UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA BRUNO CÉLIO DA SILVA FRANCISCO UBIRATAN FERREIRA DE CAMPOS AVALIAÇÃO DA MORFOLOGIA DA MANDÍBULA E CANAL MANDIBULAR NA REGIÃO DE FORAME MENTUAL ATÉ A REGIÃO DO TRÍGONO RETROMOLAR, ATRAVÉS DE TOMOGRAFIAS COMPUTADORIZADAS Itajaí (SC) 2007.
2 BRUNO CÉLIO DA SILVA FRANCISCO UBIRATAN FERREIRA DE CAMPOS AVALIAÇÃO DA MORFOLOGIA DA MANDÍBULA E CANAL MANDIBULAR NA REGIÃO DE FORAME MENTUAL ATÉ A REGIÃO DO TRÍGONO RETROMOLAR, ATRAVÉS DE TOMOGRAFIAS COMPUTADORIZADAS Trabalho de Conclusão de Curso apresentando com requisito parcial para obtenção do titulo de cirurgião-dentista do curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. Orientador: Prof. Emerson Alexandre Sgrott Itajaí (SC) 2007.
3 Folha de aprovação ( o setor de apoio à pesquisa faz esta folha e insere no momento da encadernação)
4 Dedicamos nosso trabalho aos nossos pais Célio Manoel da Silva e Bernadete Maria Silveira da Silva, Luciano Bellix de Campos, Eliana Severini Ferreira, por nos ensinarem valores simples, mais essenciais, como honestidade, educação, respeito, bem como por terem proporcionado condições para realização de nossos estudos e pelo carinho, amor, incentivo dado por essa longa jornada que tivemos.
5 AGRADECIMENTOS Agradecemos inicialmente a Deus, por ter nos concedido o dom da vida. Agradecemos nossos pais sem os quais não teria conseguido alcançar esta vitória. Agradecemos aos irmãos que acreditaram e apoiaram em todas as etapas e formas possíveis. Agradecemos ao orientador, Professor Emerson Alexandre Sgrott, pela paciência, pela sabedoria em orientar, e pelos conhecimentos transmitidos. Agradecemos ao Professor Henry Stuker no qual não mediu esforços para nos ajudar na parte de bioestatística. Agradecemos a Professora Elisabeth Bottan, pelo incentivo à pesquisa. Agradecemos ao Professor Ricardo Heusi, e aos técnicos Adilson e Cleber pelas imagens cedidas. A todos, muito obrigado!
6 O que vale na vida não é o ponto de partida e sim a caminhada, Caminhando e semeando, no fim terás o que colher. (Cora Coralina)
7 AVALIAÇÃO DA MORFOLOGIA DA MANDÍBULA E CANAL MANDIBULAR NA REGIÃO DE FORAME MENTUAL ATÉ A REGIÃO DO TRÍGONO RETROMOLAR, ATRAVÉS DE TOMOGRAFIAS COMPUTADORIZADAS Bruno Célio da Silva e Francisco Ubiratan Ferreira de Campos Orientador : Emerson Alexandre Sgrott Coorientador: Ricardo Heusi Coorientador: Henry Stuker Resumo: Os efeitos do cigarro sobre os tecidos do corpo humano são notoriamente conhecidos e expostos pela literatura médica, na cavidade bucal esses efeitos também estarão presentes em nível de tecidos moles e de tecidos duros. Esse osso será um sitio receptor de um pino de titânio, que ira sustentar dentes para o lado mastigatório. O objetivo desse trabalho foi avaliar em nível de tomografias computadorizadas as alterações do osso mandibular em pacientes fumantes comparando com pacientes não fumantes. Para a realização desse estudo, foram selecionadas 30 tomografias computadorizadas (TC) varredura helicoidal, na Clinica São Lucas (Itajaí), de sujeitos, de ambos os gêneros divididos em 15 fumantes e 15 não fumantes com indicação para implantodontia, mediante autorização expressa do responsável pela clínica. Para o tratamento e tomadas das medidas digitalizadas, foi utilizado o software image J. Para análise, foram realizados cortes de 2-2mm, partindo do primeiro corte após o forame mentual, como ponto 0, totalizando dez cortes coronais de mandíbula para cada lado. De acordo com as análises e com os resultados obtidos nesta pesquisa, podemos concluir que o osso mandibular não apresenta modificações na sua estrutura e forma entre os dois grupos estudados; que os componentes internos do osso, cortical e canal mandibular, não apresentaram forma, tamanho e localização diferentes e que a altura da crista alveolar não foi diferente entre os grupos estudados. Palavras-chave: Anatomia, Tomografia, Mandíbula, Implante dentário.
8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO...09 2 REVISÃO DE LITERATURA...10 2.1 Mandíbula...10 2.2 Canal mandibular...12 2.3 Artigos...13 3 MATERIAIS E MÉTODOS...24 4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS...29 5 DISCUSSÃO...35 6 CONCLUSÃO...38
9 1 INTRODUÇÃO O metabolismo ósseo é alto, principalmente quando se refere aos fatores externos (químicos), como tabagismo, sendo cruciais na nutrição dos tecidos que entram em contato com seus componentes. Todas estas condições são relevantes quando da colocação de implantes dentários, pois, é preciso quantidade de osso suficiente, tanto em altura quanto espessura, e também uma boa qualidade desse osso para suportar as próteses osseointegradas. Daí porque se afirmar a importância de o cirurgião-dentista conhecer a localização do canal mandibular e a anatomia da mandíbula, para planejamento e instalação de implantes dentários. Para um bom planejamento, temos que reconhecer a anatomia óssea da mandíbula utilizando guias cirúrgicos e observando a disposição dos marcos ósseos no interior do osso mandibular. Considerando-se que o implante dentário é uma opção clínica que está, cada dia mais presente, no consultório odontológico, é necessário que mais estudos sejam realizados no sentido de favorecer o índice de sucesso desta técnica. Por se tratar de uma temática recente, as publicações ainda são escassas, principalmente em mandíbulas edêntulas posteriormente, tendo em vista a colocação de implantes dentários. Diante da relevância da temática e a necessidade de mais estudos específicos, pretende-se realizar uma investigação com o objetivo de descrever a morfologia do canal mandibular, através de tomografias computadorizadas (TC), em indivíduos fumantes e não fumantes.
10 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Mandíbula Du Brul e Sicher (1997) afirmaram que a mandíbula é um osso em forma de ferradura, formado de um corpo robusto e de suas porções ascendentes para trás e para cima, os ramos. O corpo mandibular possui a apófise alveolar (osso alveolar). Na extremidade do ramo, existem duas apófises: a anterior, muscular, é a apófise coronóide e a posterior, articular, é a apófise condilar (côndilo). O bordo posterior do ramo e o bordo inferior do corpo se encontram e formam o ângulo mandibular (ângulo goníaco). De acordo com Moore (2001), a mandíbula é um osso em forma de U com processos alveolares que abrigam os dentes mandibulares. Na altura dos segundos pré-molares logo abaixo temos os forames mentuais para o nervo e vasos mentuais. A protuberância mentual é uma elevação triangular de osso abaixo da sínfise da mandíbula, a região onde as metades da mandíbula se fundem. Fígun e Garino (2003) relataram que a mandíbula é um osso ímpar e móvel, situado nas partes inferior e posterior da face, aloja os dentes inferiores e, com o osso hióide, forma o esqueleto do soalho da boca. Articula-se por meio de estruturas moles aos dois ossos temporais e permite a realização de vários movimentos cujos eixos se localizam no nível da articulação temporomandibular, em ambos os lados. A origem da mandíbula deriva-se do esqueleto visceral
11 (primeiro arco branquial). Sua ossificação é membranosa e se realiza ao lado da cartilagem de Meckel, que desaparece. De acordo com Madeira (2003), a mandíbula possui duas lâminas, uma interna e outra externa, que são muito mais fortes e resistentes do que as da maxila, que caracteriza toda a compacta óssea mandibular. Ao nível dos prémolares, a lâmina alveolar externa apresenta as duas corticais unidas, geralmente sem a presença de osso esponjoso entre elas. No lado interno, por conta da linha miloióidea, é observada a presença de uma certa quantidade de osso esponjoso, entre a cortical óssea e alveolar, devido ao posicionamento oblíquo destes alvéolos em relação ao corpo da mandíbula. Na região dos dentes molares, é observado a se.paração entre direção do corpo da mandíbula e a inclinação dos alvéolos que se deslocam cada vez mais para lingual, bem como o aparecimento de estruturas como a linha oblíqua externa. Com isto se nota que a cortical óssea externa vai se tornando cada vez mais espessa sendo que a região de maior espessura é a do terceiro molar. Por isso entre a cortical óssea alveolar e a superfície óssea externa é evidente a presença de grande quantidade de tecido esponjoso. Devido ao espessamento da lâmina alveolar externa e ao deslocamento dos alvéolos para lingual, a lâmina alveolar interna se apresenta bastante delgada, não havendo, portanto, tecido ósseo esponjoso interposto entre as duas corticais.
12 2.2 Canal mandibular Segundo Sicher (1977), o canal mandibular tem início no buraco mandibular ou forame mandibular onde se localizam os vasos e nervos alveolares inferiores; o canal mandibular é curvo para baixo e para diante seguindo depois um trajeto horizontal, abaixo das raízes dos molares; quando chega na região de prémolares, ele se divide em dois canais de calibres diferentes: o canal incisivo, estreito, continua na direção do canal mandibular para a linha mediana, e o canal mentual, mais amplo, voltado lateral, superior e posteriormente, se abrindo no canal mentual. Conforme Sicher e Du Brul (1991), o canal mandibular abriga o nervo alveolar inferior e vasos sanguíneos; tem inicio no forame mandibular, curva-se inferior e anteriormente e toma um curso horizontal abaixo das raízes dos molares até a região de pré-molares onde se divide em dois. No entender de Johnson (1999), o canal da mandíbula corre para baixo e para frente em direção ao corpo da mandíbula e depois continua diretamente para a frente logo abaixo das raízes dos dentes. Luz e Sgrott (2005) afirmaram que o canal mandibular começa no forame mandibular e termina bifurcando-se no espaço entre os pré-molares inferiores dentro do osso. O canal principal termina próximo aos dentes pré-molares, na face vestibular da mandíbula.
13 2.3 Artigos Butterfield et al. (1997) relataram que a avaliação exata da morfologia do nervo alveolar e da posição do canal alveolar inferior é crítica na fase de planejamento para a terapia do implante dental. Este estudo examinou a exatidão e o valor da tomografia na avaliação de mandíbulas para colocação de implantes. Sete pessoas analisaram o osso cortical mandibular e o canal alveolar inferior nas imagens tomográficas feitas no exame de cinco mandíbulas em cinco ocasiões separadas por 5 semanas. Nos traçados das mandíbulas selecionadas foi feita uma varredura em um computador e avaliados para oito critérios da medida. Estatisticamente, os significativos estavam atuais para as diferenças entre as estruturas anatômicas percebidas e reais dentro do plano avaliado da seção. Estes resultados demonstraram que a instabilidade dimensional inerente da tomografia linear limita severamente seu papel diagnóstico e clínico na avaliação do local do implante. Cavalcanti et al. (2002) relataram que para determinar a precisão e a exatidão (3D) tridimensional da tomografia computadorizada, é necessário analisar em medidas de corte espiral (medidas lineares de tomografia computadorizada - TC), baseada do forame mental para implantes dentais, in vitro, e a sua precisão, in vivo. Utilizaram cinco cabeças de cadáveres, por tomografia computadorizada, com fatias axiais grossas de 0,5 milímetro (0,5mm/0.5 s da alimentação da tabela) em reconstrução de um intervalo de 0,5 milímetro. As séries de dados da imagem foram transferidas a uma estação de trabalho do computador. Usando gráficos de computador os dados foram analisados com em volume 3D usando o software
14 Vitrea1. Foram feitas medidas lineares eletrônicas da margem superior do forame mentual à crista do processo alveolar. Os tecidos moles foram removidos e as medidas físicas foram feitas usando um digitador eletromagnético de 3 SpaceTM (Polhemus, Colchester, VT, EUA) com um computador pessoal que funciona com Windows 98. As mesmas medidas de 15 pacientes que usam a mesma metodologia, foram executadas e a precisão foi analisada. Pôde ser concluído que a imagem latente da espiral TC 3D permite medidas altamente exatas para a colocação do implante dental na proximidade do forame mentual. O software dos gráficos de computador é apropriado para o planejamento na implantodontia. A arquitetura óssea e as posições anatômicas podem ser vistas claramente através da TC, sendo considerada uma modalidade importante, sendo rápido o exame, reproduzindo com alta qualidade e confiança. TC espiral que usa um volume 3D onde a técnica, permite uma exatidão e uma precisão mais elevadas da medida do que apenas uma medida em 3D. A combinação da exploração da TC e de reprodução 3D é estabelecida para aplicações durante o planejamento do implante dental fornecendo informações valiosas. Isto torna possível formular um diagnóstico e um planejamento mais exato do tratamento. Jacobs et al. (2002) avaliaram através de uma varredura espiral por tomografia computadorizada a aparência, a posição e a localização do canal incisivo comparando com outros marcos anatômicos da mandíbula. Foram analisados 230 varreduras espiral por tomografia computadorizada feitas para o planejamento da colocação do implante da mandíbula posterior. Todos os exames foram feitos num mesmo padrão. Imagens de secção transversal axial, panorâmica foram analisadas com cuidado. Através de um escala padrão para
15 avaliação de 0-4, pode-se visualizar o canal incisivo e de outros marcos anatômicos. Com o auxílio de um paquímetro digital foi medido o diâmetro vertical e vestibulolingual do contorno exterior e o diâmetro do contorno interno do canal incisivo. Foi observado que um canal incisivo era identificado em 93% dos casos sendo que 22% tinham boa visibilidade. O canal mandibular, o forame mentual, o forame lingual e os laços anteriores aparecem em 98 de 100 imagens. Pode-se concluir que o canal incisivo podia ser detectado na maioria das varreduras da tomografia computadorizada espiral. A visualização do canal incisivo e a presença do retorno do nervo alveolar inferior demonstraram o valor potencial da imagem de secção transversal da mandíbula anterior para finalidades do planejamento. Jacobs et al. (2002) relataram em outro estudo que para determinados procedimentos cirúrgicos (por exemplo, colocação dos implantes), uma localização exata do canal mandibular é de importância máxima para evitar os ferimentos ao canal mandibular. O alvo do estudo atual foi avaliar, nos cadáveres frescos humanos, a exatidão da tomografia espiral convencional para a localização do canal mandibular. Por meio da unidade multifuncional de Cranex TOMEA, as fatias tomográficas foram feitas em exame em 3 posições diferentes na mandíbula posterior esquerda (distal ao forame mental). Com um paquímetro digital, as medidas foram executadas nas tomografias e nas seções do osso nos três locais: 1) distância da crista ao canal mandibular, 2) altura total do osso e 3) largura do osso. A distância do canal mandibular no rebordo superior variou de 1,05 a 0,10 milímetros e no rebordo inferior de 0,30 a 1,36 milímetros. O mesmo número do excesso e do rebordo inferior ocorreu para a altura do osso (1,14 a 0,14 milímetros e 0,15 a 1,40 milímetros, respectivamente). A largura do osso marcou no rebordo
16 superior, variando de 1,40 a 0,12 milímetros, enquanto o rebordo inferior variou de 0,25 a 1,35 milímetros. Brosk, et al (2003) pesquisaram o uso de cantileveres anteriores, implantosuportados, com parafuso retido na mandíbula. Foram analisados treze pacientes edêntulos. Cada paciente tinha sido restaurado com uma dentadura completa na maxila e uma prótese parafuso-retido implante-suportado mandibular, suportada por 5 implantes. Com auxílio de um estilete de medição de precisão 3D da Faroarm, foram feitas as medidas nos moldes dos implantes dentais da propagação anteroposterior e cantileveres anteriores e posteriores. Os dados foram analisados usando uma análise de variação para comparar próteses com os parafusos frouxos com as próteses sem parafusos frouxos, para cada uma de 3 medidas do resultado: comprimento de cantilever anterior, comprimento da propagação cantilever, e anteroposterior. Os cantileveres do implante são usados na clínica com o objetivo necessário de sustentação, estética e oclusão. Os cantileveres anteriores em prótese parafusada, implante suportado mandibular, pareceu comum, porém, variando de acordo com a técnica de colocação do implante e do projeto individual da prótese. Kuzmanovic et al. (2003) relataram que o tratamento em pacientes de implantes dentários é freqüentemente complicado pelo desconhecimento estendido ao laço anterior do nervo mentual. O alvo desse estudo foi determinar a correlação entre a interpretação visual do panorama radiográfico e a dissecação anatômica encontrada em amostras cadavéricas. Radiografias panorâmicas das 22 amostras cadavéricas que foram selecionadas aleatoriamente foram tiradas usando o Scanora e interpretadas por dois observadores calibrados. O retorno do
17 nervo alveolar inferior foi somente identificado em seis tomadas panorâmicas. Havia uma correlação positiva significante entre ambos os observadores da radiografia e entre os dois programas radiográficos usados. Cinqüenta por cento dos laços interiores do canal mentual foram mal interpretados pelos observadores com dois programas radiográficos e 62% do retorno do nervo alveolar inferior anatomicamente identificados não foram observados radiograficamente. Clínicos não deveriam confiar em radiografias panorâmicas para identificar o laço anterior do nervo mentual nos planejamentos para tratamentos de implantes. Mas, um guia seguro de 4mm, partindo do mais interno ponto do forame mentual, é recomendado para planejamentos de tratamentos de implantes, com base em nossas pesquisas anatômicas. Liman et al. (2003) pesquisaram as variações anatômicas do nervo alveolar inferior e descreveram que a simetria bilateral só não foi observada em 2 dos 20 casos dissecados. Foi concluído neste estudo que a variação anatômica bilateral deste nervo é rara. Portanto o conhecimento das variações anatômicas desta região não só é importante para anestesia local adequada, mas também importante para diagnósticos de patologias bucais e na parte cirúrgico, como por exemplo, a implantodontia. Nesse estudo Hanazawa et al. (2004) utilizaram TC e as imagens panorâmicas de 142 terceiros molares mandibulares impactados que foram avaliados na perspectiva de observar o relacionamento do dente com o canal mandibular. Estas interpretações foram correlacionadas com os objetivos intraoperatórios. A sensibilidade e especificidade das 2 modalidades em predizer a exposição do nervo alveolar inferior,na extração foram calculados e comparados.
18 O critério diagnosticado para imagens panorâmicas foi definido usando a análise logística multivariável da regressão. A TC mostrou-se significativamente superior às imagens panorâmicas em predizer a localização neurovascular na cirurgia de exodontia dos terceiros molares impactados na mandíbula. Este estudo confirmou a utilidade clínica da TC para a avaliação pré-operatória em cirurgias dessa natureza. Takeda et al. (2004) estudaram através de tomografia computadorizada a posição e curso do canal mandibular e sua relevância para a divisão de osteotomia sagital no ramo mandibular, em 35 pacientes classe III de origem esquelética. Eles mediram o canal de forma a obterem a total densidade da mandíbula pelo centro do canal mandibular, o diâmetro do canal mandibular interno, a porção do espaço de medula óssea entre o canal mandibular externo e o osso cortical lateral e mediano do ramo mandibular. Os vários cursos que o canal mandibular pode ter na região de ramo em pacientes classe III foram divididos em sete tipos, nos quais a maioria freqüentemente se observava o espaço de medula óssea entre o canal de mandibular e superfície interna do córtex lateral era presente. Este tipo de caminho pelo ramo apresenta menos riscos de dano para o nervo durante cirurgia, e foi achado em 77,1% dos casos. Vasconcelos et al. (2004) relataram em seu artigo, que o tabaco tem sido freqüentemente citado como um fator de diminuição do poder da cicatrização das feridas e aumento das complicações pós-operatórias e que muitos cirurgiões têm observado empiricamente que os pacientes que fumam têm aumento da ocorrência de deiscência na ferida operatória, e conseqüentemente infecção. O alvo desse estudo foi uma avaliação sobre o uso de tabaco e sua relação com o
19 prognóstico de implantes dentários. Pesquisas feitas por outros autores, citados em seu artigo, descrevem que o efeito do fumo na cavidade bucal é um fator que aumenta a perda óssea, referindo uma associação entre o cigarro e as complicações relacionadas à colocação de implantes. É importante analisar fatores de risco que estão associados ao uso de implantes na reabilitação bucal de pacientes desdentados total ou parcial. O primeiro fator é a quantidade e a qualidade de osso na maxila e mandíbula, e o segundo fator é o uso do tabaco. Os autores citaram que o uso do tabaco aumenta o risco de perda do implante. Estudos feitos permitiram analisar que falhas nos implantes colocados na maxila antes da colocação da carga funcional foram significante maior em fumantes do que não fumantes, ou seja, existe uma preocupação de esperar perfeita osseointegração em pacientes fumantes antes da colocação de cargas funcionais. Os autores do artigo, concluíram que a perda dos implantes não está associado apenas ao uso do cigarro mas também à higiene oral adequada, à quantidade e qualidade de osso, à estabilidade primária do implante e de sua superfície. Não existe contra indicação absoluta na indicação de implantes em pacientes fumantes, porém, é de se esperar alteração na cicatrização, e conseqüentemente maior risco de perda de implantes. Nesses pacientes é recomendado o controle da higiene oral e deve-se motivá-los à cessação do uso do tabaco. Ben Eiseman et al. (2005) utilizaram o ultra-som para medir o fluxo de sangue nas extremidades, e quantificar o fluxo do sangue da mandíbula a fim de determinar o papel da isquemia, nos casos de atrofia da crista alveolar da mandíbula e da perda do dente em pessoas idosas. A atrofia da crista alveolar inferior da mandíbula é uma disfunção comum nas pessoas idosas. Sua
20 associação com a perda dos dentes requer freqüentemente atenção com a adequada fixação da prótese, que é associada freqüentemente com a aterosclerose cerebral e cardiovascular, mas suas causas são desconhecidas, e nenhum meio de prevenção é eficaz. A atrofia é o melhor significado para esta patogenia e é usado neste relatório. A lesão de atrofia é aproximadamente quatro vezes mais extensa na mandíbula que na maxila. Neste estudo, foram incluídos apenas aquelas presentes na mandíbula. Os autores sugerem que a aterosclerose, nos ramos principais que fornecem a inervação alveolar da mandíbula, pode ser o significado da patogenia nesta lesão. Nesta pesquisa, foi descrito que métodos do ultra-som de Doppler podem ser usados medindo o fluxo periférico do sangue arterial, podendo ser adaptados para o uso intra-oral no fluxo de medição ao ramo alveolar da mandíbula, que é o local da perda oral principal do osso nas pessoas idosas edêntulas. As teorias a respeito da patogenia da atrofia de mandíbula nas pessoas idosas edêntulas, já vêm de longa data, desde 1750. Embora a mandíbula esteja envolvida, a crista alveolar parece ser o local onde se inicia a atrofia do osso, porque tal atrofia segue a extração total dos dentes da mandíbula; portanto, supõe-se que a atrofia é sua causa. Este pode ser um raciocínio falso porque tal extração extensa pode produzir a trombose na artéria alveolar inferior adjacente (AAI) que causa, por sua vez, a isquemia e a atrofia da crista alveolar. A hipótese da atrofia ignora também o fato que ela pode preceder a perda do dente, e nem a atrofia nem a perda do dente ocorrem quando as maxilas cicatrizam após algum ferimento. Apesar da associação comum da reabsorção alveolar mandibular e da perda do dente com aterosclerose
21 generalizada, a insuficiência arterial foi ignorada pela maior parte como sendo causal. Miloro et al. (2005) estudaram através de radiografia panorâmica a distância entre o terceiro molar inferior ao canal alveolar inferior (CAI). Os resultados deste estudo indicam que os terceiros molares erupcionados são geralmente mais distantes do CAI do que os terceiros molares impactados. Também, os impactados mesioangular são encontrados geralmente mais inferior do que outros terceiros molares mandibulares impactados. Os impactados horizontais, verticais, e distoangulares não mostraram nenhuma diferença estatística significativa na distância do CAI em radiografias panorâmicas. Com esta informação, os terceiros molares mandibulares impactados são mais passiveis de se localizarem em uma posição que possa colocar o nervo alveolar inferior em risco. As imagens deste estudo foram examinadas apenas por uma pessoa, o qual executou as medidas, a fim de evitar erros. A fim ajudar a esclarecer esta limitação, foi executada uma avaliação da exatidão para determinar a quantidade de variação dentro das medidas feitas pelos exames radiograficos em horas diferentes. Isto mostrou que as medidas eram exatas dentro de 0.135 milímetro. Nenhuma tentativa foi feita de comparar os lados nos mesmos pacientes, sendo que cada dente foi examinado individualmente. Os pesquisadores concluíram que a distância média dos terceiros molares mandibulares erupcionados ao canal alveolar inferior é 0,88 milímetro. Esta distância era significativamente diferente de dentes não erupcionados. Os valores médios para dentes não erupcionados indicaram que a parcela mais inferior de todos os dentes medidos estava abaixo da beira superior do canal (valores negativos) como segue: mesioangular (20,97 milímetros), vertical (20,61
22 milímetros), distoangular (20,31 milímetros), e horizontais (20,24 milímetros). A incidência da paralisia do nervo alveolar inferior era 3,33% (18/541), geralmente associado com a impactação mesioangular (20,66 milímetros) em pacientes fêmeas. Jacobs et al. (2006) utilizaram imagens de ressonância magnética de alta resolução como uma alternativa muito útil para a identificação microanatômica de feixes dos nervos e vasos nos ossos da maxila. Susarla e Dodson (2007) pesquisaram a importância da imagem latente através de estudos tomográficos computadorizados (TC) do nervo alveolar inferior (NAI), para paciente com risco de ferimento do nervo durante a extração do terceiro molar inferior. Embora os ferimentos do nervo alveolar inferior sejam pouco freqüentes, é considerada uma causa da aflição significativa para pacientes. Os objetivos específicos foram avaliar o risco para ferimento do nervo alveolar inferior após a extração do terceiro molar no qual perceberam um risco elevado. Foram avaliados 46 dentes, e em cada um desses, usados imagem latente 3D de tomografia computadorizada avaliando o risco de ferimento do NAI em dentes impactados. Na maioria dos casos (aproximadamente 70%), os estudos em 3D da imagem latente forneceram bastante informação para mudar a classificação do risco aumentado para ferimento de NAI pela radiografia panorâmica ao risco baixo para ferimento de NAI. Todos os dentes na amostra com baixo risco foram extraídos; assim como os dentes com risco aumentado que tinham algum tipo de patologia associada. Os pesquisadores recomendam a fim de reduzir em 50% as lesões do NAI, que se façam estudos por tomografias computadorizadas, e concluem que o trabalho não tem por intenção sugerir que a
23 TC está indicada para todos os pacientes que se submetem à avaliação do terceiro molar ou ao tratamento.
24 3 MATERIAIS E MÉTODOS Para a realização desse estudo, foram selecionadas 30 tomografias computadorizadas (TC) varredura helicoidal, na Clinica São Lucas (Itajaí), de sujeitos, de ambos os gêneros divididos em 15 fumantes e 15 não fumantes com indicação para implantodontia, mediante autorização expressa do responsável pela clínica. Para o tratamento e tomadas das medidas digitalizadas, foi utilizado o software image J. Para análise, foram realizados cortes de 2-2mm, partindo do primeiro corte após o forame mentual, como ponto 0, totalizando dez cortes coronais de mandíbula para cada lado. Figura 1-Mandíbula com cortes
25 As medidas foram realizadas por um único observador com a intenção de manter o padrão para todas as medidas realizadas evitando erros. Com relação às medidas da mandíbula e do canal mandibular, foram estabelecidas os seguintes padrões: AB Distância da margem superior da mandíbula (topo do rebordo alveolar da região de forame mentual até a entrada do canal mandibular) até a base da mandíbula, obtida pela união do ponto mais alto da margem superior com o ponto mais baixo da base. AC Distância da margem superior da mandíbula (topo do rebordo alveolar da região de forame mentual até a entrada do canal mandibular) até o teto do canal mandibular, obtido pelo ponto mais alto do teto do canal com o ponto mais alto da margem superior. DB Distância da base da mandíbula até o assoalho do canal mandibular, obtida pela união do ponto mais baixo do assoalho do canal com o ponto mais baixo da base. EF Distância da parede lingual do canal mandibular, até a parede lingual da mandíbula, obtida em linha reta cortando o canal mandibular na metade. GH Distância da parede vestibular da mandíbula até a parede vestibular do canal mandibular, obtida em linha horizontal que passa pelo centro do canal mandibular. HF Distância lateromedial (vestíbulolingual, espessura da mandíbula), obtida por uma linha horizontal que passa pelo centro do canal mandibular.
26 Figura 2. Pontos Base. Figura 3 - Medida AB em corte tomográfico frontal da mandíbula.
27 Figura 4 - Medidas AC e DB em corte tomográfico frontal da mandíbula Figura 5 - Medidas EF e GH em corte tomográfico frontal da mandíbula. Figura 6 - Medida HF em corte tomográfico frontal da mandíbula. Também foram avaliadas as medidas referentes à espessura da cortical, de acordo com os seguintes padrões:
28 A - Distância da margem superior da mandíbula (topo do rebordo alveolar da região de forame mentual até a entrada do canal mandibular) até a cortical óssea. B - Distância da base da mandíbula, até a cortical óssea. F - Distância da parede lingual da mandíbula, até a cortical óssea. H - Distância da parede vestibular da mandíbula até a cortical óssea. As medidas foram distribuídas em grupos conforme as seguintes características: pacientes fumantes e não fumantes, e foi aplicado o teste T. Foi realizado um estudo descritivo sobre as características morfológicas e efetuada uma análise estatística. Os dados foram anotados em tabelas, segundo os grupos constituídos: fumante e não fumante.
29 4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS De acordo com as imagens observadas em tomografia computadorizada da região mandibular, observamos os seguintes resultados expostos abaixo: Médias relacionadas aos pacientes não fumantes: Medidas Cortes lado esquerda 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 a-b 22,32515 21,15443 20,73847 20,48209 21,15275 19,48918 17,95808 19,569 18,14954 18,30827 a-c 11,80654 10,96979 10,91493 11,02491 11,84275 10,93545 9,624083 11,05264 9,657 10,2458 d-b 7,501769 7,079357 6,778067 6,797909 6,446667 5,944727 5,650833 5,736273 5,094 5,468933 e-f 3,858308 3,677786 3,300667 3,336273 3,57075 2,937091 3,3905 3,650636 3,056 3,1026 g-h 3,272231 3,457714 3,786733 3,9 4,285583 4,636909 4,26275 4,703182 4,238 4,0736 h-f 9,349615 9,184143 9,2328 9,817 9,994083 9,552818 9,928667 10,80364 9,980231 9,521667 A 4,043538 3,870714 3,922533 3,829545 4,168 2,371182 2,380333 3,105273 2,556 3,0234 B 4,211154 3,590357 3,591 3,916818 3,672 3,417091 3,751083 3,812 3,296462 3,113267 F 2,221692 2,659143 2,351133 2,586636 2,362833 1,973818 2,47625 2,751545 2,264231 2,233733 H 2,633 2,557 2,496733 2,632273 2,931583 2,758545 2,852 3,092 2,600692 2,578733 Tabela 1 -Média das medidas realizadas nos cortes coronais em mandíbula em pacientes não fumantes do lado esquerdo. 25 20 a-b a-c d-b e-f g-h h-f a b f h Linear (a-b) Linear (a-c) Linear (h-f) Linear (d-b) a-b = -0,219x + 21,904 a-c= -0,0838x + 11,562 h-f = 0,0451x + 9,3309 d-b = -0,1253x + 7,3774 15 10 5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Gráfico 1 - Linha de tendência das médias dos cortes coronais em mandíbula em pacientes não fumantes do lado esquerdo.
30 5 4 a-b a-c d-b e-f g-h h-f a b f h Linear (a-b) Linear (g-h) Linear (b) Linear (e-f) Linear (a) Linear (h) Linear (f) g-h= 0,0567x + 3,5518 b = -0,0351x + 3,9531 e-f = -0,0299x + 3,6574 a = -0,0867x + 4,1075 h = 0,0099x + 2,6238 f = -0,0042x + 2,4256 3 2 1 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Gráfico 2.- Linha de tendência das médias dos cortes coronais em mandíbula em pacientes não fumantes do lado esquerdo. Medidas Cortes lado direito 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 a-b 27,64367 22,45723 21,52543 20,04982 18,84817 19,7234 20,01036 17,26509 17,74767 18,15664 a-c 10,71275 11,64069 12,12329 11,14536 10,1045 10,5888 10,315 9,411 9,646 9,682857 d-b 6,996667 7,993077 6,383857 6,077455 5,896667 6,1926 5,713182 4,845182 5,549917 5,2395 e-f 3,604417 3,150154 3,348143 3,175545 2,851 3,297 4,098 3,572818 3,3015 3,286714 g-h 2,933667 3,011077 3,71 3,807182 3,8445 4,5932 4,619909 4,083545 4,287833 3,837857 h-f 8,87975 8,569154 9,355643 9,265455 9,015333 10,3797 10,48627 9,336091 9,87575 9,645071 a 3,194833 3,729923 3,745143 3,255818 3,3625 3,191 2,820545 2,973545 2,932417 2,710571 b 3,718583 3,648154 3,318357 3,361364 3,425667 3,3841 3,392727 2,940273 3,142667 2,996357 f 2,372417 2,145385 2,264786 1,869818 2,012333 2,3043 2,214182 2,094455 1,885083 1,954286 h 2,071583 2,316385 2,622929 2,695818 2,894167 2,981 3,321455 2,941909 2,814417 2,787643 Tabela 2 - Média das medidas realizadas nos cortes coronais em mandíbula em pacientes não fumantes do lado direito.
31 30 25 a-b a-c d-b e-f g-h h-f a b f h Linear (a-b) Linear (a-b) Linear (a-c) Linear (h-f) Linear (d-b) a-b= -0,4209x + 24,131 a-c = -0,1176x + 11,595 h-f = 0,0635x + 8,9091 d-b = -0,1255x + 7,2181 20 15 10 5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Gráfico 3 - Linha de tendência das médias dos cortes coronais em mandíbula em pacientes não fumantes do lado direito. 5 4 a-b a-c d-b e-f g-h h-f a b f h Linear (a-b) Linear (a-b) Linear (g-h) Linear (e-f) Linear (b) Linear (a) Linear (h) Linear (f) g-h = 0,0671x + 3,2693 e-f= 0,0077x + 3,2993 b = -0,036x + 3,6567 a= -0,0463x + 3,6083 h= 0,0409x + 2,3768 f = -0,0155x + 2,2511 3 2 1 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Gráfico 4 - Linha de tendência das médias dos cortes coronais em mandíbula em pacientes não fumantes do lado direito.
32 Médias relacionadas aos pacientes fumantes: Medidas Cortes lado esquerdo 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 a-b 22,9430667 20,0090909 21,2725714 20,179467 20,74158 18,18431 16,98186 16,58121 20,50418 18,80225 a-c 12,4055333 10,6243636 12,0760714 10,7508 10,2765 9,151385 8,800714 9,275214 11,424 10,43492 d-b 7,88799436 6,56999331 6,61737327 6,8321318 6,909918 6,354704 5,9455 5,08832 6,268762 5,731612 e-f 3,54346929 2,86903223 3,63535687 3,1339036 3,435519 3,394499 3,332231 3,248923 3,377092 3,109551 g-h 3,14324674 3,65318261 3,65162312 4,1169471 4,667663 4,717008 4,094133 4,246423 5,367859 4,253082 h-f 8,81076466 8,54530753 9,30645183 9,4793286 10,81967 9,978619 9,346463 9,311811 11,14092 9,45367 a 3,27559819 3,89003595 3,25881841 3,5994024 3,64894 2,402248 2,532177 2,530181 3,090668 2,626906 b 3,91557801 3,58988655 3,64606507 3,666791 4,07531 3,699113 3,098458 3,196114 3,307047 3,01566 f 2,027314 2,20480318 2,14857065 2,247608 2,388758 2,199312 2,111768 2,087362 2,082423 1,979917 h 2,14879127 2,00370857 2,42732872 2,6501738 3,10823 2,956307 2,655351 2,738246 2,927654 2,533562 Tabela 3 - Média das medidas realizadas nos cortes coronais em mandíbula em pacientes fumantes do lado esquerdo. 25 a-b a-c d-b e-f g-h h-f a b f h Linear (a-b) Linear (a-c) Linear (h-f) Linear (d-b) a-b = -0,2103x + 21,513 a-c= -0,1004x + 11,425 h-f-= 0,0689x + 8,999 d-b = -0,0981x + 7,3036 20 15 10 5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Gráfico 5 - Linha de tendência das médias dos cortes coronais em mandíbula em pacientes fumantes do lado esquerdo
33 5 4 a-b a-c d-b e-f g-h f h-f h a Linear (a-b) b Linear (g-h) Linear (b) Linear (h) Linear (e-f) Linear (f) Linear (e-f) Linear (a) g-h = 0,0756x + 3,5108 b= -0,0052x + 3,3551 a= -0,0592x + 3,618 h= 0,0344x + 2,3054 e-f = -0,0052x + 3,3551 f = -0,0066x + 2,2074 3 2 1 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Gráfico 6 - Linha de tendência das médias dos cortes coronais em mandíbula em pacientes fumantes do lado esquerdo. Medidas Cortes lado direito 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 a-b 21,9154167 20,9263571 20,2258462 19,9765 21,01509 18,15785 19,99564 19,48646 18,38336 16,34885 a-c 12,0393333 11,3545 10,9961538 11,55375 11,22491 9,489231 11,2315 10,92254 10,01236 8,607692 d-b 6,70116667 7,00871429 6,72369231 6,20575 6,961182 6,102692 5,8595 5,924769 5,4495 4,982 e-f 3,46991667 3,38278571 3,32561538 2,9285 3,078182 3,045923 3,479214 3,354231 3,173071 3,038231 g-h 2,97283333 3,39542857 3,45769231 4,0355833 4,284 4,229538 4,481929 4,530923 4,350071 3,868615 h-f 8,67008333 8,752 8,91092308 8,8653333 9,723091 9,473615 10,408 10,60154 9,5175 8,920231 a 3,71 3,83492857 2,98915385 3,12 3,091 3,058462 3,755857 3,066077 2,656286 3,003308 b 3,86908333 3,79428571 3,60207692 3,6070833 3,757909 3,987077 3,910143 3,447231 3,191929 2,743385 f 2,41375 2,1035 2,06007692 1,9245 1,998545 1,957 1,9585 1,961692 1,838857 1,610385 h 2,19741667 2,38114286 2,32676923 2,6168333 2,703182 2,845308 2,685286 2,958692 2,713214 2,508769 Tabela 4 - Média das medidas realizadas nos cortes coronais em mandíbula em pacientes fumantes do lado direito.
34 25 a-b a-c d-b e-f g-h h-f a b f h Linear (a-b) Linear (a-c) Linear (h-f) Linear (d-b) a-c= -0,1314x + 11,925 a-b= -0,2254x + 21,672 h-f = 0,0619x + 8,8267 d-b = -0,0978x + 7,0722 20 15 10 5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Gráfico 7 - Linha de tendência das médias dos cortes coronais em mandíbula em pacientes fumantes do lado direito. 5 4 a-b a-c d-b e-f g-h h-f a b f Linear (d-b) h Linear (g-h) Linear (a-b) Linear (e-f) Linear (a-c) Linear (a) Linear (h) Linear (b) Linear (f) g-h= 0,0648x + 3,3772 e-f= -0,0109x + 3,3255 a= -0,0374x + 3,5654 h= 0,0262x + 2,3582 f = -0,0288x + 2,2422 b= -0,0424x + 3,9724 3 2 1 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Gráfico 8 - Linha de tendência das médias dos cortes coronais em mandíbula em pacientes fumantes do lado direito
35 5 DISCUSSÃO De acordo com os resultados obtidos na nossa pesquisa, observamos que a mandíbula humana não apresentou modificações ósseas nos pacientes analisados na pesquisa. Vasconcelos et al. (2004), mencionaram que o efeito do fumo na cavidade bucal é um fator que aumenta a perda óssea, referindo uma associação entre o cigarro e as complicações relacionadas à colocação de implantes, porém, em nosso estudo não foram observadas diferenças estatisticamente relevantes entre o grupo de fumantes e não fumantes. Os autores ainda mencionam que não existe contra-indicação absoluta na instalação de implantes em pacientes fumantes e que esta condição atua como segundo fator de risco principal após a instalação do implante e não durante o planejamento. Concordamos com o autor, pois de acordo com nossas análises estatísticas, observamos que não há uma perda substancial entre os dois grupos estudados, antes da instalação dos implantes. Jacobs et al. (2002) relataram que para determinados procedimentos cirúrgicos (por exemplo, colocação dos implantes), uma localização exato do canal mandibular é da importância máxima para evitar os ferimentos ao feixe neurovascular, analisando através de tomografia convencional as imagens. Em nosso trabalho observamos que estas medidas são muito próximas da real por não ocorrerem distorções nas imagens de tomografia computadorizada, quando comparadas com radiografias panorâmicas nas quais Hanazawa et al. (2004) evidenciaram que a TC mostrou-se significativamente superior às imagens
36 panorâmicas em predizer a localização neurovascular na cirurgia de exodontia dos terceiros molares impactados na mandíbula. Este estudo confirmou a utilidade clínica da TC para a avaliação pré-operatória em cirurgias dessa natureza, e que em nossa opinião deve ser aplicada para os casos de implantes dentários, com o mesmo objetivo. No trabalho de Liman et al. (2003), as variações anatômicas do nervo alveolar inferior foram avaliadas sendo encontrada a simetria bilateral nos sujeitos da amostra. Concordamos com esses resultados já que em nossa pesquisa essa simetria também foi observada. Susarla e Dodson (2007) pesquisaram a importância da análise de imagem por TC, do NAI, para pacientes com risco de ferimento do nervo durante a extração de terceiros molares impactos na mandíbula. Levando-se em consideração a prerrogativa de se obter o máximo de conhecimento da área onde o cirurgião-dentista vai intervir, e com os dados apresentados em nossa pesquisa, concordamos com os autores que a analise prévia por TC é em alguns casos imprescindível para que o índice de insucesso seja diminuto ou nulo. Desta forma, a literatura tem apresentado poucas referências frente a resposta metabólica intrínseca no osso em fumantes. Mesmo assim, este trabalho apresentou um caráter informativo onde quando fumamos, os produtos metabólicos estarão prejudicando sim a homesotase de tecido duro e mole mas, que o metabolismo ósseo, lento em nível cortical deverá ser bem mais demorado os seus efeitos frente à toxicidade do cigarro. Sugerimos outros trabalhos que observem em níveis trabecular e cortical, detectando em imagens, estas alterações em pacientes que fumam em tempos
37 acima de 10 e 20 anos e também pacientes recém tratados com implantes osseointegrados.
38 6 CONCLUSÃO De acordo com as análises feitas em 15 mandíbulas de indivíduos fumantes e 15 mandíbulas de indivíduos não fumantes e com os resultados obtidos nesta pesquisa, podemos concluir que o osso mandibular não apresenta modificações na sua estrutura e forma entre os dois grupos estudados; que os componentes internos do osso, cortical e canal mandibular, não apresentaram forma, tamanho e localização diferentes e que a altura da crista alveolar não foi diferente entre os grupos estudados.
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