VLIÇÃO DS HÉRNIS DISCIS LOMRES PEL RESSONÂNCI MGNÉTIC valiação das hérnias discais lombares pela ressonância magnética * GUILERTO MINGUETTI 1, JORGE HUMERTO GUDELO FRNCO 2, VINICIUS ITTENCOURT LUDWIG 3 RESUMO Com o objetivo de fazer uma revisão sobre hérnias discais lombares e seu diagnóstico pela ressonância magnética (RM), os autores procederam a estudo retrospectivo de 296 pacientes, com um total de 357 hérnias discais lombares, através da avaliação de 785 exames de RM da coluna lombossacra realizados no período de 2/1/96 a 30/12/96, no CETC Centro de Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética de Curitiba. idade dos pacientes variou de 19 a 78 anos (média de 44,55 anos). Foi observada coincidência quanto à distribuição por sexo: 148 homens e 148 mulheres. Os autores apresentam também uma análise do tipo de hérnia, nível e localização da mesma em relação ao canal vertebral e aos foramens neurais e suas implicações diagnósticas. Unitermos Hérnia discal lombar; doença degenerativa discal; ressonância magnética; hérnia discal STRCT * Trab. realiz. na Disc. de Neurol. do Dep. de Clín. Méd. da UFPr e no CETC Centro de Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética, Curitiba, PR. Recebido em 1/2/99. provado para publicação em 7/4/99. 1. Professor djunto. 2. Médico Radiologista do CETC. 3. cadêmico do Curso de Medicina da PUC. Endereço para correspondência: Prof. Guilberto Minguetti, Rua Padre Ildefonso, 105 80240-160 Curitiba, PR. Magnetic resonance imaging in lumbar disc herniation The authors present a retrospective study of 357 cases of lumbar disc herniation in 296 patients studied by magnetic resonance imaging. The age of the group of patients studied varied from 19 to 78 years (mean of 44.55 years) and there were 148 males and 148 females. The authors discuss the sensitivity and specificity of magnetic resonance imaging as the main diagnostic tool for cases of lumbar disc herniation. Key words Lumbar disc herniation; degenerative disc disease; magnetic resonance imaging; disc herniation INTRODUÇÃO sensibilidade e especificidade da RM no diagnóstico das hérnias discais são extremamente elevadas, comparando-se com a mielografia e a tomografia computadorizada. Os autores decidiram pela realização do presente trabalho no sentido de esclarecer suas indicações, casuística própria e técnicas utilizadas no sentido de melhor esclarecer este assunto aos clínicos e cirurgiões interessados nesta modalidade diagnóstica. CSUÍSTIC E MÉTODOS Durante o período de 2/1/96 a 30/12/96, foram realizados no CETC 785 exames de RM da coluna lombossacra. Desse grupo, foram selecionados 296 pacientes, com um total de 357 hérnias discais. Os exames foram realizados num aparelho de RM modelo Gyroscan T5 II, 5T (Philips, Eindhoven, Holanda). Foram realizados cortes sagitais nas seqüências TSE (turbo spin echo) ponderadas em T1 e T2 e cortes axiais nas seqüências FFE (fast-field-echo). Excepcionalmente, dependendo do grau de escoliose lombar, foram feitos também cortes coronais do tipo TSE ponderados em T1 ou T2. O contraste paramagnético (Gadolinium DTP) foi usado na dose de 0,2mg/kg, sempre que o diagnóstico diferencial com outros tipos de patologia se fizesse necessário. RESULTDOS Dos 785 pacientes submetidos a exames de RM da coluna lombossacra selecionados para o presente trabalho, 296 foram diagnosticados como portadores de hérnia discal, 98 foram normais e 391 apresentaram outros tipos de patologias. tabela 1 apresenta uma lista das outras patologias encontradas. Rev ras Ortop _ Vol. 34, Nº 4 bril, 1999 243
G. MINGUETTI, J.H.. FRNCO & V.. LUDWIG lguns pacientes apresentaram mais de uma hérnia e ao todo foram contadas 357 hérnias discais (tabela 2) distribuídas entre os níveis T10-T11 e L5-S1. TEL 1 Outras patologias encontradas Degeneração discal sem hérnia discal 131 Protuberância discal difusa 56 Espondiloartrose 41 Status pós-cirúrgico 38 Estenose de canal 30 Espondilolistese 21 Neoplasias primárias e secundárias 20 Espondilodiscite 11 Recidiva de hérnia discal 10 nomalias congênitas 9 Cistos de Tarlov 9 Fraturas 8 Hemangioma vertebral 8 Escoliose 7 Outras patologias 11 Total 391 Dos 296 pacientes selecionados, metade era do sexo masculino e metade do feminino. idade dos pacientes variou de 19 a 78 anos, com uma média estatística de 44,55 anos, de acordo com a tabela 3. Níveis TEL 2 Níveis das hérnias múltiplas Nº de casos L3-L4 + L4-L5 3 L4-L5 + L5-S1 36 L3-L4 + L5-S1 5 L1-L2 + L4-L5 4 L3-L4 + L4-L5 + L5-S1 2 L2-L3 + L5-S1 3 L1-L2 + L2-L3 + L4-L5 2 L2-L3 + L4-L5 1 T11-T12 + L5-VT 1 T11-T12 + L4-L5 1 L1-L2 + L3-L4 2 L1-L2 + L5-S1 1 TEL 4 Nível das lesões TEL 3 Faixa etária dos pacientes Masc. Fem. 11-20 2 4 21-30 17 12 31-40 48 43 41-50 43 39 51-60 22 34 61-70 11 10 71-80 5 6 Total 148 148 Nível Número de hérnias T10-T11 1 T11-T12 6 T12-L1 4 L1-L2 14 L2-L3 13 L3-L4 17 L4-L5 122 L5-S1 156 L5-VT 23 VT-S1 1 Total 357 TEL 5 Localização das lesões T10-T11 T11-T12 T12-L1 L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1 L5-VT VT-S1 Total Mediana 2 6 1 13 121 174 13 110 Centrolateral esq. 1 2 4 4 13 142 136 17 199 Centrolateral dir. 1 2 2 3 4 14 131 141 12 100 Lateral esquerda 1 1 12 114 111 119 Lateral direita 1 114 111 11 117 Foraminal esq. 12 119 113 114 Foraminal dir. 1 2 13 119 1 116 Extraforaminal esq. 111 111 Extraforaminal dir. 111 111 Total 1 6 4 14 13 17 122 156 23 1 357 244 Rev ras Ortop _ Vol. 34, Nº 4 bril, 1999
VLIÇÃO DS HÉRNIS DISCIS LOMRES PEL RESSONÂNCI MGNÉTIC Fig. 1 Corte sagital ponderado em T2. Disco intervertebral do espaço L4-L5 hipointenso e com extrusão que não ultrapassa o ligamento longitudinal posterior. Fig. 2 Corte sagital ponderado em T2 () mostra diminuição do espaço L5-S1, cujo disco intervertebral encontra-se hipointenso e extruso. Em nota-se imagem axial ponderada em T1 que mostra a importância da extrusão que oblitera a gordura epidural medianamente e à esquerda comprometendo significativamente a porção intensa do forâmen neural esquerdo. Os níveis das lesões são mostrados na tabela 4. Com relação à localização da lesão, dentro ou fora do canal vertebral, obteve-se o resultado visto na tabela 5. DISCUSSÃO combinação da capacidade de obtenção multiplanar das imagens e seqüências especiais de pulso usadas nos exames da coluna faz da RM, nos dias atuais, o melhor método diagnóstico para avaliação da anatomia dos discos intervertebrais, nervos espinhais, saco dural, medula, cone medular, cauda eqüina e outras estruturas da coluna vertebral. otimização de seqüências obtidas nos novos aparelhos de RM, a implementação de novas bobinas de superfície (1) e o uso correto do contraste paramagnético (2) aumentaram bastante a sensibilidade e especificidade da RM no diagnóstico das lesões da coluna vertebral, cuja avaliação puramente anatômica evoluiu para uma caracterização melhor das alterações bioquímicas e patológicas. em recentemente, o uso de bobinas do tipo Synergy em aparelhos de 1.5T melhorou bastante a qualidade e a sensibilidade dos exames de toda a coluna vertebral. ssim é que, nos casos de degeneração discal, as seqüências ponderadas em T2 (3) podem detectar alterações precoces do núcleo pulposo e do ânulo fibroso relativas à degeneração que tais discos sofrem, presumivelmente em decorrência da desidratação destas estruturas e alterações bioquímicas associadas ao proteoglicano e outros complexos do tecido conjuntivo. Como os sinais obtidos pelas bobinas de superfície dos aparelhos de RM dependem diretamente da quantidade de prótons de hidrogênio do tecido examinado, as alterações degenerativas discais são seguidas de uma perda de sinal tanto nas seqüências ponderadas em T1 como nas ponderadas em T2. Isso, contudo, é muito mais bem observado nos cortes sagitais e, especialmente, nas seqüências ponderadas em T2 (figs. 1 e 2). É interessante notar, porém, que a grande maioria dos casos de processo degenerativo discal não está associada à hérnia discal (4). No presente trabalho, dos 785 pacientes examinados, 131 apresentaram degeneração discal sem associação com hérnia discal em qualquer nível e podese dizer que sinais discais normais nos cortes sagitais ponderados em T2 praticamente excluem qualquer possibilidade de hérnia. ssim como nos cortes sagitais são as seqüências ponderadas em T2 as mais fidedignas para avaliação das alterações discais, os cortes axiais devem, na coluna lombossacra, ser ponderados em T1. Nessa seqüência, o disco interverte- Rev ras Ortop _ Vol. 34, Nº 4 bril, 1999 245
G. MINGUETTI, J.H.. FRNCO & V.. LUDWIG Fig. 3 Corte sagital ponderado em T2 () mostra discos intervertebrais de L4-L5 e L5-S1 hipointensos. Em L5-S1 observa-se hérnia discal já com pequeno fragmento livre. No corte axial ponderado em T1 () pode-se observar o grande efeito massa sobre as estruturas vasculonervosas provocado pela lesão. Fig. 4 No corte sagital ponderado em T2 () observa-se diminuição do espaço L5-S1, cujo disco mostra-se hipointenso. No canal vertebral observa-se fragmento livre ascendente. Em, corte axial ponderado em T1 sem contraste; nota-se o fragmento medianamente e à esquerda. Em C, mesmo nível do corte anterior, após a injeção endovenosa do contraste paramagnético. Nota-se apenas discreto realce ao redor da lesão. C bral em cortes axiais apresenta sinais bastante distintos da gordura epidural, que se mostra hiperintensa na seqüência ponderada em T1, das raízes nervosas e do saco tecal, propiciando bom contraste entre as estruturas e boa avaliação da localização e tamanho das hérnias discais e o efeito massa das mesmas sobre as estruturas vasculonervosas (figs. 2, 3 e 4). hipodensidade dos discos observada nas seqüências ponderadas em T2 pode ser exacerbada pela presença de gases, produto do processo degenerativo ou do fenômeno de vácuo, que aparecem em T2 como áreas de signal voids. Signal void é o termo técnico usado em RM simplesmente para caracterizar ausência de sinais em estruturas ou substâncias que não possuem prótons de hidrogênio, tais como ar, gases de outra natureza, osso denso, etc. Embora a presença de gás dentro do disco usualmente é caracterizada como produto do processo degenerativo, não se deve esquecer dos raros casos em que este fenômeno está associado a processo infeccioso (5). No processo inflamatório discal, por outro lado, ocorre o oposto com as seqüências ponderadas em T2. O disco intervertebral torna-se hiperintenso em virtude da grande quantidade de prótons de hidrogênio ali presente, em conseqüência do processo inflamatório. Quando o processo encontra-se em fase inicial e apenas a parte central do disco apresenta-se com o processo inflamatório em evolução, o disco mostra nos cortes sagitais ponderados em T2 uma parte central hiperintensa e as porções anterior e posterior hipointensas. Quando o processo evolui, todo o disco torna-se hiperintenso. s seqüências ponderadas em T1 nestas circunstâncias auxiliam o diagnóstico, visto que as imagens também hipointensas em T1 tornam-se realçadas, após a injeção endovenosa do contraste paramagnéti- 246 Rev ras Ortop _ Vol. 34, Nº 4 bril, 1999
VLIÇÃO DS HÉRNIS DISCIS LOMRES PEL RESSONÂNCI MGNÉTIC Fig. 5 Corte sagital ponderado em T2 () de um paciente com fragmento discal livre ascendente. Em observa-se o corte axial ponderado em T1 antes do contraste e em C após o uso endovenoso do contraste paramagnético que mostra discreto realce ao redor da lesão. Fig. 6 Corte sagital ponderado em T1 sem contraste mostrando hérnia discal em L4- L5 (abaixo existe uma vértebra de transição), com fragmento livre descendente. Em e C observam-se cortes axiais ponderados em T1, também sem contraste. mostra a lesão medianamente e à esquerda na região do espaço discal e em C nota-se o fragmento descendente no recesso lateral esquerdo de L5. C C co. Nas crianças e indivíduos jovens, os sinais dos discos intervertebrais são normalmente mais intensos nas seqüências ponderadas em T2 do que nas pessoas idosas, graças à preservação hídrica e bioquímica observada nos primeiros. Calcificação em RM é descrita como área de diminuição ou ausência de sinais, graças à ausência de prótons de hidrogênio. Embora rara, a ocorrência de calcificações dentro dos discos intervertebrais pode ser conseqüência de trauma, infecções, malformações congênitas, alterações metabólicas e alterações degenerativas. Como é sabido, o melhor método para diagnóstico de lesões calcificadas é a tomografia computadorizada e, nos Rev ras Ortop _ Vol. 34, Nº 4 bril, 1999 247
G. MINGUETTI, J.H.. FRNCO & V.. LUDWIG Fig. 7 Corte axial ponderado em T1 sem contraste () mostrando hérnia discal foraminal à direita. Nestes casos, os melhores cortes ponderados em T2 são os parassagitais, que fornecem uma visão apropriada dos foramens neurais (). seta indica a obliteração parcial do forâmen neural direito de L4-L5. casos de calcificações intradiscais, este seria o exame recomendado. través dos cortes sagitais e axiais pode-se caracterizar com segurança pela RM o tipo e localização da hérnia (protrusão, extrusão, seqüestro, foraminal, extraforaminal). Na protrusão, as lesões são na maioria das vezes identificadas como áreas de sinais isointensos em relação ao disco intervertebral, nas seqüências ponderadas T1, podendo, contudo, ser hipointensas, dependendo do grau de degeneração discal. Na extrusão (figs. 1 e 2), o material nuclear extruso torna-se uma massa extradural que permanece ligada ao núcleo de origem, via de regra por um pedículo, e este, por sua vez, pode-se apresentar hiperintenso nas seqüências ponderadas em T2. Os sinais do material extruso (figs. 1, 2 e 3) e dos fragmentos livres (fig. 6) podem ser iso ou hipointensos nas seqüências ponderadas em T1 e hiper ou hipointensos nas seqüências ponderadas em T2 (6,7). s hérnias discais em geral não são realçadas pelo uso do contraste paramagnético endovenoso. Contudo, maior ou menor realce na periferia das mesmas é obtido com o uso do contraste, dependendo do grau de processo inflamatório existente ao redor da lesão (figs. 4 e 5). Esse realce ao redor da lesão pode torná-la de difícil identificação, quando o contraste paramagnético é usado diretamente, sem a obtenção das imagens ponderadas em T1 antes do contraste. Por isso, não é recomendado nos exames da coluna vertebral o uso direto do contraste, sem a obtenção das seqüências prévias em T1. Com relação aos resultados do presente trabalho, foi interessante notar que, dos 785 pacientes que se submeteram à RM da coluna lombossacra no CETC, durante o ano de 1997, 391 apresentaram uma gama variada de patologias mais ou menos graves, como mostra a tabela 1, e 296 foram diagnosticados como portadores de hérnia discal, perfazendo um total de 357 hérnias discais. Noventa e oito exames foram normais. Na casuística aqui apresentada, não houve predomínio do sexo masculino sobre o feminino, como apontam alguns trabalhos que tentam mostrar a maior incidência de hérnia discal no grupo masculino, considerando essa entidade clínica de cunho profissional. Pela tabela 3, pode-se observar que também não existe uma variação significativa entre os grupos masculino e feminino, quando comparados pelas diferentes faixas etárias. No caso dos pacientes com mais de uma hérnia, é interessante notar uma acentuada incidência de hérnias duplas envolvendo os espaços L4-L5 e L5-S1, como mostra a tabela 2 (36 casos), seguida dos espaços L3-L4 + L5-S1 (5 casos). O somatório de todas as outras hérnias discais múltiplas restantes não atinge pelo menos a metade das hérnias duplas encontradas em L4-L5 + L5-S1, o que, se comparado com a tabela 4, que mostra o número de hérnias simples para cada nível anatômico estudado, confirma ser os espaços L4-L5 e L5-S1 os mais vulneráveis à incidência de hérnias discais. Como se vê pela tabela 4, o somatório das hérnias discais verificadas em L4-L5 e L5-S1 perfaz um total de 278 hérnias, que correspondem a quase 78% das hérnias discais encontradas. De acordo com a casuística de Shapiro (8), 90% das hérnias discais lombares ocorrem em L4-L5 e L5-S1 e 7% em L3-L4. tabela 4 mostra também que em terceiro lugar de freqüência aparece o espaço L5-VT. Mas é marcante a diferença entre o número de hérnias discais observadas em L5-S1 (156) e L4-L5 (122). Se correlacionarmos estes níveis com a localização das lesões 248 Rev ras Ortop _ Vol. 34, Nº 4 bril, 1999
VLIÇÃO DS HÉRNIS DISCIS LOMRES PEL RESSONÂNCI MGNÉTIC Fig. 8 Em, corte axial ponderado em T1 sem contraste; observa-se uma hérnia discal foraminal interna com componente externo (extraforaminal). Em, corte axial ponderado em T1 também sem contraste; o fragmento discal é predominantemente externo. em relação ao canal vertebral (tabela 5), vemos que em L5-S1 ocorre um predomínio das hérnias medianas (74 hérnias), não havendo muita diferença entre as centrolaterais esquerdas (36) e direitas (41), assim como entre todas as hérnias laterais esquerdas (99) e direitas (100), se compararmos a incidência destas hérnias em todos os níveis estudados. Em relação ao total de hérnias encontradas, o número de hérnias foraminais esquerdas (14) e direitas (16) (fig. 7) somadas representa menos de 10% do total e as extraforaminais (fig. 8), também conhecidas por foraminais extremas, uma para cada lado do espaço L4-L5, constituem apenas cerca de 0,5% do número de lesões encontradas. Em conclusão, pode-se deduzir do presente trabalho: 1) RM tem um elevado índice de sensibilidade e especificidade para as lesões da coluna lombar. Dos 785 pacientes examinados, apenas 98 foram normais, 296 apresentaram o diagnóstico de hérnia discal e 391 eram portadores de outras patologias. Por ser um estudo retrospectivo, contudo, faltou para o presente trabalho a avaliação e evolução dos casos falso-negativos. Num estudo prospectivo comparando o grau de especificidade da RM, TC e mielografia para a hérnia de disco lombar e estenose de canal, Modic (9) encontrou concordância de 82,6% entre os procedimentos cirúrgicos e os diagnósticos da RM, 83% com os da TC e 71,8% com a mielografia. Este número aumentou 92,5% quando a RM e a TC foram usadas em conjunto e 89,4% quando a mielografia foi usada em conjunto com a TC. ssim sendo, RM e TC são consideradas exames diagnósticos para as hérnias discais. Contudo, quando o paciente é enviado para exame, não se pode imaginar que sua sintomatologia esteja definitivamente relacionada a uma hérnia discal e a RM torna-se bem superior à TC em sua capacidade de identificar outras patologias, tais como neoplasias, infecções, tecido de granulação nos controles pós-operatórios e outras; 2) Não houve predomínio do sexo masculino sobre o sexo feminino; 3) ocorrência de hérnias discais duplas nos espaços L4-L5 e L5-S1 é bastante significativa, sendo este dado extremamente importante na avaliação da sintomatologia e indicação terapêutica específica, quando nos deparamos com hérnias discais duplas de um mesmo lado ou de lados opostos. falta de observação de uma destas hérnias por parte do imagenologista pode significar uma terapêutica mal conduzida; 4) ocorrência de hérnia discal lombar no grupo estudado é predominante na faixa etária de 30 a 60 anos, independentemente do sexo do paciente; 5) hérnia discal lombar é muito mais freqüente nos espaços L5-S1 (156 casos) e L4-L5 (122 casos) do que em qualquer outro nível. ocorrência L5-VT fica em terceiro lugar e neste particular chamamos a atenção para um exame radiológico simples da coluna lombar para a caracterização da vértebra de transição, para que não ocorram erros na contagem das vértebras e possíveis conseqüências danosas no planejamento cirúrgico do paciente. Recomenda-se, sempre que um exame de RM for positivo para hérnia discal, a realização de raio X simples da coluna lombossacra, para identificação correta dos níveis, caso o paciente não tenha feito esse exame anteriormente; 6) No espaço onde as hérnias discais são mais freqüentes (L5-S1), as hérnias discais medianas (74) são aproximadamente iguais ao somatório das centrolaterais esquerdas e direitas (77). Em L4-L5, contudo, onde aparece o segundo maior número de hérnias discais, as hérnias medianas (21) são em número bastante inferior ao somatório das centrolaterais esquerdas e direitas (73); 7) s hérnias foraminais são mais freqüentes em L4-L5 (18) do que em L5-S1 (3). Em L4-L5 não há predominância de um lado sobre outro, mas em L5-S1 as hérnias foraminais são observadas apenas à esquerda; 8) s hérnias extraforaminais são bastante raras. Rev ras Ortop _ Vol. 34, Nº 4 bril, 1999 249
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