MANUAL DE PREENCHIMENTO FORMULÁRIO ELETRÔNICO REA OUVIDORIAS OUVIDORIA DA ANS
Este Manual tem por objetivo orientar as operadoras de planos privados de assistência à saúde quanto ao preenchimento do formulário eletrônico REA-Ouvidorias que deverá ser enviado à Ouvidoria da ANS a partir de 2015. Padronização dos dados e do envio por meio eletrônico 1.1- Dados Os dados e informações das manifestações oriundas dos beneficiários recebidas pela Ouvidoria da operadora são: Seção I Identificação da Operadora Registro ANS Razão Social Modalidade da Operadora E-mail do responsável pelas informações (preferencialmente da Ouvidoria) Telefone de contato da Ouvidoria Nessa seção também é solicitado: Informar se a unidade de Ouvidoria foi instituída em atendimento à RN n 323/13, com opção de resposta SIM ou NÃO. Seção II Fluxo de entrada A obrigatoriedade de implantação de unidades de Ouvidoria, segundo a RN nº 323/2013, para as operadoras de grande porte foi a partir de outubro de 2013 e para as de médio e pequeno porte foi a partir de 5 de abril 2014. Sendo assim, a partir de 2015 todas as operadoras deverão apresentar os dados apurados entre 1 de janeiro e 31 de dezembro do ano anterior. No caso das operadoras de médio e pequeno porte, o primeiro ano de envio será referente a dados apurados entre 5 de abril e 31 de dezembro. É facultativo o preenchimento do período anterior completo àquelas que já possuíam unidades de ouvidoria anteriormente à RN nº 323/2013.
a) Total de demandas recebidas no período Informar o quantitativo de demandas entrantes mês a mês e o consolidado do ano. b) Total de demandas no período segundo Canal de Atendimento Informar o consolidado anual segundo os canais oferecidos pela operadora, tais como: telefone, e-mail, presencial, site, carta, redes sociais, imprensa, entre outros. c) Total de demandas no período segundo Tema Informar o consolidado anual segundo cinco (5) grandes eixos temáticos: 1- Cobertura Assistencial: agrupar nesse eixo temático todos os assuntos relacionados a autorização, negativas de cobertura/atendimento, demora na liberação de material (órtese, prótese, cirúrgico, etc). 2- Rede Credenciada/Referenciada: agrupar assuntos relacionados a dificuldade de marcação/agendamento, falta de prestador, mau atendimento por parte do prestador, descredenciamento de rede, etc. 3- SAC: agrupar assuntos relacionados à prestação do Serviço de Atendimento ao Cliente. 4- Administrativo: agrupar assuntos relacionados a relação comercial, corretores, carteirinha, contrato, cancelamento, etc. 5- Financeiro: agrupar assuntos relacionados a reajuste, boletos, cobranças, reembolso, etc. d) Total de demandas no período segundo Tipo de Manifestação Informar o consolidado anual segundo os tipos de manifestação: Reclamação (manifestação de desagrado/protesto sobre um serviço prestado pela operadora, suas áreas e/ou prestadores); Consulta (solicitação de esclarecimentos gerais); Elogio (reconhecimento ou satisfação pelo serviço recebido ou sobre as pessoas que participaram do serviço/atendimento); Sugestão (ideia ou proposta para o aprimoramento do processo de trabalho); Denúncia (comunicação de irregularidade na administração ou no atendi-
mento da operadora e de sua rede credenciada). e) Total de RECLAMAÇÕES no período segundo Tema Informar o consolidado anual das Reclamações segundo cinco (5) grandes eixos temáticos: 1- Cobertura Assistencial: agrupar nesse grupo temático todos os assuntos relacionados a autorização, negativas de cobertura/atendimento, demora na liberação de material (órtese, prótese, cirúrgico, etc). 2- Rede Credenciada/Referenciada: agrupar assuntos relacionados a dificuldade de marcação/agendamento, falta de prestador, mau atendimento por parte do prestador, descredenciamento de rede, etc. 3- SAC: agrupar assuntos relacionados à prestação do Serviço de Atendimento 4- Administrativo: agrupar assuntos relacionados a relação comercial, corretores, carteirinha, contrato, etc. 5- Financeiro: agrupar assuntos relacionados a reajuste, boletos, cobranças, reembolso, etc. f) Total de RECLAMAÇÕES no período segundo Tipo de Contrato do Usuário Informar o consolidado anual das Reclamações segundo a modalidade contratual do usuário reclamante: Contrato coletivo empresarial; Contrato coletivo adesão; Contrato individual/familiar. g) Total de RECLAMAÇÕES no período segundo Tipo de Demandante Informar o consolidado anual das Reclamações segundo tipo de demandante: Beneficiário (ou o interlocutor do beneficiário); Prestador; Corretor; Gestor do contrato coletivo; Outros tipos de demandantes.
Seção III Indicadores a) Tempo Médio de Resposta da Ouvidoria (TMRO): é o tempo médio, em dias úteis, entre o recebimento da demanda e a resposta conclusiva/final da unidade de Ouvidoria aos seus demandantes. Fórmula do Indicador Informar o resultado final do Indicador e o somatório de dias úteis gastos na conclusão/finalização das demandas (numerador) no período e o quantitativo de demandas com resposta conclusiva/final no período (denominador). b) Percentual de Resposta Dentro do Prazo (PRDP): é o percentual de demandas com resposta conclusiva/final em até 7 (sete) dias úteis. Fórmula do Indicador Informar o resultado final do Indicador e o somatório de demandas concluídas/finalizadas em até 7 (sete) dias úteis (numerador) e o total de demandas com resposta conclusiva/final no período (denominador). c) Percentual de Resposta Dentro de Prazo Pactuado (PRDPP): é o percentual de demandas com resposta conclusiva/final em tempo superior a 7 (sete) dias úteis, tempo esse pactuado não podendo ser superior a 30 (trinta) dias úteis. Fórmula do Indicador Informar o resultado final do Indicador e o somatório de demandas concluídas/finalizadas entre o 8 e o 30 dia útil (numerador) e o total de demandas com resposta conclusiva/final no período (denominador). d) Percentual de Resposta Fora do Prazo (PRFP): é o percentual de demandas com resposta conclusiva/final, em tempo superior ao previsto na RN 323/2013, ou seja, após o 30 dia útil.
Fórmula do Indicador Informar o resultado final do Indicador e o somatório de demandas concluídas/finalizadas após o 30 dia útil (numerador) e o total de demandas do período (denominador). Informar os motivos para o não cumprimento do prazo. e) Outro(s) Indicador(es) Campo de livre preenchimento, no qual a operadora poderá acrescentar outro(s) Indicador(es) que utiliza para avaliação de seus serviços. Informar a ficha técnica, metodologia de cálculo e resultados do período. Seção IV Recomendações e/ou Melhorias Campo aberto em que a operadora poderá propor recomendações, melhorias e correções para o aprimoramento do processo de trabalho da operadora. Informar o status de implementação, de uma forma global, da maioria das recomendações e/ou melhorias propostas no período anterior, tais como: Implementadas, Em fase de implementação e Não Implementadas. Seção V Avaliação do Atendimento da Ouvidoria Informar se a unidade de Ouvidoria disponibiliza ferramenta para que o usuário avalie o atendimento recebido, após o seu contato com a Ouvidoria. Caso afirmativo, informar o total de respondentes e como o atendimento foi avaliado. Seção VI Estrutura da unidade de Ouvidoria Informar o quantitativo de pessoas que compõem a unidade de Ouvidoria, incluindo o Ouvidor.
1.2- Envio Eletrônico do REA-OUVIDORIAS O envio eletrônico do REA-OUVIDORIAS será feito por meio do software livre FormSUS, serviço do DATASUS, que segue as diretrizes do governo federal. O FormSUS é um serviço para criação de formulários, desenvolvido para dar agilidade, estruturação e qualidade ao processo de coletar e disseminar dados pela Internet. Os formulários criados no FormSUS, sob a responsabilidade de outros órgãos ou instituições do SUS, ficarão residentes no ambiente de servidores do DATASUS. Assim, sistema, dados cadastrais, formulários e dados de formulários estão hospedados em ambiente do DATASUS. Armazenamento e segurança de dados no FormSUS As regras de armazenamento (backup, disponibilidade, etc) do FormSUS estão em acordo com as diretrizes e normas de segurança do DATASUS. O conteúdo de cada formulário e monitoramento de suas respostas são de responsabilidade do responsável técnico pela criação do formulário, ou de sua equipe gestora, no caso em questão, sob responsabilidade da Ouvidoria da ANS. Formulário REA-OUVIDORIAS O formulário REA-OUVIDORIAS deverá ser preenchido por todas as operadoras de planos privados de assistência à saúde com registro na ANS, em cumprimento à RN n 323/2013. O formulário eletrônico foi desenvolvido em linguagem de fácil compreensão e contendo os dados e informações que deverão ser apresentados anualmente à ANS. O link de acesso ao formulário será disponibilizado na página da Ouvidoria no sítio da ANS (www.ans.gov.br), em área restrita às operadoras. Após o preenchimento e gravação do formulário será fornecido número de protocolo, link de acesso para possíveis alterações e atualizações, bem como opção para impressão. Os dados serão registrados automaticamente e visualizados pela Equipe da Ouvidoria para análise e monitoramento. O formulário ficará acessível às operadoras do primeiro dia útil do ano até o décimo quinto dia do mês de abril de cada ano.
Preenchimento do formulário O formulário eletrônico possui quase todos os campos de preenchimento obrigatório. Caso a operadora não tenha ocorrência em algum campo obrigatório deverá preenchê-lo com o número zero (0). O formulário é composto por seis seções; portanto, para auxiliar no seu preenchimento há a possibilidade de impressão de todos os campos na primeira página (canto superior direito). A primeira página do formulário diz respeito à identificação da operadora, cujos campos são de preenchimento obrigatório. O campo Registro ANS possui controle de informação única, ou seja, esse campo permitirá um único preenchimento para cada Registro ANS informado. Após essa página será fornecido o número de protocolo do formulário em uma janela pop-up. Alguns navegadores possuem a opção de bloqueio automático dessa janela orienta-se sua habilitação para que o número do protocolo seja anotado, ou aguardar o final do preenchimento do formulário para obter novamente esse número, ou ainda, tê-lo registrado ao imprimir o formulário. Destaca-se que o número de protocolo é apresentado em todas as páginas de navegação do formulário, abaixo dos comandos voltar, avançar e interromper ou gravar. O formulário poderá ter seu preenchimento interrompido a qualquer tempo. A próxima página, após a interrupção, conterá mensagem de formulário recebido com sucesso e link de acesso para continuidade do preenchimento e alterações futuras. Todas as informações preenchidas, data e hora da criação do formulário, data e hora de atualização, que são referentes à interrupção, e cabeçalho contendo número de protocolo e opção de impressão, também são apresentados. A finalização completa do formulário ocorrerá com a gravação das informações na função gravar. Mesmo após sua finalização é possível realizar atualizações e correções do formulário, por meio de link de alteração e inserção do número de protocolo, desde que realizadas até o décimo quinto dia de abril. Qualquer dúvida relacionada ao formulário eletrônico poderá ser dirimida por meio do link clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário dentro desse ou endereço eletrônico rea-ouvidorias@ans.gov.br.