- Meningite Pneumocócica-

GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE SUBSECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E AMBIENTAL COORDENAÇÃO DE EPIDEMIOLOGIA DIVISÃO DE TRANSMISSÍVEIS E IMUNOPREVINÍVEIS GERÊNCIA DE DOENÇAS IMUNOPREVENÍVEIS E DE TRANSMISSÃO RESPIRATÓRIA Informe Técnico TEMAS SELECIONADOS AGOSTO/2012 N 0. 02/ 2012 - Meningite Pneumocócica- Denomina-se meningite a qualquer inflamação das meninges, que são membranas que envolvem o cérebro. Esta inflamação pode ser devida a diversos agentes, sendo mais freqüentemente devida às causas infecciosas como bactérias, vírus e fungos. As meningites bacterianas predominam, em termos de incidência e seqüelas, sobre todos os processos infecciosos envolvendo o Sistema Nervoso Central. O Streptococcus pneumoniae (pneumococo) é o agente mais comum de meningite bacteriana em adultos, exceto durante epidemias de infecção meningocócica. A patogênese pode ser por extensão direta a partir dos seios da face ou ouvido médio ou por disseminação hematogênica. É o agente mais comum de meningite bacteriana recorrente associada a traumatismo craniano com fístula liquórica. No Estado do Rio de Janeiro este agente tem sido a causa de cerca de 10% dos casos de todas as meningites registradas nas últimas décadas. Gráfico1: Casos de meningite por etiologia no Estado do Rio de Janeiro 2006 a 2012 600 500 400 300 200 100 D.M. Tub. Pneum. HiB Viral Outras Etiol. Não Esp.Bact. Não Esp. Total Não Esp. 0 2006 2007 2008 2009* 2010* 2011* 2012* Fonte: SES/RJ/SVS/SVEA/GDITR-Meningite *dados sujeitos a revisão até 01/07/2012 1- Que tipos de PNEUMOCOCOS existem? O S.pneumoniae tem quase uma centena de sorotipos imunologicamente distintos de importância epidemiológica mundial na distribuição das doenças pneumocócicas invasivas e não-invasivas. Estes sorotipos definem a composição das vacinas existentes nos diversos países onde ela é utilizada. 19/9/2012Página 1 de 8

2- Outras doenças podem ser causadas pelo PNEUMOCOCO? Sim. A maior parte das pneumonias adquiridas na comunidade são causadas pelo S.pneumoniae. O pneumococo causa infecções do ouvido médio, dos seios paranasais, da traquéia, dos brônquios e dos pulmões por disseminação direta a partir de locais nasofaríngeos de colonização. Infecções do SNC, das válvulas cardíacas, dos ossos, das articulações e da cavidade peritoneal costumam originar-se da disseminação hematogênica. 3- As infecções pelo PNEUMOCOCO são graves? As infecções pneumocócicas graves são mais amiúde observadas em pacientes com distúrbios predisponentes como asplenia, mieloma múltiplo, hipogamaglobulinemia, alcoolismo, cirrose e outros comprometimentos do estado imunitário. A taxa de letalidade por meningite pneumocócica é elevada. No Estado do Rio de Janeiro, tem se situado acima dos 35%. Gráfico1: Letalidade da meningite pneumocócica no Estado do Rio de Janeiro 1986 a 2012 120 100 80 60 40 20 0 1986 1988 Fonte: SES/RJ/SVS/SVEA/GDITR-Meningite *dados sujeitos a revisão até 31/07/2012 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008* 2010* 2012* ÓBITOS LETALIDADE % Esta doença pode ser fulminante e se apresentar com bacteremia, mas não necessariamente com outros focos, ainda que freqüentemente esteja associada a focos distantes como pneumonia, otite média, mastoidite, sinusite ou endocardite. Comumente se manifesta de modo repentino com febre alta, letargia ou coma, e sinais de irritação meníngea. Freqüentemente os casos de meningite deixam seqüelas. 4- Quais as seqüelas mais comumente observadas? As seqüelas tardias incluem surdez, hidrocefalia, retardo psicomotor, déficit intelectual, cegueira, hemiplegia, etc. 5- Como ocorre a transmissão? O pneumococo coloniza a nasofaringe e é isolado de 5 a 10% dos adultos saudáveis e de 20 a 40% das crianças saudáveis. Uma vez que tenham colonizado um adulto, os microorganismos tendem a persistir por 2 a 6 meses. Os pneumococos são transmitidos de um indivíduo para outro como resultado de contato íntimo significativo: por gotículas, por contato oral direto ou, de maneira indireta, por objetos recém-contaminados com secreções das vias respiratórias. A transmissão do microorganismo de uma pessoa a outra é comum, mas é pouco freqüente a doença entre os contatos casuais e as pessoas que atendem ao doente. 19/9/2012Página 2 de 8

6- Quem são os susceptíveis? A susceptibilidade à infecção sintomática por pneumococo aumenta por qualquer processo que afete a integridade anatômica ou fisiológica de um indivíduo, como certas doenças (ver indicação das vacinas, a seguir). 7- Como prevenir a infecção por PNEUMOCOCO? Atualmente, no Calendário Básico de Vacinação, está incluída a Vacina pneumocócica 10 valente contém antígenos dos pneumococos dos seguintes sorotipos: 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19Fe 23F. Para crianças maiores de 2 anos e adultos, basicamente imunocompetentes, com doença pulmonar ou cardiovascular crônica grave, insuficiência renal crônica, síndrome nefrótica, diabetes melito, cirrose hepática, fístula liquórica, asplenia congênita ou adquirida, hemoglobinopatias, imunodeficiência congênita ou adquirida, crianças HIV positivo assintomáticas e com SIDA, indica-se a vacina pneumocócica 23 valente contém antígenos dos pneumococos dos seguintes sorotipos:.1,2,3,4,5,6b,7f,8,9n, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F e 33F. 8- Que impacto pode ser observado com a implantação da vacina antipneumocócica no Calendário Básico de Vacinação? Considerando-se que está sendo utilizada a vacina pneumocócica 10 valente, que contém antígenos dos pneumococos dos sorotipos: 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19Fe 23F, e que estes sorotipos sejam os mais prevalentes como agentes das infecções invasivas graves por pneumococos em nosso meio, seria esperada a observação de grande decréscimo no número de casos de meningite pneumocócica, de modo similar ao observado com a introdução da vacina contra o hemófilo b no final da década de 90. Uma vez que a introdução da vacinação contra o pneumococo nos menores de 2 anos ocorreu em outubro de 2010 no Estado do Rio de Janeiro, esperaria-se encontrar uma grande diminuição do número de casos de meningite pneumocócica nos indivíduos que atualmente tenham menos de 4 anos de idade, na dependência, também de haver sido alcançadas e mantidas altas coberturas vacinais. Tabela1:CASOS E ÓBITOS DE MENINGITE PNEUMOCÓCICA POR FAIXA ETÁRIA NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - PERÍODO 2008-2012 IDADE 2008 2009 2010* 2011* 2012* Casos Óbitos Casos Óbitos Casos Óbitos Casos Óbitos Casos Óbitos < 1 ano 28 13 26 17 27 13 23 9 8 2 1 ano 7 2 1 1 6 4 5 1 5 1 2 a 4 anos 7 1 4 1 14 5 7 4 5-5 a 9 anos 5 1 4 2 7-10 1 6 1 10 a 14 anos 3 1 6 1 8 3 5 3 4-15 a 49 anos 30 9 40 16 24 8 40 14 16 4 > 50 anos 18 8 20 9 28 14 36 14 16 2 IGN - - 1-1 - 3 3 - - TOTAL 98 35 102 47 115 47 129 49 60 10 Fonte: SES-RJ/SVS/SVEA/GDITR-Meningite * dados até 31/07/2012 Embora possamos observar uma ligeira diminuição no número de casos de meningite pneumocócica do ano passado para o corrente ano, esta diminuição não é mais acentuada nas faixas etárias onde se espera encontrar o maior contingente de vacinados, isto é, crianças entre 1 ano completo e 4 anos incompletos. Além da cobertura vacinal, outros fatores podem explicar esta manutenção do número de casos de meningite pneumocócica, como mudanças no cenário de sorotipos prevalentes, melhoria no diagnóstico laboratorial das meningites etc. A cobertura vacinal no Estado do Rio de Janeiro desde a implantação da vacina antipneumocócica 10- valente pode ser observada nos gráficos 2 e 3. 19/9/2012Página 3 de 8

Gráfico3-Cobertura vacinal em menores de 1 ano desde Janeiro de 2011. Fonte:SES/RJ/SVS/SVEA/GDITR- vacinas Gráfico4 - Doses aplicadas de Pneumo 10 valente em crianças de 1 ano de idade. Fonte:SES/RJ/SVS/SVEA/GDITR- vacinas Uma informação ainda muito relevante e que tradicionalmente quase nunca está presente nas fichas de investigação dos casos de meningite, é o estado vacinal dos pacientes, notadamente os menores de 5 anos, população alvo dos programas de vacinação. Sem esta informação, não há como estimar a eficácia da vacina antipneumocócica utilizada. 9- Se a bacterioscopia demonstrar um COCO ou DIPLOCOCO Gram-POSITIVO (C ou DGP), devo considerar a infecção como sendo por PNEUMOCOCO? Não. Muitas outras bactérias possuem coloração e morfologia semelhantes ao pneumococo. Por exemplo: outros estreptococos, estafilococos, enterococos têm aspecto semelhante à microscopia ótica, sendo comum a infecção por estes agentes em todas as faixas etárias. Por este motivo, são consideradas meningites pneumocócicas, apenas aqueles casos em que se identificou, por cultura, látex ou outro meio de diagnóstico, o S. pneumoniae. Cultura de líquor deve ser realizada para todos os casos suspeitos de meningite. 10- De que meios se dispõe para realizar o diagnóstico etiológico? A coloração pelo Gram de um fluido infectado pode sugerir o microorganismo. Para a confirmação do agente, é necessário o seu isolamento em meios apropriados de cultura. A aglutinação de partículas em látex para detecção de antígenos capsulares do pneumococo no líquor ou sangue pode ser útil quando foram iniciados antibióticos antes que as culturas fossem obtidas. É importante que se busque identificar o agente etiológico causador da doença em todos os casos de meningites. 19/9/2012Página 4 de 8

Dentro do possível, todos os pneumococos causadores de doença invasiva devem ser tipados. Líquor, sangue e, eventualmente, secreções de outros sítios acometidos, devem ser cultivados em meios de agar-chocolate enriquecido com co-fatores X e V. Hemocultura deve ser realizada para todos os casos suspeitos de meningite. Também é possível realizar a reação em cadeia da polimerase (PCR) em amostras de líquor e sangue em busca da identificação desta bactéria. Cabe ao Laboratório Central de Saúde Pública Noel Nutels (LACEN-RJ) a coordenação de toda a rede estadual de laboratórios de saúde pública dentro do estado, voltados para o diagnóstico das meningites e outras doenças transmissíveis. Exames mais complexos como identificação das culturas positivas de sangue e líquor, testes de sensibilidade, PCR etc. são de responsabilidade do LACEN. 11- Porque é importante o isolamento das bactérias nos meios de cultura apropriados? a) É imprescindível para a detecção e acompanhamento da incidência e prevalência dos diversos agentes bacterianos, incluindo seus diferentes grupos e tipos, permitindo a identificação precoce de mudança nos seus padrões de incidência. b) Do ponto de vista clínico, a identificação do agente permite avaliar o grau de susceptibilidade e resistência das diversas bactérias aos antimicrobianos prescritos. 12- Os pneumococos isolados de casos de meningite no Estado do Rio de Janeiro são resistentes aos antibióticos mais comumente utilizados? São necessários estudos mais aprofundados para o estabelecimento do grau de sensibilidade ou resistência destes pneumococos in vivo. No entanto, teste in vitro têm sido realizados. Ainda que haja um pequeno número de amostras testadas, o resultado destes testes nas cepas de pneumococos isolados nos últimos anos no Estado do Rio de Janeiro, indica que os pneumococos isolados apresentam-se, em sua maioria, sensíveis aos antibióticos mais frequentemente utilizados. 13- É realmente necessária a identificação do tipo de PNEUMOCOCO? Sim, pois as vacinas disponíveis contra o pneumococo são imunogênicas e altamente efetivas mas são específicas para alguns tipos de pneumococos. Por este motivo, somente o conhecimento da incidência dos diferentes tipos de pneumococos pode certificar a indicação dos preparados mais adequados nos diferentes cenários epidemiológicos, bem como indicar se novas preparações se fazem necessárias. Além disto, os testes de sensibilidade e resistência aos antibióticos in vitro necessitam da bactéria viva, o que somente ocorre a partir de culturas positivas. Por isto, é importante a realização de cultura de líquor e de sangue para todos os casos suspeitos de meningite. 14- Quais os sorotipos de pneumococos circulantes em nosso meio? O último levantamento de sorotipos prevalentes no Estado do Rio de Janeiro sobre casos notificados de meningite foi realizado entre 2007 e 2009. A sorotipagem dos pneumococos é realizada no Laboratório Adolfo Lutz, da Secretaria da Saúde de São Paulo, Laboratório de Referência Nacional para o Diagnóstico das Meningites. 19/9/2012Página 5 de 8

Tabela 2 Sorotipos de Pneumococos isolados a partir de casos de meningite Estado do Rio de Janeiro 2007/2009* SOROTIPO Nº % 14 14 28 4 4 8 12F 4 8 19F 3 6 6B 3 6 3 2 4 10A 2 4 18C 2 4 22F 2 4 23F 2 4 6A 2 4 9V 2 4 1 1 2 8 1 2 34 1 2 11A 1 2 15C 1 2 25A 1 2 35B 1 2 7F 1 2 TOTAL 50 100 Fonte: SES-RJ/SVS/SVEA/GDITR-Meningite *Dados até 31/ 07/ 2012 - sujeitos a revisão 15- Estes sorotipos estão contidos nas vacinas antipneumocócicas utilizadas no Brasil? Nem todos. Dos identificados acima, 9 sorotipos (14, 4, 19F, 6B, 18C, 23F, 9V, 1 e 7F) estão contidos na vacina 10 valente. Estes sorogrupos, reunidos foram responsáveis por 32 (64%) dos casos de meningite pneumocócica sorotipados. 16- Se em meu município/hospital não houver meios para o isolamento, o que devo fazer? Sempre que não for possível proceder a semeadura, deve-se encaminhar o líquor (ou outra secreção, quando for o caso de doença em outra localização), ao laboratório do Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião (IEISS), que é o Centro Estadual de Referência para o Diagnóstico das Meningites e recebe amostras 24 horas por dia, todos os dias. Telefone: (21) 2291-3131 R: 3791. Nota: a unidade do IEISS que funcionava no IASERJ está sendo desativada e totalmente transferida para o HFSE. Endereço do HFSE De 07:00h às 19:00h - Rua Souza e Silva, em frente a Escola Municipal Darcy Vargas De 19:00h às 07:00h - Rua Sacadura Cabral 178, Saude RJ CEP 20.221-903 Se o espécime clínico for semeado em outro hospital, o meio semeado deve ser incubado por 24/48 horas, a 35-37ºC, em 5-10% de CO 2 e saturação de umidade. Quando houver crescimento bacteriano, a placa de cultura deve ser imediatamente enviada até o IEISS ou ao LACEN-RJ. Se não for possível seu envio imediato, deve-se proceder ao repique a cada 48 horas até o seu envio ao laboratório de referência (vide PROCEDIMENTOS PARA O ENCAMINHAMENTO DO MATERIAL BIOLÓGICO PARA O DIAGNÓSTICO DAS MENINGITES para maiores esclarecimentos). O endereço do LACEN-RJ é Rua do Resende 118, Bairro de Fátima, RJ/RJ. Tels: 2332-8597, 2332-8601. Recebe amostras até às 17 horas, de segunda a sexta-feira. 19/9/2012Página 6 de 8

17- Qual a tendência de ocorrência das meningites por pneumococos no Estado do Rio de Janeiro? A tendência é de que a taxa de detecção de meningite pneumocócica permaneça em torno dos dez por cento de todos os casos de meningite registrados em indivíduos que não foram imunizados. No entanto, uma melhor qualidade no diagnóstico laboratorial das meningites, isto é, um aumento do número de culturas de líquor e hemoculturas realizadas poderá, eventualmente, apontar para um aumento da detecção desta etiologia. Tabela 3 Nº. de Casos e Óbitos de Meningite por Pneumococo por ano Estado do Rio de Janeiro 1986/2012* ANOS CASOS ÓBITOS LETALIDADE% 1986 208 94 45 1987 233 104 45 1988 212 69 33 1989 216 83 38 1990 195 71 36 1991 191 68 36 1992 174 79 45 1993 189 73 39 1994 201 69 34 1995 202 60 30 1996 193 60 31 1997 164 59 36 1998 155 53 34 1999 178 58 33 2000 176 66 38 2001 167 51 31 2002 159 56 35 2003 174 60 34 2004 131 54 41 2005 148 48 32 2006 124 48 39 2007 98 47 48 2008 98 35 36 2009* 102 47 46 2010* 115 47 41 2011* 129 49 38 2012* 60 10 17 Fonte: SES-RJ / SVS/SVEA/GDITR *Dados até 31/ 07/ 2012 sujeitos a revisão 19/9/2012Página 7 de 8

Referências Bibliográficas 1.BENENSON, A. S. Manual para el control de las enfermedades transmisibles, 16ª ed., OPAS, Washington, DC, 1997 2.AMERICAM ACADEMY OF PEDIATRICS. Red Book 2000, vol.2, 1ª ed, Editora de Publicações Científicas Ltda, Rio de Janeiro, 2001 3.BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Guia de Vigilância Epidemiológica, Caderno 12, 7ª ed, Fundação Nacional de Saúde, Brasília, 2010 4.BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Doenças Infecciosas e Parasitárias, 2ª ed, Fundação Nacional de Saúde, Brasília, 2000. 5.BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de Normas de Vacinação, 3ª ed, Fundação Nacional de Saúde, Brasília, 2001. 6.BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Saúde Brasil 2010. Capítulo 15. Brasília, 2011. Disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cap_15_saude_brasil_2010.pdf 7.SCHECHTER, M. MARANGONI, D.V. Doenças Infecciosas Conduta Diagnóstica e Terapêutica, 2ª ed, Guanabara- Koogam, Rio de Janeiro, 1998 8.HARRISON, Medicina Interna, 17 a.ed., Artmed, Rio de Janeiro, 2009 19/9/2012Página 8 de 8