THE MAIN TREATMENTS FOR KIDNEY STONES

Science in Health set-dez 2015; 6(3): 174-9 OS PRINCIPAIS TRATAMENTOS PARA A LITÍASE RENAL THE MAIN TREATMENTS FOR KIDNEY STONES Gabriela Camilo 1 Rodrigo Ippolito Bouças 2 Rosi Aparecida Nunes Achar 3 Eduardo Achar 4 RESUMO Este estudo objetivou analisar as urolitíases existentes, suas causas e de que forma os diferentes tratamentos auxiliam para cada caso. Além disso, abrangeu-se o número de tratamentos atuais e a relação entre a escolha destes e a sua eficiência nos diversos casos em que são utilizados. Para tal, a pesquisa utilizou Artigos Científicos e apoiou-se na literatura médica para a comparação entre as diferentes técnicas e as características dos cálculos (tamanho e composição química), bem como a importância das doenças sistêmicas na escolha do método mais adequado. Palavras-chave: Urolitíase Cálculos renais; Litíase, tratamentos. ABSTRACT This study aimed to analyze the existing urolithiasis, their causes and how the different treatments help in each case. Furthermore, if included, the number of treatments and the relationship between the choice of these and their efficiency in many cases they are used. To this end, the research covered Scientific articles and backed up in the medical literature to compare the different techniques and characteristics of calculi (size and chemical composition), and the importance of systemic diseases in choosing the most appropriate method. Key words: Urolithiasis Kidney stones Urolithiasis, treatment. 1 Graduanda do Curso de Medicina da Universidade Municipal de São Caetano do Sul-USCS (e-mail: gabimcamillo@hotmail.com) 2 Mestre e Doutor em Bioquímica pela UNIFESP-EPM; Professor Adjunto pela Universidade de Santo Amaro (UNISA); Professor pela Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), Professor pela Universidade Bandeirante Anhanguera (UNIBAN) e Tutor do Curso de Medicina da Universidade Municipal de São Caetano do Sul (USCS). 3 Mestre em Cirurgia pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público de São Paulo IAMSPE e Professor de Habilidades Cirúrgicas da UNICID e Tutora do Curso de Medicina da Universidade Municipal de São Caetano do Sul (USCS). 4 Mestre e Doutor em Nefrologia pela UNIFESP-EPM; Especialista em Docência pela Universidade Cidade de São Paulo; Professor Tutor e de Habilidades Cirúrgicas da UNICID e Tutor do Curso de Medicina da Universidade Municipal de São Caetano do Sul (USCS). 174

INTRODUÇÃO A urolitíase é uma das doenças mais frequentes do trato urinário e mais comum em países de clima quente. A prevalência e o risco de formação de cálculos urinários variam de acordo com a idade, raça e região estudada (Figura 1). Estima-se que a recidiva dos cálculos ocorra em 50% dos pacientes não tratados entre cinco e dez anos e o tratamento clínico pode reduzir a recorrência pela metade. Doenças sistêmicas associam- -se à ocorrência de cálculos renais. Além do Diabetes Mellitus tipo 2 que predispõe a litíase por ácido úrico, há, também, associação entre obesidade e síndrome metabólica com calculose por oxalato de cálcio e ácido úrico, cuja ocorrência de cálculos é 30% maior entre homens com Índice de Massa Corpórea (IMC) acima de 30 e o dobro entre as mulheres nessa condição quando comparada a indivíduos normais 1. Os cálculos urinários podem ser classificados quanto a sua localização e composição. Quanto à localização podem ser classificados em caliciais, piélicos, coraliformes (que podem ser subdivididos em parciais ou completos), ureterais (dependendo Figura 1: Fatores epidemiológicos predisponentes à urolitíase. Fonte: Unicamp, 2011. 175

de sua localização no ureter: proximais, mediais e distais), vesicais e uretrais 2. Quanto à composição, a urolitíase pode ser classificada em cálculos de: oxalato de cálcio puro; oxalato de cálcio e fosfato; fosfato de cálcio puro; estruvita (formado de fosfato amoníaco magnesiano); ácido úrico; e cistina. Além da diferença de composição, esses cálculos apresentam diferença também quanto à sua frequência, radiotransparência e variação de ph (Figura 2), a qual pode ser favorável para desenvolvimento de determinados tipos de cálculos e usada no tratamento da urolitíase 3. A escolha do tratamento requer análise do tipo de cálculo (tamanho, composição química), bem como fatores do paciente: idade e a presença de co-morbidades (obesidade, DM, cardiopatias, deformidades esqueléticas, coagulopatias, infecção). Desse modo, será escolhido o método adequado e mais eficiente. Dentre os tratamentos possíveis, enquadram-se: analgesia da cólica renal e acompanhamento clínico ou extração do cálculo. Sendo assim, há diversas possibilidades: clínico-expectante (possível em 80-90% dos pacientes); uso de medicações (alfa-bloqueadores, corticoides, nifedipina); litotripsia externa por ondas de choque; cirurgias endoscópicas (percutâneas, ureteroscopia) e cirurgias convencionais 3. Por ser a doença mais comum no trato urinário, a urolitíase motivou a realização deste estudo, com o intuito de analisar o número de tratamentos e como estes são eficazes para cada tipo e a forma com que eles são escolhidos de acordo com a especificidade do cálculo (tamanho) e com o histórico do paciente. METODOLOGIA Trata-se de um estudo sobre os principais tratamentos para a litíase renal. Optou-se pelo acesso a artigos científicos, com o buscador Bireme e com as bibliotecas SCIELO, PUBMED, LILACS e MEDLINE. Julgou-se pertinente prosseguir com a análise desses artigos uma vez que atendiam aos objetivos deste estudo. Afinal, os Descritores (Urolitíase, Nefrolitíase) eram compatíveis com a busca dos estudos. Após leitura e filtragem dos artigos, deu-se início à fase de análise dos mesmos, buscando os seguintes aspectos: composição química dos cálculos, especificidade de cada tratamento, bem como a relação entre histórico clínico do paciente e a eficiência de cada método. DISCUSSÃO O tratamento do cálculo urinário pode ser dividido em: tratamento da cólica renal; acompanhamento clínico ou extração do cálculo; e prevenção da formação de novos cálculos. Dentre os tratamentos possíveis destacam-se o Clínico-expectante (possível em 80-90% dos pacientes); uso de medicações (a exemplo de alfa-bloqueadores, corticoides e nifedipina); Litotripsia externa por ondas de choque (LEOC); cirurgias endoscópicas (percutâneas, ureteroscopia, cirurgias convencionais). Uma vez que a grande maioria dos cálculos é menor que 5mm e apresenta eliminação espontânea, o tratamento clínico expectante ainda é o mais indicado. Quando não houver resolução espontânea, na ocorrência de infecção, dor incoercível aos tratamentos preconizados, prejuízo da função renal ou cálculos maiores de 2cm sem possibilidade de eliminação, o tratamento para extração do cálculo deverá ser realizado 3. A cólica ureteral é comumente tratada utilizando-se, primeiramente, analgésicos de ação periférica e antiespasmódicos, como a dipirona e a hioscina, associados ou não aos anti-inflamatórios não hormonais. Analgésicos de ação central (opiáceos e seus derivados) são mais empregados para casos em que o controle da dor é mais complexa. A hiper-hidratação é controversa uma vez que 176

parece não contribuir na eliminação do cálculo e pode aumentar a dor 1. Um outro enfoque abordado no tratamento clínico dos cálculos ureterais é a chamada terapia expulsiva que consiste no uso de drogas relaxantes da musculatura ureteral, que tem por ação reduzir a peristalse e aumentar o calibre funcional do ureter, facilitando dessa maneira a eliminação dos cálculos. A taxa de eliminação de cálculos ureterais de até 8mm em um período de quatro semanas aumentou em até 65%. Observou-se, ainda, em pacientes submetidos a esse tratamento, uma redução no número de casos de dor e no período de tempo para eliminar os cálculos. A utilização da terapia expulsiva necessita do controle contínuo do paciente, com observações clínicas e de imagem semanais ou quinzenais. O tratamento intervencionista deve ser instituído caso não haja resposta clínica e progressão do cálculo e ocorram sinais de infecção ou piora da ureterohidronefrose. Efeitos adversos como hipotensão e palpitações ocorrem em cerca de 4% dos pacientes e interrupção do tratamento por efeito adverso das drogas em apenas 1% dos casos 1. Os fatores que interferem de forma mais precisa no tipo de tratamento cirúrgico a ser utilizado são fatores do cálculo: seu tamanho e localização no trato urinário; e fatores do paciente: como idade e a presença de comorbidades (obesidade, DM, cardiopatias, deformidades esqueléticas, coagulopatias, infecção). Entre os métodos prevalecentes de tratamento intervencionista dos cálculos, os mais conceituados atualmente são: a litotripsia extracorpórea, a nefrolitotripsia percutânea e a ureterolitotripsia endoscópica. A cirurgia aberta constitui procedimento de exceção, porém não abandonado. E a amitriptilina, que possuiu enfoques mais recentes para a eliminação de cálculos por relaxamento da musculatura do trato urinário 4. A litotripsia extracorpórea (LEOC) é um método pouco invasivo, eficaz em cálculos menores de 2cm e realizado de forma ambulatorial com ou sem anestesia. Consiste em tratamento externo realizado por ondas de choque de baixa frequência e alta energia as quais fragmentam os cálculos que serão eliminados de forma espontânea. Essa técnica, rapidamente, instaurou-se como a principal forma de tratamento devido à baixa invasividade e à pequena incidência de fatores adversos. Apesar de ser o método mais utilizado no mundo para tratamento intervencionista de cálculos renais e ureterais, a LEOC expõe como problema principal o fato de seus resultados sujeitarem-se diretamente ao tamanho do cálculo. Os resultados diferenciam-se entre 14% e 91%, conforme o tamanho do cálculo tratado, sua localização no trato urinário, fatores do paciente e o critério de avaliação de sucesso de tratamento, muito oscilante nos variáveis serviços. Os melhores resultados são encontrados com cálculos piélicos e caliciais superiores ou médios, menores que 2 cm, quando se obtém entre 71% e 91% de sucesso. A evolução dos aparelhos de litotripsia tornou-os cada vez menos potentes e, por conseguinte, a aplicação menos dolorosa, destituindo a necessidade de anestesia e possibilitando a aplicação sob analgesia profunda ou sedação consciente. As prescrições da LEOC são o tratamento de pacientes não obesos (IMC < 30 ou peso < 120 kg), portadores de cálculos piélicos e caliciais superiores ou médios< 2cm ou cálculos de cálice inferior < 1cm, cuja distância pele-cálculo seja menor que 10cm. As plenas contraindicações são gravidez e coagulopatias não tratadas 5. A nefrolitotripsia percutânea (NLPC) baseia- -se na remoção do cálculo, inteiro ou fragmentado, com auxílio de um nefroscópio introduzido na via excretora por meio de um orifício na pele de aproximadamente 2,5cm. Opostamente à LEOC, em que os resultados pioram à medida que aumenta o tamanho do cálculo, na cirurgia renal percutânea os resultados são menos induzidos pela massa de cálculo. O efeito da NLPC, em termos de pacientes livres de cálculos, varia entre 60% e 100%. As complicações da cirurgia renal percutânea estabe- 177

lecem-se na faixa de 15%, variando em sua gravidade. O sangramento intraoperatório considerável representa a complicação mais comum, ocorrendo em 1,4 a 17,5% dos casos, com taxa de transfusão variando entre 5% e 10%. A cirurgia renal percutânea apresenta resultados positivos em obesos, crianças e pacientes com outras comorbidades; é o método eleito no tratamento de cálculos renais > 2cm, cálculos múltiplos, de grande dureza como os cálculos de cistina ou ainda nos casos de falha ou contraindicações da LEOC 2. A ureteroscopia funda-se na remoção de cálculos do trato urinário por meio de um ureteroscópio introduzido pela uretra. O procedimento é indicado para remoção de cálculos ureterais maiores de 5mm, uma vez que cálculos menores ou iguais a 5mm são eliminados espontaneamente em 68% dos casos contra apenas 47% daqueles maiores de 5mm. O método continua a desenvolver-se graças ao advento de câmeras digitais e evolução nas fontes de fragmentação de cálculos. A concessão desses novos aparelhos oportunizou um grande aumento na taxa de remoção de cálculos e uma redução na morbidade do método, levando dessa forma a uma disseminação universal do procedimento. A ureteroscopia semirrígida é o método escolhido para o tratamento de cálculos de ureter distal com taxa de pacientes livres de cálculo de 94% contra 74% da LEOC. Para cálculos de ureter médio e superior, essas taxas situam-se entre 77% e 91%, de acordo com o tamanho do cálculo, número melhor do que aquele obtido com a LEOC, que oscila entre 41% e 82%. Aceita-se atualmente que tanto a LEOC como a ureteroscopia são pertinentes no tratamento dos cálculos ureterais. A ureteroscopia exige anestesia geral e internação breve, enquanto a LEOC é um procedimento ambulatorial 2. A cirurgia aberta é uma outra vertente possível no tratamento dos cálculos urinários. As técnicas predominantes de cirurgia aberta ainda realizadas são a pielolitotomia ampliada e a nefrolitotomia anatrófica. A primeira consiste na retirada dos cálculos por meio de uma incisão ampla na pelve renal; a segunda consiste na remoção do cálculo por uma incisão em toda a face convexa do rim, afetando o sistema coletor pela incisão do parênquima renal, após clampeamento temporário da artéria renal. Apesar de efetiva e com resultados semelhantes aos da cirurgia percutânea, a cirurgia aberta causa uma incisão na região lombar, que acarreta como desvantagens a dor no pós-operatório, maior período para o paciente retornar às suas atividades cotidianas, as complicações da incisão (infecção e hérnia) e problemas estéticos. As comumentes indicações de cirurgia aberta atualmente são: grandes massas de cálculo renal, ocupando todos os cálices renais, associadas a estenose de infundíbulo calicial; retirada de cálculo em pacientes que serão submetidos à cirurgia aberta para tratamento de outras patologias como más formações urinárias complexas 6. A amitriptilina é uma nova vertente de possibilidades, pois pretende que se eliminem os cálculos do trato urinário (TU) através do relaxamento da musculatura lisa. Amitriptilina, uma droga utilizada durante muitos anos para o tratamento da depressão e outras condições, facilita a eliminação de cálculos urinários (relaxamento da musculatura lisa do TU), mediante a abertura dos canais de potássio dependentes de voltagem. É digno de nota que a amitriptilina reduz o tônus uretral, mesmo na ausência de uma pré-contração, sugerindo um mecanismo independente de qualquer via de ligação específica. Além disso, todos os experimentos com tal droga foram úteis para demonstrar que a amitriptilina tem efeito totalmente reversível, descartando-se uma possível ação tóxica permanente como uma causa para o relaxamento do músculo liso. Portanto, esses resultados sugerem que a droga possa ter um papel benéfico no tratamento de manifestações de urolitíase, pois ajuda a promover a eliminação de cálculo (pelas vias normais) e alívio da dor 7. 178

CONCLUSÃO Os estudos relacionados à urolitíase podem permitir identificar o caminho percorrido desde a identificação do caso clínico até a escolha do método de tratamento mais adequado e, também, direcionar a construção de métodos cada vez menos invasivos e que diminuam a reincidência dos cálculos renais. Este estudo evidenciou que os avanços das técnicas permitiram uma maior eficiência nos tratamentos da litíase renal. No entanto, técnicas antigas, como a LEOC, ainda são mais utilizadas quando comparadas a métodos avançados a exemplo da ureteroscopia flexível, que é usada como alternativa em casos em que o paciente não respondeu à LEOC ou em pacientes com contraindicações para a realização de NLPC. Ademais, os diferentes tratamentos possuem especificidades que levam à escolha do que seja mais eficiente. A terapia expulsiva contribui para aumentar a eliminação de cálculos ureterais menores que 8mm. A litotripsia extracorpórea (LEOC) é o método de escolha para o tratamento de cálculos renais menores de 2cm. A nefrolitotripsia percutânea (NLPC) é o método de escolha para o tratamento de cálculos renais maiores de 2cm e a ureteroscopia para os cálculos de ureter inferior e de ureter superior maiores de 1cm. A cirurgia aberta, ainda hoje, possui algumas indicações no tratamento dos cálculos urinários. E a administração de amitriptilina é mais utilizada para a expulsão de um cálculo pelas vias normais, porém que terão como auxílio o relaxamento da musculatura lisa do trato urinário. REFERÊNCIAS 1. Mazzucchi E, Srougi M. O que há de novo no diagnóstico e tratamento da litíase urinária? Rev Assoc Med Bras 2009 55(6):723-8. 2. Sebben S, Brum SPB. Urolitíase e fatores associados. ACM arq catarin med 2007 abr-jun;36(2): 3. Matheus WE. Litíase urinária. 2011. Acesso em: 15 Jun 2015. Disponível em: http://www.fcm. unicamp.br/fcm/sites/default/files/paganex/litiase_urinaria.pdf. 4. Silva SFR, Silva SL, Campos HH, Daher EF, Silva CAB. Dados demográficos, clínicos e laboratoriais de pacientes com litíase urinária em Fortaleza, Ceará. J Bras Nefrol 2011 set;33(3):295-9. 5. Freitas RMC, Silva LC, Santos JLS, Tavares Júnior WC. Avaliação dos métodos de imagem no diagnóstico da urolitíase: revisão da literatura. Radiol Bras 2004 ago;37(4):291-4. 6. Torricelli FCM, Mazzucchi E, Danilovic A, Coelho RF, Srougi M. Tratamento cirúrgico da litíase vesical: revisão de literatura. Rev Col Bras Cir 2013 jun;40(3):227-33. 7. Achar E, Achar RA, Paiva TB, Campos AH, Schor N. Amitriptyline eliminates calculi through urinary tract smooth muscle relaxation. Kidney Int 2003 Oct;64(4):1356-64. 179