RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL José de Arimatéa Barreto DEFINIÇÃO Para evitar correlação com função mental anormal, atualmente, o termo preferido é restrição de crescimento fetal (RCF), em substituição ao termo crescimento intra-uterino retardado anteriormente utilizado. Define-se como um processo patológico que afeta o crescimento fetal normal e resulta em um produto conceptual cujo peso é inferior ao seu potencial inerente. Pela dificuldade na determinação objetiva do potencial de crescimento de cada feto, a maioria dos autores considera como recém-nascido que sofreu RCF aquele que se encontra abaixo do 10 o percentil para idade gestacional da curva de crescimento da população estudada. Por falta de uma curva normal da nossa população, adotamos a curva de Lubchenco et al. (1963). INCIDÊNCIA Varia de acordo com a população estudada e critérios diagnósticos utilizados. América do Sul: 9 a 12%. América do Norte: 4 a 8%. China: 30%. Brasil: 9%. ETIOLOGIA Os fatores implicados na etiologia podem ser classificados em maternos, fetais e placentários, que são os compartimentos envolvidos com o crescimento do feto. Maternos Altura materna abaixo de 158cm, peso pré-gravídico abaixo de 49,5 kg, tabagismo, consumo de álcool, uso de cocaína, fármacos (anticonvulsivantes,
metotrexate, anticoagulantes cumarínicos), doenças maternas (malária, doenças vasculares, cardíacas, pulmonares, renais crônicas, auto-imunes). Fetais Malformações congênitas, anomalias cromossômicas, infecções fetais (rubéola, citomegalovírus, varicela, Toxoplasma gondii, Plasmodium sp, Trypanosoma cruzi), gestação múltipla, RCF em gestação prévia. Causas útero-placentárias e do cordão Anomalias uterinas, infarto placentário extenso, corioangioma, placenta circunvalada, placenta prévia, mosaicismo, inserções marginal e velamentosa do cordão. Idiopático Em 40% dos casos não é possível identificar a causa. CLASSIFICAÇÃO Tipo I simétrico ou harmônico, o feto é proporcionalmente pequeno desde o início da gestação. Deve-se a insulto no início da gravidez, período durante o qual predomina hiperplasia, afetando o número de células. Infecções intrauterinas, cromossomopatias, anormalidades estruturais e síndromes genéticas são causas. Ocorre em um terço dos casos. Tipo II assimétrico ou desarmônico, o perímetro cefálico é normal ou levemente menor que fetos sem restrição de crescimento, enquanto a circunferência abdominal é menor que o esperado. O fluxo sangüíneo preferencial para a cabeça fetal dá continuidade ao crescimento deste compartimento. A agressão ocorre a partir do final do segundo trimestre. Este é o período em que predomina hipertrofia celular. Hipertensão arterial, cardiopatias cianóticas, colagenoses, anemias graves, diabetes mellitus com vasculopatia são as principais causas. Geralmente está condicionado à insuficiência placentária. Ocorre em 80% dos casos.
Tipo III misto, a agressão afeta as fases de hiperplasia e hipertrofia celulares. Os fatores determinantes são extrínsecos, aparecem precocemente na gestação e comprometem o peso e comprimento fetais. DIAGNÓSTICO Anamnese - Fatores de risco. - Determinação correta da idade gestacional. - Identificação de doenças maternas associadas. Exame físico - Baixo ganho ponderal materno. - Medida do fundo uterino: método de triagem, embora sua redução seja de aparecimento tardio (identifica apenas 40% dos casos). Ultra-sonografia - Instrumento de melhor acurácia diagnóstica. - Determinação da idade gestacional. - Peso fetal: método mais utilizado para caracterizar anormalidades do crescimento. Sensibilidade de 65%, especificidade de 96%, valor preditivo positivo (VPP) de 65% e negativo (VPN) de 65%. - Biometria seriada do diâmetro biparietal, circunferência cefálica (CC), circunferência abdominal (CA) e comprimento do fêmur (F). - CA: melhor parâmetro isolado na predição de RCF. Sensibilidade de 95%, especificidade de 60%, VPN de 99% e VPP de 21%. Desvantagem: é o parâmetro com a maior variação inter e intra-observador. - CF: é comum atraso de crescimento do fêmur na restrição de crescimento simétrica, mas é menos preditivo na RCF assimétrica, onde o CF pode encontrar-se normal. Sensibilidade de 45%, especificidade de 97%, VPP de 64% e VPN de 94%. - CC/CA: pouco útil.
- F/CA: útil no diagnóstico da RCF assimétrica, apresentando-se 24 (normal de 22 2). Sensibilidade 50%, VPP de 20%. - Oligohidramnia: marcador crônico de insuficiência placentária, correlação significativa com RCF. - Dopplervelocimetria: menor predição que biometria seriada. - Diâmetro transverso do cerebelo (DTC)/circunferência abdominal: estudos demonstram que o DTC é minimamente afetado em todos os tipos de RCF. Como a CA está diminuída na RCF, a relação DTC/CA encontra-se elevada ( 15,4). Outros estudos serão necessários para determinar o melhor ponto de corte. CONDUTA Não há terapêutica que interrompa o processo de desnutrição fetal. A conduta é direcionada para determinar o momento ideal do parto, que depende da idade gestacional, da etiologia, da viabilidade e vitalidade fetais. RCF SIMÉTRICA - Estudo morfológico, cariotipagem e pesquisa de infecções fetais. Feto pequeno normal Pré-natal normal Infecção embrionária Feto hipoplásico Feto com defeito congênito Individualizar conduta Mosaicismo placentar SAAF
- RCF assimétrica IG > 34 sem ILA > 5cm ILA < 5cm Aguardar maturidade Resolução da gestação IG < 34 sem ILA> 5cm ILA <5cm Centralização Doppler normal Centralização Internamento, corticóide, CTG e Doppler 2 x sem Resolução da gestação Resolução da gestação se D ou DR, CTG alterada VIA DE PARTO Depende das condições clínicas e obstétricas maternas e da intensidade de acometimento do concepto. Via baixa - Malformações incompatíveis com a vida. - Casos individualizados, com rigoroso controle da vitalidade fetal. Via alta
- Nos fetos com alteração das provas de vitalidade fetal. - Apresentações anômalas. - Malformações fetais que impossibilitem o parto vaginal. - Patologias maternas que impossibilitem a indução do parto vaginal.
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