Pneumopatia por metal duro e novas doenças pulmonares ocupacionais

Pneumopatia por metal duro e novas doenças pulmonares ocupacionais Eduardo M. De Capitani Disciplina de Pneumologia Centro de Controle de Intoxicações Dpto de Clínica Médica Faculdade de Ciências Médicas UNICAMP

Pneumopatia por metal duro Classificação / conceitos / nomenclatura História epidemiologia Fisiopatogenia Aspectos clínicos Alterações radiológicas Histopatologia Tratamento Prognóstico

Novas doenças pulmonares ocupacionais Pneumopatia por flocos de nylon (Nylon flock s lung) Pneumopatia por exposição a óxidos de índioestanho PH por fluido de usinagem

1. Classificação / Conceitos envolvidos Nomenclatura Cobalto: elemento essencial; cardiotóxico em altas doses; sensibilizante (pele) Metal duro (widia): carbeto de tungstênio com cobalto e outros metais traço como Ta, Ti, Ni, Cr, Nb, Mo. facas, brocas, e discos de corte em metalurgia Ferramentas à base de diamante não são metais duros, mas contém Co como ligante.

Torno

Peça a ser torneada Ferramenta de corte (faca) de metal duro Fluido de corte

1. Classificação / Conceitos envolvidos Nomenclatura Doenças respiratórias devidas à exposição a poeiras de metal duro (Verschakelen & Nemery, 2006) Asma (Coates & Watson, 1971; Gugell et al, 1990) Pneumonite por Hipersensibilidade (van Cutsem et al, 1987; Okuno et al, 2010) Pneumonia intersticial PIG patognomônica (Abraham et al, 1987; ATS/ERS, 2002; Naqvi et al, 2008) PID sem células gigantes PIU provável progressão do quadro subagudo

1. Classificação / Conceitos envolvidos Nomenclatura Sinonímia Pneumoconiose por metal duro Pneumoconiose por carbeto de tungstênio Doença pulmonar por metal duro Pulmão do cobalto Pneumonite de células gigantes (PIG)

2. História, ocorrência, epidemiologia Doença basicamente ocupacional - rara Ausência de casos com exposição ambiental como na Beriliose 1ª descrição em 1940 - Alemanha (Jobs & Ballhausen, 1940) 1959 1 caso na Austrália (confirmado por J.Gough [Joseph, 1968]) 1962 6 casos na Inglaterra (Bech et al, 1962) Relação dose-resposta?? Tempo de exposição? Tempo de latência? Relação com asma, rinite, bronquite, dermatite de contato??

2. História, ocorrência, epidemiologia 1984 lapidação de diamantes (Demedt et al, 1984) 1986 protéticos (de Vuyst et al, 1986) 1987 trabalhadores na fabricação de carbeto de W (Sprince et al, 1987) 1039 trabalhadores expostos = 0,7% com doença intersticial 2002 consenso ATS-ERS exclui PICG das doenças intersticiais idiopáticas (ATS/ERS, 2002) Poucos casos novos descritos nos últimos 10 anos

2. História, ocorrência, epidemiologia Câncer de pulmão Mortalidade aumentada em expostos a metal duro e cobalto Moulin et al, 1998: SMR= 1,30 (1,00-1,66) entre 7.459 expostos seguidos de 1968 a 1991 na França OR= 1,93 [IC95% 1,03-3,62] com relação dose-resposta Lasfargues et al, 1994: SMR= 2,13 com relação doseresposta Wild et al, 2000: SMR= 1,70 (IC95% 1,24-2,26) com relação dose-resposta

Ocupações com exposição potencial a metal duro ou cobalto Produção de carbeto de tungstênio (W + Co) Afiação de ferramentas de widia Usinagem de peças metálicas Tornos, fresas Lapidação de diamantes (Co) Indústria eletrônica / reparo de equipamentos Produção de pigmentos com Co (azul) Protéticos Indústria metalúrgica em geral

Ferramenta de Metal Duro Rebolo diamantado

2. História, ocorrência, epidemiologia 1992-1º caso descrito no Brasil (De Capitani et al, 1992) Outros casos isolados desde então (Bezerra et al, 2009; Moreira et al, 2010) Ausência de estudo epidemiológico abrangente em expostos a metal duro ou a cobalto no Brasil população exposta?

3. Fisiopatogenia Observações em humanos Hipersensibilidade tardia (dermatite de contato) Lesão oxidativa Suscetibilidade individual Genética de estresse oxidativo? Genética de hipersensibilidade tardia? Marcadores genéticos Associação com allelo HLA-DP (Potolicchio et al, 1999) Estudos experimentais Células gigantes pós exposição a Co (Schepers, 1955) Co tem propriedades pró-oxidantes Absorção inalatória de Co é aumentada pela presença de carbeto de W (Lasfargues et al, 1992) Reatividade ao carbeto de W seria maior que ao Co sozinho (Lewis et al, 1991; Lison et al, 1996)

4. Aspectos clínicos Apresentação clínica similar à PH subaguda Episódios de doença subaguda relacionados à exposição com melhora após o afastamento Eventual evolução crônica para fibrose. Sintomas associados sugestivos de asma em alguns pacientes Tosse, chiadeira, dispneia, constrição torácica, rinite, relacionados com a exposição. Padrão mais restritivo à espirometria

Critérios diagnósticos Quadro clínico compatível Radiologia compatível Exposição ocupacional a poeiras de metal duro ou cobalto PICG no exame histopatológico ou CG no LBA Presença de tungstênio no tecido pulmonar?

Análise de preparação de MET de uma célula gigante, usando MEV acoplado a EDAX De Capitani EM, Handar AM, Metze, K. 2002

Análise com MEV acoplado a EDAX De Capitani EM, Handar AM, Metze, K. 2002

4. Aspectos clínicos Dosagem de Co na urina: discrimina expostos de não expostos em situação coletiva (Mosconi et al, 1994; Apostoli et al, 1994) Complicações: Progressão rápida para fibrose com IRespC Pneumotórax (Ruokonen et al, 1996; Moreira et al, 2010)

5. Alterações radiológicas Radiografia normal no inicio dos sintomas TCAR (poucos casos descritos na literatura) (Verschakene & Nemery, 2006; Akira, 2008) Sarcoidose símile (Gotway et al, 2000) PINE (Kim et al, 2001; Lee et al, 2000) PID UIP (Lee et al, 2000; Tan et al, 2000

5. Alterações radiológicas TCAR : apresentações comuns Opacidades em vidro fosco panlobulares ou multilobulares Micornódulos centrolobulares Distorção do parênquima Bronquiectasias de tração Reticulação Faveolamento

Afiação de ferramentas

Afiação de ferramentas

Afiação de ferramentas

Afiação de ferramentas

6. Histopatologia Pneumonia intersticial com células gigantes multinucleadas (PICG) Típica, característica, patognomônica da doença por metal duro Células gigantes multinucleadas canibais no LBA (Ohori et al, 1989) Praticamente todos os pacientes de Liebow (1975) com PICG tinham exposição a metal duro (Abraham et al, 1987)

PICG metal duro De Capitani et al, 1992

PICG metal duro De Capitani et al, 1992

PICG metal duro De Capitani et al, 1992

6. Histopatologia Apresentações inespecíficas incluem: Infiltração linfocitária e plasmocitária do interstício Hiperplasia do epitélio alveolar Alterações são bronquiolocêntricas com distribuição errática, multifocal, e difusa. Granulomas muito ocasionais Pneumonia Intersticial Descamativa sem células gigantes (PID) (Ohori et al, 1989; Nemery, 1990; Cugell et al, 1990; Forni et al, 1994; Lauwerys & Lison, 1994; Bezerra et al, 2009; De Capitani et al, 2010)

PID metal duro De Capitani et al, 2010

7. Tratamento Afastamento definitivo da exposição!!! Corticosteróide inalatório (Nureki et al, 2013) Imunossupressão mais agressiva e duradoura em alguns casos Azatioprina, ciclofosfamida (Akira, 2006; Bezerra et al 2009) Transplante de pulmão Recorrência da doença no pulmão transplantado (Frost et al, 1993)

8. Evolução e Prognóstico Cura Melhora com persistência de sintomas e do quadro radiológico Fibrose pulmonar Câncer de pulmão

1991 1996

Novas doenças pulmonares ocupacionais Pneumopatia por flocos de nylon (Nylon flock s lung) Pneumopatia por exposição a óxidos de índioestanho (ITO) PH por fluido de usinagem

Pneumopatia por flocos de nylon (Nylon flock s lung) 1995 5 casos em industria têxtil no Canadá Infiltrados linfocitários difusos bronquiolocêntricos + bronquiolite linfocitária + fibrose de graus variados PID; PINE Exposição a diminutos flocos de nylon Melhora do quadro com o afastamento

Pneumopatia por exposição a óxidos de índio-estanho (ITO) 1995: 1º caso de DPI em trabalhador na produção de telas de cristal líquido (LCD) no Japão paciente morreu em 2001 e teve relação de causa efeito estabelecida apenas em 2003 (Honma et al, 2003) 2003: 2º caso (relatado em 2005) mostrando partículas de índio no pulmão e altas concentrações no sangue (Honma et al, 2005) Alveolite progressão rápida para fibrose, pneumotórax e enfisema Proteinose alveolar (Cummings et al, 2010)

Março 2005 Outubro 2005 Outubro 2006 Gentileza Prof. Yukimori Kusaka

PH por fluido de usinagem 1 os casos: Bernstein et al (1995) descrevem casos clínicos diagnosticados em 1991/92 Usinagem de peças metálicas na indústria automobilística Óleos sintéticos e semi-sintéticos diluídos em água Contaminação do fluido de usinagem por Micobactrium imunogenum e Pseudomonas spp

PH por fluido de usinagem