11 Spinal cord compression with manifestation primary of spinal metastasis Compressão medular como primeira manifestação de neoplasia metástasica Carlos Umberto Pereira 1 Augusto César Santos Esmeraldo 2 Liani Patrícia Andrade Santos 3 Débora Moura da Paixão Oliveira 4 RESUMO Introdução: A compressão da coluna vertebral por neoplasias primárias desconhecidas ocorre em 5 a 14% dos pacientes com câncer. As metástases mais comuns são secundária a neoplasias da mama, pulmão e próstata. O objetivo deste estudo é descrever as características clínicas e avaliar os resultados em pacientes com compressão medular de neoplasias primárias desconhecidas. Método: Foi desenvolvido um estudo retrospectivo, descritivo e observacional. Seis pacientes foram analisados de acordo com sexo, idade, local da lesão, tratamento e prognóstico. Estes pacientes foram analisados entre janeiro de 2008 e julho de 2011 no Hospital de Urgência de Sergipe. Resultados: Seis pacientes foram identificados. A idade média foi 52 anos. O sexo masculino o mais afetado. A principal queixa era dor, seguido de déficit motor e distúrbios do esfíncteres. A região torácica esteve envolvida em quatro casos, uma cervical e uma lombar. A fonte primária foi pulmonar em três pacientes, tiróide em um, próstata em um e um desconhecido. A TC e RM foram exames padrão ouro para o diagnóstico. Quatro pacientes foram submetidos a laminectomia descompressiva, radioterapia combinada com quimioterapia foi realizada em três pacientes e quimioterapia em dois casos. Houve óbito em quatro casos. Conclusões: A compressão da coluna vertebral pode ser uma manifestação tardia da metástase do câncer primário. O prognóstico desses pacientes é reservado, em vários casos, devido ao estágio avançado da lesão primária, quando o diagnóstico é feito. Palavras Chave: Compressão medular, metástase vertebral, prognóstico. ABSTRACT Introduction: Spinal compression from unknown primary neoplasms occurs in 5 to 14% in cancer patients. The most common metastasis is secondary to lung, breast and prostate neoplasms. The objective of this study is to describe the clinical characteristics and to evaluate outcomes in patients with spinal compression from unknown primary neoplasms. Methods: We developed a retrospective, observational and descriptive study. Six patients were analyzed according to gender, age, location of injury, treatment and prognosis. These patients were analyzed from January 2008 and July 2011 at Emergency Hospital of Sergipe. Results: Six patients were identified. The median age was 52 years. Male gender was the most affected. The main complaint was pain, followed by motor deficit and sphincter disturbances. The thoracic region was involved in four cases, one cervical and one lumbar. The primary source was lung in three patients, thyroid in one, prostate in one and unknown in one. The CT and MRI were gold standard exams to the diagnosis. Four patients were undergoing decompressive laminectomy, a radiotherapy combined with chemotherapy was performed in three patients and only chemotherapy in two cases. There was death in four cases. Conclusions: Spinal compression can be a late manifestation of primary cancer metastasis. The prognosis of these patients is reserved in several cases due to advanced stage of the primary lesion when the diagnosis is made. Keywords: Medular compression, vertebral metastasis, prognostic. Introdução A compressão medular (CM) como complicação de câncer tem sido comum. Entre 5% a 14% dos pacientes com algum tipo de neoplasia desenvolvem CM 2, 4, 5, 6, 15, 18, 22, 27, 32 como a primeira manifestação de câncer em 10% dos casos, sendo considerada uma emergência oncológica e neurocirúrgica 4, 13. A CM, geralmente, é secundária à neoplasia primária localizada no 5, 22, 27, pulmão, mama, próstata, rim e tecido hematopoiéticos 30, 31, 32. A queixa mais comum e precoce é a dor localizada ou radicular que ocorre entre 83% e 96% dos casos 2, 12, 24, 25. O exame de ressonância magnética (RM) tem sido o exame de eleição no diagnóstico e conduta 2, 7, 20. O tratamento cirúrgico, ainda hoje, é controverso 33. 1 Prof. Dr. Departamento de Medicina da UFS. Neurocirurgião do Serviço de Neurocirurgia do HUSE. Aracaju Sergipe. 2 Neurocirurgião do Serviço de Neurocirurgia do HUSE e da Fundação Beneficente Hospital de Cirurgia. Aracaju Sergipe. 3 Médica. Aracaju Sergipe. 4 Doutoranda do Núcleo de Pós-graduação em Medicina e Saúde da Universidade Federal de Sergipe. Aracaju Sergipe. Received, Apr 25, 2013. Accepted, Sept 24, 2013
12 O presente trabalho descreve as características clínicas e a conduta em seis pacientes com metástases espinhal que apresentaram CM como manifestação primária. Fonte primária Pulmão 3 Tireóide 1 Próstata 1 Desconhecido 1 Pacientes e Métodos O modelo seguido foi retrospectivo, observacional e descritivo. Foram estudados seis pacientes com compressão medular, como manifestação primária de doença metastática, no serviço de Neurocirurgia do Hospital de Urgências de Sergipe, Aracaju, Sergipe (HUSE), durante o período entre janeiro de 2009 a julho de 2012. Foram analisados: sexo, idade, localização da lesão, quadro neurológico, exames complementares, tratamento e prognóstico. Resultados Em nosso estudo, a média das idades foi de 52 anos. O gênero masculino foi acometido em 5M:1F. A queixa principal foi dor, seguida de déficit motor e distúrbios esfincterianos. A região torácica foi acometida em 4 casos, lombar em 1 e cervical em 1 caso. A fonte primária foi pulmonar (2), tireóide (1), próstata (1) e desconhecido (1) (Tabela 1). A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) foram os exames complementares no diagnóstico e conduta. Todos pacientes receberam corticosteróides. Três pacientes foram submetidos à laminectomia descompressiva. A radioterapia e a quimioterapia foram realizadas em três, e a quimioterapia em dois pacientes. A sobrevida média foi de três meses. Nº pacientes 6 Idade (média) 52 Gênero Nível da lesão Masculino 5 Feminino 1 Cervical 1 Torácico 4 Lombar 1 Tabela 1: Revisão de Literatura de Estudo Angiográfico de Aneurismas Intracranianos Discussão A coluna vertebral é o local mais comum de metástases ósseas 9, 21, 33. Mais de 95% das metástases da coluna vertebral é extradural 14, 23, 28. Entre as causas de CM, as metástases são mais freqüentes do que os tumores primários. A CM, como primeira manifestação de câncer, tem sido pouco relatada na literatura médica. A incidência de CM como manifestação primária de câncer varia entre 5% e 14% dos casos 6. A CM secundária a tumores primários, tem sido mais comum no gênero masculino 6, 29 ; fato também observado em nosso estudo. A idade média varia entre 50 a 60 anos, e em nosso trabalho encontramos 52 anos. Castro et al 6 encontraram em sua casuística 54,3 anos. A fonte primária geralmente é mama, pulmão, próstata, rim, tireóide e tumores hematopoiéticos 31. Em muitos casos, a lesão inicial é desconhecida, variando entre 15% e 25% dos casos 6. Em nosso trabalho, não foi possível identificar a lesão primária em um caso. A disseminação por via hematogênica é a causa mais freqüente de CM 1, 21, 27. A localização na coluna vertebral da CM sintomática encontra-se na coluna dorsal entre 59% e 78%, lombar entre 16% e 33% e a cervical 4% e 15% 5, 6, 27. O segmento dorsal é o mais acometido, provavelmente, devido à maior extensão deste segmento da coluna, do pequeno diâmetro do canal torácico e da localização de lesões primárias próximas (mama, pulmão) 5, 17, 19. Em nossa casuística encontramos três (50%) casos localizados na região dorsal. A CM progressiva e não tratada acarreta fratura do corpo vertebral por compressão, instabilidade da coluna vertebral, dor por comprometimento de raízes nervosas e medular, e déficits neurológicos importantes 16, ocasionando paraplegia 21, quadriplegia, alterações esfincterianas e péssimo prognóstico 21,
13 38. Os sintomas e sinais de CM ocorrem de maneira progressiva na maioria dos casos, sendo a dor localizada ou do tipo radicular 2, 6, 12, 24, a queixa mais freqüente e a manifestação inicial da CM 25, fato este também observado em nossos pacientes. A dor piora com a posição supina, não melhorando com repouso, e com o avanço da doença não responde ao uso de analgésicos simples 11, 24. Déficit motor ocorre entre 50% a 100% dos casos, sendo o grau do déficit motor diretamente relacionado com o prognóstico; quanto maior o déficit motor, pior o prognóstico. Tem sido relatado o déficit motor como manifestação inicial em caso de CM. Alterações sensitivas são menos frequentes em relação às motoras 24, 25. A literatura tem ressaltado que o déficit motor e os distúrbios esfincterianos surgem na fase 2, 4, 7, tardia da CM e está relacionado com péssimo prognóstico 12, 27. A CM sintomática ocorre mais frequentemente na coluna torácica (70%), seguida pela coluna lombar (20%) e coluna cervical ( 10%) 3, 8. O exame de RM é o exame de eleição no diagnóstico, conduta e follow-up dos casos de CM, pois demonstra as vértebras, estruturas adjacentes, revelando CM e nervos e orienta no tratamento a ser realizado 2, 7, 13, 20, 24. É necessária realização do exame de RM em todo canal medular, uma vez que entre 17% a 50% dos pacientes apresentam no momento do diagnóstico acometimento de múltiplas vértebras 5, 13, 19, 24, 34. Existe uma grande variedade de opções para o tratamento da CM. Alguns casos são tratados através de radioterapia e quimioterapia 5, 26, outros são submetidos a tratamento cirúrgico como descompressão posterior com ou sem instrumentação 33, 35, 36 5, 10,. O tratamento cirúrgico da CM é ainda controverso 33, mas tem sido efetivo para descompressão direta da medula espinhal e imediata estabilização da coluna vertebral 33. Indicações cirúrgicas são: instabilidade da coluna, deformidade sintomática progressiva, déficit neurológico e dor intratável com outras medidas que não seja cirurgia 38. Em casos de CM como manifestação inicial de doença metastática o tratamento é individualizado e deve ser realizado o mais precoce possível. Na grande maioria dos casos, são submetidos a tratamento paliativo, uma vez que a lesão primária encontra-se em estágio avançado e com metástases múltiplas 31, 37. Em nosso trabalho, foi realizada laminectomia descompressiva em três casos para alívio dos sintomas e determinação da lesão primária. A radioterapia e a quimioterapia foi realizada em três e a quimioterapia em dois. A sobrevida média de nossos pacientes foi de três meses. Casos de CM como primeira manifestação de neoplasia primária apresenta um prognóstico reservado, devido esta lesão indicar uma progressão da neoplasia primária que se encontra em estágio avançado 6, 22. A sobrevida tem sido em média de 2,5 e 6,5 meses, e a taxa de sobrevivência de um ano ocorre em 35% dos casos 17, 19. Conclusões Trabalhos que descrevem casos de CM como primeira manifestação de neoplasia metástasica têm sido pouco relatados na literatura médica. Em casos de pacientes com história prévia de câncer e que apresentam dor cervical ou torácica, devem ser avaliados clinica e radiologicamente à procura de metástases da coluna vertebral. Portanto, é necessário o conhecimento desta lesão para promover um diagnóstico mais preciso bem como uma conduta adequada para minimizar ou melhorar as complicações neurológicas presente, e, assim, prolongar a sobrevida destes pacientes com melhor qualidade de vida. Referências 1. Batson OV. The role of the vertebral veins in metastatic process. Ann Inter Med 1942; 16: 38-45. 2. Boogerd W, Van der Sande JJ. Diagnosis and treatment of spinal cord compression in malignant disease. Cancer Treat Rev 1993; 19: 129-50. 3. Bribaye J, Ectors P, Lemort M, Van Houtle P. The management of spinal epidural metastases. Adv Techn Stand Neurosurg 1988;16: 121-76. 4. Bucholtz JD. Metastatic epidural spinal cord compression. Sem Oncol Nurs 1999; 15: 150-9. 5. Byrne TN. Spinal cord compression from epidural metastases. N Engl J Med 1992; 327: 614-9. 6. Castro CB, Pérez EGD, Rosas GA. Compresión medular como primera manifestación de cáncer metastático. Med Inter Mex 2008; 24: 289-93. 7. Cook AM, Lau TN, Tomlinson MJ, Vaidya M, Wakeley CJ, Goddard P. Magnetic resonance imaging of the whole spine in suspected malignant spinal cord compression: impact on
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15 Autor Correspondente Prof. Dr. Carlos Umberto Pereira Av. Augusto Maynard, 245/404 Bairro São José 49015-380 Aracaju Sergipe email: umberto@infonet.com.br