Capítulo Traumatismos 28 Vertebro-Medulares 1. OBJETIVOS No final da sessão os formandos deverão ser capazes de: Listar e descrever os mecanismos produtores de Traumatismos Vertebro-Medulares TVM. Descrever a importância da identificação de lesões associadas. Descrever a importância de considerar a vítima de trauma como tendo Traumatismo Vertebro-Medular. Descrever sinais e sintomas de Traumatismo Vertebro-Medular. Descrever a importância de oxigenação no contexto de Traumatismo Vertebro-Medular. Descrever a importância da pressão arterial no contexto de Traumatismo Vertebro-Medular. Descrever a necessidade de se realizar o exame da vítima com pelo menos dois elementos. Listar e descrever os passos do exame da vítima: avaliação primária e avaliação secundária. 1
2. INTRODUÇÃO As lesões vertebro-medulares são situações graves que influenciam dramaticamente a qualidade de vida de uma vítima, podendo mesmo ser fatais nas lesões altas da coluna cervical, exigindo o máximo cuidado na sua manipulação. As lesões medulares assemelham-se a uma amputação abaixo da área lesada, interrompendo a comunicação entre o cérebro e a periferia e impedindo o controlo de numerosas funções, voluntárias e involuntárias. A atuação nas lesões vertebro-medulares passa pela prevenção do aparecimento de novas lesões e do agravamento das já existentes (Fig. 28.1). Fig. 28.1. Coluna vertebral e terminações nervosas. A situação é inicialmente uma suspeita, devendo ser ponderado nos seguintes casos: Acidentes de viação; Acidentes de mergulho; Quedas ou saltos de altura 3 vezes superior à da vítima; Traumatismo acima das clavículas; Soterramento; Eletrocussão; Agressão por armas de fogo ou armas brancas; Politraumatizado; Traumatismo Crânio-Encefálico; Vítimas de trauma inconscientes; Traumatismo direto sobre a coluna vertebral. 2
Fig. 28.2.Mecanismos de lesão da coluna cervical 3. TIPOS DE LESÕES VERTEBRO-MEDULARES Os tipos de lesão vertebro-medular variam em conformidade com o mecanismo da lesão. Em alguns casos a lesão existente pode não dar de imediato sintomatologia que nos indique a existência de uma lesão, podendo estes surgir mais tarde. Este facto obriga na maior parte dos casos que a atuação seja sempre com base no mecanismo de lesão e não na sintomatologia apresentada. Fig. 28.3. Impacto direto na coluna, este tipo de lesão ocorre normalmente nas agressões físicas ou por arma de fogo, ficando muitas vezes o projétil alojado na coluna sem originar lesão na espinal medula Fig. 28.4.- Hemorragia ou edema no canal medular. Situação que surge normalmente após o traumatismo é que não é necessário haver fratura das vertebras, e que mais tarde vai comprometer a medula espinal. 3
28.5. Lesão resultante de uma torção da coluna e que normalmente origina uma luxação das vértebras podendo não dar de imediato lesão medular. 28.6. Estiramento dos músculos da coluna, lesão que surge nas vítimas de enforcamento em que pode já existir lesão medular. aspetos: Na observação de uma vítima com suspeita de lesão vertebro-medular torna-se fundamental assegurar os seguintes A vítima foi mexida (por quem?) A vítima mexeu-se ou moveu-se após o acidente (75% dos doentes dentro deste grupo recuperam a sua função normal)? Se os sintomas se alteram, o que significa que estamos perante uma situação em evolução, o que pode ser melhoria ou agravamento do quadro inicial. 4. SINAIS E SINTOMAS A suspeita desta situação pressupõe fundamentalmente um conhecimento acerca dos mecanismos de trauma e à averiguação dos seguintes sinais e sintomas, que variam em relação a localização da lesão. 4.1. Lesão ao nível da coluna cervical Nas lesões cervicais é importante reter que as lesões a nível de C5 conduzem à paralisia dos músculos intercostais; lesões a nível ou acima de C4, evoluem para a paralisia diafragmática com consequente paragem ventilatória. 4
4.2. Lesão ao nível da coluna dorsal As lesões ao nível da coluna dorsal normalmente provocam paralisia dos músculos intercostais, originando dificuldade respiratória devido a ventilação se processar unicamente através do movimento do diafragma 4.3 Lesão ao nível da coluna lombar e sacrococcígea As lesões ao nível da coluna lombar e coluna sacrococcígea originam alterações da sensibilidade e mobilidade nos membros inferiores. 5. SINAIS E SINTOMAS Dor local permanente ou despertada pela palpação da coluna vertebral; Parestesias (formigueiros ou dormência das extremidades); Alterações da sensibilidade a nível dos membros; Diminuição da força muscular ao nível dos membros ou mesmo paralisias dos membros (impossibilidade de mobilizar); Incontinência de esfíncteres; Priapismo; Alteração dos parâmetros vitais: Dificuldade ou paragem respiratória; Hipotensão por vasodilatação periférica (*). Esta vasodilatação resulta da alteração do tónus vascular, normalmente controlado pelo Sistema Nervoso Autónomo (SNA); Pulso lento por perda da regulação automática da frequência cardíaca (também devida à ação do SNA), interrompida devido à lesão. Assim, ao contrário do choque hipovolémico, é possível que exista hipotensão arterial e choque numa vítima que apresenta um pulso lento (bradicardia); (*) NOTA Estas vítimas podem apresentar sinais e sintomas de choque sem a palidez que caracteriza o choque. 5
6. ATUAÇÃO O tratamento pré-hospitalar dos Traumatismos Vertebro-Medulares passa basicamente pela prevenção do agravamento das lesões sofridas. É importante ter a noção que podem surgir lesões secundárias por falta de oxigénio ou devido a hipotensão ou mobilização intempestiva. Assim, o objetivo fundamental é impedir que a vítima se mova, mantendo um perfeito alinhamento da coluna (segundo o eixo nariz, umbigo e pés) e cumprir algumas regras fundamentais: Manter uma atitude calma e segura; Iniciar o exame da vítima cumprindo rigorosamente os passos da avaliação primária e avaliação secundária; Garantir desde o primeiro momento a estabilização, alinhamento e imobilização da coluna cervical atitude que nunca deve ser abandonada. A utilização de um colar de quatro apoios torna-se fundamental; Estas vítimas nunca devem ser mobilizadas sem que estejam totalmente imobilizadas (ex. colete de extração, plano duro com imobilizadores laterais de cabeça), exceto se houver perigo de vida no local onde se encontram (desabamento, explosão, fogo, etc.) ou se houver necessidade de iniciar manobras de suporte de vida; Administrar oxigénio: Garantir oximetria 95% (se grávida 97%; Se DPOC entre 88% - 92%); 10 L/min; Se necessário assistir a ventilação; Identificar e controlar hemorragias; Avaliar, registar e vigiar sinais vitais; Identificar sinais de choque; Não dar nada de beber; Recolher o máximo de informação sobre o mecanismo do trauma e a vítima, recorrendo à nomenclatura CHAMU; Efetuar a observação sistematizada de modo a detetar eventuais lesões associadas; Manter a temperatura corporal; Transporte calmo e suave, com a vítima imobilizada em plano rígido com imobilizadores laterais de cabeça (e/ou maca de vácuo), evitando a trepidação. NOTA: Nas lesões cervicais altas deve manter-se atento para a possibilidade de ocorrer paragem respiratória ou cardiorrespiratória, mesmo algum tempo após o acidente, porque o edema que se vai instalando progressivamente pode afetar zonas mais altas que as atingidas diretamente pelo traumatismo. 6