Implicações da Profilaxia Pré- exposição (PrEp) na prevenção do HIV/Aids: Estudo Qualitativo em coorte de Homossexuais/ bissexuais

10º Congresso de HIV/Aids e 3º Congresso de Hepatites Virais Novos Horizontes, Novas Respostas, Brasil 2015 Implicações da Profilaxia Pré- exposição (PrEp) na prevenção do HIV/Aids: Estudo Qualitativo em coorte de Homossexuais/ bissexuais Ana Paula Silva; Marília Greco; Marise Fonseca; Mariângela Carneiro Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais

Introdução PrEp Horizonte - Estudo aninhado no Projeto Horizonte/UFMG (PH) - Coorte Aberta de Homossexuais e Bissexuais Masculinos, HIV negativos. Objetivos do PH: - Determinar a taxa de incidência e investigar fatores de risco para infecção pelo HIV; - Determinar o impacto do aconselhamento e intervenções educativas na incidência da infecção; Atualmente 577 voluntários estão em acompanhamento no estudo.

Desenho do estudo: 1 - Inquérito epidemiológico (N=215) - Aceitabilidade Hipotética. 2 Ensaio Clínico Fase 1 (N=40) Avaliação mensal da adesão, segurança e tolerância. Uso diário Lamivudina e Tenofovir. Acompanhamento: 4 meses. *Critério de inclusão: Ter reportado sexo anal desprotegido ou ocorrência de DST nas duas últimas visitas de acompanhamento do PH; ausência de distúrbios renais e Hepatite B. 3 - Grupos Focais (N=40) Avaliação qualitativa da experiência dos voluntários participantes do ensaio clínico. Serão apresentados aqui os resultados do Inquérito Epidemiológico.

Objetivos - Avaliar aceitabilidade hipotética da PrEp como estratégia de prevenção combinada ao uso do preservativo em voluntários acompanhados no Projeto Horizonte. - Conhecer possíveis mudanças na vida sexual advindas com disponibilização da PrEp. - Avaliar, sob o ponto de vista dos participantes, quais as dificuldades e facilidades de se tomar medicamentos ARV no cotidiano dos usuários.

Metodologia - Definição da Amostra: 215 voluntários homo e bissexuais masculinos, soronegativos para o HIV, atendidos no Projeto Horizonte/UFMG entre abril/2014 e setembro/2015. - Instrumento de análise - Questionário-entrevista semiestruturado para avaliar: Aceitabilidade hipotética; possíveis mudanças na vida sexual; facilidades/dificuldades no uso da PrEp. - A aceitabilidade foi classificada em: Definitivamente SIM; Provavelmente SIM, Não sabe, Provavelmente NÃO e Definitivamente NÃO.

Metodologia Análise Qualitativa Material discursivo organizado e classificado valorizando os núcleos de sentido. Etapas da análise: Leitura flutuante, definição das unidades de registro, identificação das categorias empíricas e interpretação dos dados (Bardin, 2007). Considerações Éticas: O estudo segue as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisas com seres humanos e foi aprovado pelo COEP/UFMG. Após a leitura, discussão e assinatura do TCLE, os voluntários responderam o questionário de aceitabilidade hipotética.

Resultados Gráfico 1 Aceitabilidade Hipotética da PrEp (n=204)* * Dados de Setembro de 2015.

Tabela 1: PrEp Horizonte - Características sociodemográficas (N=202) Variáveis n % Idade Mediana 27,0 Escolaridade Ensino básico 96 48,0 Ensino médio 70 35,0 Ensino superior 34 17,0 Cor auto referida Branco 71 35,3 Pardo 103 51,2 Preto 27 13,5 Empregado Sim 153 75,7 Não 49 24,3 Renda mensal (em salários mínimos) 3 145 72,1 >3 e 6 35 17,4 >6 21 10,5 Utilização de serviços de saúde (n=165/202)* Serviço saúde público 106 65,0 Seguro Privado, convênio, sindicato, particular 78 48,0 * Pode haver mais de uma resposta assinalada

Tabela 2: PrEp Horizonte Práticas sexuais e uso camisinha nos últimos seis meses (N=202) Varáveis n % Tipo de parceiro sexuais Não teve parceiros 3 1,5 Somente parceiros fixos 55 28,1 Somente parceiros ocasionais 71 36,2 Parceiros fixos e ocasionais 67 34,2 Número de parceiros fixos (n=122) Mediana 1,0 Número de parceiros ocasionais (n=137) Mediana 4,0 Locais em busca de parceiros sexuais (n=125)* Internet 90 72,0 Boate 57 45,6 Bares 56 44,8 Sauna 56 44,8 Locais de pegação 27 21,6 Aplicativos de celular 9 17,6 Sexo anal passivo Não reportou esta prática 54 27,8 Somente com camisinha 55 28,4 Somente sem camisinha 34 17,5 Com e sem camisinha 51 26,3 Sexo anal ativo Não reportou esta prática 55 28,0 Com camisinha 56 28,6 Sem camisinha 35 17,9 Com e sem camisinha 50 25,5 * Pode haver mais de uma resposta assinalada

Questionário Aceitabilidade Hipotética Questões Investigadas

Razões para utilização da PrEp Justificativas comuns aos grupos Definitivamente SIM e Provavelmente SIM: A PrEp seria uma opção a mais de prevenção. Traria segurança/tranquilidade nas situações de vulnerabilidade (e.g.: Rompimento da camisinha, sexo oral, excesso de tesão/paixão); Nas relações sorodiscordantes; Por fazerem parte de um grupo mais vulnerável. O que difere nos grupos: Definitivamente SIM: Proximidade com a doença como estímulo. Provavelmente SIM: Medo dos efeitos colaterais e Participação condicionada (e.g.: ter apenas parceiros ocasionais; Respaldo do Governo em caso da ocorrência de efeitos colaterais graves).

Razões para utilização da PrEp Justificativas do grupo : Não Sabe Medo dos efeitos colaterais; Condição para a uso: Não ter parceiro fixo; Incerteza Sobre a Eficácia; Necessidade de mais informações; Problemas de saúde impedindo a participação; Medo de se descuidar da prevenção.

Razões para utilização da PrEp Justificativas comuns aos grupos Provavelmente NÃO e Definitivamente NÃO: Pelo medo dos efeitos colaterais; Por não se sentirem em risco; Pela desconfiança na indústria farmacêutica (Conflitos de Interesse). O que difere nestes grupos: > Provavelmente NÃO: Confiança nos métodos tradicionais de prevenção e medo do estigma social pelo uso de ARV. > Definitivamente NÃO: Tomaria somente se estivesse com parceiro HIV positivo; Não gostam de tomar remédios.

Fragmentos dos discursos: (...) a gente se previne mas tem hora que rola umas escorregadas e é numa hora dessas que a gente pode se ferrar. E nesses momentos de instintos, a gente perde a razão e fica mais difícil de pensar nas consequências. Então se você tem mais uma segurança, para mim eu acho ótimo. (Voluntário Definitivamente SIM) Por causa dos efeitos colaterais, porque vai ser em uso contínuo. E ficar ingerindo isto toda vida e causar alguma coisa no fígado, por exemplo...e se já tem a camisinha - que é fora, não precisa tomar pra que tomar remédio? Porque remédio, medicamento é droga, né? Que pode alterar rins, pâncreas, memória, até o cérebro... então pra quê? (Voluntário Provavelmente NÃO) Porque eu namoro e acredito que não me exponho tanto ao risco. Se eu colocar na balança o peso de ter a disciplina de tomar um remédio e ter que suportar eventuais efeitos colaterais e do outro lado a minha rotina e do meu namorado e a relação monogâmica, acho que não valeria a pena o risco beneficio, não vale. (Voluntário NÃO SABE)

Compensação do risco: fragmentos do discurso Vão ficar loucas, transar sem camisinha a rodo vai dar uma doidera na cabeça das pessoas, iam desbandeirar, virar uma baderna, iam ficar despirocado, vão se jogar, liberaria geral, Ia virar carnaval, cair no oba-oba, abrir a guarda, vão fazer sexo no pelo, pela adrenalina, desejo de arriscar, euforia, Ficaríamos todos igual a cavalos fora do pasto, sem controle

Mudanças na vida sexual com a PrEp Aspectos positivos: - Uma forma a mais de prevenção/ mais segurança. - Sexo despreocupado/ tranquilidade. - Diminuição dos números de casos de Aids. - Maior conscientização sobre o HIV/Aids e prevenção. Acho que daria mais segurança. Não no sentido de ficar imune, mas daria mais tranquilidade. Eu, por exemplo, quando vou transar fico inseguro, faço sexo com medo. Mais tranquilidade no sentido de ficar menos preocupado, de ficar olhando, ver se tem alguma coisa, sei lá... examinando... pensando: será que transa ou não?

Mudanças na vida sexual com a PrEp Aspectos negativos: - A confiança no medicamento/crença na imunidade que poderia gerar: Relaxamento/Despreocupação com a prevenção. - Principalmente entre os jovens. - Nas relações ocasionais. Abandono do preservativo. - Cultura atual do não uso do preservativo. - A maioria das pessoas não gosta de usar preservativo. - Preconceito pela utilização de ARV. (...) É sabido que o sexo sem camisinha é mais prazeroso. Assim, as pessoas iam apostar todas as fichas na PrEp para evitar o desconforto de usar o preservativo.

Facilidades no uso da PrEp - Traria mais segurança. - É como tomar qualquer medicamento. - Por ser medicamento via oral. - Medicamento é melhor que usar preservativo. - Diminuiria número de infecções. - Beneficiaria profissionais do sexo e frequentadores de saunas. Porque a gente corre riscos sem querer, né? Então é melhor prevenir do que remediar, mesmo que remediando (rs). Antes tomar remédio para evitar do que para combater, né? (...) Porque o sexo sem camisinha dá mais prazer e o remédio é mais fácil de ser ingerido. Acredito que algumas pessoas pensariam assim.

Dificuldades no uso e implementação da PrEp - Medo de efeitos colaterais pelo uso a longo prazo. - Ter que tomar remédio estando saudável. - Ter disciplina para tomar medicamentos/esquecimento. - Problemas nas interações com outros medicamentos e álcool. - Entraves na rede pública de saúde: distribuição/ acesso. - Despreparo dos profissionais para lidar com a população gay. - Desconfiança na Ind. Farmacêutica (Conflito de interesses). - Geraria preconceito/ discriminação. As pessoas são muito preconceituosas. Penso que se a pessoa pegar esse tipo de medicação no posto, o povo já pode pensar: Tem algo!. E mais, o pessoal do posto não está muito preparado para isso, pra dar informações.(...)

Conclusões A maioria (77%) utilizaria a PrEp como estratégia complementar de prevenção. Porém o medo dos efeitos colaterais permeia todos os discursos e é decisivo para aqueles que não usariam a PrEp. A PrEp poderá trazer relaxamento/abandono do uso da camisinha potencializado pela cultura atual do não uso do preservativo e pelo fato de que a maioria não gosta de usar camisinha. São questões atuais do trabalho preventivo das IST/Aids, que poderão ser agravadas e que precisam ser consideradas para a implementação da PrEp. O estigma/preconceito e indisciplina no uso de medicamentos podem comprometer a efetiva adesão. A confiança no medicamento e a crença na imunidade podem gerar a concepção equivocada da PrEp como estratégia isolada de prevenção desconsiderando as outras IST.

Conclusões Portanto, é necessário: Estabelecer estratégias de informação bem estruturadas considerando as particularidades dos contextos socioculturais de vulnerabilidade. Garantir o fluxo logístico externo (abastecimento de medicamentos). Garantir o fluxo logístico interno (distribuição dos medicamentos, atendimento e encaminhamentos) e a capacitação dos profissionais de saúde para atender a demanda.

Equipe PrEp Horizonte Pesquisadoras responsáveis: Profª Marise Oliveira Fonseca - Médica Infectologista - HC/UFMG. Profª Mariângela Carneiro Epidemiologista ICB/UFMG. Equipe Psicossocial: Ana Paula Silva Psicóloga Proj. Horizonte/UFMG Marília Greco Socióloga Proj. Horizonte/UFMG Edison Ildefonso de Oliveira Psicólogo Proj. Horizonte/UFMG Maria José Duarte Utsch Psicóloga Proj. Horizonte/UFMG Júlio César Andrade Psicólogo Proj. Horizonte/UFMG Equipe Clínica Dra. Maria Camilo Senna Graziela Couto de Carvalho Acadêmica Medicina UFMG Luisa Vilela Carvalho - Acadêmica Medicina UFMG Alessandra Mancuzo Pós-Graduanda Fac. Medicina UFMG Pesquisadores colaboradores: Prof. Dirceu Greco - Fac. Medicina UFMG Prof. Unaí Tupinambás - Fac. Medicina UFMG Prof. Gerson Antônio Pianetti - Fac. Farmácia UFMG

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