A REFORMA DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS

CAD 8 27/9/7 14:28 Page 6 A REFORMA DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS LUÍS PISCO COORDENADOR DA MISSÃO PARA OS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS. O Programa do XVII Governo Constitucional (1), na área da saúde, dá um particular enfoque aos cuidados de saúde primários, e à sua importância na ligação ao utente, por serem o primeiro acesso deste aos cuidados de saúde. Refere explicitamente que os cuidados de saúde primários são o pilar central do sistema de saúde, que o Centro de Saúde (CS) constitui a entidade enquadradora das Unidades de Saúde Familiar (USF) e que serão adoptadas as seguintes medidas de política: Reestruturação dos Centros de Saúde através da criação de Unidades de Saúde Familiar, obedecendo aos princípios seguintes: (a) pequenas equipas multiprofissionais e auto-organizadas; (b) autonomia organizativa funcional e técnica; (c) contratualização de uma carteira básica de serviços; (d) meios de diagnóstico descentralizados; (e) sistema retributivo que premeie a produtividade, acessibilidade e qualidade. As Unidades de Saúde Familiar devem ser integradas, em rede, podendo assumir diferentes enquadramentos jurídicos na sua gestão, quer pertencendo ao sector público administrativo (USF pública ou em regime remuneratório experimental), quer pertencendo ao sector cooperativo, social e privado. Reforçar e desenvolver em cada Centro de Saúde um conjunto de serviços de apoio comum às USF: vacinação, saúde oral, saúde mental e consultorias especializadas, incluindo a participação de especialistas do hospital de referência, cuidados continuados e paliativos, fisioterapia e reabilitação. Reforçar os incentivos e a formação dos médicos de família, atraindo jovens candidatos. 6 CADERNOS DE ECONOMIA

CAD 8 27/9/7 14:28 Page 61 Na sequência do estabelecido no Programa do Governo, o Conselho de Ministros resolveu (2) (Resolução do Conselho de Ministros n.º 157/25, de 22 de Setembro de 25, publicada em Diário da República a 12 de Outubro) criar na dependência directa do ministro da Saúde, a Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP), com a natureza de estrutura de missão, para a condução do projecto global de lançamento, coordenação e acompanhamento da estratégia de reconfiguração dos Centros de Saúde e implementação das Unidades de Saúde Familiar. Nessa resolução a MCSP é incumbida, entre outras tarefas, de: apoiar a reconfiguração dos Centros de Saúde em Unidades de Saúde Familiar, desempenhando um papel de provedoria das iniciativas dos profissionais; coordenar tecnicamente o processo global de lançamento e implementação das Unidades de Saúde Familiar, bem como dos demais aspectos de reconfiguração dos Centros de Saúde; desempenhar funções de natureza avaliadora, reguladora de conflitos e de apoio efectivo às candidaturas das Unidades de Saúde Familiar; propor, em articulação com a Secretaria-Geral do Ministério da Saúde, a orientação estratégica e técnica sobre a política de recursos humanos, a formação contínua dos profissionais e a política de incentivos ao desempenho e à qualidade, a aplicar nas Unidades de Saúde Familiar; propor, nos termos da lei, modalidades de participação dos municípios, cooperativas, entidades sociais e privadas na gestão de Centros de Saúde e Unidades de Saúde Familiar. Posteriormente, pela Resolução do Conselho de Ministros n.º 6/27, de 24 de Abril (3), o mandato da MCSP foi prorrogado por dois anos, ou seja, até Abril de 29. Em Janeiro de 26, a MCSP publica as Linhas de Acção Prioritária para o Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários (4) onde divulga as suas propostas de medidas em oito áreas de actuação e clarifica qual será a evolução da reforma. A MCSP estabeleceu como grandes objectivos para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários a obtenção de mais e melhores cuidados de saúde para os cidadãos, com aumento da acessibilidade, proximidade e qualidade e consequente aumento da satisfação dos utilizadores dos serviços. Pretende-se também aumentar a satisfação dos profissionais criando boas condições de trabalho, melhorando a organização e recompensando as boas práticas. Simultaneamente tem que se melhorar a eficiência e promover a contenção de custos. O ponto de partida é um baixo nível de satisfação de todos os intervenientes, cidadãos, profissionais e decisores políticos, motivado pela baixa acessibilidade, ineficiência, barreiras burocráticas e falta de incentivos para melhorar a produtividade e a qualidade. elaborar os termos de referência da contratualização das ARS (Administrações Regionais de Saúde) com os CS e destes com as Unidades de Saúde Familiar; promover o lançamento de formas inovadoras de melhoria da articulação com outras unidades de prestação de cuidados, nomeadamente com os cuidados hospitalares e continuados; Segundo os últimos dados estatísticos divulgados pelo Instituto de Gestão Financeira do Ministério da Saúde (IGIF), relativos a 25 (5) e a nível nacional, os cuidados de saúde primários são prestados: (i) em 351 Centros de Saúde, 1823 extensões de saúde, 254 Serviços de Atendimento Permanente (SAP); (ii) por 5.857 especialistas de medicina geral e familiar, por 57 clínicos gerais (não especialistas), por 7.61 enfermeiros e 6.824 administrativos. JULHO SETEMBRO 27 61

CAD 8 27/9/7 14:28 Page 62 Face à experiência internacional, o (actual) tipo de Centro de Saúde é demasiado grande para a prestação de cuidados, tendo em conta a proximidade 2 175 15 125 1 75 5 25 Figura 1 NÚMERO DE CANDIDATURAS E SUA SITUAÇÃO ENTRADAS ACEITES AVALIAÇÃO PARECERES HOMOLOGADAS INICIARAM e qualidade, e demasiado pequeno para efeitos de gestão. Nos Centros de Saúde estão inscritas 1.666.254 pessoas, mas 1,6% das quais não têm médico de família; são utilizadores efectivos 6.376.473, que corresponde a uma taxa de utilização próxima dos 6%; e foram efectuadas um total de 32.417.235 consultas, das quais 5.423.686 em SAP. Para que se possa ter uma ideia mais concreta do que se passa nos Centros de Saúde, pode dizer-se que: (i) o Centro de Saúde médio tem 3.388 utentes inscritos, dos quais 18.167 são utentes utilizadores; (ii) o pessoal clínico é constituído por cerca de 2 médicos e 2 enfermeiros; (iii) cada médico tem, em média, uma lista de 1.497 utentes; (iv) realizam-se cerca de 75. consultas em ambulatório e 15. atendimentos em SAP; e (v) a média de consultas por utente inscrito e utilizador é de 3, e 5,1 respectivamente. Segundo o relatório Análise dos Custos dos Centros de Saúde e do Regime Remuneratório Experimental, elaborado, a solicitação da MCSP, por um grupo de trabalho da Associação Portuguesa de Economia da Saúde, coordenado pelo Prof. Miguel Gouveia (6), os custos totais ascenderam a 62 CADERNOS DE ECONOMIA

CAD 8 27/9/7 14:28 Page 63 Figura 2 NÚMERO DE PROFISSIONAIS EM 155 CANDIDATURAS ACEITES 2 Figura 3 NÚMERO MÉDIO DE PROFISSIONAIS POR CANDIDATURA 3.5 17,5 3. 15 2.5 12,5 2. 1 1.5 7,5 1. 5 5 2,5 TOTAL MÉD ENF ADM TOTAL MÉD ENF ADM 6.674.69 euros por centro de saúde, com um custo médio por utente inscrito de 216,5 euros. Este custo por utente resultou de 34,8 euros relativos a vencimentos dos médicos, 14, euros relativos a vencimentos de enfermeiros, 18,6 euros relativos a custos administrativos e de direcção, 4,9 euros relativos a custos com meios complementares de diagnóstico e terapêutica (MCDT), 84,3 euros relativos a custos com medicamentos, e 24 euros relativos a outros custos. O custo médio por consulta, e por utente inscrito, foi de 68,6 euros, sendo consequência de 11, euros relativos a vencimentos de médicos, 4,4 euros relativos a vencimentos de enfermeiros, 13, euros relativos a custos com MCDT, e 26,7 euros relativos a custos com medicamentos. Por outro lado, o custo médio por utilizador foi de 337,3 euros. Este valor inclui 54,2 euros relativos a vencimentos dos médicos, 63,7 euros relativos a custos com MCDT, e 131,4 euros relativos a custos com medicamentos. Face à experiência internacional, este tipo de Centro de Saúde é demasiado grande para a prestação de cuidados, tendo em conta a proximidade e qualidade, e demasiado pequeno para efeitos de gestão. A reforma dos cuidados de saúde primários, agora em marcha, que se insere no quadro mais vasto da reforma da administração pública, passa pela reconfiguração dos Centros de Saúde obedecendo a um duplo movimento: a) a constituição de pequenas unidades funcionais autónomas as USF prestadoras de cuidados de saúde à população, que proporcionarão maior proximidade ao cidadão e maior qualidade de serviço, por via de um modelo de contratualização interna e b) a criação de agrupamentos de Centros de Saúde, promovendo a agregação de recursos e estruturas de gestão, eliminando concorrências estruturais, obtendo economias de escala e viabilizando estratégias regionais ao nível dos cuidados de saúde primários que vão ao encontro das necessidades e expectativas da população. Por um lado, as USF têm por missão e responsabilidade JULHO SETEMBRO 27 63

CAD 8 27/9/7 14:28 Page 64 manter e melhorar o estado de saúde das pessoas por elas abrangidas, através da prestação de cuidados de saúde gerais, de forma personalizada, com boa acessibilidade e continuidade, abrangendo os contextos sociofamiliares dos utentes. Quadro 1 PLANO ESTRATÉGICO 27-29 MISSÃO PARA OS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS Esta responsabilidade focaliza-se de modo especial num grupo de cidadãos que, em geral, varia entre 4. e 18. utentes. Estes limites são indicativos, podendo ser EIXO I QUALIDADE E MUDANÇA ORGANIZACIONAL ultrapassados em função de circunstâncias geodemográficas ou dos recursos disponíveis. 1. Liderança e autonomia de gestão. 2. Melhoria da acessibilidade. A criação das USF é um processo voluntário da base para o topo, com total envolvimento dos profissionais de saúde. Estes fazem a escolha da equipa, definem um plano de acção 3. Avaliação e monitorização. 4. Gestão das TIC. e têm autonomia organizacional e de gestão, em função de objectivos, e co-responsabilização. As USF estão todas informatizadas, têm um conjunto de indicadores de desempenho para a sua avaliação (7), contratualizam objectivos (8)(9) e foi publicado, no dia 22 de EIXO II GOVERNAÇÃO CLÍNICA E GESTÃO DO CONHECIMENTO Agosto de 27, o decreto-lei que estabelece o regime jurídico da sua organização e do seu funcionamento assim como o regime de incentivos a atribuir a todos os elementos que as constituem,aplicável a todos os modelos de USF, bem como a remuneração a atribuir aos elementos que integrem as USF de modelo B (1). 5. Governação clínica. 6. Gestão do conhecimento e qualificação dos profissionais. 7. Inovação e simplificação na prestação de cuidados. O número de candidaturas, bem como a sua situação actual, o número de profissionais envolvidos, o número de cidadãos abrangidos e o ganho assistencial podem ser avaliados nos gráficos 1 a 6. EIXO III SUSTENTABILIDADE E DESENVOLVIMENTO Por outro lado, a reconfiguração dos Centros de Saúde e a criação de Agrupamentos de Centros de Saúde (ACS) têm o objectivo principal de dotar os actuais centros de saúde de um enquadramento organizacional e de estruturas de apoio que lhes permitam aumentar a qualidade dos serviços prestados, maximizando os recursos e preservando a sua 8. Acreditação de serviços. 9. Viabilidade financeira dos CSP 1. Comunicação com os cidadãos e os profissionais. identidade. Permitirá reduzir custos por via da racionalização de recursos, obter economias de escala através da agregação 64 CADERNOS DE ECONOMIA

CAD 8 27/9/7 14:28 Page 65 dos serviços dispersos pelas actuais sub-regiões de saúde, melhorar a qualidade dos serviços prestados através da passagem de uma lógica de tutela para uma lógica de prestação de serviços e optimizar os fluxos de informação. O mapa destas novas unidades de gestão (ACS) deverá ser o resultado do agrupamento das estruturas e serviços de apoio dos actuais Centros de Saúde. Esse agrupamento deve obedecer, em regra, a um critério populacional que corresponda a um número de pessoas residentes entre 5 a 2 mil e complementado por um conjunto de variáveis como a acessibilidade geográfica, a densidade populacional e a acessibilidade das pessoas a cuidados hospitalares. Em resumo, o actual processo de mudança passa pela: constituição de Unidades de Saúde Familiar; criação de Agrupamentos de Centros de Saúde; introdução de novo modelo de gestão; instituição de governação clínica; Figura 4 POPULAÇÃO ANTERIORMENTE INSCRITA NOS MÉDICOS Figura 5 POPULAÇÃO QUE SE PODE INSCREVER 2.. 2.. 1.75. 1.75. 1.5. 1.5. 1.25. 1.25. 1.. 1.. 75. 75. 5. 5. 25. 25. NACIONAL NORTE CENTRO LVT ALENTEJO ALGARVE NACIONAL NORTE CENTRO LVT ALENTEJO ALGARVE Figura 6 GANHO ASSISTENCIAL PREVISÍVEL EM 155 CANDIDATURAS ACTUAL 1.697.869 (89%) GANHO 2.49 (11%) JULHO SETEMBRO 27 65

CAD 8 27/9/7 14:28 Page 66 reorganização dos serviços de suporte e desactivação das Sub-Regiões de Saúde. (6) Análise dos Custos dos Centros de Saúde e do Regime Remuneratório Experimental. Grupo de Trabalho da Associação Portuguesa de Economia da Saúde. Lisboa 26. Disponível em: http://www.mcsp.min- Para levar por diante este desafio, a MCSP tem um plano estratégico para os próximos dois anos (11) constituído por dez linhas estratégicas, agrupadas em três eixos (quadro 1) contemplando um vasto conjunto de objectivos que correspondem aos resultados que se pretendem ver alcançados no final desta primeira fase da reforma. >< saude.pt/nr/rdonlyres/e6bd62c-b64f-4bdf-986b- ECDEE9AC32DB/6615/RelatórioAPES1.pdf. Acedido em 31 de Agosto de 27. (7) Indicadores de desempenho para as unidades de saúde familiar. Missão para os Cuidados de Saúde Primários. Lisboa, 12 de Abril de 26. Disponível em: http://www.mcsp.min-saude.pt/nr/rdonlyres/eb139de8- B1-4B54-A19F-418D98D52DF/3769/IndicadoresUSFMCSP26412.pdf NOTAS (8) Contratualização com as unidades de saúde familiar para 27. Agências de contratualização dos serviços de saúde, 28 de Dezembro de 26. Disponível em: http://www.mcsp.min-saude.pt/nr/rdonlyres/eb139de8- B1-4B54-A19F-418D98D52DF/641/ContratualizaçãoUSF27.pdf. (2) Resolução do Conselho de Ministros n.º 157/25, de 22 de Setembro de 25. Disponível em: http://www.portugal.gov.pt/portal/print.aspx?guid= %7B78CC337D-69FF-4F57-94BC-13BE53BFFF6%7D. (9) Matriz de indicadores, a contratualizar com as USF para o ano de 26 e 27. Agências de contratualização dos serviços de saúde, 11 de Maio de 26. Disponível em: http://www.mcsp.min-saude.pt/nr/rdonlyres/eb139 DE8-B1-4B54-A19F-418D98D52DF/4475/IndicadoresContratualização 26.pdf (3) Resolução do Conselho de Ministros n.º 6/27, de 24 de Abril. Disponível em: (1) Programa do XVII Governo Constitucional. Disponível em: http://www.portugal.gov.pt/nr/rdonlyres/631a5b3f-547-4ad7-aef- D8324A3AF41//ProgramaGovernoXVII.pdf. Acedido em 31 de Agosto de 27. http://www.mcsp.min-saude.pt/nr/rdonlyres/eb139de8-b1-4b54- A19F-418D98D52DF/7756/Resolu%C3%A7%C3%A3o627MCSP.pdf. (1) Regime Jurídico das USF. Diário da República, 1.ª série N.º 161 DL nº 298/27, de 22 de Agosto de 27. Disponível em: http://www.min- saude.pt/nr/rdonlyres/95c24bf5-485-4c49-aab- (4) Linhas de Acção Prioritária para o Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários. Missão para os Cuidados de Saúde Primários. A1BDB23B52BB//DL298_27de22Ago_RegJuridicodasUSF.pdf. Acedido em 31 de Agosto de 27. Lisboa, Janeiro 26. Disponível em: http://www.mcsp.min- saude.pt/nr/rdonlyres/265e9b7b-8389-467-b15- C732D15B63/2822/linhas_acção.pdf. Acedido em 31 de Agosto de 27. (11) Reforma dos Cuidados de Saúde Primários. Plano Estratégico 27-29. Missão para os Cuidados de Saúde Primários. Lisboa, Abril 27. Disponível em: www.mcsp.min-saude.pt/mcsp/conteudos/missao/plano/planoestra tegico.htm. (5) Estatística do Movimento Assistencial dos Centros de Saúde em 25. IGIF Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde. Junho de 26. Disponível em: http://www.acss.min-saude.pt/nr/rdonlyres/16537d82-2a16-488-8974-924cabd11ab/4534/estatistica25_cs.pdf. Acedido em 31 de Agosto de 27. 66 CADERNOS DE ECONOMIA