SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR Yáskara Benevides Guenka Acadêmica do 4º ano de Medicina UFMS Liga de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular Campo Grande MS 27/06/2012
SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR ALTERAÇÕES DAS BULHAS CARDÍACAS
ALTERAÇÕES DA 1ª BULHA Intensidade o Avaliado nos focos mitral e tricúspide. o Influenciada: ipr curto: hiperfonese ipr longo: hipofonese Principalmente, pela posição dos folhetos das valvas no instante da contração ventricular. Pelos níveis das pressões nas cavidades cardíacas. Pelas condições anatômicas das valvas atrioventriculares. Pela capacidade contrátil do miocárdio. Pelas condições relacionadas à transmissão das vibrações. Timbre e tonalidade o Estenose mitral: valvas rígidas em decorrência da fibrose. Hiperfonese com tonalidade aguda e timbre metálico.
ALTERAÇÕES DA 1ª BULHA Desdobramento (TLUM-TA) o Observado nos focos mitral e/ou tricúspide, devido a um assincronismo (normal) na contração dos ventrículos. o Se for amplo, suspeitar de bloqueio do ramo direito. Nesses casos, no foco pulmonar encontra-se também desdobramento de B2. Mascaramento o Ocorre quando há um sopro sistólico de regurgitação (inicia com B1, recobrindo-a e estendendo-se até o fim da sístole).
ALTERAÇÕES DA 2ª BULHA Intensidade o Avaliado nos focos aórtico e pulmonar. o Influenciado: Principalmente, pela posição das valvas no início do seu fechamento. Pelas condições anatômicas das valvas. Pelos níveis tensionais na circulação sistêmica e pulmonar. Pelas condições relacionadas com a transmissão do ruído. Timbre e tonalidade Criança: pulmonar. Adolescência: igual. Adultos e idosos: aórtico. o Depende do endurecimento das sigmóides: bulha adquire caráter seco.
ALTERAÇÕES DA 2ª BULHA Desdobramentos patológicos (TUM-TLA) o Estudado no foco pulmonar. o Desdobramento constante e variável Assincronismo eletromecânico na contração dos ventrículos, levando ao retardo do fechamento da valva pulmonar, que se acentua na inspiração profunda. Ex: BRD do feixe de His. o Desdobramento fixo Característica clínica: duração fixa das distâncias entre os dois componentes da B2, independente da fase da respiração. Ex: CIA e estenose pulmonar. o Desdobramento invertido Pois aparece na expiração, enquanto o fisiológico ocorre na inspiração profunda. Ex: BRE do feixe de His.
ALTERAÇÕES DA 3ª E 4ª BULHAS 3ª bulha o Aparece com frequência em crianças e adultos jovens. o Não há diferenças estetacústicas entre a fisiológica e a patológica (insuficiência mitral, miocardiopatia, miocardite, CIA, CIV e PCA). 4ª bulha o Pode ser encontrada em crianças normais, mas sua presença exige um cuidado maior! o Situações em que há diminuição da complacência ventricular: lesões estenóticas das valvas semilunares, HAS, doença arterial coronariana e as miocardiopatias hipertróficas.
SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR CLIQUES E ESTALIDOS
ESTALIDOS DIASTÓLICOS Estalido de abertura mitral (TUM-TA-TÉ) o Sinal mais indicativo de estenose mitral devido às modificações anatômicas das cúspides e das alterações pressóricas intracavitárias. o É um ruído seco, agudo, metálico, de curta duração, protodiastólico, precedendo o ruflar, mais bem audível com o paciente em decúbito lateral esquerdo, no foco mitral e na borda esternal esquerda (3º e 4º EIC). Pode ser palpável. o Diferenciar de um desdobramento de B2 ou de uma B3: O desdobramento é mais audível no foco pulmonar, mais grave e pode apresentar variações durante a respiração; B3 é mais grave e mais bem audível no foco mitral; O intervalo que separa B2 da B3 é maior que o da B2 e do estalido.
ESTALIDOS DIASTÓLICOS Estalido de abertura tricúspide (TUM-TA-TÉ) o Mais bem audível na borda esternal esquerda e, ocasionalmente, na direita. o Mesmas características estetacústicas do estalido mitral. o Difícil reconhecer!
ESTALIDOS PROTOSSISTÓLICOS (PULMONAR E AÓRTICO) Também chamados de ruídos de ejeção. Pulmonar o Mais audível no foco pulmonar e na borda esternal esquerda. o Difere do desdobramento de B1 pelo seu timbre mais agudo. o Ex: estenose pulmonar moderada, dilatação idiopática da artéria pulmonar, CIA e na hipertensão pulmonar grave. Aórtico o Mais audível do 4º EICE até o foco mitral. o Ex: estenose e insuficiência aórticas, coarctação de aorta, aneurisma de aorta, dilatação aórtica de etiologia aterosclerótica ou hipertensiva, em algumas cardiopatias congênitas cianóticas com desvio do fluxo sanguíneo para a aorta (tetralogia de Fallot grave).
ESTALIDOS MESOSSISTÓLICOS E TELESSISTÓLICOS Características estetacústicas: o Ruído de alta frequência, seco, agudo, situado no meio ou no fim da sístole, cuja intensidade varia nitidamente durante os movimentos respiratórios e com as mudanças de posição. É audível nos focos mitral ou tricúspide. Possíveis origens: o Brida pericárdica, pleuropericárdica ou prolapso da valva mitral. Considerados indicativos de prolapso das valvas mitral ou tricúspide, mesmo na ausência de sopros. Pode ser confundido com o desdobramento de B1, com o estalido protossitólico pulmonar ou aórtico e com o atrito pericárdico.
SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR SOPROS
SOPROS Aparecem devido a alterações do próprio sangue, da parede do vaso ou das câmaras cardíacas, principalmente nas valvas, incluindo: o Aumento da velocidade da corrente sanguínea: exercício físico, anemia, hipertiroidismo, síndrome febril. o Diminuição da viscosidade sanguínea: anemia. o Passagem de sangue através de uma zona estreitada: estenose e insuficiência valvares, CIA, PCA. o Passagem do sangue para uma zona dilatada: aneurismas e rumor venoso. o Passagem do sangue para uma membrana de borda livre.
Situação no ciclo cardíaco o Sistólicos De ejeção: sopro em crescendodecrescendo. Estenose aórtica (granuloso) e pulmonar. De regurgitação: sopro pansistólico. Insuficiência mitral e tricúspide e CIV. CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS
Situação no ciclo cardíaco o Diastólicos CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS Protodiastólicos: sopro aspirativo (alta frequência, em descrescendo, agudo). Insuficiência aórtica e pulmonar. Mesodiastólicos: ruflar (bater de asas de um pássaro) diastólico (baixa frequência e grave). Estenose mitral e tricúspide. o Sistodiastólicos ou contínuos: sopro em maquinaria/locomotiva. Parte sistólica é mais intensa e rude. PCA, fístulas arterio-venosas, anomalias dos septos aortopulmonares e no rumor venoso.
Localização CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS o Localiza-se um sopro na área onde é mais bem audível. Irradiação o Intensidade: quanto mais intenso, maior a área em que será audível. o Direção da corrente sanguínea O sopro da estenose aórtica se irradia para os vasos do pescoço porque o sangue que flui para a valva aórtica se dirige naquela direção. O da insuficiência mitral se propaga predominantemente para a axila porque o AE situa-se acima e atrás do VE.
CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS Intensidade o Subjetiva. o Sistema de cruzes: + Corresponde aos sopros débeis, só audíveis quando se ausculta com atenção e em ambiente silencioso. ++ Indicam sopros de intensidade moderada. +++ Traduzem sopros intensos. ++++ Correspondem aos sopros muito intensos, audíveis mesmo quando se afasta o estetoscópio da parede torácica ou quando se interpõe entre esta e o receptor a palma do examinador. Timbre e tonalidade (qualidade do sopro) o Relacionado com a velocidade do fluxo e com tipo de defeito causador do turbilhonamento sanguíneo. o Suave, rude, musical, aspirativo, em jato de vapor, granuloso, piante e ruflar.
CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS Modificações do sopro o Com a fase da respiração Manobra de Rivero-Carvallo: (-) sem alteração ou com diminuição da intensidade do sopro = insuficiência mitral. (+) aumento da intensidade = insuficiência tricúspide. Lesões aórticas: sopro melhor auscultado durante a expiração forçada. o Com a posição do paciente O sopro aspirativo da insuficiência aórtica torna-se mais nítido com o paciente na posição sentada com o tórax fletido para frente. O ruflar diastólico da estenose mitral fica mais intenso no decúbito lateral E. O rumor venoso aumenta de intensidade na posição sentada ou de pé, diminuindo ou desaparecendo quando o paciente deita. o Com o exercício Determina quase sempre intensificação do sopro.
SOPROS ORGÂNICOS E FUNCIONAIS Sopros orgânicos: determinados por modificações estruturais em vasos ou aparelhos valvares. Sopros funcionais: não dependem da presença de lesões anatômicas dos vasos ou do coração. Têm origem no aumento da velocidade da corrente sanguínea ou na diminuição da viscosidade do sangue.
SOPROS INOCENTES É uma conclusão diagnóstica! Características semiológicas: o Sopros sistólicos, de baixa intensidade (+ a ++), suaves, sem irradiação, mais audíveis em foco pulmonar e região mesocardíaca, com nítidas variações pelas mudanças de posição do paciente. Não são acompanhados de alterações de bulhas e de frêmito, e não há evidências de dilatação e/ou hipertrofia das cavidades cardíacas. Mais frequente em crianças. Importante descartar febre ou anemia.
SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR OUTROS RUÍDOS
PERICARDITE CONSTRITIVA Origina-se na distensão do pericárdio endurecido. Só é audível quando há comprometimento do pericárdio ao nível da região apical e da face anterior do coração. Ocorre no período diastólico, no fim do enchimento ventricular rápido (mais precoce que B3). É agudo e seco. Assemelha-se ao estalido de abertura mitral. A diferença é a localização: o EAM: audível em todos os focos. o Ruído da pericardite constritiva: restrito ao foco mitral, endoápex e foco tricúspide.
ATRITO PERICÁRDICO Ruído provocado pelo roçar dos folhetos pericárdicos que perderam suas características normais (lisos, ligeiramente umedecidos, de fácil deslizamento). Causa mais frequente é a pericardite fibrinosa (folhetos espessos e rugosos). Características semiológicas: o Situação no ciclo cardíaco: Não mantém relação fixa com as bulhas, mas, quase sempre, recobre B1 e parte do pequeno silêncio. Mais auscultado entre o foco mitral e borda esternal esquerda. Não irradia e, mesmo quando intenso, tem área audível restrita. Varia muito de intensidade, alterando com a posição do paciente e a força da pressão do receptor do estetoscópio. o Timbre e tonalidade: pode ser comparado com o ruído ao friccionarse um couro novo. o Mutabilidade: apresenta modificações de intensidade e qualidade em curto período de tempo.
RUMOR VENOSO Ruído contínuo (sistodiastólico), grave, que se houve na base do pescoço e na porção superior do tórax. Local de máxima intensidade: acima da clavícula direita, na altura da inserção do esternocleidomastóideo. Mais audível quando sentado, chegando a desaparecer quando deitado e ao se fazer uma compressão ao nível da jugular direita ou pela rotação do pescoço. Origina-se no turbilhonamento do sangue no ponto em que a jugular interna encontra-se com o tronco braquiocefálico. Pode ser confundido com o sopro do PCA.