Ortodontia A força dos dentes O estudo da mecânica da boca é fundamental para a resolução de problemas que prejudicam o quotidiano dos pacientes. A solução encontrada apoia-se, muitas vezes, numa estrutura colocada na boca, que nem sempre é de fácil aceitação. Com os avanços tecnológicos, os especialistas têm hoje uma série de instrumentos, de observação e planeamento e também de tratamento, que tornam esta uma das especialidades de maior dinâmica. Os brackets actuais permitem optar por uma coloração neutra ou pela coloração metálica usual, dependendo da vontade do paciente conhecimento em Ortodontia evoluiu para tornar esta disciplina uma O conjugação de factores humanos e tecnológicos, que garantem um resultado final quase sempre satisfatório. Ao contrário de outros procedimentos clínicos, o tratamento ortodôntico é praticamente desprovido de dor. Contudo, o seu carácter de "aplicação a prazo", de investimento que se prolonga no tempo pode ser um factor a ter em conta na escolha do paciente. A cooperação e motivação do doente são essenciais para o sucesso desta intervenção e se é verdade que os casos mais jovens são mais promissores, porque a estrutura da boca ainda se encontra em crescimento e é mais flexível, também é verdade que são os doentes adultos os que se mostram, na grande maioria das vezes, mais motivados para encetar tratamentos ortodônticos, não só devido à maior informação que têm quanto às técnicas e possibilidades dos mesmos, como também devido a uma maior capacidade de avaliar os seus benefícios num futuro próximo. O alinhamento da dentição e uma correcta oclusão são os objectivos da ortodontia, terapia que se baseia numa análise aprofundada da estrutura bucal, confrontando ângulos entre a mandíbula e a maxila, no sentido de encontrar a harmonia da face, algo que irá trazer um novo equilíbrio e uma renovada auto-estima ao paciente. O processo ortodôntico analisa as forças que são colocadas nas acções naturais da boca e dos dentes, optimizando a sua distribuição e prevenindo assim possíveis problemas que podem surgir mais tarde. Ao realizar um plano de tratamento que implica o movimento condicionado dos dentes, o especialista sabe que, apesar de pouco usuais, podem surgir complicações, pois nem sempre o doente consegue cumprir rigorosamente as regras de cuidado com manutenção, higiene e alimentação que o recurso a aparelhos bucais torna necessárias. É mais do que reconhecida a importância de um sorriso seguro e bonito para a forma positiva como o paciente se olha ao espelho e a posição dos dentes ou dos maxilares e mandíbulas é fundamental nesse contexto, pelo que os pacientes SO Setembro-Outubro 2005 34
devem ter consciência da importância de cumprirem escrupulosamente as precauções que esta terapêutica implica. Um caso adulto Há alguns anos era usual pensar-se que o uso de aparelhos dentários só fazia sentido nas crianças, porque o processo de crescimento da dentição estava terminado no caso dos adultos, o que levava muitos possíveis pacientes a não colocarem a hipótese de corrigir o posicionamento da dentição mandibular ou maxilar a partir de uma certa idade. Contudo, essa visão mudou e, actualmente, tanto novos como menos novos procuram fazer tratamentos ortodônticos, de forma a obter uma mordida adequada. Para António Korrodi Ritto, especialista nesta área, existem duas grandes dificuldades no tratamento de adultos: «a condição periodontal, que por vezes não é a melhor para levar a cabo um tratamento ortodôntico e a dificuldade de apoios monetários para a realização de tratamentos multidisciplinares, que envolvem implantologia e cirurgia». Esta segunda questão, de acordo com o mesmo clínico, «obriga-nos a fazer, por vezes, um tratamento designado por camuflagem, que nem sempre seria aquele que traria melhores resultados estéticos ao paciente». No caso de equipas multidisciplinares, o resultado dos esforços conjuntos acaba por compensar. Ana Filipa Antunes tem 26 anos e há cerca de ano e meio iniciou um tratamento ortodôntico. «O que me levou a fazer o tratamento foi um problema no maxilar, que estalava. Além As crianças têm menos motivação para o tratamento ortodôntico, mas apresentam maior potencial de sucesso devido à dentição estar ainda a evoluir disso tinha a dentição do maxilar alinhada com a da mandíbula, pelo que se tornou necessário corrigir a mordida», conta. Seguida por uma médica dentista, por um ortodontista e por um higienista oral, nos serviços do SAMS, esta paciente recorda que tudo começou com o nascimento dos sisos, «que começaram a pressionar os dentes da frente». A médica dentista que a acompanha comunicou-lhe então que o problema «só poderia ser corrigido com aparelho, porque o facto de extrair os sisos não iria, por si só, resolver a questão». Em Janeiro de 2004, Ana Filipa Antunes recebeu um aparelho fixo na dentição do maxilar, enquanto o aparelho mandibular foi colocado em Abril, passados três meses. Conforme relata, «o aparelho do maxilar ficou colocado durante um ano e quatro meses e o da mandíbula ficou durante um ano e um mês. O tratamento podia prolongar-se por dois anos, mas o médico dentista achou que já tinha atingido os resultados pretendidos». Primeiros tempos A adaptação a uma nova realidade nem sempre é fácil e Tratamentos alternativos à ortodontia estrita 1. Tratamento ortodôntico com ou sem extracção de dentes permanentes. 2. Tratamento ortodôntico associado ou não a cirurgia ortognática. 3. Soluções protéticas. 4. Combinações destas alternativas. a boca, uma zona sensível por excelência, pode sofrer com a intrusão de objectos que acabam por ser "contra-natura". Os primeiros tempos «não foram assim muito complicados», indica a paciente, avançando que «em cima, o aparelho causou-me impressão quando fechava a boca. Mas em baixo fez-me mais confusão porque, como tinha os dentes tortos, o aparelho começou a mexer. Além disso, magoou-me e fiquei com os lábios feridos por dentro até começar a utilizar uma protecção de silicone». Uma das questões que se colocam ao doente submetido a tratamentos ortodônticos tem a ver com a alimentação. «Enquanto tive apenas o aparelho de cima consegui comer praticamente tudo, depois disso, com a aplicação do segundo aparelho, deixei de conseguir comer frutas e alimentos que fosse preciso trincar com mais força», explica Ana Filipa SO Setembro-Outubro 2005 36
Cuidados a ter com aparelhos fixos: Deve-se verificar se os brackets e elásticos estão bem firmes. Verificar se os brackets e bandas não se partem. Fazer uma higienização correcta, escovando sempre bem os dentes após as refeições. Ter cuidado com a alimentação, evitando alimentos duros e açucarados Não utilizar palitos ou outros instrumentos rígidos para limpar os dentes. Evitar hábitos como roer unhas e morder canetas. Antunes. Além de evitar esses alimentos, as pessoas que têm aparelhos ortodônticos devem ter cuidado com o consumo de alimentos ricos em açúcar, sendo totalmente "proibido" o consumo de pastilhas elásticas e produtos afins. Conforme conta, nesta altura retirou os dois aparelhos fixos e colocou um novo aparelho de contenção, que deverá permanecer nas dentições superior e inferior durante aproximadamente dois anos. Segundo refere, «a higiene oral é mais complicada de fazer com este aparelho de contenção. Enquanto com os outros aparelhos era preciso colocar o fio dentário por cima do arame, o que não era muito difícil, com este aparelho é necessário utilizar um instrumento especial para fazer passar o fio dentário no espaço entre as gengivas e o dente, para se poder limpar essa zona». Ana Filipa lembra ainda que, durante o tratamento com brackets, também teve que usar um escovilhão, «para limpar os espaços entre o bracket e o dente». Mesmo com tantas preocupações e durante um período tão longo, Ana Filipa afirma: «nunca pensei em desistir, até porque não demorou muito tempo e sempre tive cuidado, tanto na manutenção como na alimentação». Crianças motivadas O tratamento ortodôntico em crianças pode ser mais eficaz de um ponto de vista técnico, mas é seguramente mais difícil no plano da adesão à terapêutica. O incentivo da família é muito importante para se obterem resultados positivos, pois as crianças têm tendência para abandonar certos cuidados necessários porque não têm consciência total das implicações que esse abandono provoca. Para tornar os aparelhos menos desagradáveis, é hoje possível optar por elásticos coloridos, que tornam mais evidente o tratamento mas, ao mesmo tempo, dão um ar mais suave à boca, tornando o aparelho divertido para os miúdos. Para o médico dentista Nuno Braz de Oliveira, o problema da aceitação por parte das crianças é fundamental. «Existem vários tipos de aparelhos e alguns requerem a colaboração por parte dos miúdos em situações tão simples como a utilização do aparelho ou de
contributo para o tratamento ortodôntico, sobretudo ao nível das deformidades esqueléticas em que, por vezes, com a radiologia convencional é difícil avaliar correctamente a magnitude do problema e o segmento maxilar ou mandibular envolvido na anomalia». Segundo refere, «as tomografias axiais computorizadas, as reconstruções ósseas a três dimensões feitas através destas e a avaliação térmica da musculatura através de scannings O uso de brackets coloridos é uma forma de aligeirar o tratamento, principalmente nas camadas mais jovens de pacientes elásticos». Conforme refere, é preciso distinguir entre as crianças que apresentam fases de crescimento favoráveis, pois, «caso contrário, há dificuldades em obter bons resultados sem eventual recurso, mais tarde, a cirurgia», e os adultos, cujo crescimento terminou. «Como já não podemos interferir no crescimento, o tratamento consiste na camuflagem da maloclusão ou cirurgia, quando a magnitude das discrepâncias assim o justifica». Outros factores que este clínico avança e que dificultam o prognóstico são os «compromissos estéticos que são necessários e para os quais temos que ter muito engenho». Pedro Leitão, especialista nesta área, considera que «o desconforto inicial é, normalmente, maior e mais prolongado nos adultos», defendendo também que, no caso das crianças, «o maior problema reside na trilogia motivação-cooperação-higiene». Dinamismo tecnológico As tecnologias de informação têm revolucionado várias áreas científicas e médicas e a Medicina Dentária não é excepção. «A Ortodontia é uma especialidade dinâmica», defende Pedro Leitão, que indica que a «passagem do 2D para o 3D está a permitir que todos os registos comecem a ser virtuais. Fotografias e radiografias virtuais já são rotina nos consultórios e os modelos virtuais em 3D estão agora a começar a entrar no mundo clínico». O mesmo especialista revela ainda que «a análise craniofacial 3D, como meio auxiliar de diagnóstico, ainda está na área experimental, sem grande aplicação clínica real, excepto nas Cuidados a ter com aparelhos removíveis: Quando retirados da boca, devem-se guardar num estojo apropriado. A limpeza deve ser feita diariamente, escovando-se e lavando o aparelho quando este é retirado. Não se deve colocar o aparelho, após tomar refeições, sem escovar previamente os dentes e o próprio aparelho. Não se deve comer com o aparelho na boca, pois isso pode magoar o paciente e danificar o aparelho. É aconselhado guardar o aparelho quando o paciente estiver a participar em actividades desportivas, como o caso da natação. grandes deformações que exigem cirurgias reconstrutivas complexas». Esta "corrida" à tecnologia é vista de forma positiva por António Korrodi Ritto. «Todas as formas inovadoras que ajudem no diagnóstico são bem vindas», afirma. Contudo, há um lado mais complicado de resolver. «Os aparelhos são muito caros e é incomportável para uma clínica adquirir estes sistemas». Mesmo assim, António Korrodi Ritto considera que, «num futuro próximo, estas novas tecnologias de imagem radiológica irão ser um acréscimo para a Ortodontia». Nuno Braz de Oliveira vê na inovação tecnológica «um são uma preciosa ajuda nos casos mais complicados». Mudanças nos aparelhos Os aparelhos dentários são hoje muito mais discretos do que os antigos, em que uma faixa de metal com o bracket rodeava o dente. Actualmente os brackets podem ser coloridos ou não, segundo as preferências do paciente e são colados directamente sobre o dente, minimizando o seu impacto visual e mecânico. Os arames modernos resultam de tecnologias de ponta, podendo exercer pressões suaves sobre os dentes, de forma a SO Setembro-Outubro 2005 38
garantir que o processo de movimentação dentária é mais rápido e mais confortável. De acordo com dados da American Association of Orthodontists, está a ser testado um arame ortodôntico claro, que pode vir a constituir uma alternativa praticamente "invisível" para os pacientes. Os materiais que são utilizados, como por exemplo os arames, têm progredido de forma acelerada nos últimos anos, com a entrada no mercado do níquel- -titânio, do cobre e do cobalto, sendo que a última grande novidade é um composto desenvolvido pela NASA que permite a sua activação através do calor, originariamente usado para activar painéis solares que alimentam naves espaciais em órbita. Estas e outras descobertas tecnológicas estão a contribuir para a generalização de tratamentos ortodônticos e para a sua melhor aceitação junto das populações. Para António Korrodi Ritto, estas inovações «tornam o tratamento mais simples» para quem "Dieta" para pacientes ortodônticos: São de evitar alimentos duros, como amêndoas e amendoins, pipocas ou maçãs. Antes de comer maçãs, cenouras, laranjas, etc..., deve cortar-se o alimento em fatias ou esmagá-lo. O consumo de alimentos doces e açucarados é contra-indicado. Não se devem consumir pastilhas elásticas. deles necessita. Por exemplo, em relação aos arcos, «antigamente os arcos de aço tornavam necessário efectuar várias dobras no arame, para os tornar mais flexíveis e permitir o alinhamento dentário. Com estes novos materiais é possível, com um arame recto, fazer sensivelmente a mesma coisa, evitando maior desconforto para o paciente e facilitando a higiene». Pedro Leitão defende que «os arcos de níquel-titânio vieram facilitar muito a fase inicial do tratamento ortodôntico». Contudo, o mesmo especialista adverte que «é um erro olhar para estes novos materiais como técnicas ou soluções terapêuticas» e afirma que os novos No final, depois de vários meses, o objectivo da terapia ortodôntica é a recuperação de um bonito sorriso arcos «devem ser vistos como mais um instrumento que o clínico tem à sua disposição para executar o plano de tratamento». Segundo Pedro Leitão, «a técnica e a solução dependem do bom diagnóstico, da formação técnico-científica do clínico e da rigorosa execução terapêutica». Tratamento computorizado Falando sobre a evolução da Ortodontia, o médico dentista Nuno Braz de Oliveira lembra como «há 20 anos, o meu professor da faculdade, Fernando Peres, dizia que um dia haveríamos de dar aos nossos doentes alguma substância que tornasse os ossos plásticos, que nos permitisse na hora colocar os dentes na posição correcta na arcada e, depois, com outra medicação, reverter esse efeito plástico do osso. Trata-se de uma visão utópica, mas creio que, dentro de 10 anos, vamos obter um diagnóstico computorizado com um plano de tratamento fornecido pelo computador e, em seguida, a sequência de aparelhos ideal». Já Pedro Leitão prevê «aparelhos fixos mais discretos, com o mesmo grau de eficácia dos actuais. Acredito também que os aparelhos baseados em goteiras termomoldáveis se continuem a aperfeiçoar, mas sem nunca se tornarem alternativas completas aos aparelhos fixos». Uma visão bastante diferente tem António Korrodi Ritto. Na sua opinião, no espaço de uma década «várias escolas e departamentos de Ortodontia irão encerrar a nível mundial e, dado que actualmente existem aparelhos que são confeccionados individualmente e já preparados para fazerem por si só a correcção praticamente completa, com arames já dobrados em máquinas robot e com brackets com angulações individualizadas, vamos cair no exagero de deixar quase a totalidade do tratamento a cargo dos laboratórios especializados. Isso pode criar a ilusão de que não é necessário ter conhecimentos para fazer Ortodontia e isso, nos casos complicados, pode vir a dar problemas aos ortodontistas, por falta de diagnóstico correcto ou plano de tratamento adequado». Consensual é a ideia de que os próximos anos podem ditar grandes mudanças nesta área. SO Setembro-Outubro 2005 40