Doenças Inflamatórias Intestinais: Acompanhamento Endoscópico.

Projeto Diretrizes Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva gestão 2008-2010 Presidente: Dr. Carlos A Cappellanes Doenças Inflamatórias Intestinais: Acompanhamento Endoscópico. Cristina Flores Comissão de Diretrizes: Presidente: Edivaldo Fraga Moreira Membros: Lix Alfredo de Oliveira Paulo Roberto Alves de Pinho Walton Albuquerque Elaboração final: Dezembro de 2008 Participante da SOBED Regional do Rio Grande do Sul Cristina Flores 1

A busca de estudos científicos foi ampla e exaustiva nas bases de dados utilizando-se de descritores bibliográficos escolhidos a partir de cada questão clínica (PICO). As bases de dados primárias utilizadas foram: 1. Entrez-PUBMED usando MESH National Libray of Medicine (MEDLINE) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi 2. Biblioteca Cochrane http://cochrane.bireme.br/ 3. Revisão manual das citações dos artigos selecionados. Após ampla revisão bibliográfica foi realizada a classificação dos trabalhos selecionados segundo grau de recomendação e força de evidência: A- Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência B - Estudos experimentais e observacionais de menor consistência C- Relatos ou séries de casos D- Publicações baseadas em consensos ou opiniões de especialistas Objetivos: Estabelecer orientações e recomendações práticas quanto ao papel da endoscopia nas Doenças Inflamatórias Intestinais: 1. Avaliação do diagnóstico diferencial entre Doença de Crohn (DC) e Retocolite ulcerativa (RCUI); 2. Avaliação da gravidade da doença; 3. Avaliação da extensão da doença; 4. Vigilância de displasia e neoplasia; 2

INTRODUÇÃO: O exame endoscópico tem papel fundamental no diagnóstico e manejo dos pacientes com Doença Inflamatória Intestinal (DII), pois permite avaliar as características, a extensão e a gravidade das lesões, além da coleta de biópsias para análise microscópica 6 (A). O exame endoscópico inicial deve descrever minuciosamente as características das lesões observadas e, obrigatoriamente, incluir a visualização do íleo terminal 66,67 (B). Sempre lembrando que as colonoscopias realizadas na vigência de algum tipo de tratamento podem obscurecer as características da doença para o diagnóstico diferencial 4,8 (B). A coleta de material para análise histopatológica de todos os seguimentos é mandatória, incluindo os seguimentos macroscopicamente normais 1,2,3,4,7 (B). A aparência endoscópica da DII nem sempre é suficiente para diferenciar DC e RCUI, porém existem algumas características que favorecem um ou outro diagnóstico 15 (B). Em um estudo prospectivo com 357 pacientes, a colonoscopia demonstrou uma acurácia de 89% para distinguir RCUI de DC 10 (A). Características endoscópicas que favorecem o diagnóstico de RCU: Inflamação limitada ao cólon com distribuição uniforme, circunferencial e contínua que inicia no reto e estende-se proximalmente. A mucosa apresenta-se edematosa, com perda do padrão vascular submucoso, enantema difuso, granularidade, exsudação e friabilidade 1,5,15 (B). Nos casos mais graves, podemos observar ulcerações mais profundas. Quando a inflamação afeta todo o cólon, pode-se encontrar alterações no íleo terminal por ileíte de refluxo (B). Um estudo retrospectivo mostrou uma prevalência de 17% da ileíte de refluxo 18 (B). Existem relatos de processo inflamatório não contínuo restrito ao orifício apendicular em alguns pacientes com RCU, o que não deve levantar dúvida ao diagnóstico diferencial com DC 12,13 (C). A observação de lesões descontínuas e com menor atividade no reto na vigência de tratamento não devem ser levadas em consideração para mudança do diagnóstico de RCUI para DC 11,14,16 (A). 3

Características que favorecem o diagnóstico de DC: A inflamação pode acometer qualquer parte do tubo digestivo. Tipicamente, há alternância entre mucosa inflamada e áreas de mucosa normal (lesões saltitadas). Observam-se tipos variados de ulcerações: as puntiformes aftóides, e as extensas longitudinais, estreladas e serpiginosas 1,15. Presença de ulcerações no íleo terminal, aspecto de pedra de calçamento devido à mucosa edematosa permeada por ulcerações (cobblestoning) e presença de estenose reforçam o diagnóstico de DC 15,16 (B). Tabela 1. A região ileocecal é o local mais frequentemente acometido. O reto muitas vezes está livre de inflamação. Quando as anormalidades da inflamação colônia não são específicas para DC nem para RCUI, o que ocorre em aproximadamente 10% dos casos, deve-se fazer o diagnóstico de colite não classificada 5, conforme recomendação do workshop de Montreal 20 (D). Tabela 1. Características da Doença de Crohn e da Retocolite Ulcerativa 15. GRAU B. Doença de Crohn Retocolite ulcerativa Reto frequentemente poupado Reto sempre envolvido Lesões saltitadas Envolvimento uniformemente contínuo Ulceras aftóides Perda do padrão vascular Aspecto em pedra de calçamento Enantema difuso Úlceras longitudinais e serpiginosas Aspecto granular da mucosa Fístulas Não há fístulas Ulceração no íleo terminal Aparência normal do íleo terminal Presença de estenose Ausência de estenose Avaliação da extensão da Doença Avaliar a extensão e distribuição da doença é importante para auxílio no diagnóstico diferencial entre DC e RCUI, na escolha das opções terapêuticas e na avaliação do risco de desenvolvimento de neoplasia 15 (A). A DC afeta mais frequentemente o íleo terminal e o ceco, porém sabe-se que ela pode envolver qualquer 4

segmento do tubo digestivo. A avaliação da extensão na DC envolve, muitas vezes, endoscopia digestiva alta e baixa, além de exames que possam visualizar o intestino delgado. Nos últimos anos, além do clássico raio X contrastado de trânsito de delgado, novas tecnologias têm se desenvolvido para a visualização mais adequada da mucosa de intestino delgado. Citam-se a cápsula endoscópica e a enteroscopia com duplo balão. Recomenda-se o uso da classificação de Montreal para definir a extensão do acometimento na Doença de Crohn 20 (D) (Tabela 2). Tabela 2. Classificação de extensão da Doença de Crohn Montreal 2005 20. Montreal, 2005 Localização Modificador TGI superior L1 íleo terminal L1 + L4 L2 cólon L2 + L4 L3 ileocolônica L3 + L4 L4 TGI superior A RCUI pode-se apresentar como uma doença confinada ao reto ou estender-se proximalmente, envolvendo todo o cólon (Pancolite). Aproximadamente 45% dos pacientes têm inflamação limitada à região retossigmóide, 35% têm inflamação envolvendo todo o cólon esquerdo, e outros 20% apresentam acometimento além da flexura esplênica. A extensão proximal da inflamação na RCUI tem sido relatada em aproximadamente 30% dos pacientes conforme o tempo de doença 34 (A). Pode ser necessária reavaliação endoscópica periódica em pacientes com RCUI de longa data, já que a estratificação do risco para o desenvolvimento de displasia e neoplasia colo-retal varia com a extensão da doença 5,4,15 (A). A recomendação do Workshop de Montreal(D) é o uso de uma classificação simplificada (Tabela 3). 5

Tabela 3. Extensão da RCUI (20) CLASSIFICAÇÃO E1 proctite ulcerativa E2 colite esquerda E3 colite extensiva DEFINIÇÃO Envolvimento limitado ao reto Envolvimento até ângulo esplênico Envolvimento além do ângulo esplênico Avaliação da Gravidade da Doença Desde o desenvolvimento de aparelhos endoscópicos de fibra óptica tem-se procurado caracterizar as lesões endoscópicas na busca de escores endoscópicos de gravidade. No final dos anos 80, o Grupo Francês de estudos das Doenças Inflamatórias Intestinais desenvolveu um escore de gravidade (CDEIS) das lesões endoscópicas na DC 19,70 (A). Este instrumento, que foi criado através de regressão logística, divide o intestino em 5 segmentos (reto, sigmóide+descendente, transverso, ascendente+ceco e íleo terminal), e as lesões são classificadas pelo tipo (ulcerações rasas ou profundas, estenoses ulceradas e não ulceradas), além da estimativa da superfície intestinal acometida. Este instrumento foi extensamente avaliado e validado, sendo utilizado em estudos clínicos com corticóide. Esse estudo mostrou que o padrão endoscópico de gravidade das lesões pouco se correlaciona com a atividade clínica da DC (A). Além disso, o grau de melhora endoscópica nos pacientes com remissão clínica induzida pelo corticóide não predisse o curso clínico subsequente nem a probabilidade de reativação da doença. Desde então, a mentalidade estabelecida é de que o aspecto e a avaliação endoscópicos seriam de pouca utilidade no segmento destes pacientes. Nos últimos anos, tem-se observado uma mudança no arsenal terapêutico da DC, com medicações que são capazes de induzir remissão clínica e endoscópica 22,,23, criando perspectivas de que a cicatrização endoscópica pode melhorar a evolução e o desfecho clínico da DC 27,32 (A). A avaliação de pacientes com DC e lesões graves (ulcerações extensas e profundas) à colonoscopia demonstrou que estes pacientes têm um curso mais agressivo com um número significativamente maior de complicações e necessidade de cirurgia 21 (B). Daperno e colaboradores realizaram um trabalho para a criação e validação de um escore endoscópico simplificado (SES-CD) para avaliação da DC 56 (A). Para a construção deste escore foram levadas em consideração 4 variáveis: úlceras, proporção da superfície coberta pelas úlceras, proporção de superfície coberta por outras lesões e estenoses. Cada variável foi classificada em uma pontuação de 0 a 6

3 em cada seguimento. As úlceras foram classificadas conforme o seu tamanho (diâmetro de 0,1-0,5 cm, 0,5-2,0cm, ou > 2,0cm). A proporção de superfície ulcerada expressas em porcentagem (<10%, 10-30%, ou >30%) bem como a proporção da extensão da superfície afetada (<50%, 50-75%, ou >75%). As estenoses foram avaliadas pelo número e pela possibilidade de serem ou não ultrapassadas pelo colonoscópio (Tabela 4). Este escore é mais simples e possui uma boa correlação com o CDEIS, além de baixa variabilidade interobservador. A tendência atual é que haja necessidade de uso cada vez maior de desfechos endoscópicos nos ensaios clínicos, sendo também importante sua incorporação na prática clínica este escore simples e já validado (A). Tabela 4. Definições do Escore Endoscópico Simplificado para Doença de Crohn. Valores do escore endoscópico simplificado para DC Variável 0 1 2 3 Tamanho das Úlceras nenhuma Úlceras aftóides 0,1-0,5cm Úlceras grandes 0,5 2cm Úlceras maiores >2cm Superfície ulcerada nenhuma <10% 10-30% >30% Superfície afetada nenhuma <50% 50-75% >75% Presença de Única, pode ser Múltiplas, podem Não podem ser estenoses nenhuma ultrapassada ser ultrapassadas ultrapassadas Na RCUI os achados endoscópicos são importantes para definir o grau de atividade da doença. A endoscopia é o método mais objetivo para avaliar e quantificar o dano à mucosa do cólon. Vários índices clínicos e endoscópicos de atividade para RCUI foram desenvolvidos, porém a maioria não foi validada. Existem instrumentos de mensuração de atividade da RCUI baseados em parâmetros clínicos, parâmetros endoscópicos ou índices que utilizam a combinação destas informações 24,25 (B). Existe uma variação importante de definições e parâmetros endoscópicos considerados: friabilidade (sangramento espontâneo ou ao toque do aparelho), edema, enantema, perda do padrão vascular, granularidade da mucosa, presença de erosões e 7

ulcerações. O mais utilizado atualmente em ensaios clínicos é o Escore de atividade da Clínica Mayo 28 (tabela 4). Tabela 5. ESCORE DA CLINICA MAYO. 1. Freqüência das Evacuações* 0 = Normal para o paciente 1 = 1-2 evacuações/dia >normal 2 = 3-4 evacuações/dia > normal 3 = 5 evacuações/dia > normal 2. Sangramento Retal 0 = s/ sangue 1 = raias de sangue < ½ do tempo. 2 = sangue vivo evidente na maioria das evacuações 3 = evacuações com sangue puro. 3. Achados Endoscópicos 0 = normal ou inativa 1 = doença leve (enantema, perda do padrão vascular, leve friabilidade). 2 = doença moderada (enantema evidente, perda do padrão vascular, friabilidade, erosões) 3 = doença grave (sangramento espontâneo, ulcerações). 4. Avaliação Médica Global ** 0 = normal 1 = doença leve. 2 = doença moderada 3 = doença grave. ** a avaliação médica global leva em consideração a queixa diária do paciente de desconforto abdominal, a sensação geral de bem-estar, achados do exame físico e o desempenho do paciente para atividades diárias. ESCORE 2 s/ nenhum Subescore > 1 GRAVIDADE Remissão clínica 3-5 Atividade Leve 6-10 Atividade Moderada 11-12 Atividade Grave Apesar de vários estudos demonstrarem discordância entre remissão clínica e endoscópica, a avaliação da cicatrização da mucosa durante a terapêutica da RCU é relevante para a prática clínica, pois esta é considerada o padrão ouro para resposta terapêutica completa 29,30,31,33 (A). A gravidade das lesões endoscópicas também possui valor prognóstico, já que a presença de ulcerações profundas determina uma menor probabilidade de resposta à terapêutica medicamentosa e um aumento da probabilidade de cirurgia 5,26 (A). Os pacientes com lesões endoscópicas mais acentuadas também 8

carregam maior risco de progressão da extensão da doença ao longo do tempo 25 (A). Nos casos de reavaliação endoscópica por reativação do quadro, é preferível a utilização de retossigmoidoscopia flexível em vez de colonoscopia para minimizar os riscos de perfuração e megacólon tóxico 5 (C). Vigilância Endoscópica da Displasia e Neoplasia Pacientes com RCUI (A) e DC (A) de cólon de longa duração (em média 10 anos) possuem um risco aumentado de displasia e câncer colorretal (CCR), sendo a vigilância colonoscópica mandatória 45,46,47,50,51,57,69,71. A RCUI que se apresenta apenas como proctite não possui risco aumentado de CCR 4,5,45 (A). Os pacientes com colite por DC envolvendo mais de 1/3 da superfície colônica possuem um risco de CCR igual aos pacientes com RCUI. Outros fatores que aumentam o risco de CCR são: história familiar de CCR, presença de colangite esclerosante, início da doença em idade precoce e pancolite com lesões graves 4,35,36,37,38,39,44,68. Os indivíduos com RCUI ou colite por DC mais extensa devem ser submetidos a colonoscopias periódicas a cada 1 ou 2 anos. Devem ser realizadas biópsias nos 4 quadrantes a cada 10 cm desde o ceco até o reto, totalizando um mínimo de 33 biópsias 40,51,72 (B). Uma metanálise 37 revisou 116 estudos de CCR na RCUI e encontrou uma prevalência geral de 3,7% e de 5,4% nos casos de pancolite. A evidência microscópica de colite é, provavelmente, o melhor indicador de extensão da doença. Um estudo que avaliou espécimes de colectomia detectou displasia em áreas de inflamação microscópica sem alterações macroscópicas, reforçando a idéia de que o limite de extensão da doença deve ser considerado pelos parâmetros histológicos 40,43 (B). Estudos epidemiológicos têm mostrado que a DC que afeta a maior parte do cólon proporciona um risco de CCR semelhante ao da RCU. Uma metanálise recente encontrou um risco relativo de 2.59 (intervalo de confiança de 95% - 1.54-4.36) para o desenvolvimento de CCR comparado com controles saudáveis 69 (A). A taxa de incidência de CCR nos pacientes com DC que foram submetidos à cirurgia foi de 2.3% para displasia e 2.7% para adenocarcinoma 50,57,58. Pacientes com colite extensa ou de cólon esquerdo devem iniciar a vigilância com 8 a 10 anos do início dos sintomas. Os pacientes cuja primeira colonoscopia de vigilância não apresenta displasia devem repetir o exame em 1 a 2 anos. Após 2 exames consecutivamente negativos, as colonoscopias podem ser 9

realizadas em intervalos de 1 a 3 anos, até completarem 20 anos de doença, quando então os intervalos devem ser novamente reduzidos para 1 a 2 anos 44,52 (D). Pacientes com colangite esclerosante devem ter sua vigilância iniciada no momento do diagnóstico, e essa deve ser realizada anualmente 40,68 (A). Pacientes com retossigmoidite em que a doença não se estende além dos 35 cm parecem apresentar um risco de neoplasia semelhante ao da população em geral, podendo seguir as mesmas recomendações para este grupo de indivíduos 45,37 (B). Importante enfatizar que cada conjunto de 4 fragmentos (4 quadrantes a cada 10 cm) deve ser colocado em frascos separados para a patologia. Amostras de lesões elevadas ou suspeitas devem ser colocadas em frascos identificados separadamente com sua respectiva localização 40,44. Apesar destas informações, não existe nenhuma evidência indiscutível de que esta prática aumente a sobrevida dos pacientes com doença inflamatória intestinal 51. Diagnóstico de Displasia e Tipos de Lesões As lesões displásicas podem apresentar-se como lesões planas ou elevadas. As lesões elevadas são denominadas DALM (displasia associada a lesões ou massas). As DALM podem se apresentar como pólipos únicos ou múltiplos (lesões tipo adenoma), protuberâncias, placas ou manchas aveludadas. A displasia associada a lesões ou massas (DALM) pode ser dividida em: 1. lesões tipo adenoma (do inglês ALD) e 2. lesões não tipo adenoma (NALD). Deve-se ter muito cuidado na avaliação dessas lesões, pois as mesmas podem ficar camufladas por outras alterações de relevo e pseudopólipos, comuns a essas doenças. A idéia de que as lesões planas só eram detectadas por biópsias aleatórias em mucosa sem lesões evidentes tem sido questionada. Estudos recentes têm mostrado que, com os equipamentos de melhor resolução atualmente disponíveis, a maioria das lesões displásicas são visíveis à colonoscopia. Estes autores relatam que 23 a 38% das displasias foram detectadas em biópsias aleatórias sem lesões visíveis 38,75 (C). Atualmente compreende-se que as DALM são um grupo de lesões heterogêneas. Estudos recentes têm demonstrado que as ALD possuem um baixo risco para desenvolvimento de carcinoma, enquanto que as NALD carreiam um grande risco de desenvolvimento de adenocarcinoma 38,53,54,55 (B). É importante tentar diferenciar 10

pólipos adenomatosos esporádicos de DALMS tipo adenoma, visto que ambas as lesões podem estar presentes em pacientes com doença inflamatória intestinal, esta definição depende do fato da lesão estar localizada dentro ou fora da área de colite. Nestes casos, a ressecção endoscópica de uma lesão polipóide sem displasia na mucosa plana circunjacente pode ser considerada curativa 40,43,14,53,54 (C). Deve-se considerar a realização de marcação com tinta nankin no sítio de ressecção das lesões (tatuagem). A colectomia total deve ser indicada nas seguintes situações: displasia de alto grau, presença de DALM e lesões elevadas tipo adenomas com displasia na mucosa plana circunjacente 40,47,50,52 (B). Se uma lesão elevada com displasia de baixo grau em região de colite for passível de ressecção endoscópica, e as biópsias da mucosa plana circunjacente não apresentarem displasia, pode-se realizar nova colonoscopia em 6 meses. No caso de lesão polipóide tipo adenoma em região que não apresenta colite macroscópica nem histológica, a ressecção endoscópica é aconselhada, e o seguimento deve ser semelhante aquele realizado para pólipos esporádicos 52 (B). A conduta a ser tomada após um diagnóstico de displasia de baixo grau em mucosa plana ainda é controversa. Existem estudos que demonstram que a progressão da displasia de baixo grau para displasia de alto grau ou CCR é de aproximadamente 55%, no entanto, outros autores demonstram dados com um índice de progressão bem mais baixo 46,47,48,49 (B). Por outro lado, um estudo demonstrou que 20% dos pacientes, cujas biópsias colonoscópicas detectaram apenas displasia de baixo grau, já tinham CCR concomitante em outro local do cólon ao exame posterior da peça cirúrgica 47 (B). Pacientes com displasia de baixo grau multifocal em um único exame ou unifocal em 2 exames consecutivos devem ser fortemente aconselhados a realizar colectomia total. Diante da recusa de um procedimento cirúrgico, a vigilância deve ser realizada em 3 a 6 meses 40,44,52 (B). Apresentamos um algoritmo de sugestão de conduta nas diferentes situações (Figura 1). Pacientes com RCUI que desenvolvem estenose estão sob grande risco de presença de neoplasia nessa região. Nessa situação, a colectomia total é recomendada, porém deve-se revisar o diagnóstico para afastar a possibilidade de DC. Se a estenose pode ser ultrapassada com aparelho mais fino (colonoscopio pediátrico, p.ex.), e as biópsias forem negativas para displasia, uma nova colonoscopia pode ser repetida em 3 a 4 meses 40 (B). No cenário da DC, a estenose pode fazer parte do comportamento da doença. No entanto, se não for possível ultrapassá-la, deve-se considerar a dilatação com balão (em estenoses curtas) ou uma colonografia por 11

tomografia computadorizada para avaliar o cólon proximal. Nos pacientes com mais de 20 anos de doença cuja estenose não pode ser ultrapassada, deve ser considerada a realização de colectomia, tendo em vista a possibilidade de CCR associado de 20% nesse contexto 32 (B). Cromoendoscopia: A abordagem atual para vigilância endoscópica de displasia na Doença inflamatória intestinal é trabalhosa e consome muito tempo na realização de múltiplas biópsias aleatórias (entre 30 e 40 fragmentos). No contexto das doenças inflamatórias intestinais muitas lesões displásicas são planas e multifocais determinando uma maior dificuldade na visualização e aumentando a chance dessas não serem detectadas. A cromoendoscopia, com índigo carmim (corante de contraste) ou azul de metileno (corante de absorção), pode servir para melhorar a detecção de modificações súbitas na superfície mucosa aumentando a sensibilidade do exame endoscópico e, posteriormente com a lesão já identificada, verificar detalhes da superfície da lesão aumentando a especificidade do exame 41,42,62,63,73 (A). Os colonoscópios disponíveis atualmente possuem uma definição excelente através da qual podemos observar o padrão das criptas, após a cromoscopia, mesmo sem a magnificação. Pode-se refinar a avaliação das características da lesão através do uso do colonoscópio com magnificação de imagem classificando o aspecto morfológico das criptas segundo a classificação de Kudo 59,60,61 (A)(Tabela 5). Estudos prospectivos e randomizados recentes têm demonstrado uma maior acurácia da cromoendoscopia na detecção de lesões displásicas e neoplásica quando comparados com as biópsias aleatórias, principalmente nas áreas de mucosa plana dos pacientes com RCUI 41,42,44,60,61,62,73 (A). O resultado destes estudos são animadores, demonstrando um alto valor preditivo negativo para neoplasia em mucosa plana dos pacientes com a cromoendoscopia. A avaliação do padrão da morfologia das criptas à magnificação de imagem possui uma acurácia elevada em predizer a histologia e um valor preditivo negativo de 98% 42,61,62,63 (A). A cromoendoscopia é um método barato, facilmente realizável e acrescenta aproximadamente 10 minutos no tempo total do exame. Em suma, a cromoendoscopia aumenta de 3 a 4,5 vezes o rendimento na detecção de neoplasias intra-epiteliais. Pelo menos 4 estudos bem conduzidos 41,42,63,73 têm mostrado que a pancromoscopia com biópsias nos locais suspeitos tem maior acurácia e leva um tempo semelhante para sua 12

realização quando comparada com a prática convencional de colonoscopia com biópsias aleatórias a cada 10 cm nos quatro quadrantes e com no mínimo 33 fragmentos (B). Tabela 5. Classificação de Kudo. FIGURA 1. VIGILÂNCIA DA DISPLASIA NA DII. 13

COLONOSCOPIA DALM DISPLASIA EM MUCOSA PLANA SEM DISPLASIA TIPO ADENOMA DALM VERDADEIRA ALTO GRAU BAIXO GRAU INDETERMI NADA REPETIR A CADA 1 OU 2 ANOS + DISPLASIA EM MUCOSA PLANA OU + de 20 anos de doença OU NÃO SIM COLECTOMIA REPETIR EM 6 MESES MANTER VIGILÂNCIA SUMÁRIO DE RECOMENDAÇÕES: 14

1. Todos os pacientes com suspeita de doença inflamatória intestinal devem ser submetidos à ileocolonoscopia com biópsias (A). 2. Todos os seguimentos devem ser biopsiados, inclusive aqueles macroscopicamente normais (B). 3. A ileocolonoscopia deve ser descrita detalhadamente para avaliação do diagnóstico diferencial, gravidade e extensão da doença (A). 4. Pacientes com RCUI cuja extensão é menor do que 35cm no retossigmóide e pacientes com DC cujas alterações não envolvem mais de 1/3 do cólon não necessitam vigilância para displasia (B). 5. Os pacientes com colite por Doença de Crohn cujas lesões comprometam mais de 1/3 da superfície do cólon devem ser submetidos ao mesmo programa de vigilância dos pacientes com RCUI (B). 6. Pacientes com RCUI de cólon esquerdo podem iniciar sua vigilância após 15 anos do início dos sintomas (B). 7. Pacientes com RCUI mais extensa ou DC de cólon com comprometimento de mais de 1/3 da superfície do cólon devem iniciar a vigilância com 8 a 10 anos de doença (B). 8. A vigilância colonoscópica com pancromoscopia com biópsias direcionadas é mais acurada do que o protocolo de biópsias aleatórias de 4 fragmentos a cada 10cm (B). Deve ser utilizada sempre que disponível. 9. A magnificação de imagem quando disponível deve ser utilizada para avaliação das lesões suspeitas (B). 15

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