PEETT IMAGEEM I DIAGNÓSSTTI ICOSS VEETTEERRI INÁRRI IOSS AAMPPLLI IIAAÇÃÃO DDAASS INNSSTTAALLAAÇÕEESS I Estamos finalizando nossas reformas e nesta primeira quinzena do mês estaremos de cara nova, com mais salas e uma melhor estrutura para atender os pacientes e também o médico veterinário, sempre com auxílio na interpretação dos exames. Aguardamos sua visita. TTOXXI ICCOLLOGI IAA Conforme muitos pedidos de médicos veterinários e também por solicitação de muitos proprietários, estamos viabilizando um convênio com Instituições de renome para a realização de exames toxicológicos. Ainda este mês enviaremos um material a respeito dos exames, material enviado, custos e métodos de colheita. Entraremos em contato tão logo esteja oficializado os serviços, aguardem. MAATTÉÉ RRI IAA TTÉÉCNNI ICAA DDO MÊÊSS Estamos disponibilizando uma matéria a respeito da distensão abdominal, como podemos diferenciar e qual o plano diagnóstico a escolher. Dra. Danielle Murad Tullio Médica Veterinária Imaginologista Membro do Colégio Brasileiro de Radiologia Veterinária DISTENSÃO ABDOMINAL A distensão abdominal pode ser definida como um aumento súbito ou gradual no tamanho do abdômen, podendo ser intermitente ou persistente, alem de assintomática ou dolorosa. A distensão abdominal pode estar relacionada a acúmulo de fluido ou não. A ascite é um acumulo anormal de transudato ou transudato modificado na cavidade peritoneal. Apesar do acumulo de exsudato não estar relacionado à ascite estaremos discutindo também.
Alguns sinais clínicos associados à distensão abdominal como vomito, diarréia, dor abdominal, polidipsia, poliúria, polifagia e edema de membros podem servir de guia para esclarecer a etiologia da distensão abdominal ou da ascite. É interessante que o clínico acredite sempre no proprietário quando este chega até a clínica já que temos seis principais causas de distensão abdominal, conforme abaixo. Tecido Prenhez Hepatomegalia (doença infiltrativa ou inflamatória, lipidose, neoplasia) Esplenomegalia (doença infiltrativa ou inflamatória, neoplasia, hematoma) Renomegalia (neoplasia, doença infiltrativa, hipertrofia compensatória) Neoplasias variadas Granuloma Líquido Contido em órgão (s) Congestão resultante de torção, vôlvulo ou insuficiência cardíaca direita Baço Fígado Cistos: paraprostático, perinéfrico, hepático Hidronefrose Intestinos ou estômago (obstrução e/ou íleo paralítico) Piometra Livre no abdômen Transudato, transudato modificado, exsudato, sangue, quilo Gás Contido em órgão (s) Estômago (dilatação ou vôlvulo gástrico) Intestinos (obstrução) Órgãos parenquimatosos (p.ex. fígado) resultante de infecção por bactérias produtoras de gás Livre em abdômen Iatrogênica Rutura de trato alimentar ou reprodutivo Metabolismo bacteriano Gordura Obesidade Lipoma Fraqueza de músculos abdominais Hiperadrenocorticismo Fezes Os mecanismos patofisiológicos da ascite são similares à expansão de fluido extracelular no corpo como o edema e podemos separar em duas categorias gerais : (1) Aquela onde o evento primário é o escape de plasma para dentro do espaço tecidual com hipovolemia resultante e retenção renal secundaria de eletrólitos e água (2) Outros tipos nos qual o distúrbio primário é a excessiva retenção renal de eletrólitos e água levando a expansão de fluido extracelular e transudação do fluido do plasma em direção aos espaços teciduais Os mecanismos gerais da ascite incluem diminuição da pressão osmótica coloidal do plasma (hipoalbuminemia), aumento da pressão hidrostática capilar, aumento da permeabilidade capilar, obstrução do fluxo linfático e excessiva retenção renal de sódio e água. Normalmente mais de uma destas causas estão presentes na ascite. A hipoalbuminemia na ausência de outras causas da ascite, deve ser severa (menos de 0.8 g/dl) a fim de diminuir suficientemente a pressão oncótica do plasma para causar a ascite. Contudo valores muito baixos de albumina facilitam a formação de fluido
ascítico, mas outras causas, como o aumento da permeabilidade capilar também está presente. Podemos citar um exemplo como a ascite num paciente com concentração de 1.8 g/dl pode ser resultado de hipoalbuminemia sozinha, mas o animal deve ser avaliado para outras possíveis causas de base. A obstrução venosa torácica e abdominal resulta num aumento de pressão hidrostática capilar e pode causar a ascite. A concentração de proteína do liquido ascítico varia dependendo do local anatômico da obstrução venosa e assim pode ser útil na localização e determinação das causas da ascite. A hipertensão portal sustentada leva a ascite denominada obstrução pré-sinusoidal. O aumento persistente da pressão hidrostática capilar intestinal causa dilatação dos linfáticos intestinais e aumenta a transudação de fluido dentro do lúmen intestinal, e da serosa para a cavidade peritoneal. A linfa intestinal tem um nível menor de proteína que a linfa hepática, assim a ascite causada por estase portal crônica geralmente tem proteína baixa (menos de 2.5 g/dl). A causa mais comum de estase portal crônica em cães e gatos e doença hepática caracterizada por inflamação ou fibrose difusa afetando o trato portal. A obstrução da drenagem sanguínea dos sinusóides hepáticos, chamada obstrução póssinusoidal, apresenta ascite com alta concentração de proteína (mais de 2.5 g/dl), derivado da linfa hepática. A concentração alta de proteína é por que os capilares hepáticos sinusóides são mais porosos e fracos que os capilares em qualquer lugar do corpo. Com o aumento da pressão hidrostática nos sinusóides hepáticos, moléculas de albumina relativamente grandes extravasam e formam a linfa. A pressão venosa portal extra hepática está geralmente normal ou pouco aumentada com a obstrução pós-sinusoidal, onde temos como exemplos, falência de coração direito e lesões das veias hepáticas principais ou veia cava caudal torácica (como na trombose). Massas abdominais (neoplasias, granulomas, abscessos) podem causar danos vasculares intraabdominais e perda de sangue ou plasma, resultando em ascite com alta proteína. Se a massa restringe o fluxo sanguíneo portal (pré-sinusoidal), resultando numa hipertensão portal sustentada, a linfa intestinal com baixa proteína contribui para a formação do fluido ascítico. A ascite com baixa proteína (com nível de albumina sérica normal) na presença de massa abdominal significa que a obstrução portal venosa esta presente. A rápida acumulação do sangue no abdômen, como o que ocorre após um trauma ou rutura de um hemangiossarcoma esplênico, pode estar associada a sinais de choque hipovolêmico. Uma laceração no sistema urinário com acumulo de urina na cavidade peritoneal ou retroperitoneal pode resultar em sinais de uremia. Derrame de bile na cavidade peritoneal causa sinais de peritonite química. A rutura intestinal geralmente leva a uma peritonite séptica com sinais de endotoxemia e choque séptico. São vários os mecanismos patofisiológicos para as causas de distensão abdominal não fluidas, dependendo assim da causa base. Por exemplo, íleo paralítico pode ser secundário a peritonite ou obstrução intestinal. A falta de motilidade intestinal normal pode permitir proliferação de bactérias intestinais patogênicas e subseqüente absorção de endotoxinas. Massas intrabdominais podem impingir órgãos normais e causar falhas no funcionamento, resultando em sinais como anorexia, vomito, diarréia e icterícia. No caso de vôlvulo gástrico o retorno venoso abdominal está severamente restrito e sinais de choque hipovolêmico podem ocorrer.
CAUSAS DE EFUSÃO ABDOMINAL Alta proteína (> 2.5 g/dl) Baixa proteína (<2.5 g/dl) Exsudato Transudato modificado Transudato Proteína (g/dl) > 3.5 2.5-6.0 < 2.5 Células cmm > 30.000 250-20.000 < 1.000 Inflamatória Bacteriana (séptica) Rutura intestinal Feridas perfurantes Rutura de abscessos Química Drogas intra-peritoniais Pancreatite Derrame de bile Derrame de urina Comprometimento circulatório Trombose Torsão Intussuscepção Injuria física Manipulação pós-cirurgica Trauma Cardíaca Falência congestiva direita Tumor intracardiaco Cardiomiopatia (cães ) Obstrução da veia hepática ou veia cava caudal torácica Trombose Estreitamento Anomalia vascular Doença hepática difusa com obstrução pós-sinusoidal Neoplasia em abdômen Quilo Linfoadenite Rutura linfática Inflamatória Peritonite infecciosa felina Hipoalbuminemia (<0.8 g/dl) Doença glomerular Insuficiência hepática Perda gastrintestinal (diarréia) Inanição severa Vasculopatias Imuno-mediadas (lupus) Infecciosas (bactérias, vírus, riquetsias) Hipertensão portal sustentada Cirrose Hepatite crônica ativa Neoplasia abdominal ou hepática com hipertensão portal sustentada e ou hipoalbunemia
SUGESTÃO DE UM PLANO DIAGNÓSTICO INICIAL PARA AVALIAÇÃO DA DISTENSÃO ABDOMINAL Historia e exame físico Conteúdo fluido visível Conteúdo fluido não visível Paracentese e analise do liquido Ultra-sonografia e radiografia abdominal diferenciar Fluido presente Fluido não presente - diferenciar Alta proteína (>2.5 g/dl) Exsudato Transudato modificado Obesidade Baixa proteína (<2.5 g/dl) transudato Gestação Distensão gástrica ou intestinal Organomegalia Massas Hiperadrenocorticismo O histórico e exame físico são imprescindíveis pois no histórico podemos restringir algumas possíveis causas para a distensão abdominal. Devemos iniciar a investigação para saber se o abdômen agudo está presente, por exemplo, peritonite séptica, hemoabdômen, e depois de excluído será possível classificar a distensão com base no exame físico e achados de imagem. O exame de balonamento abdominal pode ser feito, mas com critérios, pois falsos positivos podem ser achados, e pequenas quantidades de fluido podem não ser detectadas por este método. A obesidade e a prenhez são muito características. Amostras de líquido pela paracentese e análise do liquido, incluindo concentração de proteína, contagem de células e diferencial e exame do sedimento são muito úteis. Se necessário, cultura bacteriana pode ser realizada a partir de uma pequena quantidade da amostra. As massas abdominais e a organomegalia devem ser submetidos à biopsia, salvo exceções, como por exemplo, hepatomegalia por insuficiência grave de coração direito. A análise por
aspiração com agulha fina normalmente é segura, embora extravasamento de líquido e implantação de células neoplásicas possa ocorrer. A ultra-sonografia é de grande ajuda para determinar o potencial da hemorragia ou extravasamento, como por exemplo, cisto, massas com conteúdo líquido, heterogêneo. No caso de achado de pneumoperitôneo espontâneo pode indicar a presença de rutura no trato alimentar ou até peritonite séptica, sendo indicado à exploração cirúrgica imediata. No caso de uma víscera com distendida com conteúdo gasoso pode estar ocorrendo algum tipo de obstrução, como por exemplo, dilatação gástrica, obstrução intestinal ou íleo paralítico, e nestes casos de obstrução a manobra cirúrgica é indicada. Não devemos esquecer que além dos exames radiográficos de abdômen, com e sem contraste, as radiografias de tórax e o eletrocardiograma são muito úteis quando pesquisamos envolvimento cardíaco no processo. Os exames de hemograma completo, perfil bioquímico sérico e urinálise também são de grande valia para determinar se envolvimento orgânico é provável, como por exemplo, hiperadrenocorticismo. Devemos lembrar sempre que a remoção de grandes quantidades de liquido ascítico causa ou piora a hipoalbunemia, devendo ser evitada a não ser que a distensão fluida esteja causando sério desconforto respiratório. Assim a melhor opção para o manejo deste paciente é o diagnóstico preciso e eficiente a fim de poder atingir a causa base, só assim pode-se ter o tratamento correto e o prognóstico esperado. Um bom trabalho a todos!