O Índice Bloomberg de Eficiência em Saúde: Aonde se Encontra o Brasil?

D O M I N G O, A B R I L 1 3, 2 0 1 4 O Índice Bloomberg de Eficiência em Saúde: Aonde se Encontra o Brasil? Introdução André Medici Bloomberg L.P. é um complexo de empresas de comunicação, sediado em Nova York, que tem por objetivo oferecer instrumentos para análises dos mercado de ações, títulos financeiros e valores, bases de dados sobre negócios e serviços correlatos, notícias e informações na mídia eletrônica, via web ou cabo e revistas semanais. Suas principais publicações são as revistas Bloomberg Businessweek e Bloomberg Markets. Foi fundado em 1981 por Michael Bloomberg e 30% de suas ações pertencem ao conglomerado financeiro Merrill Lynch. É uma instituição respeitada por oferecer informações confiáveis para investidores e para aqueles que vivem do dia a dia dos mercados financeiros e de negócios. Com o processo de globalização, Bloomberg tem cumprido o papel de informar aos interessados sobre o ambiente de negócios existente nos Estados Unidos e em distintos países, apoiando a tomada de decisões de investimento com informações comparativas sobre o clima de negócios, a economia e a sociedade. Tais informações são vistas pelos investidores como fatores que podem minimizar riscos e aumentar as sinergias para o retorno de seus investimentos. Por este motivo, a Bloomberg divulga em um dos seus websites a série visual data: the best and the worst, que pesquisa vários temas que podem afetar o clima de negócios, sendo, portanto, de interesse para investidores e para aqueles que buscam oportunidades em países que oferecem melhores condições empresariais. Muitos temas tem sido analisados em distintos países, destacando-se perda de confiança dos investidores, uso de energia limpa, custos da justiça, preços dos imóveis residenciais, preços de comunicações, salários pagos a professores, pragas que contaminam a produção de alimentos, conectividade digital, desemprego juvenil, divida pública como

proporção do PIB, risco de estagflação, gastos e principais destinos de turismo internacional, eficiência dos aeroportos, tendências da inflação, dependencia do petróleo, crescimento na venda de veículos, velocidade do processo de envelhecimento demográfico, disponibilidade de energia elétrica, tendências dos sistemas de aposentadoria e pensões, dimensão do emprego assalariado e por conta-própria, e muitos outros. Na área de saúde, um dos temas que tem sido pesquisado (a última atualização ocorreu em agosto de 2013), foi o de eficiência da atenção à saúde. Os dados se baseiam em informações de 2011. A metodologia consistiu em ordernar os países de acordo com o nível de eficiência em saúde, medido por 3 indicadores: (a) expectativa de Vida ao Nascer (o mesmo utilizado pelo Índice de Desenvolvimeto Humano IDH do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento - PNUD); (b) o gasto anual em saúde como proporção do Produto Interno Bruto (PIB) e; (c) o gasto percapita anual em saúde com a cobertura de atenção preventiva e curativa, planejamento familiar, atividades nutrição e cuidados de emergência. O primeiro indicador teria uma relação direta com a eficiência e os outros dois uma relação inversa. Estes tres indicadores foram combinados em um índice, que varia de 0 a 100, onde a esperança de vida tem peso de 60%, o gasto em saúde como proporção do PIB tem um peso de 30% e o gasto absoluto percapita em saúde tem um peso de 10%. Foram considerados para o ordenamento dos países, somente aqueles com população de pelo 5 milhões de habitantes e renda percapita anual mínima de US$ 5,000.00. Isto permitiu que participassem 48 países, onde está incluido o Brasil. Os dados podem ser visualizados na página web http://www.bloomberg.com/visual-data/best-andworst/most-efficient-health-care-countries. As informações utilizadas vieram das bases de dados do Banco Mundial, Fundo Monetário Internacional e Organização Mundial de Saúde. O índice de eficiência da saúde, neste sentido, seria medido pelo que se pode alcançar em esperança de vida ao nascer (medida em anos) com a atual porcentagem de gasto anual em saúde sobre o PIB, dada uma certa dimensão do gasto anual absoluto em saúde.

Os Resultados do Índice de Eficiência Sem questionar estes resultados, podemos dizer que, entre os 48 países analisados, os cinco mais eficientes, de acordo com os critérios estabelecidos, foram Hong Kong, Singapura, Japão, Israel e Espanha (nesta ordem) enquanto que os cinco mais ineficientes foram nesta ordem Brasil, Sérvia, Estados Unidos, Iran e Turquia. A tabela 1 abaixo mostra os resultados alcançados pela Bloomberg. Tabela 1 Indice de Eficiência de Atenção à Saúde da Bloomberg em es Selecionados (Por volta de 2011) Índice de Efciência (Máximo 100 Mínimo 0) Índice de Efciência (Máximo 100 Mínimo 0) 1 Hong Kong 92,6 25 Holanda 48,5 2 Singapura 81,9 26 Venezuela 48,3 3 Japão 74,1 27 Portugal 47,2 4 Israel 68,7 28 Cuba 46,8 5 Espanha 68,3 29 Arábia Saudita 46,0 6 Italia 66,1 30 Alemanha 45,5 7 Austrália 66,0 30 Grécia 45,5 8 Coréia do Sul 65,1 32 Argentina 45,1 9 Suiça 63,1 33 Romenia 44,9 10 Suécia 62,6 34 Bélgica 44,5 11 Líbia 56,8 35 Perú 43,2 12 Emirad. Árabes 56,6 36 Eslováquia 41,1 13 Chile 56,2 37 China 38,3 14 Reino Unido 55,7 38 Dinamarca 38,1 15 México 54,9 39 Hungria 38,1 16 Austria 54,4 40 Argélia 37,2 17 Canada 53,4 41 Bulgária 37,0 18 Malásia 52,8 42 Colombia 36,2 19 França 52,3 43 República Dom. 35,3 20 Equador 51,7 44 Turquia 33,4 21 Polônia 50,6 45 Irã 31,5 22 Tailândia 50,2 46 Estados Unidos 30,8 23 Finlândia 49,5 47 Servia 27,2 24 Rep, Tcheca 48,9 48 Brasil 17,4 Fonte: Bloomberg L.P, http://www.bloomberg.com/visual-data/best-and-worst/mostefficient-health-care-countries.

Para exemplificar as comparações que podem ser feitas, Hong Kong, com um gasto em saúde percapita pouco maior que o do Brasil (US$1,409 x US$1,121) e um gasto em saúde como proporção do PIB quase 3 vezes menor (3.8% x 9.9%) apresenta uma expectativa de vida ao nascer de 10 anos a mais que a brasileira (83.4 anos x 73,4 anos). Como tem apontado recentemente a literatura internacional, vale notar que um americano médio, com um gasto de saúde de 17,2% do PIB, que chega a US$8,608 em termos percapita, tem uma esperança de vida de 5 anos a que um residente de Hong Kong, o que demonstra um elevado nível de ineficiência no gasto em saúde. Decompondo o Índice de Eficiência O primeiro componente que deve ser analisado é o de resultado, que no caso seria a esperança de vida ao nascer. Tabela 2 Esperança de Vida ao Nascer nos 48 es onde se Avaliou o Índide de Eficiência de Atenção a Saúde (Dados de 2011) Esperança de Vida ao Nascer (em Anos) Esperança de Vida ao Nascer (em Anos) 1 Hong Kong 83,4 25 Rep. Tcheca 77,9 2 Suiça 82,7 26 México 76,9 3 Japão 82,6 27 Polônia 76,7 4 Espanha 82,4 27 Emirad. Árabes 76,7 5 Italia 82,1 29 Eslováquia 76,0 6 Singapura 81,9 30 Argentina 75,8 7 Israel 81,8 31 Equador 75,6 7 Austrália 81,8 32 Libia 75,0 7 Suécia 81,8 33 Hungria 74,9 10 França 81,7 34 Sérvia 74,6 11 Holanda 81,2 35 Romenia 74,5 12 Austria 81,0 36 Malásia 74,3 13 Coréia do Sul 80,9 36 Venezuela 74,3 13 Canadá 80,9 36 Bulgária 74,3 15 Reino Unido 80,8 39 Arábia Saudita 74,1 16 Portugal 80,7 40 Tailândia 74,1 16 Grecia 80,7 41 Perú 74,0 16 Alemanha 80,7 42 Turquía 73,9 19 Bélgica 80,5 43 Colombia 73,6 19 Finlândia 80,5 44 China 73,5

21 Dinamarca 79,8 45 Brasil 73,4 22 Cuba 79,1 45 R. Dominicana 73,4 23 Chile 79,0 47 Argelia 73,1 24 Estados Unidos 78,6 48 Irã 73,0 Fonte: Bloomberg L.P, http://www.bloomberg.com/visual-data/best-and-worst/mostefficient-health-care-countries No que diz respeito a este indicador, o Brasil, entre os 48 países, empata com a República Dominicana na 45ª posição, mas tem a vantagem de estar melhor do que a Argélia e o Irã. Todos os outros países da América Latina que entraram na análise - Cuba, Chile, México, Argentina, Equador, Venezuela, Perú e Colombia apresentam esperança de vida maior que a brasileira, mas paradoxalmente, todos eles tem um gasto per-capita em saúde bem menor que o do Brasil, segundo os dados da Bloomberg, como veremos nas tabelas 3 e 4. Tabela 3 Gasto em Saúde como porcentagem do PIB nos 48 es onde se Avaliou o Índide de Eficiência de Atenção a Saúde (Dados de 2011) Gasto em Saúde como % do PIB Gasto em Saúde como % do PIB 1 Estados Unidos 17,2 25 Israel 7,8 2 Holanda 13,0 26 Argentina 7,7 2 Grecia 13,0 27 Bulgaria 7,5 4 França 12,5 28 Coréia do Sul 7,2 5 Servia 12,0 29 Polônia 7,1 6 Dinamarca 11,8 30 Chile 7,0 7 Alemanha 11,7 31 Turquia 6,5 8 Suiça 11,5 32 México 6,4 9 Portugal 11,4 33 Romenia 6,3 9 Belgica 11,4 34 Equador 6,1 11 Cuba 11,3 35 Colombia 5,6 12 Austria 11,2 36 R. Dominicana 5,2 13 Canadá 10,8 37 Irã 5,1 14 Espanha 10,4 38 China 4,6 15 Italia 10,4 39 Singapura 4,4 16 Brasil 9,9 40 Perú 4,4 17 Suécia 9,6 41 Venezuela 4,3 18 Finlândia 9,4 42 Argelia 4,2 18 Reino Unido 9,4 43 Emird. Árabes 4,1 20 Eslováquia 9,1 44 Líbia 3,8 21 Austrália 8,9 45 Hong Kong 3,8 22 Hungria 8,6 45 Tailândia 3,7

23 Japão 8,5 47 Arabia Saudita 3,6 24 Rep. Tcheca 8,1 48 Malásia 3,3 Fonte: Bloomberg L.P, http://www.bloomberg.com/visual-data/best-and-worst/mostefficient-health-care-countries A tabela 3 mostra que o Brasil, dos 48 países considerados no estudo do Bloomberg, é o 16º com gasto mais elevado em saúde como proporção do PIB, alcançando quase 10%. Com exceção de Cuba, é o país que apresenta a maior proporção de gasto percapita em saúde entre os latino-americanos. A participação do gasto em saúde no PIB brasileiro é maior que a de países que reconhecidamente tem os sistemas de saúde de melhor qualidade, como Suécia, Finlândia, Reino Unido e Austrália. Em que pese o fato de que o gasto em saúde no Brasil vem aumentando rapidamente nos últimos anos, existem alguns problemas já levantados em outras matérias deste blog, que são a baixa participação do gasto público no gasto total em saúde e a elevada participação do gasto direto das famílias. Mesmo assim, entre 2001 e 2011, a participação do gasto público em saúde no Brasil como proporção do PIB aumentou de 3,1% para 4,1%, de acordo com informações também levantadas pela Bloomberg L.P. Tabela 4 Gastos Per-capita em Saúde nos 48 es onde se Avaliou o Índide de Eficiência de Atenção a Saúde (Dados de 2011) Gasto Percapita em Saúde (em US$ correntes) Gasto Percapita em Saúde (em US$ correntes) 1 Suiça 9.121 25 Hong Kong 1.409 2 Estados Unidos 8.608 26 Brasil 1.121 2 Dinamarca 6.648 27 Hungria 1.085 4 Holanda 5.995 28 Chile 1.075 5 Austrália 5.939 29 Polônia 899 6 Canadá 5.630 30 Argentina 892 7 Suécia 5.331 31 Arábia Saudita 758 8 Austria 5.280 32 Turquia 696 9 Bélgica 4.962 33 Sérvia 622 10 França 4.952 34 México 620 11 Alemanha 4.875 35 Cuba 606 12 Finlândia 4.325 36 Venezuela 555 13 Japão 3.958 37 Bulgária 522 14 Reino Unido 3.609 38 Romenia 500 15 Italia 3.436 39 Colômbia 422

16 Espanha 3.027 40 Libia 398 17 Grécia 2.864 41 Irã 346 18 Israel 2.426 42 Malásia 346 19 Portugal 2.311 43 Equador 332 20 Singapura 2.286 44 R. Dominicana 296 21 Emirad. Arabes 1.640 45 Perú 289 22 Coréia do Sul 1.616 46 China 278 23 Eslováquia 1.534 47 Argélia 225 24 Rep. Tcheca 1.507 48 Tailândia 202 Fonte: Bloomberg L.P, http://www.bloomberg.com/visual-data/best-and-worst/mostefficient-health-care-countries No que se refere ao gasto absoluto per-capita com saúde, o Brasil apresenta a 26ª posição entre os 48 países considerados, tendo o maior gasto per-cápita entre o conjunto dos países latino-americanos selecionados e também gastos superiores a vários países do leste europeu como Hungria, Polônia, Sérvia, Bulgária e Romenia. Os resultados do Indice de Eficiência e seus componentes, permitem demonstrar, portanto, que o Brasil, não é um dos países que gasta em saúde, tanto do ponto de vista do gasto per-capita, como do gasto de saúde como proporção do PIB. Mas sua esperança de vida ao nascer é uma das mais baixas entre os 48 países selecionados pelo Índice da Bloomberg. Os dois gráficos abaixo permitem demonstrar que países como o Brasil e os Estados Unidos estão sempre dentro do que poderia ser chamado de zona de ineficiência dos resultados em saúde com relação ao gasto, ocorrendo o inverso com países como Hong Kong e Singapura. A zona de eficiência seria aquela aonde a esperança de vida tende a ser proporcionalmente maior ao volume do gasto, em relação a uma curva que ajusta a média dos gastos em saúde de todos os 48 países. Isto fica ilustrado nos dois gráficos da seguinte forma: os pontos que representam os países que estão acima da curva de ajuste, estariam na zona de eficiência dos respectivos gráficos, ocorrendo o inverso com aqueles que se situam abaixo da curva.

Algumas Considerações sobre a Metodologia e os Resultados do Índice de Eficiência Embora o Indicador de Esperança de Vida ao Nascer possa sintetizar a trajetória da probabilidade de morrer de uma determinada população ao longo do ciclo de vida, ele poderia não ser o melhor indicador de eficiência para a análise de sistemas de saúde. A esperança de vida saudável, que calcula os anos de vida perdidos pela mortalidade (os chamados YLLs na metodologia de cálculo dos DALYs) mas também pela morbilidade (os YDLs, de acordo com a mesma metodologia) seriam mais representativos porque abarcariam todas as dimensões do que pode resolver um sistema de saúde. Ao mesmo tempo, indicadores como gastos de saúde em relação ao PIB ou o gasto percapita em saúde, refletem custos e complexidades culturais e organizacionais dos sistemas de saúde que representam formas de relacionamento entre todos os atores

envolvidos direta ou indiretamente na produção de bens e serviços de saúde. Portanto, nem sempre os dados refletem uma medida comparável de eficiência dos sistemas de saúde nos países, mas também indicam quanto a população ou o governo estariam dispostos a pagar ou a financiar para o funcionamento destes sistemas. Mas mesmo que se tenha que considerar de forma relativa a metodologia utilizada, é inegável que os dados mostram que países como o Brasil e os Estados Unidos, por motivos diversos, se encontram abaixo da linha de eficiência do seu gasto em saúde e isto não é uma novidade. Nos Estados Unidos, é necessário incluir mais pessoas ao sistema com custos menores e isso se pode corrigir através das novas regulações que vem sendo implementadas pelo Plano Obama. No caso do Brasil, as ineficiências estão na forma como se regula e se administra o gasto público e na falta de uma articulação eficiente entre o SUS e os planos de saúde. Um gasto eficiente do SUS poderia reduzir a elevada proporção dos gastos em saúde das famílias e incluir aqueles que ainda não colhem os frutos dos 25 anos de existência do SUS, como é o caso dos órfãos do Programa de Saúde da Família. Uma melhor integração entre o SUS e os planos de saúde permitiria minimizar as ineficiências e dar opções para aqueles que não encontram uma atenção adequada, fazendo com que o setor público também venha a ter flexibilidade e condições para aumentar sua competitividade e eficiência na busca da preferência pelos cidadãos.