XVII CONGRESSO BRASILEIRO DE PERÍCIA MÉDICA COLÓQUIO - PERGUNTE AO ESPECIALISTA GASTROENTEROLOGISTA ANTONIO JAVIER SALÁN MARCOS GASTROENTEROLOGISTA - CIRURGIÃO MÉDICO DO TRABALHO PERITO ASSISTENTE
GASTROENTEROLOGIA NAS PERÍCIAS MÉDICAS ESTUDO DO PACIENTE EM GASTROENTEROLOGIA,, como em outras especialidades, começa pela ANAMNESE, que em gastroenterologia é responsável por 50% do diagnóstico,, abordando as partes anatômicas, funcionais e até etiológicas, assim também entendemos, que deve ser a abordagem nas PERÍCIAS MÉDICAS. ANAMNESE DEVE ABORDAR: 1. IDENTIFICAÇÃO: : idade, sexo, estado civil, procedência e PROFISSÃO. 2. QUEIXA e DURAÇÃO: : são sugestivas de certas enfermidades. 3. HISTÓRIA PREGRESSA da MOLÉSTIA ATUAL: : parte mais importante. 4. INTERROGATÓRIO sobre os DIVERSOS APARELHOS: : permite saber da eventual existência de sintomas gerais e relacionados com os diferentes aparelhos, permitindo dessa forma conhecer o paciente como um todo, inclusive o seu estado emocional,, muitas vezes responsável pela maioria dos sintomas. Assim sendo não esquecer de pesquisar:
SINTOMAS GERAIS Fraqueza Indisposição Desânimo Insônia Ansiedade Apetite (Bulemia) Falta de apetite (Anorexia) Halitose Disfagia Soluços Regurgitação Azia Náuseas Vômitos Aerofagia Digestão lenta Prisão de ventre Diarréias Enterorragias
DOENÇAS EM GERAL Cardiovasculares Estenose Aórtica Insuficiência Cardíaca Congestiva Endocardite Bacteriana Fenômenos Tromboembólicos GENÉTICAS Síndrome de Down Febre Familiar do Mediterrâneo Hiperlipidemia Familiar
TECIDO CONJUNTIVO Esclerose Sistêmica Progressiva Artrite Reumatóide Lupus Eritematoso Sistêmico DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS Desnutrição Obesidade ENDÓCRINAS Diabetes Doença de Addison Hipertiroidismo Hipotiroidismo
MANIFESTAÇÕES GASTROENTESTINAIS Aumento da incidência de sangramentos. Anorexia, náuseas, dor e distensão abdominais. Congestão hepática, com icterícia, dor no hipocôndrio direito e ascite. Abscesso hepático. Enfarte intestinal. Episódios recorrentes de dores abdominais, com peritonismo. Diarréia ou prisão de ventre. Hepatoesplenomegalia. Episódios recorrentes de pancreatites. Isquemia, sangramento e enfarte intestinais. Peritonite, isquemia e perfuração intestinal. Predisposição a infecções intestinais. Pancreatite crônica calcificante. Predisposição a litiase vesicular. Esteatose hepática. Doença do refluxo gastroesofágico.
5. HÁBITOS DE VIDA: CAUSANDO DISTÚRBIO NO APARELHO DIGESTIVO Tabagismo Etilismo Ingestão excessiva de café Ingestão moderada de líquidos durante ou logo após as refeições Alimentos excessivamente quentes ou frios Excesso de condimentos Refeições muito volumosas Uso de diversos Medicamentos
6. ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES: PESSOAIS (podem estar relacionados a disfunções digestivas atuais): Informação de hepatite viral Icterícia Cirurgias anteriores (gastrectomia, colecistectomia, enterectomia, etc.) FAMILIARES (podem contribuir formular hipóteses diagnósticas) : Moléstia de Crohn Litíase vesicular Pólipos Intestinais Neoplasias
7. DADOS CLÍNICOS PRÁTICOS PARA A GASTROENTEROLOGIA : Causas de disfagias orofaríngeas: Doenças do sistema nervoso: Central: Acidente vascular cerebral Doença de Parkinson Moléstia de Wilson Esclerose múltipla Tumores cerebrais Doenças degenerativas Periférico: Poliomielite bulbar Doenças degenerativas
Causas de hemorragia digestiva : Alta: Mais Comuns: Úlcera Péptica Erosões gástricas Varizes esofagogástricas Menos Comuns: Erosão de Mallory-Weiss Duodenite erosiva Esofagite Neoplasia Gastropatia congestiva Fístula aorto-entérica Anomalias vasculares
Causas de hemorragia digestiva baixa intestino delgado: Mais Comuns: Raras: Divertículo de Meckel Leiomiomas Ectasias vasculares Hamartomas Hemangiomas Carcinóides Varizes Doença de Crohn Leiomiosarcomas
Causas de hemorragia digestiva baixa intestino grosso : Mais Comuns: Doença diverticular Ectasias vasculares Hemorróidas Câncer Pólipos Doença actínica Coagulopatias Raras: Retocolite Ulcerativa Colite isquêmica Doença de Crohn Lesões por citomegalovírus Amebíase Malformações arteriovenosas Úlcera solitária de reto Varizes de cólon
Fatores de risco para doenças hepáticas: Historia familiar : Hemocromatose Moléstia de Wilson Deficiência de alfa-1- antitripsina Fibrose cística Talassemia Consumo de álcool : Esteatose Hepatite Alcoólica Fibrose Perivenular Cirrose Hiperlipidemia, diabetes e obesidade : Esteatose Transfusões : Esteatohepatite Hepatites B, C e D
Doenças auto-imune : Hepatite auto-imune Cirrose biliar primária Transmissão parenteral: Hepatites B e C Viagens (áreas hiperendêmicas ) : Hepatites A e E Retocolite Ulcerativa : Colangite esclerosante primária História de icterícia ou hepatite : Hepatite crônica viral Hepatite auto-imune Cirrose
Cirurgia hepatobiliar : Estenose pós-operatória de ductos biliares Litíase biliar recorrente Câncer do aparelho digestivo : Freqüêntes : Esôfafo Pâncreas Os mais Freqüêntes : Estômago Colorretal O primário e muito menos freqüente do que o metastático : Fígado Tumores raros : Vías biliares extra-hepáticas (vesícula biliar e ductos extra-hepáticos Intestino delgado Nuroendócrinos (carcinóides, pancreáticos)
8. EXAME FÍSICO: : em gastroenterologia, embora por vezes, pouco informativo quando comparado a anamnese, deve ser realizado minuciosamente. Dessa forma devemos proceder: Exame geral avaliando : Icterícia cutâneomucosa Aranhas vasculares Ginecomastia Diminuição de pelos da região peitoral, axilar e pubianos Eritema palmar Hálito hepático
Inspeção do abdome : Alterações da forma: retraído ou globoso Alterações da pele: circulação colateral venosa, equimoses, etc. Pulsatilidade anormal: dilatação da aorta Movimentos peristálticos: peristaltismo visível ou distensão rígida, sendo indicativos de obstrução Palpação, considerado o método propedêutico mais importante, permite reconhecer a sensibilidade e o estado do tônus (normal, aumentado ou diminuído), sendo especialmente importante no abdome agudo, doença hepática crônica, ascite ou massa abdominal. Percussão permite delimitar áreas de macicez, bem como presença de excesso de gases e ascite. Ausculta permite observar ausência de ruídos hidroáreos (íleo paralítico) ou o aumento acentuado dos mesmos (pode indicar presença de obstrução), além de auscultar sopros de origem vascular.
9. EXAMES COMPLEMENTARES: atualmente temos um número considerável de métodos diagnósticos: RX simples do abdome, RX contrastados do tubo digestivo, Ultra-sonografia, inclusive com Doppler, Ultra-sonografia endoscópica, esofagogastroduodenoscopia, retossigmoidoscopia, colonoscopia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, colangiopancreatografia endoscópica retrógrada, angiografia, testes de avaliação hepática, marcadores imunológicos dos vírus das hepatites, marcadores tumorais, biópsia hepática, entre outros.
10. DOENÇAS DIRETAMENTE RELACIONADAS À PROFISSÃO: : que somente serão diagnosticadas, ou estabelecido o NEXO CAUSAL,, se durante a ANAMNESE da consulta médica,, ou ANAMNESE da perícia médica,, for pesquisada a HISTÓRIA PREGRESSA da MOLÉSTIA ATUAL,, de forma detalhada. Assim entendemos que ao se fazer uma ANAMNESE PERICIAL: A. Se for AÇÃO TRABALHISTA.. o PERITO DO JUÍZ deverá ter conhecimento exato do TEOR DA AÇÃO EM QUESTÃO e se ele não for especialista da área e tiver dúvidas, deverá solicitar avaliação de um ESPECIALISTA EM GASTROENTEROLOGIA, pois pelo já exposto de forma resumida, existem inúmeras variáveis, que poderão mudar o resultado da PERÍCIA, se não forem devidamente abordadas, no PERICIANDO. B. Se for PREVIDENCIÁRIA,, o PERITO do INSS deve estar muito atento as informações da HISTÓRIA PREGRESSA da MOLÉSTIA ATUAL e antes de conceder um BENEFÍCIO,, deverá ter certeza se um RELATÓRIO do MÉDICO ASSISTENCIAL e outro do MÉDICO da EMPRESA,, não poderão fundamentar a sua CONCLUSÃO.
11. LISTA DAS DOENÇAS DO SISTEMA DIGESTIVO RELACIONADAS COM O TRABALHO, RAMO DE ATIVIDADE DA EMPRESA CNAE E SEGUNDO O NTEP NEXO TÉCNICO EPIDEMIOLÓGICO PREVIDENCIÁRIO (Grupo XI da CID-10) DOENÇAS I - Erosão Dentária (K03.2) II - Alterações pós-eruptivas da cor dos tecidos duros dos dentes (K03.7) AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL 1. Névoas de fluoretos ou seus compostos tóxicos (X47.-; Z57.5) (Quadro XI) 2. Exposição ocupacional a outras névoas ácidas (X47.-; Z57.5) 1. Névoas de Cádmio ou seus compostos (X47.-; Z57.5) (Quadro VI) 2. Exposição ocupacional a metais: Cobre, Níquel, Prata (X47.-; Z57.5) Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XVI) III - Gengivite Crônica (K05.1) IV - Estomatite Ulcerativa Crônica (K12.1) 1. Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.5) (Quadro I) 2. Bromo (X49.-; Z57.5) (Quadro XII) 3. Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XVI)
DOENÇAS AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL V - Gastroenterite e Colite tóxicas (K52.-) 1. Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.5) (Quadro I) 2. Cádmio ou seus compostos (X49.-; Z57.5) (Quadro VI) 3. Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV) VI - Outros transtornos funcionais do intestino ( Síndrome dolorosa abdominal paroxística apirética, com estado suboclusivo ( cólica do chumbo ) (K59.8) VII - Doença Tóxica do Fígado (K71.-): Doença Tóxica do Fígado, com Necrose Hepática (K71.1); Doença Tóxica do Fígado, com Hepatite Aguda (K71.2); Doença Tóxica do Fígado com Hepatite Crônica Persistente (K71.3); Doença Tóxica do Fígado com Outros Transtornos Hepáticos (K71.8) VIII - Hipertensão Portal (K76.6) Chumbo ou seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro VIII) 1. Cloreto de Vinila, Clorobenzeno, Tetracloreto de Carbono, Clorofórmio, e outros solventes halogenados hepatotóxicos (X46.- e X48.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) 2. Hexaclorobenzeno (HCB) (X48.-; Z57.4 e Z57.5) 3. Bifenilas policloradas (PCBs) (X49.-; Z57.4 e Z57.5) 4. Tetraclorodibenzodioxina (TCDD) (X49.-) 1. Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro I) 2. Cloreto de Vinila (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 3. Tório (X49.-; Z57.5)
CONCLUSÕES ASSIM A ANAMNESE É FUNDAMENTAL PARA AVALIAÇÃO DAS DOENÇAS RELACIONADAS AO APARELHO DIGESTIVO, DEVENDO SEGUIR SEMPRE UMA LINHA DE RACIOCÍNIO, PARA QUE NÃO PASSE NENHUMA INFORMAÇÃO SEM AVALIAÇÃO MINUCIOSA, UMA VEZ QUE ELA PODERÁ FORMULAR O DIAGNÓSTICO, JÁ QUE O APARELHO DIGESTIVO POR SUA COMPLEXIDADE, COMPORTA-SE COMO UM VERDADEIRO PARA-RAIOS, RAIOS, CAPTANDO E SOMATIZANDO TUDO O QUE ACONTECE COM O INDIVIDUO. NÃO PODEMOS ESQUECER, QUE ATRAVÉS DO APARELHO DIGESTIVO CONSEGUIMOS COLOCAR COMBUSTÍVEL NECESSÁRIO, PARA MANTER TODOS OS DIVERSOS APARELHOS QUE CONSTITUEM O CORPO HUMANO EM FUNCIONAMENTO. COMBUSTÍVEL ESSE CONSTITUIDO PELOS ALIMENTOS E SUAS DIVERSAS PARTICULARIDADES, SEM O QUAL NÃO HÁ POSSIBLIDADE DE SOBREVIDA.