Implante imediato e carga imediata em paciente periodontal - relato de caso com acompanhamento de seis anos

304 Full Dent. Sci. 2014; 5(18):304-309. Implante imediato e carga imediata em paciente periodontal - relato de caso com acompanhamento de seis anos Immediate implants and immediate loading in periodontally compromised patient: a clinical case with a six years follow-up Rodolfo José de Albuquerque Santiago 1 João Esmeraldo Frota Mendonça 2 Karina Matthes de Freitas Pontes 3 Cássio Pontes Barros 3 Resumo Os implantes osseointegrados abrangem cada vez mais os planos de tratamento que visam a reabilitação de pacientes que perdem os dentes em consequência da doença periodontal. Nestes, as áreas edêntulas remanescentes tem uma densidade óssea reduzida. Quando uma prótese implantossuportada é instalada nessa região e uma sobrecarga oclusal é aplicada, a osseointegração se torna deficiente, o que leva à perda do implante. Contudo, quando qualquer estímulo nocivo é suprimido, as chances de êxito do tratamento são altas, mesmo em indivíduos com a forma ativa da doença. Nesses casos, a instalação dos implantes pode acontecer no mesmo momento cirúrgico das exodontias. Os pacientes submetidos a este modelo de tratamento desejam, também, o uso de próteses implantossuportadas imediatas, a fim de restabelecer, o mais cedo possível, a função e estética. O artigo a seguir é a apresentação de um caso clínico de reabilitação total da maxila com utilização de implantes e carga imediatos em paciente periodontal. Na cirurgia foram realizadas dez exodontias e colocados sete implantes. Em todos, a estabilização primária foi alcançada. Após 24 horas, a carga imediata foi aplicada. Somente depois de seis meses, o protocolo metalocerâmico foi instalado. Após seis anos de acompanhamento, através de exames clínico e radiográficos, não foram revelados sinais que indicassem a peri-implantite nem a micromovimentação dos implantes. Os autores concordam que os implantes imediatos e carga imediata trazem vantagens aos pacientes periodontais, pois há a redução do tempo de trabalho, menos desconforto pós-operatório e, sobretudo, utilização de uma prótese provisória fixa, funcional e estética. Descritores: Carga imediata em implante dentário, prótese dentária, maxila. Abstract The osseointegrated implants had become more common in the treatment plans aiming at rehabilitation of patients that had lost their teeth due to periodontal disease. In these pa- 1 Esp. em Prótese Dentária - CIODONTO/Recife. 2 Me. em Reabilitação Oral FORP/USP, Me. em Neurofisiologia - UFPE. 3 Me. e Dr. em Reabilitação Oral FORP/USP. E-mail do autor: rodolfojosantiago@hotmail.com Recebido para publicação: 13/07/2013 Aprovado para publicação: 17/01/2014 Como citar este artigo: Santiago RJA, Mendonça JEF, Pontes KMF, Barros CP. Implante imediato e carga imediata em paciente periodontal - relato de caso com acompanhamento de seis anos. Full Dent. Sci. 2014; 5(18):304-309. Relato de caso / Case report

Full Dent. Sci. 2014; 5(18):304-309. 305 tients the remaining edentulous areas have low bone density. When an implant-supported prosthesis is installed in that site and an overload is applied, the consequence is a bad osseointegration may result on implant loss. However, when any prejudicial stimulus is suppressed there are good chances of a successful treatment even in patients with periodontitis. In these cases implant placement can be performed in fresh extraction sites. Patients submitted to this model of treatment also search for immediate implant-supported prosthesis, for a briefer reestablishment of aesthetics. This article introduces a clinical report of full-arch maxillary rehabilitation with immediate implants and immediate loading in periodontally compromised patient. In the surgery were performed ten extractions and seven implants were installed. Primary stabilization was achieved for all of them. After 24 hours, the immediate loading was applied, and only after six months the implant-supported porcelain-fused-to-metal prosthesis was placed. After six years of follow up, through clinical and radiographic controls, were not observed signs that indicate peri-implantitis or implants micromovement. The authors agree that immediate implants and immediate loading offer advantages to periodontally compromised patients, such as reduction in the chair time, less postoperative discomfort and, especially the use of provisional fixed prosthesis that restore function and aesthetics. Descriptors: Immediate dental implant loading, dental prosthesis, maxilla. Introdução Atualmente, os implantes osseointegrados abrangem uma parcela cada vez maior dos planos de tratamento que visam a reabilitação de pacientes que perdem os elementos dentários em decorrência da doença periodontal. Os indivíduos que optam por este método almejam não somente uma terapêutica rápida e eficiente, mas também um resultado final belo e harmonioso. A técnica atual supre tais exigências com segurança, mesmo que aplicada em sítios com a periodontite ativa. A instalação dos implantes pode ser realizada no mesmo momento da extração dos dentes com comprometimento periodontal, o que reduz o tempo de tratamento, além de minimizar os inconvenientes do pós-operatório. Contudo, o emprego de uma prótese provisória fixa sobre estes implantes recém-instalados em áreas infectadas ainda é motivo de contestação. O artigo a seguir é a apresentação de um caso clínico com acompanhamento de seis anos e tem como objetivo propor a possibilidade de se estabelecer com sucesso a carga imediata mesmo em pacientes periodontais. Revisão de literatura Contrapondo a facilidade de acesso às informações quanto aos cuidados com a higiene oral, o maior alcance aos serviços odontológicos e as políticas públicas de saúde, a doença periodontal ainda é a principal causa das perdas dentárias entre os adultos. A pesquisa nacional de saúde bucal 18 estima que 19,4% dos indivíduos nesta faixa etária possuem a forma mais avançada da doença. Nesse estágio, para a regressão e o controle da periodontite é implicada, como terapêutica, não só a curetagem ou o uso de antibióticos, por exemplo, mas também a exodontia seriada daqueles elementos com mobilidade e/ou lesão de furca 14. A periodontite crônica e a agressiva, ambas associadas ao acúmulo do biofilme e do cálculo dentário, apresentam similaridades clínico-radiográficas. Bolsas periodontais de profundidades diversas, sangramento à sondagem, lesão de furca, migração e mobilidade dentária são comumente observados. Contudo, outras características são singulares, a forma agressiva da doença, como o seu caráter mais local e menos geral, a sua rápida progressão, a aparente ausência do biofilme bacteriano e o falso aspecto de gengiva saudável. Como consequência de sua célere evolução, os achados radiográficos da periodontite agressiva sugerem uma predominância dos defeitos ósseos verticais, enquanto que na periodontite crônica, as reabsorções horizontais são preponderantes 9. O número de pacientes com doença periodontal que busca a instalação de próteses implantossuportadas como meio para a reabilitação dos dentes perdidos é crescente. Entretanto, as consequências da periodontite, como a perda óssea alveolar, são um entrave à terapêutica. Além disso, a microbiota periodontal e até mesmo o insuficiente controle do biofilme bacteriano realizado pelo paciente são fatores capazes de interferir na osseointegração do implante 16. Ambos podem levar à progressão de uma doença ímpar, mas com as mesmas características clínicas e etiopatogênicas da periodontite: a peri-implantite 3. Sabe-se que as dimensões do periodonto de suporte remanescente são fundamentais ao planejamento das próteses implantossuportadas. Nos pacientes periodontais, a altura e a largura dos processos ósseos alveolares são diminuídas, o que justifica a mobilidade dentária e a sua consequente perda 9,14. Logo, as áreas edêntulas a serem reabilitadas têm uma densidade Santiago RJA, Mendonça JEF, Pontes KMF, Barros CP.

306 Full Dent. Sci. 2014; 5(18):304-309. óssea reduzida 1. Quando uma prótese sobre implante é instalada nessa região e uma sobrecarga (overload) oclusal é estabelecida, a principal consequência é uma osseointegração deficiente, que pode diminuir a longevidade do tratamento ou mesmo a perda do implante 6. Contudo, no momento em que qualquer estímulo nocivo aos implantes recém-instalados é suprimido, as chances de êxito da terapêutica são elevadas, mesmo quando se trata de indivíduos com doença periodontal ativa. Wennström et al. 21 (2004) demonstraram que as próteses implantossuportadas podem ser utilizadas com sucesso para a reabilitação oral em pacientes periodontais. Karoussis et al. 8 (2003) e Mengel 13 (2005) afirmaram, ainda, que os implantes osseointegrados são uma alternativa para o tratamento não só da periodontite crônica, mas também da forma agressiva da doença. Além disso, outros estudos demonstraram que a instalação dos implantes pode ocorrer no mesmo momento cirúrgico das exodontias realizadas nas áreas com doença periodontal ativa. Marcaccini et al. 12 (2003) e Novaes Jr. et al. 15 (2003) afirmaram que a instalação imediata dos implantes na presença da periodontite pode ter sucesso com prognósticos semelhantes ao de regiões sem a doença. Essa conduta tem produzido resultados previsíveis e satisfatórios, bem como apresenta vantagens: redução do tempo de tratamento clínico e da dor pós-operatória, além da melhor aceitação pelos pacientes 4,5,17. O principal benefício da instalação imediata dos implantes é a preservação da altura e largura do osso alveolar. Tal procedimento pode levar a uma melhor relação interoclusal, coroa/implante e estética apurada 2. Cada vez mais, os indivíduos que são submetidos à instalação dos implantes osseointegrados desejam também a utilização de próteses implantossuportadas imediatas, a fim de estabelecer, o mais cedo possível, a função mastigatória e minimizar os inconvenientes de uma prótese removível provisória durante o processo de cicatrização 7. Essa conduta é defendida nos estudos de Villa 19 (2005), onde foi demonstrado que a utilização da carga imediata pode ser realizada com sucesso, mesmo sobre implantes osseointegrados instalados logo após a extração de dentes com comprometimento periodontal. Essa conclusão é a mesma de Alves et al. 2 (2010), que acompanharam, durante três anos, um grupo de 26 pacientes reabilitados com implantes e carga imediatos, e afirmaram que a técnica apresentou uma taxa de sobrevida de 100% tanto para as próteses implantossuportadas provisórias quanto para as permanentes. Relato de caso Paciente do sexo masculino, 55 anos de idade, leucoderma, relatou como queixa principal sangramento gengival abundante e mobilidade dentária quando questionado em sua consulta inicial. No exame clínico intraoral foi constatada, através da sondagem das bolsas periodontais, a periodontite crônica severa generalizada. Ele portava próteses parciais fixas convencionais desadaptadas e, até mesmo, reembasadas em resina composta com o intuito de recobrir as superfícies radiculares expostas pela retração gengival (Figura 1). Já o exame radiográfico revelou extensa reabsorção óssea alveolar tanto horizontal quanto vertical na mandíbula e, principalmente, na maxila (Figura 2). A partir da análise das características clínicas apresentadas, dos elementos de diagnóstico obtidos e de acordo com os anseios e as necessidades do paciente, foi estabelecido o seguinte plano de tratamento: prótese do tipo protocolo superior precedida de carga imediata. Na mandíbula, o planejamento foi constituído de apenas um implante osseointegrado e procedimentos periodontais básicos. Relato de caso / Case report Figura 1 - Aspecto clínico inicial. Figura 2 - Radiografia panorâmica inicial. Na maxila, todos os dentes apresentaram comprometimento periodontal.

Full Dent. Sci. 2014; 5(18):304-309. 307 Anteriormente à cirurgia, realizou-se uma sessão de raspagem supra e subgengival a fim diminuir a quantidade de cálculo e biofilme bacteriano. Ao paciente foi prescrita a amoxicilina com clavunalato de potássio (Clavulin oral ) por três dias prévios à cirurgia. O uso do antibiótico prosseguiu pelos quatro dias pós-operatórios. A cirurgia ocorreu em setembro de 2007. Na maxila foram realizadas dez exodontias e instalados sete implantes Conect Cônico de 3,5x15 mm e de 4,3x13 mm (Conexão Sistemas de Prótese São Paulo, Brasil). Esses foram posicionados com torque de 40Ncm a 50Ncm e, posteriormente, os intermediários do tipo micro unit foram parafusados (Figura 3). Em seguida, com o auxílio do guia multifuncional, antes empregado na cirurgia e utilizado agora como moldeira individualizada, procedeu-se à moldagem de trabalho para a confecção da prótese fixa provisória. Vinte e quatro horas após a colocação dos implantes, a carga imediata foi instalada (Figura 4). Para isso, previamente, houve a necessidade do ajuste oclusal da prótese provisória a fim de prevenir a sobrecarga e aliviar a relação intermaxilar. Os procedimentos clínicos e laboratoriais para a confecção de prótese definitiva foram iniciados quatro meses após a instalação da carga imediata e se seguiram por dois meses. Portanto, o protocolo superior metalocerâmico foi entregue seis meses depois da colocação da prótese provisória (Figuras 5 e 6). A partir de então, o paciente foi avaliado a cada seis meses através de exames de controle clínicos que não revelaram sinais, como o sangramento à sondagem e a formação de bolsas que indicassem a peri-implantite, nem tampouco, a movimentação dos implantes foi observada. O controle radiográfico não demonstrou imagens radiolúcidas em torno dos implantes que sugerissem a doença (Figuras 7 e 8). Figura 3 - Implantes instalados com os intermediários. Figura 4 - Carga imediata aplicada 24 horas após a cirurgia. Para compensar a perda óssea, a prótese foi confeccionada com os dentes mais alongados. Figura 5 - Prótese metalocerâmica do tipo protocolo concluída. Figura 6 - Visão clínica após a instalação da prótese definitiva. Santiago RJA, Mendonça JEF, Pontes KMF, Barros CP.

308 Full Dent. Sci. 2014; 5(18):304-309. Figura 7 - Análise radiográfica após a instalação da carga imediata. Figura 8 - Radiografia panorâmica após seis anos de controle. Relato de caso / Case report Discussão Sabe-se que a presença de uma infecção periodontal não contraindica a instalação imediata dos implantes nos sítios afetados 8,12,13,15,17. Contudo, alguns cuidados são necessários no pré e no pós-operatório para que a osseointegração seja garantida. Portanto, a curetagem periodontal e a remoção do tecido de granulação da área comprometida, bem como a limpeza meticulosa e o desbridamento alveolar prévios à instalação dos implantes são fundamentais para o sucesso do tratamento 2,4,17. Alguns autores recomendam, ainda, a realização da terapia antibiótica antes e após o momento cirúrgico, além de sugerirem a seleção de implantes com superfície tratada com óxidos 4,11. Deve-se observar, entretanto, que a ausência ou a insuficiência do osso alveolar contraindica a instalação imediata dos implantes nos sítios infectados, visto que tal condição impede a disposição adequada do implante, o que pode implicar em um resultado final insatisfatório 4,20. Os pacientes com doença periodontal, em especial os adultos jovens, que optam pela reabilitação oral com próteses fixas implantossuportadas para substituir os elementos perdidos, comumente são os candidatos para a instalação imediata dos implantes seguida de carga precoce 2. A rejeição pela utilização, mesmo que provisória de próteses removíveis, bem como o medo e, consequentemente, a prorrogação da decisão de extrair os dentes comprometidos, o que pode levar a uma maior reabsorção do osso alveolar, são os principais motivos para a eleição deste modelo de tratamento 2,4,10. Para garantir aos pacientes excelentes resultados funcionais e estéticos, além de melhorar a sua qualidade de vida e autoestima, o protocolo clínico atual tende a substituir as próteses provisórias removíveis pelas fixas em resina acrílica com suave relação interoclusal 2,10. Entretanto, para a aplicação da carga imediata, que deve ocorrer em menos de 48 horas após a cirurgia, a estabilização primária dos implantes deve ser alcançada. Portanto, estes precisam ser instalados além do ápice alveolar (3 a 5 mm) e o mais próximo possível da crista óssea (0 a 3 mm), a fim de obter uma firme ancoragem 2,4. Quando a carga imediata com prótese total provisória é aplicada sobre implantes associados, ou seja, instalados tanto em osso alveolar maduro quanto em áreas de exodontia recente, a previsibilidade de sucesso é maior. A reabsorção óssea vista em torno desses implantes é similar àquela observada ao redor daqueles instalados e reabilitados com a técnica habitual. Alguns fatores que favorecem a sobrevida da prótese tipo protocolo são a instalação imediata dos implantes, a sua localização e a infraestrutura da própria prótese, que aumenta o número das superfícies de contato e, portanto, impede a micromovimentação 2. Conclusão A carga imediata sobre implantes osseointegrados imediatos traz vantagens não somente aos pacientes com comprometimento periodontal, mas também para o cirurgião dentista que, ao planejar este modelo de tratamento, reduz o tempo de trabalho, minimiza o desconforto, visto que só há um momento cirúrgico, e consegue alcançar as expectativas daquele indivíduo com uma prótese provisória fixa, funcional e estética. Apesar de ser uma técnica praticável bem documentada na literatura, este procedimento não contempla as necessidades individuais de todos os casos. Portanto, cabe ao profissional realizar uma avaliação criteriosa de cada paciente e conjecturar se a instalação imediata dos implantes e da prótese provisória implantossuportada terá sucesso ou não. Referências bibliográficas 1. Abreu M.H., Rosing C.K. Implantes osseointegrados para a reposição de dentes perdidos em pacientes periodontais revisão sistemática. Rev. Periodontia 2007; 17 (4): 37-45. 2. Alves C.C., Correia A.R., Neves M. Immediate implants and immediate loading in periodontally compromised patients a 3-year prospective clinical study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2010; 30 (5): 447-455.

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