Abordagem ao paciente com doen ça renal 1 Edgar V. Lerma, MD Considerações gerais O paciente que apresenta doen ça renal pode ser atendido inicialmente de modo ambulatorial ou como internado. Alguns pacientes podem ser encaminhados devido à presença de anormalidades no exame de urina, como hematúria ou proteinúria, que podem ter sido descobertas incidentalmente durante avaliação clínica de rotina ou como parte de exigência inicial para emprego. Dependendo do estágio da doen ça renal, esses pacientes podem apresentar edema leve ou prurido generalizado, bem como sinais e sintomas mais avançados de uremia, tais como diminuição do apetite, perda de peso e mesmo alterações do nível de consciência. Em geral, os sinais e os sintomas de pacientes com doen ça renal tendem a ser inespecíficos (Quadro 1.1). Outros ainda podem exibir apenas uma elevação dos níveis séricos de creatinina. Para reduzir as possibilidades no diagnóstico diferencial, é necessário estabelecer, em primeiro lugar, se a doen ça é de natureza aguda, subaguda ou crônica. Todavia, observa-se habitualmente uma superposição nesses estágios, o que, algumas vezes, não fica exatamente bem definido. Com toda certeza, o paciente com elevação dos níveis séricos de creatinina, os quais estavam normais há alguns dias, tem uma apresentação aguda, enquanto o que apresenta níveis séricos previamente elevados de creatinina, que foram aumentando de maneira constante no decorrer dos últimos meses a anos, possui uma doen ça crônica. Com fre quên cia, é comum a ocorrência de exacerbações agudas da doen ça renal crônica. O aspecto seguinte diz respeito ao segmento ou componente da anatomia renal acometido. O comprometimento é subdividido em pré-renal, pós-renal ou renal (Quadro 1.2). A doen ça pré-renal refere-se a qualquer processo capaz de diminuir a perfusão renal, como depleção do volume intravascular, hipotensão, perda maciça de sangue ou sequestro de líquidos no terceiro espaço; também pode ser causada por insuficiência car día ca congestiva, na qual a diminuição do volume circulante efetivo reduz o fluxo sanguíneo para os rins (ver o Cap. 9). A doen ça pós-renal refere-se a qualquer obstrução impedindo o fluxo urinário através do trato urinário. Entre os exemplos, destacam-se a hipertrofia prostática benigna ou a neoplasia maligna cervical (ver o Cap. 16). O comprometimento renal é, ainda, subdividido em doen ça vascular, glomerular (ver os Caps. 23 a 35) ou tubulointersticial (ver os Caps. 36 e 37), dependendo do segmento acometido. Avaliação da taxa de filtração glomerular (TFG) O método mais comum de avaliação da função renal consiste na estimativa da taxa de filtração glomerular (TFG), taxa essa que fornece uma medida aproximada do grau de função renal. No indivíduo normal, a TFG diária situa-se na faixa de 150 a 250 l/24 h ou 100 a 120 ml/min/1,73 m 2 da área da superfície corporal. Ocorre diminuição da TFG nos in di ví duos com disfunção renal, e a sua determinação é utilizada para monitorar a função renal em pacientes com doen ça renal crônica. A TFG também é utilizada para determinar o momento apropriado para o início da terapia de reposição renal. Na atualidade, dispõe-se de vários métodos para medir a TFG, como a concentração sérica de creatinina, a depuração de creatinina de 24 h, bem como equações de estimativas, como a fórmula de Cockroft-Gault e a do estudo de modificação da dieta na doen ça renal (MDRD, na sigla em inglês) (Quadro 1.3). O uso exclusivo dos níveis séricos de creatinina para estimar a função renal não é acurado por vários motivos. Em primeiro lugar, uma pequena quantidade de creatinina é normalmente secretada pelos túbulos, quantidade que tende a aumentar com o declínio progressivo da função renal, superestimando, dessa maneira, o verdadeiro valor da TFG. De modo semelhante, existem diversos fatores que aumentam o nível sérico de creatinina sem afetar verdadeiramente a função renal, como o consumo dietético de carne (proteína), o volume da massa muscular e o uso de medicações que interferem na secreção tubular da creatinina, como a cimetidina, a trimetoprima e a probenecida. Os pacientes idosos, os com caquexia, os amputados, e aqueles com lesão ou doen ça da medula espinhal tendem a apresentar menos massa muscular e, portanto, valores mais baixos da creatinina sérica (Quadro 1.4).
2 CAPÍTULO 1 ABORDAGEM AO PACIENTE COM DOEN ÇA RENAL Quadro 1.1 Sinais e sintomas na apresentação dos pacientes com doen ça renal Fatigabilidade fácil Diminuição do apetite Náuseas e vômitos Prurido generalizado Dispneia Transtornos do sono Hesitância e urgência urinárias ou polaciúria Hematúria microscópica ou macroscópica Proteinúria Urina de aspecto espumoso Dor lombar, principalmente unilateral (pode ser bilateral) Alterações do nível de consciência (p. ex., confusão) Palidez Perda ou ganho de peso Edema com cacifo dos membros inferiores Ascite Edema ou congestão pulmonar Derrames pleural ou pericárdico Pericardite Hipertensão não controlada A coleta de urina de 24 h é utilizada para determinar a depuração da creatinina. Obviamente, sua principal limitação é ser trabalhosa, e, em particular no indivíduo idoso ou naqueles com incontinência fecal ou urinária, uma coleta de urina tanto incompleta quanto prolongada (mais de 24 h) tende a fornecer informações errôneas. Para determinar se a coleta de urina de 24 h é completa, utiliza-se a seguinte referência: Para os homens, creatinina urinária volume urinário = 20 a 25 mg/kg/24 h Para as mulheres, creatinina urinária volume urinário = 15 a 20 mg/kg/24 h Um método comum de avaliação da TFG consiste em utilizar equações de estimativa: Fórmula de Cockroft-Gault: Depuração da creatinina (140 idade em anos) peso (kg) Creatinina plasmática 72 Em virtude da menor massa muscular nas mulheres, a depuração da creatinina é multiplicada por um fator de 0,85 para obter a TFG estimada. Essa fórmula também possui limitações (p. ex., tende a superestimar a TFG em pacientes com obesidade mórbida e/ou edema significativo). Quadro 1.2 Causas da insuficiência renal aguda Pré-renais Depleção do volume intravascular Perda de sangue Perdas gastrintestinais (p. ex., vômitos, diarreia) Sequestro no terceiro espaço ou redistribuição de líquidos (p. ex., queimaduras, pancreatite) Hipotensão Infarto do miocárdio Sepse Diminuição da perfusão renal Insuficiência car día ca congestiva Estenose da artéria renal Medicamentos (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides, inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores de angiotensina e diuréticos no contexto da depleção de volume) Renais Glomerular Glomerulonefrite rapidamente progressiva, púrpura trombocitopênica trombótica Tubular Necrose tubular aguda Isquêmica Nefrotóxica Endógena: rabdomiólise Exógena: nefropatia por meio de contraste radiológico, aminoglicosídios, cisplatina Intersticial Nefrite tubulointersticial aguda (p. ex., fármacos antibióticos, infecções) Vascular Vasculites (p. ex., doen ças mediadas por ANCA, trombose da artéria/veia renal) Pós-renais Uropatia obstrutiva Intrínseca: nefrolitíase, necrose papilar, doen ças da próstata/bexiga Extrínseca: fibrose retroperitonial, carcinoma cervical ECA, enzima conversora de angiotensina; ANCA, anticorpo anticitoplasmático de neutrófi los. Fórmula da MDRD: TFG = 175 creatinina sérica 1,154 idade 0,203 [0,742 para as mulheres] [1,21 para os in di ví duos negros] * Trata-se da fórmula recomendada para o estadiamento da doen ça renal crônica (DRC). Com base em relatos recentemente publicados, a fórmula da MDRD é razoavelmente precisa em pacientes com DRC estável. À semelhança da fórmula de Cockroff-Gault, não parece acurada em in di ví duos com obesidade mórbida, in di ví duos normais e populações de etnicidades diferentes fora dos EUA. Nessas populações, a fórmula da MDRD tende a superestimar a TFG devido a diferenças na massa corporal e nos hábitos alimentares. * N.R.T.: valor do multiplicador 175 na fórmula do MDRD deve ser empregado apenas quando a dosagem de creatinina for prolongada com calibração por espectroscopia de massa de diluição isotópica. Caso contrário, o multiplicador empregado deve ser o 186.
ABORDAGEM AO PACIENTE COM DOEN ÇA RENAL CAPÍTULO 1 3 Quadro 1.3 Métodos para estimar a função renal Creatinina sérica Não é precisa nos estágios inicial ou avançado da doen ça renal Afetada pela idade, sexo, massa muscular e algumas medicações Depuração da creatinina da urina de 24 h Trabalhosa Pode subestimar a TFG verdadeira Equações de estimativa Fórmula de Cockroft-Gault Depende muito da creatinina sérica (ver acima), fórmula do estudo de MDRD Não foi testada em diferentes populações, como, por exemplo, idosos e in di ví duos obesos, ou outros grupos étnicos específicos Depuração radioisotópica A melhor medida da TFG Invasiva Utiliza radioisótopos Disponível apenas em certas instituições acadêmicas TFG, taxa de fi ltração glomerular; MDRD, modifi cação da dieta na doen ça renal. Achados clínicos A. Sinais e sintomas Em sua maioria, os pacientes com doen ça renal são assintomáticos, e os exames de rotina só incidentalmente revelam resultados laboratoriais anormais, como, por exemplo, níveis séricos elevados de creatinina e/ou achados anormais no exame de urina. Quanto aos pacientes com doen ça renal sintomática, os sintomas são, em sua maior parte, inespecíficos (ver o Quadro 1.1) e podem ser atribuídos a praticamente qualquer órgão Quadro 1.4 Fatores capazes de afetar os níveis de ureia e creatinina independentemente da função renal 1 Aumento da ureia Aporte elevado de proteínas (p. ex., dieta rica em carne, hiperalimentação) Sangramento gastrintestinal Corticosteroides Tetraciclina Estado catabólico elevado Aumento da creatinina Aporte elevado de proteína (p. ex., suplementos de creatina) Trimetoprima Cimetidina (bloqueia a secreção tubular de creatinina) Cetonas (interferem na reação de Jaffe, usada em alguns laboratórios para medir a creatinina) 1 Em geral, são observados baixos níveis de ureia e creatinina em in di ví duos com menor massa muscular, como, por exemplo, nos casos de doen ças de consumpção muscular e amputados. do corpo. São exemplos os sintomas constitucionais, como fraqueza generalizada, falta de energia, diminuição do apetite, dispneia e dificuldade para dormir. Alguns pacientes podem apresentar sintomas atribuíveis ao trato urinário, como hematúria macroscópica ou desconforto no flanco. Embora as anormalidades da micção, como urgência ou polaciúria, possam geralmente indicar uma patologia urológica de base, também são observadas em infecções e doen ças inflamatórias que acometem o trato urinário. B. Achados laboratoriais 1. Exame de urina Constitui o exame complementar mais importante realizado no paciente com doen ça renal. Nos homens, a amostra de urina é obtida com uma coleta do jato médio; nas mulheres, os grandes lábios devem ser limpos e, a seguir, separados para evitar a contaminação. Uma vez coletada, a amostra de urina deve ser examinada em 60 min após a micção. Inicialmente, efetua-se um exame com fita reagente, o que inclui a determinação da densidade específica da urina, ph, proteína, sangue, glicose, cetonas, bilirrubina, nitrito e esterase leucocitária (Quadro 1.5). Quadro 1.5 Interpretação dos achados do exame de urina Teste com fita reagente Densidade específi ca Reflete a capacidade de concentração da urina nos estados de depleção de volume ph Faixa normal: 4,5 a 8 < 5,3: acidose tubular renal > 7,0: infecção por micro-organismos produtores de urease, como Proteus Sangue 1 a 2 hemácias por campo de grande aumento Observado nas glomerulonefrites, nefrolitíase Glicose Observada no diabetes malcontrolado, na síndrome de Fanconi (acidose tubular renal proximal tipo 2) Não é confiável para o diagnóstico de diabetes Proteína Detecta apenas a albumina; por conseguinte, não se mostra sensível na detecção de microalbuminúria Nitrito Indica a presença de micro-organismos que convertem o nitrato urinário em nitrito Esterase leucocitária Piúria Microscopia Cilindros Hialinos Inespecíficos Granulosos Inespecíficos Necrose tubular aguda: cilindros granulosos intensamente pigmentados de cor marrom patognomônicos (continua)
4 CAPÍTULO 1 ABORDAGEM AO PACIENTE COM DOEN ÇA RENAL Quadro 1.5 Interpretação dos achados do exame de urina (Continuação) Céreos e largos Inespecíficos Doen ça renal avançada Gordurosos Síndrome nefrótica: cor púsculos gordurosos ovais que aparecem com sinal da cruz de malta à microscopia polarizada Hemácias Sine qua non da glomerulonefrite Leucócitos Infecções do trato urinário (p. ex., pielonefrite, cistite) Nefrite tubulointersticial Tuberculose renal Cristais Ácido úrico Exige ph urinário ácido Fostato de cálcio e oxalato de cálcio Exigem ph urinário alcalino Fosfato triplo amônio magnesiano (estruvita) Observado em infecções do trato urinário causadas por micro-organismos produtores de urease (p. ex., Proteus e Klebsiella) Cistina Diagnóstica da cistinúria autossômica recessiva Células epiteliais Na presença de > 15 a 20, pode indicar uma amostra de urina inadequadamente coletada Mioglobina Rabdomiólise O exame microscópico do sedimento urinário corrobora os achados da análise inicial feita com fitas reagentes. A seguir, registra-se a presença de vários cristais, células, cilindros, bactérias e fungos (ver o Quadro 1.5). Certos padrões de achados no exame de urina indicam diagnósticos específicos. Por exemplo, no paciente que se apresenta com insuficiência renal aguda, o achado de cilindros granulosos intensamente corados em marrom aponta para a ocorrência de necrose tubular aguda, enquanto a presença de cilindros eritrocitários ou eritrócitos dismórficos indica glomerulonefrite. A proteinúria de alto grau pode sugerir distúrbios glomerulares. 2. Índices urinários A determinação do sódio urinário (Na urinário) em amostra de urina aleatória mostra-se útil no diagnóstico diferencial da insuficiência renal aguda. Um nível de Na urinário < 20 meq/l indica causas pré-renais para a insuficiência renal aguda, como, por exemplo, depleção do volume intravascular em decorrência de perdas ou sequestro de líquido, hipotensão, sepse etc. Por outro lado, um valor de Na urinário > 40 meq/l sugere necrose tubular aguda (NTA). Para ajustar a influência do débito urinário, recomenda-se o uso da seguinte equação: Excreção fracionária de Na (FE Na %) Na urinário creatinina plasmática 100 Na plasmático creatinina urinária Uma Fe na < 1% aponta para doen ça pré-renal, enquanto uma Fe na > 2% sugere NTA. As limitações no uso dos índices urinários consistem em infusão prévia com soro fisiológico ou administração de diuréticos. Esses aspectos são discutidos no Cap. 9. C. Exames de imagem Na avaliação do paciente com doen ça renal, dispõe-se de várias modalidades radiográficas. Em geral, tais exames são rea - lizados isoladamente ou em associação para diagnosticar as diferentes patologias que afetam o trato geniturinário (Quadro 1.6). Sem dúvida, a modalidade de imagem mais comumente utilizada é a ultrassonografia (US) renal pela sua segurança e fácil realização, além de evitar o uso de radiação ou meios de contraste que podem ser nefrotóxicos. As informações detalhadas importantes que podem ser obtidas com a ultrassonografia são o tamanho e formato dos rins, a presença de cálculos e a diferenciação entre massa e cisto. A assimetria dos rins indica habitualmente um processo mórbido unilateral. A presença de hidronefrose é uma indicação de obstrução ao longo do ureter ipsolateral (quando unilateral) ou em nível da bexiga ou mais baixo (quando bilateral). O aumento da ecogenicidade constitui um achado comum, que indica doen ça renal clínica crônica. A radiografia simples de abdome fornece informações sobre o tamanho e o formato dos rins, bem como sobre a existência de calcificações radiopacas (contendo cálcio). A limitação comum consiste na sua incapacidade de detectar cálculos radiotransparentes (de ácido úrico). A tomografia computadorizada (TC) fornece informações mais detalhadas sobre a estrutura dos rins, visto que ela também pode diferenciar os cistos simples dos complexos. A TC espiral sem contraste constitui a modalidade de exame de imagem de Quadro 1.6 Diagnóstico por imagem e várias indicações renais Ultrassonografia renal Insuficiência renal Hematúria microscópica e/ou macroscópica Proteinúria/síndrome nefrítica Uropatia obstrutiva/hidronefrose Cálculos não obstrutivos no sistema coletor renal ou na parte proximal do ureter Rejeição do aloenxerto renal Biopsia renal percutâ nea TC contrastada Trombose da veia renal Infarto renal TC sem contraste Infecção do parênquima renal (p. ex., abscesso, pielonefrite) Nefrocalcinose Estenose da artéria renal Fibrose retroperitonial Biopsia renal percutâ nea Urografia excretora Uropatia obstrutiva/hidronefrose (p. ex., cálculos, necrose papilar) TC, tomografi a computadorizada.
ABORDAGEM AO PACIENTE COM DOEN ÇA RENAL CAPÍTULO 1 5 escolha para o diagnóstico de nefrolitíase. A angiotomografia computadorizada é usada no estadiamento do carcinoma de células renais, bem como na demonstração de trombose da veia renal. Suas principais desvantagens consistem no uso de grandes volumes de meio de contraste e radiação. A ressonância magnética (RM) também fornece informações estruturais detalhadas sobre os rins. No passado, a ressonância magnética (RM) com contraste de gadolíneo era extensamente usada na avaliação da vascularização do rim, como, por exemplo, nas doen ças vasculares renais. Todavia, recentemente, com a publicação de vários relatos sobre a ocorrência de fibrose sistêmica nefrogênica associada ao uso do gadolíneo, houve um significativo declínio no seu uso. Com efeito, alguns especialistas recomendam que o gadolíneo não seja usado como meio de contraste em pacientes cuja TFG é estimada em 30 ml/min ou menos, como os que dependem da terapia de reposição renal ou da diálise. A angiografia renal é comumente realizada para firmar o diagnóstico de estenose da artéria renal. Devido ao uso de meio de contraste iodado, recomenda-se ter cautela, par ticular mente em pacientes com insuficiência renal basal, devido ao maior risco de nefropatia induzida pelos meios de contraste. As principais indicações para o uso de radionuclídios (cintigrafia radioisotópica com ácido dimercaptossuccínico [DMSA] Tc 99m ) consistem na detecção precoce de obstrução urinária, bem como vazamento de urina e refluxo vesicoureteral (uretrocistografia miccional). As pielografias retrógrada e anterógrada são usadas principalmente durante a colocação de stents ureterais ou tubos de nefrostomia. Como ambas utilizam radiação e meios de contraste potencialmente nefrotóxicos, outras modalidades de imagem não invasivas, como a US e a TC, têm sido utilizadas mais frequentemente no diagnóstico de obstrução do trato urinário, incluindo a identificação do local da obstrução. D. Exames especiais Biopsia renal A biopsia renal percutâ nea é utilizada em situações nas quais a avaliação da história do paciente, o exame físico e os exames não invasivos (como os exames de sangue, urina e imagem) não conseguiram estabelecer o diagnóstico. As principais indicações para a realização de biopsia renal são: (1) hematúria ou proteinúria persistentes inexplicadas, especialmene quando associadas a uma progressão da disfunção renal, isto é, elevação dos níveis séricos de creatinina, (2) síndrome nefrótica, (3) nefrite aguda e (4) declínio renal agudo ou rapidamente progressivo inexplicado. O sangramento constitui a complicação mais comum da biopsia renal percutâ nea. A capacidade de coagulação normal do paciente deve ser averiguada através de rigorosa monitoração do perfil da coagulação (tempo de tromboplastina parcial, tempo de protrombina, razão normalizada internacional, contagem de plaquetas e tempo de sangramento). O paciente também deve ser instruído sobre a necessidade de suspender o uso de ácido acetilsalicílico e/ou anti-inflamatórios não esteroides pelo menos 1 semana antes da biopsia renal planejada. Os pacientes que necessitam de manutenção da anticoagulação crônica devem receber heparina, que pode ser interrompida na véspera da biopsia. Após a realização da biopsia, a maioria dos pacientes desenvolve hematúria microscópica transitória, enquanto a ocorrência de hematúria macroscópica transitória foi descrita em 3 a 10% dos casos. Foram descritos na literatura raros relatos de casos de fístulas arteriovenosas como complicação de biopsias renais, conforme demonstrado por Doppler colorido. As principais contraindicações à biopsia renal percutâ nea podem ser divididas (1) nas que envolvem os rins e (2) nas que envolvem o paciente. São exemplos de contraindicações relacionadas com os rins a presença de múltiplos cistos, unilaterais ou bilaterais, presença de massa renal, rim funcionante solitário, infecção renal ou perirrenal ativa e hidronefrose unilateral ou bilateral. As contraindicações relacionadas com o paciente consistem em indivíduo que não coopera, hipertensão grave não controlada, distúrbio hemorrágico refratário e obesidade mórbida. Entretanto, é preciso assinalar que, à exceção do distúrbio hemorrágico refratário, as contraindicações são, em sua maioria, mais relativas do que absolutas. Por conseguinte, a situação clínica vigente frequentemente determina se uma contraindicação pode ser ignorada. Recentemente, foi constatado que a biopsia renal percutâ nea pode ser realizada em pacientes com um único rim. Vários relatos publicados demonstraram que, mesmo para os pacientes com rins funcionantes solitários, o risco de anestesia geral (durante uma biopsia renal a céu aberto) ultrapassa em muito o risco da necessidade de cirurgia e nefrectomia subsequente. Por conseguinte, em casos selecionados, a biopsia renal percutâ nea pode ser realizada na presença de rim funcionante solitário. Complicações A. Hematúria A hematúria pode ser macroscópica ou microscópica. A hematúria macroscópica refere-se à presença de urina de cor vermelha ou marrom. Na avaliação inicial do paciente com hematúria macroscópica, é preciso determinar se a coloração da urina é verdadeiramente secundária a sangramento patológico no trato urinário. As pacientes durante a menstruação ou no período pós-parto não devem ser avaliadas para hematúria. Na ausência de sangramento verdadeiro, a urina pode apresentar coloração vermelha visível após o uso de certas medicações, como rifampicina, fenotiazina ou fenazopiridina (analgésico), ou depois do consumo de beterraba em certos in di ví duos predispostos. É importante também diferenciar a hematúria das outras causas da urina de coloração vermelha, como hemoglobinúria e mioglobinúria, esta última habitualmente observada em pacientes com rabdomiólise aguda. A hematúria microscópica é definida pela presença de mais de duas hemácias por campo de grande aumento. É habitualmente detectada de modo incidental através do exame de fita reagente para urina. A obtenção de uma cuidadosa anamnese é de suma importância na avaliação dos pacientes com hematúria. Informações importantes na anamnese fornecem habitualmente indícios para o diagnóstico. Por exemplo, a ocorrência concomitante de dor lombar, que se irradia para o testículo ipsolateral ou grandes lábios do pudendo sugere nefrolitíase subjacente; a sensação de
6 CAPÍTULO 1 ABORDAGEM AO PACIENTE COM DOEN ÇA RENAL queimação durante a micção ou a disúria podem indicar possível infecção do trato urinário; e infecção recente do trato respiratório superior pode sugerir glomerulonefrite pós-infecciosa ou mesmo nefropatia pela IgA. História familiar de hematúria também é de suma importância, visto que certas doen ças tendem a ser familiares, como a doen ça renal policística ou mesmo a nefropatia da doen ça falciforme. De forma semelhante, a doen ça da membrana basal fina e a hematúria familiar benigna tendem a ocorrer em famílias, seguindo, notavelmente, evolução bastante benigna a despeito da apresentação. A hematúria induzida por exercício é observada em adolescentes que praticam exercícios físicos vigorosos. Nos in di ví duos idosos ou naqueles com mais de 50 anos, o achado de hematúria macroscópica ou microscópica (mesmo que transitória) deve levar a extensa avaliação para excluir a possibilidade de neoplasia maligna do trato geniturinário. A incidência do câncer de bexiga e outras neoplasias malignas envolvendo os rins e os ureteres é significativamente elevada, sobretudo nos in di ví duos com história prolongada de tabagismo e uso crônico de analgésicos. A ocorrência de sintomas de urgência e polaciúria com hematúria nessa população deve sugerir obstrução do trato urinário secundária à hiperplasia prostática benigna (HPB) ou neoplasia da próstata. No exame microscópico da urina, a observação de hemácias dismórficas ou de cilindros hemáticos deve sugerir a presença de distúrbios glomerulares como a principal etiologia da hematúria. Trata-se de uma das indicações para a realização de biopsia renal percutâ nea. B. Proteinúria A excreção normal de proteína na urina é de 150 mg/dia. Qualquer nível superior a esse valor é considerado proteinúria franca. A proteinúria costuma indicar a existência de defeito na permeabilidade glomerular; em geral, pode ser classificada em três tipos: (1) glomerular, (2) tubular ou (3) por transbordamento. A proteinúria glomerular consiste na nefropatia diabética e outros distúrbios glomerulares comuns (ver os Caps. 36 a 40). É habitualmene causada pela maior filtração de albumina através da parede capilar glomerular. Existem também causas de proteinúria glomerular que seguem uma evolução bastante benigna, como a proteinúria ortostática e a proteinúria induzida pelo exercício físico. Estas últimas causas caracterizam-se por graus significativamente mais baixos de proteinúria, de < 2 g/dia. A proteinúria tubular é habitualmente observada em in di víduos com doen ças tubulointersticiais subjacentes. Com fre quência, a capacidade absortiva nos túbulos proximais encontra-se deficiente, de modo que as proteínas, em lugar de serem normalmente reabsorvidas, são excretadas na urina. Diferente da proteinúria glomerular, em que ocorre extravasamento de macromoléculas, como a albumina, a proteinúria tubular consiste principalmente em proteínas de baixo peso molecular, como cadeias leves de imunoglobulina. Por fim, a proteinúria por transbordamento é exemplificada pelo mieloma múltiplo, em que há uma abundância de cadeias leves de imunoglobulinas em consequência de sua excessiva produção. Definida de maneira simples, a proteinúria ocorre quando a quantidade de proteína produzida ultrapassa o limiar máximo de reabsorção nos túbulos. Enquanto as proteinúrias glomerular e tubular são secundárias a anormalidades dos capilares glomerulares e paredes tubulares, respectivamente, o problema na proteinúria por transbordamento consiste na produção excessiva de certas proteínas. Quando se realiza um exame de urina, as fitas reagentes podem detectar apenas a albumina, e não as proteínas de baixo peso molecular. Na verdade, pode ser detectada apenas quando a proteinúria for > 300 a 500 mg/dia. Por conseguinte, uma das limitações mais importantes consiste na sua incapacidade de detectar a microalbuminúria, que corresponde à fase mais inicial da nefropatia diabética. Entretanto, o teste do ácido sulfossalicílico (ASS) pode detectar todos os tipos de proteína na urina, incluindo as de baixo peso molecular. A quantificação do grau de proteinúria é acompanhada de uma coleta de urina de 24 h, que pode ser incômoda, especialmente nos idosos ou naqueles com incontinência fecal ou urinária concomitantes. Foi constatado que a razão proteína-creatinina na urina (utilizando uma amostra de urina randômica) possui boa correlação com a determinação das proteínas na urina de 24 h. A proteinúria ortostática ou postural caracteriza-se, por definição, pela maior excreção urinária de proteína na posição ortostática e por excreção normal em decúbito. Trata-se de condição benigna, observada principalmente entre adolescentes e cujo mecanismo não está claramente elucidado. O diagnóstico é estabelecido pela realização de coleta de urina programada, cujo protocolo é o seguinte: (1) a primeira urina da manhã é desprezada, (2) obtém-se uma coleta de 16 h em posição ortostática entre 7 e 23 h; nesse período, o paciente realiza suas atividades normais e termina a coleta logo antes das 23 h (os horários podem ser ajustados de acordo com a hora normal em que o paciente acorda e vai dormir), (3) o paciente deve ficar reclinado 2 h antes de completar a coleta da urina em posição ortostática para evitar a contaminação da coleta em decúbito dorsal com a urina formada enquanto estava em posição ortostática, e (4) uma coleta noturna separada de 8 h é obtida entre 23 h e 7 h da manhã seguinte. Os pacientes com proteinúria ortostática não evoluem para doen ça renal terminal; com efeito, a proteinúria regride espontaneamente na maioria dos pacientes acometidos.