INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA JERRY TORRES ALVERNAZ ENDODONTIA X IMPLANTES DENTÁRIOS

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA JERRY TORRES ALVERNAZ ENDODONTIA X IMPLANTES DENTÁRIOS Ipatinga - MG 2011

JERRY TORRES ALVERNAZ ENDODONTIA X IMPLANTES DENTÁRIOS Monografia apresentada ao programa de Especialização em Implantodontia do ICS-FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO IPATINGA, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. Orientador: Prof. Me. Marcelo Dias Moreira de Assis Costa Ipatinga - MG 2011

JERRY TORRES ALVERNAZ ENDODONTIA X IMPLANTES DENTÁRIOS Monografia apresentada ao programa de Especialização em Implantodontia do ICS- FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO IPATINGA, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. Aprovada em de de 2011. Prof. Me. Marcelo Dias Moreira de Assis Costa Orientador ICS-FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO IPATINGA Prof. Examinador ICS-FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO IPATINGA Prof. Examinador ICS-FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO IPATINGA

RESUMO Uma avaliação de se reabilitar um dente com tratamento endodôntico ou substitui-lo por um implante dentário pode muitas vezes envolver um revisão da literatura referente a ambos tratamentos e modalidades identifica as principais questões que precisam de cuidados e considerações no planejamento mais adequado para o curso de atendimento em uma determinada situação clínica. A necessidade de mostrar os avanços em ambas as disciplinas é destaque, permitindo o desenvolvimento de medidas eficazes interdisciplinar baseado em evidência e estratégias de tratamento para maximizar o resultado do tratamento. Palavras-chave: 1. Endodontia 2. Implantes 3. Tratamento

ABSTRACT An assessmente of whether to rehabilitate a tooth requiring endodontic treatment or to replace ir with a dental implant can often involve a challenging and complex decision-making process. This paper reviews the literature pertaining no both treatment modalities and identifies key issues that need careful consideration in planning the most appropriate course of care in a given clinical situation. A need to appreciate advances across both disciplines is highlighted, allowing the development of effective interdisciplinary evidence-based treatment strategies to maximize treatment outcome. Keywords: 1. Endodontics 2. Implants 3. Treatment

SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO... 8 2. OBJETIVO...9 3. METODOLOGIA...10 4. REVISÃO DE LITERATURA... 11 4.1 TRATAMENTO ENDODÔNTICO... 11 4.2 TERAPIA COM IMPLANTES... 11 4.3 IMPLANTE VERSUS DENTE TRATADO ENDODONTICAMENTE... 12 4.4 QUAIS FATORES INFLUENCIAM O PROGNÓSTICO DOS TRATAMENTOS ENDODÔNTICOS E DE IMPLANTES?... 13 4.5 SUCESSO VERSUS SOBREVIVÊNCIA: QUAL É O MELHOR EFEITO COMO RESULTADO?... 14 4.6 QUAL É A INFLUÊNCIA DA RESTAURAÇÃO CORONAL NO RESULTADO DOS DENTES TRATADOS DE CANAL?... 17 4.7 HÁ ALGUM ESTUDO COMPARANDO O RESULTADO DO DENTE COM CANAL RESTAURADO COM COROA E DE UM IMPLANTE?... 18 4.8 QUAL É O PAPEL DOS CONTATOS PROXIMAIS NO RESULTADO DOS ESTUDOS?... 19 4.9 O TRATAMENTO DE CANAL É A MELHOR OPÇÃO PARA DIABÉTICOS E FUMANTES COM DENTES COMPROMETIDOS?... 20 4.10 O TRATAMENTO DE CANAL É A MELHOR ESCOLHA PARA PESSOAS COM MÁ QUALIDADE DOS OSSOS?... 21 4.11 A SELEÇÃO DOS CASOS PODE MELHORAR O RESULTADO DOS DENTES ENDODONTICAMENTE RESTAURADOS?... 21 4.12 A TERAPIA ENDODÔNTICA ESTÁ MAIS ASSOCIADA A DOR QUE O IMPLANTE?... 22 4.13 O IMPLANTE É MAIS CARO QUE O TRATAMENTO ENDODÔNTICO?... 23

7 4.14 OS PACIENTES ESTÃO MAIS SATISFEITOS CM IMPLANTES QUE COM TRATAMENTOS DE CANAIS?...24 4.15 OS IMPLATES SÃO ESTETICAMENTE TÃO AGRADÁVEIS QUANTO UM DENTE NATURAL RESTAURADO?...24 4.16 IMPLANTES IMEDIATOS PODEM SER COLOCADOS EM DENTES QUE FORAM EXTRAIDOS POR CAUSA DA PERIODONTITE APICAL?... 26 4.17 OS IMPLANTES ESTÃO ASSOCIADOS A MAIS COMPLICAÇOES?... 26 4.18 A AVALIACAO DOS RESULTADOS REFLETEM TECNOLOGIOA EM EVOLUÇAO?... 27 4.19 SE A PERIODONTITE APICAL PERSISTIR OU SE DESENVOLVER APÓS TRATAMENTO DE CANAL, ENTÃO QUAL PROCEDIMENTOS DEVEM SER RECOMENDADOS?... 28 4.20 QUAIS SÃO OS FATORES NECESSÁRIOS PARA FORNECER AO PACIENTE A INFORMAÇÃO CORRETA PARA SELECIONAR O TRATAMENTO DE CANAL OU A EXTRAÇÃO COM COLOCAÇÃO DE IMPLANTE?... 29 5. DISCUSSÃO...30 6. CONCLUSÕES... 31 REFERÊNCIAS... 32

8 1. INTRODUÇÃO Um dos princípios fundamentais da odontologia tradicional tem sido a preservação e recuperação dos recursos naturais dos dentes. Os procedimentos de tratamento endodôntico têm desempenhado um papel fundamental neste contexto quando, patologias afetam a polpa e ou periapice dental. A extração dos dentes tem sido geralmente indesejável e como um tratamento de último recurso devido às limitações, como próteses fixas ou removíveis. Nos últimos anos, porém, esse paradigma tem sido desafiado por novas técnicas e tipos de implantes a ser colocados, pois, apresentam características de igual ou mesmo superior há um dente natural. Isto levou preocupação entre endodontistas em relação á extração de dentes que pode ser de outra maneira, substituído por implantes ou mantê-los com tratamemto endodôntico e procedimentos protéticos. Um dos principais assuntos que confrontam o dentista contemporâneo é a escolha do tratamento para um dente seriamente comprometido. Alem disso, é realizado não somente a escolha do tratamento controverso, mas também o critério para definir um dente como comprometido, isso é um tanto controverso e assunto de diversas interpretações. Entretanto, considerações extensas e cuidadosas, contra-indicações, riscos, e benefícios dos implantes e do dente restaurado é de grande importância em sua avaliação exata das opções do tratamento for apresentada ao paciente para sua informação e consentimento.

9 2. OBJETIVO O objetivo geral desta revisão é fornecer uma análise crítica de literatura prognóstica contemporânea nos tratamentos de implantes e de canal no contexto de identificação dos fatores importantes em tomar as decisões planejadas. Esta revisão vai avaliar a literatura atual pertencente a ambas modalidades de tratamento. Uma avaliação será feita quanto ao fato de uma avaliação entre as duas opções de tratamento (tratamento endodôntico versus implante) podendo ser feita usando utilizando os dados disponíveis.

10 3. METODOLOGIA A metodologia deste trabalho monográfico foi realizada através de rigorosas pesquisas com ênfase em diversas leituras e estudos de vários artigos de diversos autores. Através de questionário com perguntas e respostas conseguindo assim, solucionar dúvidas tanto para o profissional como para o paciente. Permitindo ao profissional um alto padrão de conhecimento e com melhores resultados de tratamento para seu paciente.

11 4. REVISÃO DE LITERATURA 4.1 TRATAMENTO ENDODÔNTICO O tratamento endodôntico é atualmente realizado por clínicos gerais e especialistas. O objetivo da endodontia clínica foi definido em termos de prevenção e / ou eliminação de periodontites apicais. A infecção bacteriana na polpa coronária e /ou periapice radicular tem sido também estabilizada com tratamento endodôntico. Atualmente vimos também um novo nível de compreensão dos processos fisiopatológicos que são responsáveis pela doença pulpar e periapical.(siqueira,j.f.-2005) Ao abordar os objetivos clínicos da terapia endodôntica a odontologia tem visto algumas tecnologias e importante avanço da biologia. Resultando num desenvolvimento inovador de estratégia de tratamento endodôntico sem e/ou com cirurgia. Com o uso do microscópio, ultrassom e aparelhos rotatórios de limas de Níquel Titânio tem proporcionado uma maior gama de opções de tratamento, tendo maior presivilidade, que no passado isso era considerado heróica.(australian Dental journal Endodontic Supplement2007) 4.2 TERAPIA COM IMPLANTES O desenvolvimento dos implantes ósseo integrados representa um dos avanços mais importantes na prática odontológica contemporânea na reabilitação oral de pacientes parcialmente ou totalmente desdentados. Com base no trabalho pioneiro de Branemark (1969)(Universidade de Gotemburgo Suécia) e Schroeder(1981) (Universidade de Berna, Suíça) que propôs o conceito de ósseo integração ou anquilose funcional, respectivamente, implantodontia dentária, subsequentemente teve alguns avanços importantes, especialmente

12 nas duas últimas décadas. A pesquisa difundida multidisciplinar esforço que envolve fisiologistas, histopatologistas, cirurgiões oral, cientista de materiais e protesistas tem contribuído para uma melhor compreensão da terapia com implantes, com constante evolução pratica de tratamento de protocolo. A mudança para a estética melhorada e simplificada resultou na aplicação de implantes orais em substituição por dentes individuais. O protocolo original que atrasava a prótese sobrejacente foi substituído por protocolos de carga mais ou menos imediata, a partir do mesmo dia, a seis semanas após colocação dos implantes. A extração e colocação imediata de implantes tem sido preconizada para possibilitar a preservação de osso e contornos e, menos complicações de tecido pós-operatório.(gorni FG,Gaglian MM, 2004) A variedade de desenhos, de procedimento e de próteses têm surgido no mercado com pouco ou nenhum prazo de estudo comprometendo sua eficácia. Uma tendência para a cirurgia sem retalho e próteses cimentadas, com o implante. As empresas propõem simplificação da cirurgia e prótese dos protocolos, permitindo que o clínico geral familiarizado com os procedimentos de próteses convencionais podem gerir com mais facilidade as técnicas de confecção do implante.(australian Dental Journal Endodontic Supplement 2007). 4.3 IMPLANTE VERSUS DENTE TRATADO ENDODONTICAMENTE O objetivo fundamental de ambas, terapia de implante e endodontia é reabilitação do sistema mastigatório do paciente. A questão de se considerar é a manutenção de um dente natural com tratamento endodôntico convencional e reabilitação protética ou para extrair e substituir com uma prótese implanto-retida é um tanto emotivo e controverso, com os lideres de opinião e especialistas em ambos os campos discutem o seu caso na literatura dental. (Christense, 2006) Em termos gerais, os argumentos que favorecem em conservar o dente é que, com o avanço do tratamento endodôntico permitiu uma gama de maiores opções de tratamento com maior previsibilidade. Esta opção de tratamento também foi proposta para ser mais

13 conservadora, menos invasiva e menos onerosa de que colocação de implante. Os efeitos da falha também são vistos como mais significativos com a terapia do implante em relação ao tratamento endodôntico, ou seja, perda do implante durante a terapia de fixação do mesmo o que no tratamento endodôntico mesmo com falha pode-se manter o dente retido. Argumentos que favorecem a colocação do implante são os tratamentos endodônticos pobres que quando comparados com os implantes e taxas de mais de 90 por cento de sucesso, e as estruturas dos dentes enfraquecidos após tratamento endodôntico e durabilidade da estrutura para suportar uma restauração coronária. Também o dispositivo de fixação do implante é visto como melhor base para suportar uma prótese do que um dente endodonticamente tratado. O implante também foi visto como uma opção de reparação que requer pouca recidiva em relação a próteses sobre dentes com tratamento endodôntico. Visto que dentes com tratamento endodôntico podem ter mais problemas devido a cárie, doença periodontal e estruturas deficientes. (Hutler,J.W. 2001) 4.4 QUAIS FATORES INFLUENCIAM O PROGNÓSTICO DOS TRATAMENTOS ENDODÔNTICOS E DE IMPLANTES? Foi sugerido que um implante único de um dente restaurado é uma alternativa viável no tratamento com um dente comprometido de prognóstico reservado. Entretanto, o que falta notavelmente da literatura é uniformidade, objetividade, e uma definição precisa do que constitui tal caso. Indefinidamente, estas situações clínicas surgem um dilema para o clínico praticamente. Para discutir o tratamento do dente comprometido, um dente comprometido deve e deve ser diferenciado de uma falha de um dente na fase final. Para o propósito dessa análise, um dente comprometido será definido como uma complexa síndrome clínica que pode resultar de qualquer desordem natural ou patológica que prejudica a habilidade do dente funcionar apropriadamente sem algum tipo de restauração. Nestes casos a patologia do dente pede a remoção do dente pede remoção do esmalte e da dentina e possivelmente a remoção do tecido da polpa. A restauração do tecido removido parece ser o objetivo ideal quando a tentativa é de preservar o dente natural. Atualmente, as estratégias para alcançar este objetivo

14 inclui a colocação de restaurações protéticas e possivelmente vários tratamentos endodônticos. (Matosian, G.S. 2003) Semelhantemente, um dente em estágio terminal pode ser definido como estado patológico ou deficiente estrutural que não pode ser reparada com retratamento da raiz de canal, e continua a exibir mudanças patológicas progressivas e disfunção clinica de um dente. Estratégias para o tratamento de um dente fracassado em estágio final incluem extração e restauração da função com a colocação de próteses removíveis ou uma restauração com implanto-suportada. ( Mead,C., et al 2005 ) 4.5 SUCESSO VERSUS SOBREVIVÊNCIA: QUAL É O MELHOR EFEITO COMO RESULTADO? Apesar da pesquisa clínica endodôntica ser focada tradicionalmente em cura /sucesso como melhor resultado, isto não é o caso genérico com estudos de implantes. Esta falta de padrão em resultados tem induzido uma grande confusão quando a tentativa para comparar as duas modalidades de tratamentos. Ensaios clínicos endodônticos frequentemente definem o sucesso através do uso dos resultados de avaliações clínicas, subjetivas, e radiográficas. Em contraste, a sobrevivência é definida como retenção do dente ou implante, dependendo da intervenção estudada. Além do mais, estudos avaliando os efeitos dos resultados fornecerão, por definição, maiores magnitudes medidas que estudos com cura/sucesso como resultado. Adicionando, a conclusão do sucesso/cura versus fracasso/não cura pode ser influenciado pelo tempo de amostra. Estudos endodônticos que classificam uma diminuição no tamanho da rarefação apical como um evento incerto frequentemente mostrará melhores taxas de sucesso durante períodos seguidos mais longos porque alguns destes casos incertos se tornarão bem sucedidos. Por outro lado, os estudos sobre implantes avaliaram a sobrevivência como uma medida de resultado que mostra uma tendência oposta porque alguns dos implantes patologicamente envolvidos serão perdidos durante longos períodos seguidos. Vários estudos reportando séries relativamente grandes de casos sugeridos como resultados de implantes

15 únicos são excelentes a curto prazo, mas resultados a longo prazo ainda são indefinidos. Isto é um contraste em relação aos resultados do canal, que são não somente excelentes a curto prazo mas tendem a melhorar a com o tempo. Apesar de medidas precisas e exatas do sucesso/cura ter obviamente um valor intrínseco comparando as intervenções com tratamento, o uso de dados de sobrevivência fornecem medidas fortes permitindo comparações através de uma ampla opção de intervenções e é talvez mais fácil para alguns pacientes entenderem comparando ás medidas resultantes tais como as classificações radiográficas. Além disso, porque o objetivo fundamental do dente é preservado, o uso de informação de sobrevivência fornece uma medida desse resultado. Os períodos para testar essas avaliações também cumpre um papel fundamental na avaliação final. Em uma analise sistemática comparando os implantes e os canais restaurados, o período mediano seguido para 13 estudos (totalizando 23.000 dentes endodonticamente tratados) para um canal restaurado foi de 7.8 anos, onde o período para implantes em 56 estudos (totalizando 12.000 implantes) foi de 5 anos. Pode se notar que estudos de longo período em implantes são em número menor, envolvem menor número de pacientes, e sofrem de vieses atrito. Em alguns estudos, a porcentagem de implantes seguidos de um intervalo de 5 anos foi mais baixo que 2%(25), 8,1%(26), 13%(27,28%), 16%(29), e 47%(30) do grupo original. Em intervalos maiores de 5 anos, a porcentagem de pacientes incluídos na tabela de análise precipitadamente cai para 4% ou menos. Assim, mesmo se acompanhamentos a longo prazo forem pedidos nestes artigos, uma avaliação mais próxima revela que somente um subconjunto de pacientes foram seguidos no tempo máximo pedido. (Friedman, S. 2005) Análise da tabela de vida é geralmente mais usada como um ponto final para a avaliação do implante. Esta análise expressa retenção durante um período de tempo e dá a medida esperada do resultado. Este resultado pode fornecer informação clínica porque é o esquema mais próximo conforme o cuidado de um paciente comum. Entretanto, a análise da tabela de vida pode também ser ilusória. Se pacientes se afastarem dos períodos de recall (eg, perda do seguimento, abandono), então a análise pode ser feita excluindo ou incluindo suas informações na análise. Isso também pode distorcer os efeitos do tratamento clínico. (Friedman, S. 2005) De acordo com Mau(2003), a abordagem binominal do cálculo dos implantes não falharam ao estipular o total de implantes inseridos e não pode ser de longe otimista. Em uma reanálise da informação publicada, a probabilidade de 5 anos de sobrevivência para um dente implantado foi considerado menor de 70%, onde os autores do estudo original afirmaram que

16 um binômio estima-se em 94%. Apesar de uma boa prática clínica e cuidado padrão com dente pode requerer o uso de um critério rigoroso para ser bem sucedido, um estudo das informações mais acessível usou um critério de sobrevivência como medida de resultados dos implantes. Com base nessas considerações, fica claramente difícil comparar e contrastar os resultados da pesquisa sobre implantes e canais. Apesar da presença de um critério rigoroso, uma maioria de estudos tem julgado o sucesso dos implantes por sua mera sobrevivência na boca. Na prática clínica o resultado dos implantes é raramente examinado com um objetivo mais exato para a pesquisa clínica, e estatísticas de sobrevivência são mais usados em relação à prática de rotina clínica. A razão para isso poderia ser que a definição de sobrevivência tende a ser consideravelmente mais alta que as taxas de sucesso atuais. Como exemplo, o sucesso de um implante em um estudo Watsom et al.(1999) foi de 52%, onde a taxa de sobrevivência relatada foi de 100%. Em outro estudo, a taxa de sucesso de acordo com o critério de Albrektsson e Wennerber (2004) foi de 83,4%, onde a taxa de sobrevivência reportada foi de 92,2%. Porque as taxas tendem a ser mais altas que as taxas correspondentes, talvez não nos surpreenda que a maioria dos estudos optem por reportar taxas de sobrevivência. O consistente uso de uma definição padronizada de sucesso também varia de acordo com os estudos. Os critérios de Albrektsson e Wennerber (2004) para o sucesso de um implante exigiria uma perda de osso mediana de menos de 1,5mm durante o primeiro ano da inserção da prótese e subsequentemente menor ou igual à 0,2 mm ao ano (exemplo, uma perda máxima de 2,3mm depois de 5 anos em função ). Entretanto, em alguns casos substancialmente quantias maiores da margem da perda do osso tem sido defendida como remodelação do osso fisiológico em vez do fracasso de um implante. A dependência do sucesso da taxa calculada na seleção de um resultado é exemplificado pela investigação de Watson et al(1999). Todos implantes neste estudo foram baseados como íntegros e nenhum foi esfoliado no intervalo do quarto ano, calculando-se uma taxa 100% de sobrevivência. Até o momento, quando os autores adaptaram um critério padronizado (ie, menor de 0,2 mm de perda do osso depois do primeiro ano do serviço) um total de 9 implantes (27%) foram encontrados fracassados. Além do mais,quando o critério de Spierkermann et al.(1995) foi aplicado, 5 implantes fracassaram. O critério de Spierkmann et al.(1995) considera que um implante fracassa se houver uma perda de osso cervical maior que um terço de um do comprimento do implante ou mais de 4mm. Assim, a falta de padronização do critério final

17 para ser bem sucedido amplamente confunde a habilidade de aplicar esses resultados na população em geral. Na maioria dos estudos é difícil calcular as taxas de sobrevivência dos dentes com tratamento de canal restaurados coronariamente. Muitos estudos avaliando o canal predominantemente usam a radiografia ou outro critério. Como os estudos de implantes citados acima, o uso inconsciente de critérios diferentes leva a inconsistência entre os estudos. O uso das interpretações das radiografias do status periradiculares como primeiro indicador de resultado de canal, assim resultado de um implante, apresenta um desafio significante. A detectação das rarefações radiográficas é um fenômeno subjetivo e assunto para se intraobservar sua inconstância, particularmente sem ângulos radiográficos padronizados. Além disso, as lesões limitadas a um osso compensativo não podem ser detectadas radiograficamente. Extensas lesões periradiculares podem ser apresentadas mesmo quando não há suas evidências nas radiografias. Baseado nessas considerações, o melhor resultado avaliado atualmente para se comparar os dentes com canal e os implantes é seu tempo de sobrevivência. Apesar claramente reconhecermos um valor intrínseco das medidas de cura/sucesso, simplesmente não há padronização e aplicação consistente dessas medidas para permitir comparações diretas entre estas 2 modalidades de tratamento dentário, a duração do dente tem valor heurístico. (Watson et al, 1999) 4.6 QUAL É A INFLUÊNCIA DA RESTAURAÇÃO CORONAL NO RESULTADO DOS DENTES TRATADOS DE CANAL? Foi estabelecido que um tratamento de canal não é considerado completo sem a colocação de uma restauração apropriada coronal. A evidência concreta dos benefícios da restauração coronal depois do tratamento de canal em dentes comprometidos são encontrados em vários estudos. Por exemplo, Lazarski et al.(2004) analisou o banco de dados dos serviços Washington e encontrou uma incidência 4 vezes maior de extração nos dentes com canal sem restauração coronal (11,2%)comparados aos dentes com restauração coronal (2,5%), dando uma visão geral da taxa de sobrevivência deste último grupo de 97,5% durante 2 anos seguidos. Salehrabi e Roststein(2004) estudaram o resultado do tratamento endodôntico

18 inicial feito em 1.462.936 dentes de 1.126.288 pacientes de 50 estados dos Estados Unidos. De um modo geral, 97% dos dentes foram retidos na cavidade oral 8 anos após o tratamento endodôntico inicial não cirúrgico. Analisando os pequenos subconjuntos dos dentes extraídos revelaram que 85% não tinha cobertura coronal completa. O estudo não mostrou análise do subgrupo com tratamento de canal com ou sem cobertura coronal. Entretanto, a taxa de sobrevivência do dente tratado com canal neste estudo foi de 97,6%, portanto, a sobrevivência do dente tratado com canal coberto com coroas poderia ser bem maior que este valor. Em um estudo baseado na comunidade em que 64% da população não tinha seguro dental, a sobrevivência de todos os canais tratados foi de 81%, e aproximadamente 50% daqueles canais foram extraídos não tinha restaurados. Estes resultados também coincidem com aqueles de Aquilino e Caplan(2002), que dentes tratados endodônticamente sem cobertura coronal completa foram perdidos a uma taxa 6 vezes maior que os dentes cobertos completamente. Coletivamente, estes estudos indicam que pacientes com canal sem coroa têm taxas maiores de resultados adversos. Porque que as restaurações representão um padrão de atendimento, os resultados dos estudos deveriam ser baseados no dente tratado endodonticamente. 4.7 HÁ ALGUM ESTUDO COMPARANDO O RESULTADO DO DENTE COM CANAL RESTAURADO COM COROA E DE UM IMPLANTE? O interesse nessa comparação foi encabeçado em 2006 pela Academia de Ósseo integração do Estado da Ciência de Implantes. Isto culminou no primeiro relato sistemático e relatório de consenso avaliando o resultado a longo prazo dos dentes tratados com canal e implantes. Os 2 grupos avaliados foram restaurados com implantes e coroas e endodonticamente tratados. Um grande número de estudos endodônticos foram excluídos porque forneciam pouca informação para calcular a taxa de sobrevivência dos dentes restaurados com canal. Um total de 55 implantes (totalizando 11.971 implantes) e 13 estudos endodônticos (totalizando 21.649 dentes tratados endodônticamente) foram incluídos na análise. Somente uma amostra continha ambos tratamentos no mesmo conjunto. A proporção estimada de implantes no último exame foi de 95% (95% intervalo de confiança, 95%-97%),

19 onde que para canais restaurados com dentes tratados foi de 94% (95% intervalo de confiança, 91%-97%). (Sonoyama W. et al. 2002) Apesar dos dois grupos exibirem taxas de sobrevivência (aproximadamente 94%), deveriam se notados que quase 18% dos implantes necessitaram de algum tipo de intervenção pós tratamento (eg, parafusos perdidos) e que este grupo exigiu significativamente mais tratamento subseqüente que tratado endodônticamente. (Sonoyama W, et al. 2002) 4.8 QUAL É O PAPEL DOS CONTATOS PROXIMAIS NO RESULTADO DOS ESTUDOS? Quando levado em consideração estes preditores dos implantes e dos resultados dos tratamentos endodônticos, é importante levar em consideração um modelo compreensível que incorpora as variantes de um pré-operatório, operatório, e pós-operatório. Entretanto, algumas variáveis tais como contatos proximais e seleções dos casos não são relatados consistentemente em diferentes estudos. (Caplan, D.J. et al. 2002) A presença dos contatos proximais protege a dentição inicialmente por distribuir as salientações oclusais. Um estudo do caso controle analisando as razões pela perda de um dente depois de um tratamento não cirúrgico entre os membros do Programa de Cuidados Dentais Permanentes forneceu evidências que o número dos contatos proximais, idade, história dos danos faciais, número de dentes faltantes, e estado do ponto de contato foram todos correlacionados com eventual extração dos dentes após tratamento não cirúrgico do canal. O estudo mostrou que a presença dos contatos proximais pode aumentar a sobrevivência dos dentes restaurados endodonticamente. Dentes com um ou nenhum contato proximal no acesso foram 3 vezes mais prováveis de se perderem que dentes com 2 contatos proximais. Em outro estudo 50% de canais tratados que não tiveram dentes contíguos falharam durante um período seguido. Além do mais, a presença de forças anormais oclusais também tem sido relatada nas radiografias de lesões periapicais. A maioria dos estudos de prognósticos endodônticos não leva em consideração esta variação de sobrevivência dos dentes tratados com canal e podem levar a restaurados. (Caplan, D.J. et al. 2002)

20 Implantes, como o nome diz, são geralmente colocados após a perda de um dente e, portanto não são adversamente afetados pela perda dos contatos proximais ou forças oclusais danosas. Em um estudo, a média anual de perda óssea por coroas fixas por implantes com contatos na oclusão central ou excursões foi de 0,2 mm/y maior que por implantes sem tais contatos. Os autores continuam a afirmar que implantes deveriam ser vistos como um elegante e ecologicamente mantenedor de espaço e som que uma coroa de substituição. (Caplan, D.J. et al. 2002) 4.9 O TRATAMENTO DE CANAL É A MELHOR OPÇÃO PARA DIABÉTICOS E FUMANTES COM DENTES COMPROMETIDOS? Um número de fatores de risco sistêmico tem sido avaliado por seu impacto nas taxas de sobrevivência dos dentes tratados com canal ou com implantes. Em um estudo, diabetes foi considerada uma influência na cura dos dentes com lesões pré-operatórias periradiculares. Em um estudo de casos pareados Doyle et al.(2007) notou que os resultados para implantes únicos e dentes restaurados com canal não foram afetados significamente pela diabetes; entretanto, lesões pré-operatórias não foram relatadas. Além do mais, uma análise sistemática recente não encontrou nenhuma influência detectável de diabetes nas taxas de sobrevivência dos implantes. Entretanto, a análise advertiu contra tirar uma conclusão definitiva por causa do número limitado de estudos inclusos na análise. Em geral, diabetes parecem ter um efeito perigoso no prognóstico de implante e canal. Um efeito negativo de fumar na periodontite apical tem sido relatado na literatura endodôntica. Em um estudo continuo comparando um implante e restaurações endodônticas, Doyle et al. (2007)também relataram que fumantes tiveram menos sucesso e mais fracassos em ambos os tratamentos. Além disso, os fumantes parecem aumentar o risco de tratamento de canal, apesar do efeito subseqüente não ser relatado. Uma análise sistemática recente relatou que fumar também reduz as taxas de sobrevivência do implante. Assim, fatores que alteram a resposta do hospedeiro à informação, tais como fumar, também pode influenciar diretamente o risco de infecção em ambos os grupos: implantes ou canais.

21 4.10 O TRATAMENTO DE CANAL É A MELHOR ESCOLHA PARA PESSOAS COM MÁ QUALIDADE DOS OSSOS? A qualidade dos ossos é considerada o fator determinante mais importante de implantes. Os tipos de ossos I, II e III oferecem boa força. O tipo IV tem um córtex fino e força medular fraca com baixa densidade trabecular. Em um estudo, as taxas de falha de 35% foram relatadas na presença do osso tipo IV, enquanto que nos tipos I, II e III somente 3% dos implantes fixos foram perdidos. As taxas de sobrevivência relatadas dos implantes maxilares geralmente não são tão altas quanto aquelas para implantes mandibulares, e isto frequentemente é atribuído às diferenças de boa qualidade do osso. Assim, a qualidade do osso continua um ponto importante quando o implante é planejado no tratamento. Menos informação está disponível na literatura endodôntica considerando a sobrevivência de um dente com tratamento com canal de acordo com a zona anatômica ou a qualidade do osso. Caplan et al.(2007) relatou uma maior perda dos dois segundo molares. A razão disso é difícil esclarecer, mas pode haver várias explicações. Pode ser os segundo molares sejam mais difíceis de tratar, ou seja, propensos a níveis maiores de forças oclusais. Entretanto, Doyle et al.(2007) não encontrou no local do tratamento restaurador um fator significante quando comparado aos implantes e aos canais. 4.11 A SELEÇÃO DOS CASOS PODE MELHORAR O RESULTADO DOS DENTES ENDODONTICAMENTE RESTAURADOS? A seleção dos casos tem um papel importante no resultado de qualquer tratamento dental. Três estudos ilustram os critérios para promover a sobrevivência dos implantes. Palmer et al.(2002) pediu a todos os seus pacientes para estarem em bom estado de saúde e terem um dente faltando no maxilar anterior. Um exame clínico foi realizado para determinar a adequação dos pacientes para implantes, particularmente com atenção à altura e largura, relação oclusal, e exigências estéticas. Nenhuma perda de implantes foram observadas em 14

22 dos 15 pacientes disponíveis nos cinco primeiros recall. Johnson e Persson(2001) rastrearam 192 indivíduos dos quais 59 aceitaram a colocação de implantes. Nenhum dos pacientes tiveram como razão para perda de um dente a periodontite. Uma taxa de sobrevivência de 98,7% foi alcançada num intervalo de 3 anos. Wennstrom et al.(2005) excluiu todos pacientes que tiverem volume ósseo insuficiente no local. Coletivamente, essas descobertas reforçam análises previamente publicadas que indicam que a sobrevivência de um implante é influenciada por uma seleção apropriada. A seleção dos pacientes continua sendo uma área difícil e cheia de controvérsias quando como parada aos estudos endodônticos e de implante. 4.12 A TERAPIA ENDODÔNTICA ESTÁ MAIS ASSOCIADA A DOR QUE O IMPLANTE? A incidência de pós-operatória é uma das maiores preocupações quando as alternativas por tratamento endodôntico são avaliadas. Entretanto, é difícil comparar os estudos relatando dor depois do tratamento por causa da complexidade da experiência de dor depois dos procedimentos do tratamento por causa da complexidade da experiência de dor e das diferentes medidas de dor. Tem sido relatado que a percepção do tratamento endodôntico é negativa por causa da associação do tratamento endodôntico com a dor. Ao contrário, os resultados de um estudo tem demonstrado que a dor não era a principal causa de insatisfação com o tratamento endodôntico. Além do mais, até mesmo em tratamentos placebo os pacientes relataram que o tratamento de canal reduz substancialmente a dor (50%-70%) comparado aos níveis pré-operatórios. Este estudo destaca uma má percepção dos canais, muitos pacientes erroneamente associam a dor pré-operatória, causada por polpa pré-existente ou patologias periradiculare, com tratamento de canal subseqüente que alivia a dor. Em um estudo por Hashen et al.(2006), a colocação de um implante foi uma solução para uma dor leve à moderada e ansiedade provocada pelo procedimento. A porcentagem relatada de inchaço caiu para 72% no primeiro dia e 39% até o sexto dia da operação. A escala visual analógica para a dor em média no primeiro dia pós-operatório (numa escala de 24 de 0-100) foi reduzida à 50% no terceiro dia de pós operatório. Resultados similares foram relatados quando a dor pós-operatória foi avaliada após tratamento não cirúrgico de canal.

23 Uma contagem menor que 4 (de 0-10 em uma escala) é recomendada nos padrões da sociedade Americana de anestesistas para controle adequado de dor pós operatória. Juntos, esses resultados indicam que a dor após um tratamento de canal e implante caem dentro dos padrões para controle adequado da dor perioperativa. 4.13 O IMPLANTE É MAIS CARO QUE O TRATAMENTO ENDODÔNTICO? Uma análise econômica das alternativas de tratamento deveria incluir os custos atuais, disponibilidade de seguro, e qualquer tratamento relacionado aos custos pós-procedimento necessários para a manutenção do tratamento. Hess et al.(1998) afirmou que a seleção de tratamento deveria se basear no balanço do custo beneficio e do baixo risco, e implantes deveriam ser usados quando fornecessem resultados tão bons quanto aqueles oferecidos pelas restaurações convencionais. Moiseiwitsch e Caplan (2001) recentemente avaliaram o custo beneficio da endodontia versus implantes. Os resultados indicaram que o dente restaurado (tratado endodonticamente) ficou por volta de 70%-400% mais caro. A análise não levou em consideração os possíveis procedimentos auxiliares antes da colocação dos implantes tais como levantamento de seios maxilares e enxertos ósseos, que aumentariam o custo do implante. Outro estudo analisou a diferença do custo usando taxas significante pelos Estados Unidos e determinou que a alternativa de implante foi relatada para ficar perto de duas vezes mais caro que a alternativa endodôntica. Em termos de segurança, relativamente poucos planos cobrem implantes, em que muitos aumento de tarifas. Finalmente, em termos de requisitos de tratamento pós-procedimento, o estudo de Doyle et al.(2007) demonstrou que os implantes necessitam de aproximadamente 5 vezes mais intervenções pós-tratamento comparados aos dentes restaurados e tratados endodonticamente. Tomados em conjunto, é vantajoso para ambos paciente e dentista, assim como de um ponto de vista socioeconômico, restringir os procedimentos de implantes para situações em que seja necessário.

24 4.14 OS PACIENTES ESTÃO MAIS SATISFEITOS COM IMPLANTES QUE COM TRATAMENTOS DE CANAIS? Um dos maiores assuntos em tratamento dentário é a satisfação dos pacientes. Entretanto poucos estudos foram relatados nesse aspecto importante de tratamento relacionado aos implantes e aos dentes tratados com canal. Em um recente relatório Sonoyama et al.(2002) apontaram que entre alguns estudos feitos, a odontologia de implante tem mostrado mais claramente aumentar a qualidade de vida dos pacientes quando usada para fixação de próteses removíveis que quando usadas para restaurar um espaço limitado de desdentados, tais como o implante de um único dente. Esta conclusão também é suportada pelas avaliações de qualidade de vida por Gibbard e Zarb, que relataram que somente 80% dos pacientes ficaram um pouco satisfeitos ou extremante satisfeitos com um único implante. Os resultados de um estudo, em que a avaliação da qualidade de vida após tratamento de canal, claramente demonstrou que os tratamentos de canal aumentaram significativamente a qualidade de vida para todas as medidas investigadas. Entre outras, estas medidas incluíram alivio de dor e melhorias funcionais na fala e estética. Na medida em que avaliações de qualidade de vida são consideradas, ambos os estudos de implantes e os endodônticos são bem comparados um ao outro. (Nakashima, M. et al. 2005) 4.15 OS IMPLANTES SÃO ESTETICAMENTE TÃO AGRADÁVEIS QUANTO UM DENTE NATURAL RESTAURADO? Um critério de sucesso dos implantes e que ele deveria fornecer uma aparência satisfatória ao paciente e ao dentista. Entretanto, muitos estudos de implantes não levam isso em consideração. A estética um tanto simples, implantes mal colocados, retrocesso de tecido mole, manutenção óssea e configuração dos tecidos moles desfavoráveis. Afirma-se que as falhas

25 estéticas na odontologia são conhecidas por exceder as falhas mecânicas, especialmente na dentição anterior. Porque os implantes são colocados nas zonas estéticas anteriores, muitos fatores estéticos e funcionais devem ser considerados. Localização incorreta dos implantes nesta área pode levar a problemas estéticos que podem ser difíceis de resolver. Um perfil pobre pode comprometer a higiene oral deu um paciente e conseqüentemente, a saúde dos tecidos moles ao redor dos implantes pode ser afetada negativamente. A perda ou distorção da papila dental é a complicação mais comum e causa para a preocupação após a colocação de um implante. A altura reduzida da papila pode resultar em triângulos negros e resulta em uma estética pobre no tratamento restaurador. A prevalência global da contração papilar após a colocação de um implante tem sido relatada em uma media de 5%- 20% quando comparada ao dente natural contralateral. Reciprocamente, a retenção do dente natural com canal continua a representar uma opção terapêutica valiosa para muitos dentes na zona estética anterior. (Hess D, et al. 1998) O biótipo periodontal é um fator importante quando o tratamento planejado for implante versus restauração de um dente natural. O biótipo de um tecido humano é classificado como fino, normal ou grosso. Os biótipos periodontais finos são frágeis, que se eleva ao risco de recessão após preparação para coroa e cirurgia de implante ou periodontal. A opinião dos especialistas também favorece a retenção dos dentes naturais nas zonas estéticas. De acordo com Torabinejad e Goodacre(2006), quando o biótipo periodontal é fino, mas saudável ao redor de um dente natural então a preservação de dente através da terapia endodôntica pode fornecer mais tecido mole apropriado estético que extraído os dentes e colocando implante. Em um recente estudo Christiensen(2006) notou que quando o potencial associado a implantes simples a estética pode ocorrer, então a retenção dos dentes afetados podem ser uma escolha melhor. Quando este e outros estudos são levados em consideração, fica aparente que a restauração de um dente natural deve ser considerada fortemente quando a demanda estética é de suprema importância. A falha em reter os dentes naturais e sua reposição subsequente com implantes pode levar a resultados não tão estéticos.

26 4.16 IMPLANTES IMEDIATOS PODEM SER COLOCADOS EM DENTES QUE FORAM EXTRAIDOS POR CAUSA DA PERIODONTITE APICAL? A grande diferença entre o tratamento de canal e a cirurgia de implante e a natureza do meio periradicular. O tratamento de canal é geralmente estabelecido para prevenir ou tratar a periodontite apical, onde os implantes soa usualmente colocados meu meio periadicular saudável e normal. Entretanto, quando um dente com periodontite apical ou marginal é extraído então o local da extração pode influenciar a ósseo integração. Estudos sugerem que a periodontite apical não altera significativamente a osso integração do implante porque aproximadamente 90% das taxas de sobrevivência nos implantes têm sido relatados em implantes inseridos imediatamente após remoção do dente. Em uma meta-analise conduzida recentemente patrocinada pela Associação Europeia de Osso integração, a sobrevivência dos implantes não periodontite associada a perda do dente associada a periodontite. Os autores afirmaram que os resultados desta meta-analise deveriam ser interpretados com cautela, porque o tamanho da amostra e a qualidade de 2 estudos inclusos na meta-analise foram deficientes. (Matosian, G.S. 2003) A fundamentação para a colocação dos implantes na hora da extração é preservar a altura e a altura da crista alveolar e diminuir o tempo de tratamentos reparados. Entretanto estudos clínicos recentes relataram que a redução da crista continua ocorrendo, especialmente em uma orientação buço lingual, quando os implantes são colocados em alvéolos frescos de extração. Estas descobertas podem ter implicações consideráveis para a colocação de implantes na zona de estética. (Matosian,G. S. 2003) 4.17 OS IMPLANTES ESTÃO ASSOCIADOS A MAIS COMPLICAÇOES? O predomínio dos fatores de risco, e os efeitos adversos significativos são importantes considerações no plano de tratamento. Entretanto a maioria dos estudos clínicos é fortalecida pela detecção da eficácia entre os tratamentos, relativamente poucos estudos tem força o

27 suficiente para detectar complicações subsequentes que podem ocorrer sem frequência. Alguns estudos de implantes relataram um aumento na incidência de complicações protéticas. A análise dos estudos desses implantes indica que a incidência do afrouxamento dos parafusos varia de 1%-45%. A falha de próteses requer fábrica; ao da recolocação da coroa variando de 1,4-45% (significando 14%). A falha da prótese requer fabricação da recolocação da coroa variando de 1,4-11,9%. Onde a falha da cimentação variou de 5,6-22%. Relatou-se que há um numero maior de complicações clínicas associadas às próteses de implantes que com outro qualquer tipo de predomínio das complicações de implantes com aqueles pós-terapia endodôntica. Doyle et al.(2007) relataram que implantes dentais estavam associados a um numero aproximadamente de 5 vezes maior de complicações comparados aos dentes restaurados com canal. Para fornecer um quadro de referência, os autores comparam a informação dos implantes a uma população clinicamente parecida que se submeteram ao tratamento de canal inicial seguido de tratamento de restauração de coroa. Em 2 seguros dentais grandes conduzidos baseados em ocorrências indesejáveis o um sinistro, nomeado de tratamento ou cirurgia apical. Em segmento de 44.613 canais por um período de 2-9 anos, aproximadamente exigiram 2% de retratamentos não cirúrgicos, e 1% de intervenção endodôntica. O segundo estudo relatou uma porcentagem menor de eventos desagradáveis em dentes tratados com canal aproximadamente 0,5% por cirurgia apical. Alem do mais, a maioria dos eventos inconveniente que ocorreram nos canis ocorreu durante os primeiros 3 anos de tratamento. Coletivamente, essas intervenções, pós-procedimento, mas as restaurações colocadas nestes dentes também estão associadas a menos complicações quando comparadas aos implantes. 4.18 A AVALIACAO DOS RESULTADOS REFLETEM TECNOLOGIOA EM EVOLUÇAO? Um problema com os sistema de análises de qualquer procedimento clínico é que mudanças em andamento na tecnologia e técnicas podem influenciar a habilidade para generalizar os resultados. Por exemplo, as mudanças em andamento nos implantes dentais incluem focar as características da superficial que podem influenciar a ósseo integração. Além

28 disso, também há melhorias continuas no tratamento da raiz do canal, e inovações recentes melhoraram os instrumentos rotatórios de níquel-titânio, localizadores apicais eletrônicos avançados, uso do microscópio cirúrgico e entrega de guta-dispositivos termo plásticos na obturação do canal radicular. Há uma evidencia que avanços tecnológicos melhoraram a segurança e precisão do tratamento de canal. Assim, pela sua própria natureza os estudos dos resultados de longo período podem não refletir nos resultados obtidos com métodos ou aparelhos contemporâneos. (Albrekisson, T. et al., 1986) A informação inclusa nos estudos sistemáticos é frequentemente derivada de estudos conduzidos há 5-6 anos atrás. Por esse motivo, testes adicionais com equipamentos e técnicas adicionais são necessários para reavaliar os méritos destes procedimentos. Nova tecnologia pode melhorar os resultados do tratamento da raiz do canal em casos desafiadores, mas é uma área que permanece em pesquisa continua. (Elton, D.A., 2005) 4.19 SE A PERIODONTITE APICAL PERSISTIR OU SE DESENVOLVER APÓS TRATAMENTO DE CANAL, ENTÃO QUAL PROCEDIMENTOS DEVEM SER RECOMENDADOS? Simplesmente, nestes casos em que a periodontite apical persistir ou repetir, o tratamento de canal deve ser revisado, ou outras modalidades são necessárias? Estudos históricos têm relatado resultados variáveis com novo tratamento ou procedimento cirúrgicos endodônticos, levando alguns clínicos a questionar estas abordagens. Entretanto, é importante notar que estes estudos foram conduzidos antes do advento dos instrumentos e técnicas microcirúrgicas contemporâneas. Estudos avaliam estas novas técnicas forneceram fortes evidências clinicas para resultados favoráveis. Gorni e Gagliani(2004) indicaram que o sucesso clínico de um retratamento endodôntico depende da seleção do caso baseado na consideração das alterações processuais no andamento natural da raiz do canal (ex. formação de saliência causada por tratamento do canal anterior). Além disso, nos casos em que anatomia alterada torna o canal refratário às técnicas de retratamento convencionais, a cirurgia periradicular deve ser considerada. Como

29 indicado acima, uma das justificativas convincentes para usar a cirurgia periradicular é a evolução no método, materiais e instrumentos que ocorreram durante a década passada. Estes desenvolvimentos não somente permitiram uma grande melhora pós-operatória, mas também documentaram melhoras em resultados de longo período. As taxas de sucesso radiográfico relatadas dos estudos com modernos procedimentos cirúrgicos com o microscópio frequentemente excedem 90%. As taxas de sobrevivência podem ser extrapoladas para taxas até mesmo maiores que as relatadas. 4.20 QUAIS SÃO OS FATORES NECESSÁRIOS PARA FORNECER AO PACIENTE A INFORMAÇÃO CORRETA PARA SELECIONAR O TRATAMENTO DE CANAL OU A EXTRAÇÃO COM COLOCAÇÃO DE IMPLANTE? Um dogma central em permitir informação é o direito do paciente em tomar uma decisão independente baseada no conhecimento dos riscos relativos e benéficos de tratamentos alternativos que combinam com seus próprios desejos e preocupações. De acordo com as orientações da Associação Dental Americana, a qualidade de um tratamento dentário requer decisões planejadas em que o dentista e o paciente participam, e que a decisão do paciente é baseado em seu estado geral de saúde e especialmente em suas necessidades dentárias onde o tratamento selecionado é seguro, previsível, custo-eficiente, respeitando as preferências do paciente, focando a preservação normal da anatomia e função, e baseado na melhor evidência científica disponível. Muito importante, permissão informada necessita que o paciente receba informação apropriada e correta sobre todas as opções de tratamentos. Informação adicional sobre esse assunto é fornecida como uma norma recente pela Associação Americana de Endodontia no planejamento do tratamento considerado para a colocação de implantes versus a preservação natural dos dentes via terapia endodôntica restauradora. (American Association of Endodontist, 2008).

30 5. DISCUSSÃO Os seguintes fatores requer uma análise cuidadosa no planejamento do curso mais adequado para cuidar de um paciente em particular: (I) Variáveis do dente endodontia, restaurações, condições periodontais, oclusão. (II) Variáveis de implante qualidade e quantidade óssea local do Implante, prótese coronária, oclusão, estética do tecido. (III) Variáveis relacionadas ao paciente oral geral e sistêmica estado de saúde, economia, motivação e conformidade. (IV) Variáveis dentistas experiência clínica e competência. - Ambas as próteses implanto-retidas e dentes tratados endodonticamente estão em risco de complicações a longo prazo e como tal, exigem um acompanhamento adequado e protocolos de manutenção.

31 6. CONCLUSÕES Na revisão da literatura comparando endodontia e terapia do implante, é evidente que os grandes avanços em ambos os campos atualmente nos permitem fornecer tratamento com um alto padrão com melhores resultados do tratamento. Alguns dos principais pontos identificados são: - A terapia de implante e tratamento endodôntico pode estar aberta para o planejamento e tratamento inadequado. As pressões comerciais orientadas para o mercado pode desvirtuar o melhor tratamento. Daí a necessidade de se basear em evidências adequadas a informação e formação clínica tanto para implante como endodontia. - Quando são aplicados critérios comparáveis aos resultados, taxas de sobrevivência de dentes endodonticamente tratados e implantes são semelhantes. - Um argumento comparar implante versos tratamento endodôntico, omite a conclusão crucial que é muitas vezes o prognóstico de reparação e não o prognóstico endodôntico, por si só, o que torna a determinante de decisão crítica de saber se um dente é substituído ou reabilitado. - Há uma necessidade de melhor comunicação e colaboração entre diferentes disciplinas, para permitir o desenvolvimento de medidas eficazes interdisciplinares baseados em evidências das estratégias de tratamento para maximizar resultado do tratamento

32 REFERÊNCIAS ALBREKISSON, T.; ZARB, G. A.; WORTHINGTON, P. et al. The Long efficacy of currently used dental implants: a resiew and proposed criteria of success. Int J Oral Maxilofac Implants, v. 1, p. 11, 1986. ALBREKTSSON, T.; WENNERBER, G. A. Oral implant surfaces: Part 2-review focusing on clinical knowledge of different surfaces. Int J Prosthodont, v. 17, p. 544-564, 2004. ALBREKTSSON, T.; WENNERBER, G. A. Oral implant surfaces: Part 1-review focusing on topographic and clinical properties of different surfaces and in vivo responses to them. Int J Prosthodont, v. 17, p. 536-543, 2004. AMERICAN ASSOCIATION OF ENDODONTIST. Implants vs endodontic tratament a position statement. Available at. Acessed April 14, 2008. AMERICAN DENTAL ASSOCIATION. Survery of dental services rendered. Chicago: American Dental Association, 1999. BRANEMARK, P.I.; ADELL, R.; BREIME, U.; HANSSON, B.O.; LINDSTROM, J. Experimental Studies. Scand J Plaast Reconstr Surg, p. 81-100, 1969. BRANEMARK, P.I.; ADELL, R.; HANSSON, et al. Intraosseous anchorage of dental prosthesis: I experimental studies. Scand J plast Reconstr Surg, v. 3, p. 81-100, 1969. BRANEMARK, P.I.; HANSSON, B.O.; ADELL, R.; BREINE, U.; LINDSTROM, J.; HALLEN, O. Osseointegrated implants in the treatment of edentulous jaw. Experience from a 10-year peiod. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl, v. 16, p. 1-32, 1977. FELTON, D. A. Implant or root canal therapy: a prosthodontist is view. J Esthet restor Dent, v. 17, p. 197-9, 2005. FELTON, D. A. Implant or root canal therapy: prosthodontist s view. J Esthet Restor Dent, v. 17, p. 197-199, 2005.