA oblíqua, 136. Lateral, 737. AP (método de Robert), 138 Mão: Posicionamento Radiográfico-continuação. Punho:. PA (AP), 144. PA oblíqua,145. Lateral, 146. Vistas do escafóide, PA - Ângulo do Rc, flexão ulnar, 147 Método de Stecher modificado, 148. Flexão radial, 149. Túnel do carpo ínfero-superior (método de Gaynor-Hart), 150 Ponte do carpo, 151 Antebraço:. AP, 152. Lateral, 153 Cotovelo: AP. PA, 139. PA oblíqua, 140. Lateral Cem leque"), 141. Lateral (em extensão e flexão), 142. AP oblíqua bilateral (método de Norgaard), 143 - Extensão completa, 154 - Flexão parcial, 155. AP oblíqua - Rotação lateral (externa), 156 - Rotação medial (interna), 157. Lateral, 158. Flexão aguda (método de Jones), 159. Axiais laterais para traumatismo (método de Coyle), 160. Laterais da cabeça do rádio, 161 Úmero:. AP, 162. Rotação lateral, 163. Lateral com feixe horizontal, 164 Porção proximal do úmero - Ver Ombro, Capo 5 Radiografias para crítica, 165

118- MEMBRO SUPERIOR ANATOMIA RADILOLOGICA Membro Superior (Extremidade) Os ossos do membro superior podem ser divididos em quatro grupos principais: (1) mão e punho, (2) antebraço, (3) úmero e (4) cintura escapular. Os três primeiros grupos são discutidos neste capítulo. As importantes articulações do punho e do cotovelo estão incluídas, mas a articulação do ombro e a porção proximal do úmero são discutidas no Capo 5 com a cintura escapular. O formato e a estrutura de todos os ossos e as articulações do membro superior precisa ser completamente compreendidos pelos radiologistas para que cada parte seja identificada e demonstrada nas radiografias. MÃO E PUNHO Os 27 ossos de cada mão e punho dividem-se nos três grupos seguintes: 1. Falanges (dedos e polegar) 14 2. Metacarpos (palma) 5 3. Carpos (punho) _ TOTAL 27 Os ossos mais distais da mão são as falanges, que compreendem os dedos (polegar e demais dedos). O segundo grupo de ossos são os metacarpos, que compreendem a palma de cada mão. O terceiro grupo de ossos, os carpas, compreendem os ossos do punho. Falanges - Dedos das Mãos e Polegar O polegar e os demais dedos da mão são denominados dedos, e cada dedo consiste em dois ou três pequenos ossos separados, chamados falanges. Os dedos são numerados a partir do polegar como o número um (1), terminando no dedo mínimo, número cinco (5). Cada um dos quatro dedos (dedos dois, três, quatro e cinco) são compostos de três falanges: a proximal, a média e a dista!. O polegar, ou primeiro dedo, apresenta apenas duas falanges: a proximal e a dista!. Cada falange consiste em três partes: uma cabeça circular distal, um corpo (diáfise) e uma base alargada, semelhante àquela dos metacarpos. Metacarpos (Palma) O segundo grupo de ossos da mão, que constituem a palma, são os cinco metacarpos. Esses ossos são numerados como os dedos, com o primeiro metacarpo localizando-se no polegar, ou lateralmente, estando a mão em posição anatômica. Cada metacarpo é composto de três partes, semelhantes às falanges. Distalmente, a porção arredondada é a cabeça. O corpo (diáfise) é a porção longa curva, com a parte anterior tendo à forma côncava, e a posterior, ou porção dorsal, convexa. A base tem a extremidade proximal alargada, a qual se articula com os associados ossos do carpo.

119- MEMBRO SUPERIOR Articulações da Mão As articulações entre os ossos individuais do membro superior são importantes em radiologia porque fraturas pequenas podem ocorrer próximas aos espaços articulares. Por essa razão, é necessária a identificação precisa de todas as articulações das falanges e metacarpos da mão. Polegar (primeiro dedo) O polegar tem apenas duas falanges, por isso a articulação entre elas é denominada interfalangiana (lf). A articulação entre o primeiro metacarpo e o polegar é chamada metacarpo falangiana (MCF). O nome desse as articulações consiste nos nomes dos ossos que as compõem. O osso proximal é denominado primeiro, seguido do osso distal. Para propósitos radiográficos, o primeiro metacarpo é considerado parte do polegar e precisa ser incluído em sua totalidade na radiografia, desde a falange distal até a base do primeiro metacarpo. Essa inclusão não é o caso dos dedos, os quais, para fins de posicionamento, incluem somente as três falanges: distal, média e proximal. Dedos (do segundo ao quinto) O segundo ao quinto dedos possuem três falanges; por isso, eles também apresentam três articulações cada. Começando da porção mais distal de cada dedo, as articulações são interfalangiana distal (lfd), seguida pela interfalangiana proximal (lfp) e, mais proximamente, a metacarpo falangiana (MCF). Metacarpos Os metacarpos articulam-se com a falange em sua extremidade distal e são denominados articulações metacarpo falangianas (MCF). Na extremidade proximal, os metacarpos articulam-se com os respectivos ossos do carpo e são denominados articulações carpo metacarpianas (CMe). Os cinco metacarpos (Me) articulam-se com os carpos específicos na forma que se segue:. Primeiro MC com o trapézio. Segundo MC com o trapezóide. Terceiro MC com o capitato. Quarto e quinto MC com o hamato Exercido de Revisão com Radiografia Na identificação de articulações e falanges da mão, lembre-se de que é importante incluir na descrição cada dedo específico e a mão. Uma radiografia da mão (Fig. 4.4) mostra as falanges e os metacarpos, bem como as articulações descritas previamente. Um bom exercício de revisão inclui cobrir todas as respostas e identificar cada parte indicada de A-R na Fig. 4.4, como se segue: A. Articulação carpo metacarpiana do primeiro dedo da mão direita B. Primeiro metacarpo da mão direita B. Articulação metacarpo falangiana do primeiro dedo da mão direita C. Falange proximal do primeiro dedo (ou polegar) da mão direita D. Articulação interfalangiana do primeiro dedo (ou polegar) da mão direita E. Falange distal do primeiro dedo (ou polegar) da mão direita F. Segunda articulação metacarpo falangiana da mão direita G. Falange proximal do segundo dedo da mão direita H. Articulação interfalangiana proximal do segundo dedo da mão direita I. Falange média do segundo dedo da mão direita J. Articulação interfalangiana distal do segundo dedo da mão direita K. Falange distal do segundo dedo da mão direita L. Falange média do quarto dedo da mão direita M. Articulação interfalangiana dista! do quinto dedo da mão direita O. Falange proximal do terceiro dedo da mão direita P. Quinta articulação metacarpo falangiana da mão direita Q. Quarto metacarpo da mão direita R. Quinta articulação carpo metacarpiana da mão direita

120-MEMBRO SUPERIOR Ossos do Carpa (Punho) O terceiro grupo de ossos da mão e do punho são os carpos, os ossos do punho. Aprender o nome de cada um dos oito ossos do carpa é mais fácil quando eles são divididos em duas fileiras de quatro. Fileira Proximal Começando na porção lateral ou no lado do polegar está o escafóide, algumas vezes referido como navicular. Um dos ossos tarsais do pé é algumas vezes também chamado de navicular ou escafóide. Contudo, o termo correto para designar o osso do tarso do pé é navicular, e o osso do carpa do punho é escafóide. O escafóide, um osso em forma de barco, é o maior dos ossos da fileira proximal e articula-se com o rádio proximamente. Sua localização e articulação com o antebraço o tornam importante em termos radiográficos, visto que é o osso do carpa mais freqüentemente fraturado. O semilunar (em forma de lua) é o segundo osso do carpa da fileira proximal e também se articula com o rádio. Distingue-se por sua profunda concavidade na superfície distal, onde se articula com o capitato, da fileira distal de ossos do carpa (visto melhor pela visão anterior; ver Fig. 4.6) O terceiro osso do carpa é o piramidal, que apresenta três superfícies articulares e distingue-se pela forma de pirâmide e a articulação anterior com o pequeno pisiforme. O pisiforme (em forma de ervilha) é o menor de todos os ossos do carpa e localiza-se anteriormente ao piramidal, mais evidenciado nas vistas anterior (Fig. 4.6) e do sulco do carpa (Fig. 4.7). Fileira Distal A segunda fileira, mais distal, dos quatro ossos do carpa articula-se com os cinco ossos metacarpos. Começando novamente pela porção lateral, ou pelo lado do polegar, encontramos o trapézio, um osso de forma um tanto irregular, com quatro faces, localizado entre o escafóide medialmente e o primeiro metacarpo distalmente. O osso em forma de cunha trapezóide, também com quatro faces, é o menor osso da fileira dista!. Esse osso é seguido pelo mais largo dos ossos do carpa, o capitato, ou os magnum, que significa osso grande: Ele é igualmente identificado por sua grande cabeça circular, que preenche proximamente o interior da concavidade formada pelos ossos escafóide e lunar. O último osso do carpa da fileira distal é o hamato, que se distingue facilmente pelo processo semelhante a um gancho denominado hâmulo do hamato, ou processo hamular, que se projeta a partir da superfície palmar (ver Fig. 4.7). Sulco do Carpa (Vista do Canal ou Túnel) A Fig. 4.7 é um desenho dos ossos do carpa como eles são apresentados na vista tangencial angulada para baixo do punho e braço a partir do lado palmar ou vaiar do punho hiper estendido. Essa vista mostra o sulco do carpa formado pela concavidade anterior ou aspecto palmar dos carpas. O pisiforme localizado anteriormente e o processo hamular do hamato são mais bem visualizados nessa orientação. Essa área côncava ou sulco é denominada sulco do carpa (canal ou túnel do carpa), através do qual passam os principais nervos e tendões. O termo hamato significa unciforme, que descreve a forma do hamato (em gancho) na ilustração. O trapézio e sua relação com o trapezóide e o polegar são bem demonstrados. Quadro de Sumário da Terminologia Carpal Os termos preferíveis, como os arrolados no boxe, são usados ao longo deste texto. Termos secundários arrolados como sinônimos no boxe são termos comumente utilizados na literatura mais recente. TERMOS PREFERIDOS E SINÔNIMOS Termos Preferidos Sinônimos Escafóide (Navicular) Semilunar (Semilunar Piramidal (Triangular ou cuneiforme) Pisiforme (nenhum) Trapézio (Multiangular maior) Trapezóide (Multiangular menor) Capitato (Os magnum) Hamato (Unciforme)

121-MEMBRO SUPERIOR EXERCíCIOS DE REVISÃO COM RADIOGRAFIAS Cinco incidências do punho são mostradas nas Figs. de 4.8 até 4.12. Um bom exercício de revisão consiste em responder às perguntas que seguem e identificar cada osso do carpo indicado na legenda. Confira suas respostas com aquelas listadas. Note na posição lateral (ver Fig. 4.12) que o trapézio (E) e o escafóide (A) estão localizados mais anteriormente. Note também que a posição de flexão ulnar (Fig. 4.10) sem o encurtamento e a superposição como visto na incidência PA (Fig. 4.8). A incidência com flexão radial (Fig. 4.9) mostra melhor os interespaços e os ossos do carpo na porção ulnar (lateral) do punho, a saber o hamato (H), o piramidal (C), o pisiforme (O) e o semilunar (B). O contorno da extremidade visualizada do hâmulo do hamato (h) também pode ser visto nessa radiografia de flexão radial. O processo hamular também é bem demonstrado na incidência do túnel do carpo da Fig. 4.11, como o processo semelhante a um gancho do D no pisiforme. As respostas são como se segue: A. Escafóide B. Semilunar C. Piramidal D. Pisiforme E. Trapézio E. Trapezóide F. Capitato H. Hamato h. Hâmulo (processo hamular do hamato)

122- MEMBRO SUPERIOR ANTEBRAÇO - RÁDIO E ULNA O segundo grupo de ossos do membro superior são aqueles do antebraço, a saber, o rádio na porção lateral ou do polegar e a ulna, no lado medial (Fig. 4.13). O rádio e a ulna articulam-se um ao outro na articulação radioulnar proximal e na articulação radioulnar distal como mostrado na Fig. 4.14. Essas duas articulações permitem o movimento rotacional do punho e da mão, como descrito posteriormente neste capítulo. Rádio e Ulna (Fig. 4.14) Começando pelo antebraço distal, ou articulação do punho, encontramse incidências cônicas pequenas denominadas processos estilóides, localizados no extremo distal tanto do rádio quanto da ulna. O processo estilóide radial pode ser palpado no lado do polegar na articulação do punho. O processo estilóide radial estende-se mais distalmente do que o processo estilóide ulnar. A chanfradura ulnar é uma pequena depressão no aspecto medial da porção distal do rádio. A cabeça da ulna preenche a chanfradura ulnar. A cabeça da ulna é localizada próximo ao punho e na extremidade distal da ulna. Quando a mão está pronada, a cabeça da ulna e o processo estilóide são facilmente sentidos e vistos no lado do dedo mínimo na porção distal do antebraço. A cabeça do rádio encontra-se localizada na extremidade proximal do rádio próximo à articulação do cotovelo. A longa porção média tanto do rádio quando da ulna é denominada diáfise. O rádio é o menor dos dois ossos do antebraço e o único dos dois diretamente envolvido com a articulação do punho. Durante a pronação, o rádio é o osso que roda em torno da ulna mais estacionária. Na porção proximal do rádio vê-se a cabeça discóide arredondada e o colo do rádio, uma área atilada diretamente abaixo da cabeça. O processo oval áspero no lado media! e anterior do rádio, imediatamente distal ao colo, é denominado tuberosidade radial. ulna Proximal A ulna é o mais longo dos ossos do antebraço e é envolvido principalmente na formação da articulação do cotovelo. Os dois processos em forma de bico da ulna proximal são chamados processos olecraniano e coronóide (Figs. 4.14 e 4.15). O processo olecraniano pode ser facilmente palpado no aspecto posterior da articulação do cotovelo. A margem medial do processo coronóide opõe-se à chanfradura radial (latera!) e é comumente referida como tubérculo coronóide (ver Fig. 4.14 e a radiografia AP do cotovelo na Fig. 4.19). A grande depressão côncava, ou chanfradura, que se articula com a porção distal do úmero é a chanfradura troclear. A pequena depressão rasa localizada na face lateral da ulna proximal é a chanfradura radial. A cabeça do rádio articula-se com a ulna na chanfradura radial. Esta é a articulação radioulnar proximal que se combina com a articulação radioulnar distal para permitir a rotação do antebraço durante a pronação. Durante a pronação, o rádio cruza sobre a ulna próximo ao terço superior do antebraço (ver Fig. 4.25).

123-EMBRO SUPERIOR Porção Distal do Úmero As partes da porção proximal do úmero são discutidas no Cap. 5 juntamente com a cintura escapular. Contudo, as porções média e distal do úmero são incluídas neste capítulo como parte da articulação do cotovelo. O corpo (diáfise) do úmero é a parte central longa, e a extremidade distal ampliada do úmero é o côndilo umeral. A porção articular do côndilo do úmero é dividida em duas partes, a troclear e o capítulo. A tróclea (que significa roldana) tem o formato semelhante a uma roldana ou carretel com dois rebordos exteriores e uma porção central deprimida lisa denominado sulco troclear. Essa depressão da tróclea, que continua para baixo e para trás, apresenta-se circular em uma vista lateral e, em uma radiografia lateral de cotovelo, aparece como uma área menos densa (mais radiotransparente) (Figs. 4.17 e 4.20). A tróclea é localizada mais medialmente e articula-se com a ulna. O capítulo, que significa pequeno cabeça, que na literatura mais recente é denominado capitelo, é localizado no aspecto lateral articulando-se com a cabeça do rádio. (Um auxílio à memorização é a associação de capítulo, "ca", com a "cabeça" do rádio.) A superfície articular que forma a margem articular arredondada do capítulo é ligeiramente menor que aquela da tróclea (ver Fig. 4.18). Essa estrutura se torna importante na avaliação de uma posição lateral verdadeira do cotovelo, assim como a superposição direta dos dois epicôndilos. O epicôndilo lateral é a pequena incidência no aspecto lateral da porção distal do úmero abaixo do capítulo. O epicôndilo medial é maior e mais proeminente que o lateral e localiza-se na borda medial da porção distal do úmero. Numa posição lateral verdadeira, os epicôndilos superpostos diretamente (que são difíceis de reconhecer) são vistos proximamente ao sulco troclear circular (Fig. 4.17). A porção distal do úmero tem depressões específicas nas superfícies anterior e posterior. As duas depressões anteriores rasas são a fossa coronóide e a fossa radial (Figs. 4.16 e 4.17). Quando o cotovelo está completamente fletido, o processo coronóide e a cabeça do rádio são recebidos pelas respectivas fossas, como o nome indica. A depressão posterior profunda da porção distal do úmero é a fossa do olecrânio (não mostrada especificamente nessas ilustrações). O processo olecraniano da ulna preenche essa depressão quando o braço se encontra em completa extensão. O detalhe de tecidos moles na forma de coxins adiposos localizados dentro da chanfradura olecraniana profunda é importante no diagnóstico de trauma da articulação do cotovelo. A vista lateral do cotovelo (Fig. 4.17) mostra claramente partes específicas da porção proximal do rádio e da ulna. A cabeça e o colo do rádio são bem demonstrados, assim como a tuberosidade radial (parcialmente vista na porção proximal do rádio) e a grande e côncava chanfradura (semilunar) troclear. Lateral Verdadeira do Cotovelo Posições específicas, tais como uma lateral aturada com flexão de 90, com possível visualização associada de coxins adiposos, são essenciais para a avaliação da patologia articular do cotovelo. Um bom critério ou um bom meio de avaliar uma posição lateral verdadeira do cotovelo quando fletido a 90 é o aparecimento dos três arcos concêntricos (ver Fig. 4.18). O primeiro e menor arco é o sulco troclear. O segundo arco, intermediário, aparece duplamente contornado como os sulcos externos ou bordas arredondadas do capítulo e da tróclea.* (O menor é o capítulo, e o maior é a crista medial da tróclea.) A chanfradura troclear da ulna aparece como o terceiro arco na posição lateral verdadeira do cotovelo. Se o cotovelo for rodado mesmo ligeiramente a partir da posição lateral verdadeira, os arcos não aparecem simetricamente alinhados dessa forma, e o espaço articular do cotovelo não se encontra tão aberto. *Berquist TH: Imagll7g af arthapedic trauma and surgery. Philadelphia, 1986, WB Saunders (pp.583-584).

124- MEMBRO SUPERIOR EXERCíCIOS DE REVISÃO COM RADIOGRAFIAS Essas radiografias do cotovelo (AP e lateral) permitem uma revisão anatômica e mostram os três arcos concêntricos como evidência de uma posição lateral verdadeira como se segue (Figs. 4.19 e 4.20): A. Epicôndilo medial B. Tróclea (face medial) C. Tubérculo coronóide D. Cabeça do rádio E. Capítulo F. Epicôndilo lateral G. Epicôndilos superpostos do úmero H. Processo olecraniano I. Sulco troclear J. Chanfradura troclear K. Dupla borda externa do capítulo e tróclea (capítulo sendo a menor dentre as duas áreas e a tróclea, maior) L. Processo coronóide da ulna M. Cabeça do rádio N. Colo do rádio O. Tuberosidade radial CLASSIFICAÇÃO DAS ARTICULAÇÕES Uma descrição geral de articulações com várias classificações e tipos de movimentos se encontra no Capo 1. Elas são revisadas e descritas mais especificamente para cada articulação da mão, punho, antebraço e cotovelo. Todas as articulações do membro superior como descritas neste capítulo são classificadas como sinoviais e por isso são livremente móveis ou diartrodiais. Somente os tipos de movimento diferem. Mão e Punho (Fig, 4.21) Articulações Interfalangianas (IF) Começando distalmente com as falanges, todas as articulações IF são do tipo gínglimo, com movimentos nas duas direções somente - flexão e extensão. Esse movimento se dá em um único plano, em torno do eixo transversal. Isso inclui a única articulação IF do polegar (primeiro dedo) e as articulações IF distal e proximal dos dedos (do segundo ao quinto dedos). Articulações Metacarpofalangianas (MCF) As articulações MCF são elipsóides, ou condilóides, que permitem movimentos nas quatro direções: flexão, extensão, abdução e adução. O movimento de circundução também ocorre nessas articulações, que é um movimento seqüencial tipo cone nessas quatro direções. A primeira articulação MCF (polegar) é também geralmente classificada como elipsóide ou condilóide, embora apresente movimentos de abdução e adução bastante limitados devido à cabeça mais larga e menos arredondada do primeiro metacarpo. Articulações Carpometacarpianas (CMe) A primeira articulação CMC do polegar é do tipo selar. Essa articulação é a que mais bem demonstra o formato e os movimentos de uma articulação tipo selar, que permite uma grande variedade de movimentos, incluindo flexão, extensão, abdução, adução, circundução, oposição e algum grau de rotação. A segunda até a quinta articulação CMC são planas ou articulações do tipo deslizante, que permitem o menor número de movimentos entre as articulações da classe sinovial. As superfícies articulares são achatadas ou ligeiramente curvas, com movimentos limitados por uma firme cápsula fibrosa. Articulações Intercarpianas (IC) As articulações IC, localizadas entre os vários ossos do carpa, exibem apenas movimentos planos ou do tipo de deslizamento.

125- MEMBRO SUPERIOR Articulação do Punho A articulação do punho é elipsóide ou do tipo condilóide e é livremente móvel, ou diartrodial, na classificação sinovial. Dos dois ossos do antebraço, apenas o rádio articula-se diretamente com os dois ossos do carpo, o escafóide e o semilunar. A articulação do punho é denominada articulação radiocarpa/. O osso piramidal também faz parte da articulação do punho na medida em que se opõe ao disco articular. O disco articular é parte da articulação total do punho, incluindo a articulação entre o rádio distal e a ulna do antebraço, denominada articulação radioulnar dista/. A superfície articular da porção distal do rádio, ao longo do disco articular total, forma uma articulação lisa, em forma de concavidade, com os três ossos do carpo, formando a articulação completa do punho. A articulação total do punho é envolvida por uma cápsula articular sinovial reforçada por ligamentos que permitem movimentos nas quatro direções, mais circundução. A membrana sinovial contorna a superfície interna desses quatro ligamentos, além de contornar a extremidade distal do rádio e a superfície articular dos ossos do carpo adjacentes. Ligamentos do Punho O punho tem numerosos ligamentos importantes que estabilizam sua articulação. Dois desses são mostrados na Fig. 4.22. O ligamento colateral ulnar encontra-se fixado ao processo estilóide da ulna e projeta-se para fixar-se ao piramidal e ao pisiforme. O ligamento colateral radial estende-se a partir do processo estilóide do rádio principalmente ao lado lateral do escafóide, embora também possua fixações ao trapézio. Cinco ligamentos adicionais não mostrados nessa ilustração são cruciais para a estabilidade da articulação do punho e são freqüentemente lesados durante o trauma. Esses cinco ligamentos são comumente visualizados com artrografia convencional ou RM:. Ligamento radiocarpal dorsal. Ligamento radiocarpal palmar. Complexo de fibrocartilagem triangular (CFCT). Ligamento escafolunar. Ligamento lunopiramidal Articulação do Cotovelo A articulação do cotovelo pertence também à classificação sinovial e por isso é livremente móvel, ou diartrodial. A articulação do cotovelo é geralmente considerada do tipo gínglimo (dobradiça), com movimentos de flexão e extensão entre o úmero e a ulna e o rádio. A articulação do cotovelo completa, contudo, inclui três articulações envolvidas em uma cápsula articular. Além da articulação tipo dobradiça entre o úmero e a ulna e o úmero e o rádio, a articulação radioulnar proximal (trocóide, ou tipo pivô) é também considerada parte da articulação do cotovelo. As páginas subseqüentes deste capítulo discutem a importância do posicionamento lateral preciso do cotovelo para a visualização de certos coxins adiposos dentro da articulação do cotovelo. SUMARIO DAS ARTICULAÇÕES DA MÃO, PUNHO, ANTEBRAÇO E COTOVELO Classificação: Sinovial (cápsula articular contendo líquido sinovial) Tipo de Mobilidade: Oiartrodial (mobilidade livre) Tipo de Movimento: 1. Articulações interfalangianas -Cínglimo (dobradiça) 2. Articulações metacarpofalangianas Elipsáide (condilóide) 3. Articulações carpometacarpianas: -Selar (sela) -)- Plana (deslizante : Primeiro dedo (polegar) Plana (deslizante) Segundo a quinto dedos 4. Articulações intercarpais 5. Articulação do punho (radiocarpal) 6. Proximal e distal: -Elipsáide (condilóide) - Articulações radioulnares Trocáide (pivô) 7. Articulação do cotovelo: Cínglimo (dobradiça) úmeroulnar - úmroradial Radioulnar proximal -Trocáide (pivô)

126- MEMBRO SUPERIOR TERMINOLOGIA DOS MOVIMENTOS DA ARTICULAÇÃO DO PUNHO Certas terminologias envolvendo movimentos da articulação do punho podem gerar confusão, mas precisam ser compreendidas pelos técnicos, visto que algumas incidências especiais do punho são descritas por esses movimentos. Esses termos foram descritos no Capo 1 como a virada ou a dobra da mão e punho a partir de sua posição natural em direção ao lado da ulna por flexão ulnar e ao lado do rádio por flexão radial. Flexão ulnar (incidência escafóide especial): O movimento de flexão ulnar "abre" e demonstra melhor os ossos do carpo no lado oposto (o lado radial) do punho, isto é, o escafóide, o trapézio e o trapezóide. Como o escafóide é o osso do carpo mais freqüentemente fraturado, a incidência em flexão ulnar é comumente conhecida como incidência ou visão escafóide especial. Flexão radial: Uma incidência do punho em PA menos freqüente envolve o movimento de flexão radial que abre e demonstra melhor os ossos do carpo no lado oposto, ou lado ulnar, do punho, a saber: hamato, pisiforme, piramidal e semilunar. Observação: Ver Capo 1, p. 25, para informações adicionais desses termos que, tradicionalmente, nas referências de posicionamento, incluindo as edições anteriores deste livro, foram chamadas de flexão ulnar e flexão radial, respectivamente. MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO DO ANTEBRAÇO As articulações radioulnares do antebraço também envolvem alguns movimentos especiais de rotação que precisam ser entendidos na radiografia do antebraço. Por exemplo, o antebraço não deve ser radiografado em posição de pronação (incidência PA), que parece ser a posição mais natural do antebraço e da mão. O antebraço deve ser radiografado rotineiramente numa posição em AP com a mão em supinação, ou seja, com a palma para cima. A razão se torna clara quando se avalia a posição de "cruzamento" do rádio e da ulna quando a mão está pronada (Fig. 4.25). Esse "cruzamento" resulta de um movimento rotacional tipo pivô do antebraço envolvendo as articulações radioulnar proximal e dista!. Sumário: Para evitar a superposição do rádio e da ulna resultante desses movimentos de rotação tipo pivô, o antebraço é radiografado com a mão em supinação em uma incidência AP. MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO DO COTOVELO A aparência das porções proximais do rádio e da ulna modifica-se à medida que o cotovelo e a porção distal do úmero encontram-se rodados ou oblíquos tanto medialmente quanto lateralmente, como mostrado nessas radiografias. Observe que, na radiografia em AP com nenhuma rotação, o rádio proximal é superposto somente de leve pela ulna (Fig. 4.26). O rádio e a ulna podem ser separados com a rotação lateral do cotovelo, como mostrado na Fig. 4.27, enquanto a rotação medial os superpõe completamente, como visto na Fig. 4.28. Essa relação é crucial para as críticas das incidências AP do cotovelo; a rotação lateral separa o rádio e a ulna e a rotação medial os sobrepõe. (Esse conceito é demonstrado mais adiante com as incidências oblíquas do cotovelo nas pp. 156 e 157.)

127- MEMBRO SUPERIOR A IMPORTÂNCIA DA visualização DOS COXINS ADIPOSOS As radiografias dos membros superiores e inferiores são realizadas não somente para avaliar doença ou trauma de estruturas ósseas mas também para avaliar tecidos moles associados, tais como certos acúmulos de gordura denominados coxins adiposos ou linhas adiposas. Em alguns casos, o deslocamento de um coxim adiposo ou camada de gordura adjacente pode ser a única indicação de doença ou importante fratura ou injúria em uma região articular. Para propósitos diagnósticos, os coxins ou linhas adiposas mais importantes são aqueles localizados em torno de certas articulações dos membros superiores ou inferiores. Esses coxins adiposos são extra-sinoviais (fora da bolsa sinovial), mas dentro da cápsula articular. Por!isso, quaisquer mudanças dentro da própria cápsula modificarão a posição e o formato normais dos coxins adiposos. Na maioria das vezes, essas modificações resultam do acúmulo de líquido (derrame) dentro da articulação, indicando a existência de uma injúria acometendo aquela articulação. Os coxins adiposos radiotransparente são vistos como densidades um pouco mais transparentes que as estruturas circundantes. Os coxins adiposos e seus tecidos moles circunvizinhos são de densidade ligeiramente diferente, o que torna difícil sua visualização radiográfica. Essa visualização exige técnicas de contraste de longa escala com exposição ou densidade otimizadas para visualizar essas estruturas de tecidos moles. (Geralmente elas não são visíveis em radiografias impressas sem realce, como demonstrado nas Figs. 4.29 a 4.32.) Articulação do Punho* A articulação do punho inclui duas importantes linhas de gordura. A linha adiposa e escafóide (A) é visualizada nas incidências AP e oblíqua. Ela encontra-se alongada e com forma ligeiramente convexa e localiza-se entre o ligamento colateral radial e os tendões musculares adjacentes imediatamente laterais ao escafóide (Fig. 4.29). A ausência ou o deslocamento dessa linha de gordura pode ser o único indicador de fratura na face radial do punho. Urna segunda linha de gordura é visualizada na incidência lateral do punho. Essa linha de gordura pronadora (8) é normalmente visualizada a cerca de 1 centímetro (4/10 polegadas) da superfície anterior do rádio (Fig. 4.31). Fraturas sutis da porção distal do rádio podem ser indica das pelo deslocamento ou pela obliteração do plano dessa linha de gordura. Articulação do Cotovelo* Os três coxins ou linhas adiposos importantes do cotovelo são visualizados apenas na incidência lateral. Não são vistos na incidência AP devido à superposição às estruturas ósseas. Na incidência lateral, o coxim adiposo anterior (C), que é formado pala superposição dos coxins coronóide e radial, é visto corno "lágrimas " ligeiramente radiotransparente localizadas logo à frente da porção distal do úmero (Fig. 4.32). O traumatismo ou a infecção podem tornar o coxim anterior mais elevado e mais visível e distorcido, o que somente é visível em uma incidência lateral do cotovelo fletido a 90. O coxim gorduroso posterior (D) está localizado profundamente na fossa olecraniana e normalmente não é visível no exame de cotovelo negativo. A visualização desse coxim gorduroso numa radiografia lateral de cotovelo fletido a 90 indica que uma modificação dentro da articulação mudou sua posição, sugerindo a existência de processo patológico articular. Para assegurar um diagnóstico preciso, é essencial que o cotovelo esteja flexionado a 90 na incidência lateral. Se o cotovelo estiver estendido além da posição fletida a 90, o olecrânio desliza para a fossa olecraniana, eleva o coxim gorduroso posterior e o torna visível. Nessa situação, o coxim é visível, seja o exame positivo ou negativo. Geralmente, a visualização do coxim gorduroso posterior é um sinal mais confiável do que a visualização dos coxins anteriores. A linha adiposa supinadora (E) é uma faixa longa e fina imediatamente anterior à porção proximal do rádio e pode ser usada para diagnosticar fraturas ocultas da cabeça ou do colo do rádio. Em resumo, para que os coxins adiposos anterior e posterior sejam úteis como indicadores diagnósticos na incidência lateral do cotovelo, este precisa estar (1) fletido a 90, (2) em uma posição lateral verdadeira e (3) técnicas de exposição ótimas precisam ser usadas, incluindo detalhes de tecidos moles para a visualização de coxins adiposos. *McQuillen-Martensen K: Radiagrophic critique, Philadelphia, 1996, WB Saunders.tCriswold R: Elbow lat pads a radiography perspective, Radial Techna/53:303-307, 1982.

128- MEMBRO SUPERIOR POSICIONAMENTO RADIOGRÁFICO Considerações Gerais sobre Posicionamento Exames radiográficos que envolvem o membro superior em pacientes ambulatoriais são, em geral, feitos com o paciente sentado de lado numa posição que não seja forçada nem desconfortável (Fig. 4.33). Um extensor do tampo da mesa torna essa posição mais confortável, sobretudo se o paciente se encontra em cadeira de rodas. O paciente também pode ser movido para o mais distante possível do feixe de raios X a partir da área de dispersão radioativa. A altura da superfície da mesa deve ser próxima da altura do ombro, para que o braço possa estar completamente apoiado, como mostrado. Proteção Gônada. A proteção das gônadas é importante para exames do membro superior por causa da proximidade desses órgãos do feixe divergente de raios X e da dispersão radioativa, um risco para os pacientes sentados na extremidade da mesa, assim como para os pacientes traumatizados retirados do carro. Por isso, uma proteção anterior coberta de vinil deve recobrir o colo ou a região gonadal do paciente. Embora a regra mande que essa proteção deva ser colocada em pacientes em idade fértil quando as gônadas estão no campo primário ou em torno dele, é uma boa prática proporcionar proteção gonadal a todos os pacientes. Distância A mínima distância foco-filme (DFoFi) comum é de 40 polegadas ou 100 cm. Quando se radiografa com chassis colocados diretamente sobre o tampo da mesa de exame, para se manter uma DFoFi constante, a altura do tubo precisa ser aumentada em comparação com radiografias feitas com o chassi na bandeja do Bucky. A diferença é de geralmente 3 a 4 polegadas (8 a 10 cm) para tampo de mesa do tipo flutuante: Vítimas de Traumatismo As vítimas de traumatismo podem ser radiografadas sobre a mesa ou diretamente na maca, como se vê na Fig. 4.34. O paciente deve ser movido um pouco para proporcionar o espaço necessário na maca para o chassi. Pacientes Pediátricos O movimento do paciente é importante na radiografia pediátrica. A imobilização é necessária em muitos casos para ajudar as crianças a manter a posição adequada. Esponjas e fitas adesivas são úteis, mas sacos de areia devem ser usados com cautela por causa do peso. Os pais são requisitados para auxiliar no exame radiográfico de seus filhos. Se os pais forem autorizados a permanecer na sala de radiografia durante o exame, uma proteção apropriada deve ser providenciada.igualmente importante é o técnico explicar de uma forma tranqüila e com uma linguagem que a criança possa entender para assegurar a máxima cooperação. (Ver Capo 20 para maiores explicações detalhadas acerca de radiografia de membro superior em crianças pequenas.) Pacientes Geriátricos É essencial fornecer instruções claras e completas a pacientes idosos. Os exames de rotina para membro superior podem requerer alterações que acomodem as condições físicas de pacientes mais velhos. A técnica de exposição radiográfica pode precisar ser reduzida em razão de certas patologias destrutivas comumente observadas em pacientes idosos. Radiografias corretamente expostas dos membros superiores mostram margens de tecidos moles para visualização de coxins adiposos e trama trabecular fina de todos os ossos que estão sendo radiografados. Chassis Na radiografia convencional, geralmente são usados chassis com écrans intensificadores de detalhes para membros de adultos para um registro ótimo dos detalhes. As grades não são usadas para membros superiores, a menos que as partes do corpo (tal como o ombro) meçam mais de 10 cm. (Algumas referências sugerem grade para mais de 13 cm.) Aumento da Exposição com Imobilização Um membro superior imobilizado exigirá um aumento da exposição. A espessura e o tipo do aparelho gessado afetam o aumento da seguinte forma: QUADRO DE CONVERSÃO PARA IMOBILlZADORES Tipo de Imobilização Aumento da Exposição Aparelho gessado pequeno a Aumentar mas 50%-60%ou médio +5-7 kvp Aparelho gessado grande Aumentar mas 100% ou+8-10 kvp Imobilização com fibra de vidro Aumentar mas 25%-30%ou +3-4 kvp Fatores de Exposição Os principais fatores de exposição para visualização de membros superiores são as seguintes: 1. kvp baixa a média (50-70) 2. Tempo curto de exposição 3. Pequeno ponto focal 4. mas adequada para densidade suficiente

129- MEMBRO SUPERIOR Colimação, Posicionamento Geral e Marcadores Mais uma vez a regra de colimação deve ser seguida, isto é, as bordas da colimação devem ser visíveis em todos os quatro lados se a nversão-recuperação for grande o suficiente para permitir que não haja cortes na anatomia essencial. Uma regra geral relativa ao tamanho do filme é usar o menor tamanho possível para uma parte específica que esteja sendo radiografada. Uma colimação de quatro lados é geralmente possível, mesmo com um filme de tamanho mínimo para a maioria, senão todos, dos exames radiográficos do membro superior. Duas ou mais incidências precisam ser realizadas em um filme. OSSO exige colimação rigorosa. Escudos de chumbo colocados no alto do filme devem ser usados com receptores digitais, mesmo com colimação rigorosa, por causa da hipersensibilidade da chapa à radiação dispersa. Uma regra de posicionamento geral especialmente aplicável aos membros superiores é sempre colocar o eixo longitudinal da parte que está sendo radiografada paralelo ao eixo longitudinal do filme. Além disso, todas as partes do corpo devem ser orientadas na mesma direção quando duas ou mais incidências são feitas no mesmo filme. A identificação do paciente e marcadores laterais dentro das bordas de colimação têm de ser evidentes em todas as radiografias. O bloqueador de identificação do paciente (sobre o chassi) deve sempre ser colocado no canto com menor probabilidade de se superpor à anatomia essencial. Centralização Correta A centralização precisa e o alinhamento da parte do corpo em relação ao filme e ao raio central (RC) são importantes para 05 exames do membro superior, porque é preciso evitar distorção do tamanho e do formato e visualizar bem o espaço articular mais próximo. Por isso, 05 três seguintes princípios de posicionamento devem ser lembrados para 05 exames do membro superior: 1. A parte deve estar paralela ao plano do filme. 2. O RC deve estar a 90 ou perpendicular à parte ou ao filme, a menos que um ângulo específico de RC seja indicado. 3. O RC deve ser direcionado ao ponto correto de centralização. Modalidades ou Procedimentos Alternativos ARTROGRAFIA A artrografia é comumente usada para se obter imagens de patologias de tendão, ligamentos e cápsula articular, associadas a articulações diartrodiais, tais como punho, cotovelo, ombro e tornozelo. Esse procedimento exige o uso de contraste radiográfico injetado na cápsula articular sob condições estéreis (ver Capo 21) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) de membros superiores são realizadas para avaliar lesões ósseas e de partes moles. As imagens transversais da TC são também excelentes para a determinação de luxação e relações de alinhamento em certas fraturas que possam ser difíceis de visualizar com radiografias convencionais. MEDICINA NUCLEAR As cintigrafias ósseas são valiosas na detecção de osteomielite, lesões ósseas metastáticas, fraturas por estresse e celulite. Esses exames conseguem revelar o processo patológico nas primeiras 24 horas de seu início. As cintigrafias são mais sensíveis do que as radiografias porque avaliam o aspecto fisiológico, e não o anatômico. Indicações Patológicas As indicações patológicas com que todos os técnicos de radiologia devem estar familiarizados em relação ao membro superior incluem as seguintes (não é uma lista abrangente): Artrite reumatóide: Uma doença sistêmica crônica com modificações inflamatórias através dos tecidos conjuntivos do corpo; a mudança mais precoce é o edema de tecidos moles, mais prevalente em torno do estilóide ulnar do punho; as erosões ósseas precoces ocorrem tipicamente primeiro na segunda e terceira articulações MCF ou na terceira articulação IFP Bursite: Inflamação da bolsa ou bolsas repletas de líquido que cercam a articulação; geralmente envolve a formação de calcificações em tendões associados, causando dor e limitação do movimento articular Derrame articular: líquido acumulado (sinovial ou hemorrágico) na cavidade articular; um sinal de condição subjacente, tal como uma fratura, deslocamento, lesão de tecido mole ou inflamação Doença de Paget (osteíte deformante): Uma das doenças esqueléticas crônicas mais comuns; uma doença óssea destrutiva seguida de um processo reparativo de sobre produção de OSSOS moles porém muito densos que tendem a fraturar facilmente; mais comum em homens acima dos 40 anos de idade; a causa é desconhecida, mas algumas evidências sugerem o envolvimento de uma infecção viral; pode ocorrer em qualquer 0550, embora afete mais comumente pelve, fêmur, crânio, vértebras, clavícula e úmero Fratura: Uma solução de continuidade na estrutura do OSSO causada por uma força (direta ou indireta); numerosos tipos nomeados pela extensão da fratura, direção das linhas de fratura, alinhamento dos fragmentos ósseos e integridade do tecido sobrejacente (ver Capo 19 para terminologia adicional de traumatismos e fraturas); alguns exemplos mais comuns como se segue: Fratura de Barton: Fratura e luxação da reborda posterior da porção distal do rádio envolvendo a articulação do punho Fratura de Bennett: Fratura da base do primeiro osso metacarpo, estendendo-se para a articulação carpometacarpiana, complicada por subluxação com alguma luxação posterior

130- MEMBRO SUPERIOR Fratura de (olles: Uma fratura transversa da porção distal do rádio com o fragmento distal sendo deslocado posteriormente; em 50 a 60% dos casos observa-se uma fratura associada do estilóide ulnar Fratura de Smith: O inverso da fratura de (olles, ou uma fratura transversa da porção distar do rádio com o fragmento distal deslocado anteriormente Fratura do boxeador: Uma fratura transversa estendendo-se através do colo metacarpiano; mais comumente observada no quinto metacarpo Gota: Uma forma de artrite que pode ser hereditária, na qual o ácido úrico aparece em concentrações excessivas no sangue e que pode ser depositado nas articulações e tecidos moles; episódios iniciais comuns ocorrem na primeira articulação MT do pé; episódios ocorrendo na primeira articulação MCF, não vistos à radiografia, podem avançar para condições mais graves; a maioria dos casos ocorre em homens, e o primeiro episódio raramente ocorre antes dos 30 anos de idade Osteoartrite: Também conhecida como doença degenerativa articular (DOA); uma doença não-inflamatória articular caracterizada por deterioração gradual da cartilagem articular com formação óssea hipertrófica; o tipo mais comum de artrite; considerada um aspecto normal do processo de envelhecimento Osteomielite: Infecção óssea ou da medula óssea local ou generalizada, que pode ser causada por bactérias introduzidas por traumatismo ou cirurgia; mais comumente, resultado de uma infecção de uma origem contígua, tal como uma úlcera de pé diabético Osteopetrose: Uma doença hereditária marcada por densidade óssea anormal e ocorrência comum de fraturas do osso afetado; pode conduzir a obliteração do espaço medular; também conhecida como osso marmóreo. Osteoporose: Uma redução na quantidade de osso ou atrofia do tecido esquelético; ocorre com mulheres no período após a menopausa ou em homens idosos, e resulta em trabéculas ósseas escassas e finas; a maioria das fraturas que ocorrem em mulheres com mais de 50 anos de idade é secundária a osteoporose Síndrome do túnel do carpo: Um distúrbio doloroso comum que envolve o punho e a mão, resultante da compressão do nervo mediano quando este atravessa o centro do punho; mais comumente encontrado em mulheres de meia-idade. Tumores (tumores ósseos): Podem ser benignos (não-cancerosos) ou malignos (cancerosos - menos comuns); a TC e a RM auxiliam na determinação da localização exata e do tamanho do tumor Mieloma múltiplo: o tipo mais comum de câncer ósseo primário; geralmente afeta pessoas na faixa etária dos 40 aos 70 anos Osteocondroma: o tipo mais comum de tumor ósseo benigno, geralmente ocorre em pessoas entre 10 e 20 anos de idade Osteossarcoma: o segundo tipo mais comum de câncer ósseo primário; geralmente afeta pessoas entre 10 e 20 anos de idade, mas pode ocorrer em qualquer idade; pode se desenvolver em pessoas mais velhas com doença de Paget SUMÁRIO DE INDICAÇõEs PATOLÓGicAS] Condição ou Doença Exame Radiográfico mais Comum Possível aspecto Radiográfico Exposição Manual Fator de Ajuste Artrite reumatóide AP e lat. da mão/punho Fechamento de espaços articulares com Subluxação das articulações MCF Diminuição (- ) Bursite AP e lat. da articulação Espaço articular preenchido por líquido com possível calcificação Nenhum Derrame articular AP e lat. da articulação Líquido preenchendo a cavidade articular Nenhum Doença de Paget Áreas mistas de espessamento Pode necessitar de esclerótico e cortical associadas a lesões AP e lat. da área afetada aumento ( + ) radiotransparente, um aspecto de "lã de algodão" Fratura Gota Osteoartrite (DDA) Osteomielite Osteopetrose (osso marmóreo) Osteoporose Síndrome do túnel do carpo Tumores Ossos longos em AP e lat.; AP, lat. e oblíqua se houver envolvimento articulação AP e lat. do membro afetado AP e lat. da área afetada AP e lat. do osso afetado; cintigrafias óssea AP e lat. de osso longo AP e lat. da área afetada PA e lat. do punho; método de Gaynor-Hart AP e lat. da área afetada Solução de continuidade no córtex ósseo com edema de tecidos moles Áreas bem-definidas de decomposição ou destruição do osso em casos avançados Estreitamento do espaço articular com crescimento do periósteo nas margens articulares Edema de tecidos moles e perda do detalhamento do coxim adiposo Aspecto opaco ou branco-calcá rio com perda da distinção entre córtex ósseo e trabéculas Melhor visibilidade nas extremidades e articulações distais com um decréscimo na densidade óssea; ossos longos apresentando um córtex fino Possível calcificação no sulco do carpo Aspecto dependente do tipo e do estaqueamento do tumor AP, Antero-posterior; lat., lateral; DOA, doença degenerativa articular; MCF, metacarpofalangianas. "Dependente do estágio e da gravidade da doença ou condição. Nenhum Diminuição (- ) Nenhum ou diminuição (-) Diminuição (-) (para tecidos moles --) Aumento (+ ) Diminuição (- ) Nenhum Nenhum

131- MEMBRO SUPERIOR Informações de Pesquisas Veja Apêndice no final deste livro para avaliar as diferenças locais e as mudanças em 1999, comparadas com levantamentos de 1995 e de 1989. Conhecer as rotinas e incidências especiais que estão sendo realizadas comumente em várias partes do país ajuda os estudantes a entender a necessidade de aprender cada uma, mesmo que não seja comum em seu departamento. Dessa forma, os estudantes estarão aptos a trabalhar em qualquer lugar que venham a escolher. RESUMO DE RESULTADOS DE PESQUISAS Polegar As incidências básicas comuns continuam sendo AP, lateral e oblíqua. Uma nova incidência especial, AP com 10 de ângulo do RC, método de Robert, foi acrescentada nesta edição. Além disso, 24% das instalações pesquisadas nos EUA (6% no Canadá) indicaram esse método como uma incidência especial que agora é realizada em seus departamentos para visualizar a base do primeiro metacarpo, tal como para uma possível fratura de Bennett. Mão A incidência básica comum continua sendo PA, oblíqua e "em leque" lateral. Nos EUA, 88% das instalações (e 79% no Canadá) indicaram o leque lateral como incidência básica, enquanto 38% nos EUA e 26% no Canadá indicaram a lateral da mão em extensão como a incidência básica. Uma nova incidência para mão AP bilateral oblíqua (pegador de bola, método de Norgaard) foi acrescentada nesta edição como incidência especial para avaliação de modificações precoces da artrite nas articulações das mãos e dedos, sobretudo na base das falanges. Nos EUA, 45% das instalações (e 57% no Canadá) indicam a realização dessa incidência como especial. Nos EUA, a percentagem é maior no Leste com 54% e menor no Oeste e Meio-Oeste, com 33% e 38%, respectivamente. Punho As incidências básicas comuns de punho são Pi\ oblíqua e lateral. A flexão ulnar para o escafóide também foi indicada como incidência básica para 43% das instalações nos EUA e 67% no Canadá, enquanto 51 % nos EUA e 26% no Canadá indicaram-na como incidência especial. O método de Stecher para o escafóide foi considerado especial para 51% nos EUA, em comparação com somente 40% no ano de 1995. A incidência do túnel do carpo foi a incidência especial mais alta nos EUA, com 59%, mas somente 31% no Canadá. (Ver o Apêndice para outras incidências especiais de punho menos comuns.) A incidência tangencial da ponte do carpo foi indicada como incidência especial tanto em 1995 como em 1999 por 37% nos EUA e em 1999 por 21 % no Canadá. Antebraço As incidências AP e lateral foram incidências básicas como indicado por 99% a 100% das instalações nos EUA e no Canadá. Cotovelo As incidências AP e lateral foram básicas para 99% das instalações nos EUA e no Canadá. As incidências oblíquas mostraram uma série de diferenças, com o percentual mais alto indicando as oblíquas interna e externa como básicas, 54% nos EUA e 36% no Canadá. A incidência básica seguinte mais alta foi a oblíqua somente externa, com 30% nos EUA e 34% no Canadá, e oblíqua somente interna foi básica em 25% nos EUA e 14% no Canadá. (Ver Apêndice para outras incidências especiais menos comuns de cotovelo.) Úmero A rotina para uma condição não-traumática de úmero continua sendo AP (98%) e rotação lateral, com a mais comum sendo látero-medial, com o paciente em posição AP (91 % nos EUA, 71 % no Canadá), e menos freqüentemente a médio-lateral com o paciente em PA (25% nos EUA e 51 % no Canadá). (Ver Capo 5 para trauma da porção proximal do úmero e rotinas de ombro.) Procedimentos Operacionais Padrões e Especiais Certas incidências básicas e especiais para mão, punho, antebraço, cotovelo e úmero são demonstradas e descritas nas páginas a seguir, como as rotinas e os procedimentos padrões básicos e especiais sugeridos dos departamentos. INCIDÊNCIAS BÁSICAS Incidências padrões, ou básicas, algumas vezes também denominadas incidências de rotina ou rotinas de departamentos, são aquelas normalmente realizadas em pacientes comuns que são cooperativos na realização dos procedimentos. INCIDÊNCIAS ESPECIAIS Incidências especiais são aquelas mais comuns realizadas como incidências extras ou adicionais para melhor demonstrar certas condições patológicas ou partes específicas do corpo. INCIDÊNCIAS BÁSICAS E ESPECIAIS Dedos das mãos BÁSICA PA 132 PA Oblíqua 133 lateral 134 Punho BÁSICA PA(AP)144 Oblíqua em PA 145 lateral146 Cotovelo BÁSICA AP Extensão completa 154 Parcialmente fletido 155 AP oblíquas lateral (rotação externa) 156 Rotação medial (interna) 157 Lateral 158 Polegar BÁSICA AP135 Obliqua em PA 136 lateral137 ESPECIAL AP, método de Robert 138 Punho ESPECIAL Vistas do escafóide Ângulo do RC, flexão ulnar 147 Método de Stecher modificado 148 Flexão radial 149 Canal do carro ínfero-superiorl50 Túneldocarpo151 Cotovelo ESPECIAL Flexão aguda (método de Jones) 159 laterais axiais para traumatismo (método de Coyle) 160 laterais da cabeça do rádio161 Mão BÁSICA PA 139 Oblíqua em PA 140 ("em leque") 141. lateral (extensão e flexão) 142 ESPECIAL Obliqua em AP bilateral (método de Norgaard) 143 Antebraço BÁSICA AP152 lateral153 Úmero BÁSICA AP162 Rotação lateral 163. lateral com feixe horizontal 164 Para porção proximal do úmero, Y escapular e lateral transtorácica ver Capo 5