CONDIÇÕES GERAIS PLANO INDIVIDUAL E FAMILIAR 1 9 7 ANS: 4111-1 1 quinta-feira, 19 de julho de 212 16:4:23
ÍNDICE CLÁUSULA I BJETO... 3 CLÁUSULA II DEFINIÇÕES... 3 CLÁUSULA III ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DE COBERTURA... 8 CLÁUSULA V TIPOS DE PLANOS...9 CLÁUSULA VI ASSOCIADOS...9 CLÁUSULA VII INSCRIÇÃO, INCLUSÃO E EXCLUSÃO DE ASSOCIADOS...9 CLÁUSULA VIII COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA PARA DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES...12 CLÁUSULA IX COBERTURAS...13 CLÁUSULA X - PERÍODOS DE CARÊNCIA...18 CLÁUSULA XI MÉDICO 24 HORAS...18 CLÁUSULA XII CEAT- 24 HORAS CENTRAL DE ATENDIMENTO...18 CLÁUSULA XIII VISITA MÉDICA HOSPITALAR...19 CLÁUSULA XIV EMISSÃO DE GUIAS DESCENTRALIZADA...19 CLÁUSULA XV GERENCIAMENTO DAS AÇÕES DE SAÚDE...19 CLÁUSULA XVI REMOÇÃO TERRESTRE...2 CLÁUSULA XVII SERVIÇOS EXCLUÍDOS...2 CLÁUSULA XVIII REEMBOLSO DE ATENDIMENTO EM URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS...22 CLÁUSULA XIX MUDANÇA DE PLANO...22 CLÁUSULA XX DINÂMICA DE ATENDIMENTO...23 CLÁUSULA XXI OBRIGAÇÕES DOS ASSOCIADOS E/OU CONTRATANTES...24 CLÁUSULA XXII REMUNERAÇÃO, RESPECTIVOS PAGAMENTOS E REAJUSTE...24 CLÁUSULA XXIII REDE DE ATENDIMENTO...27 CLÁUSULA XXIV DISPOSIÇÕES GERAIS...28 CLÁUSULA XXV VIGÊNCIA, EXTINÇÃO E APENAÇÕES...29 CLÁUSULA XXVI DISPOSIÇÕES FINAIS...28 CLÁUSULA XXVII LEGALIDADE...29 CLÁUSULA XXVIII FORO...29 1 9 7 2 quinta-feira, 19 de julho de 212 16:4:24
Contrato de prestação de Serviços Médico Hospitalares, que entre si fazem de um lado, como CONTRATADA a SOMEL - Sociedade para Medicina Leste (Bio Vida Saúde), com sede localizada no município de São Paulo, no Estado de São Paulo à Rua Tomoichi Shimizu, 21 Itaquera, e escritório à, devidamente inscrita no ministério da Fazenda conforme CNPJ: 4.299.138/1-94 e por outro lado, como CONTRATANTE o Associado designado e devidamente representado na Proposta de Solicitação de Adesão, que fará parte integrante deste contrato, que atende as exigências e regulamentações da Lei Federal 966 de 3.6.1998, sob Registro junto a ANS nº 4111-1. CLÁUSULA I BJETO 1.1. O Contrato tem por objeto a cobertura de custos assistências à saúde, através da prestação de serviços continuada de atendimento por meio de rede preferencial, credenciada, contratada ou cooperada, nas segmentações REFERÊNCIA OU AMBULATORIAL- HOSPITALAR COM ATENDIMENTO OBSTÉTRICO pela ao(s) ASSOCIADO(S) inscrito(s) pelo CONTRATANTE, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir sem limite financeiro, a assistência médica hospitalar, de natureza clínica e cirúrgica, para cobertura de riscos das doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde CID 1, vinculado à lista de procedimentos regulamentada pelo Ministério da Saúde, regendo-se pelos dispositivos legais pertinentes, em especial pela Lei nº 966/98 e os regulamentos definidos pelo Conselho Nacional de Saúde Suplementar-CONSU e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, vigentes à época da contratação. 1.2. O Contrato tem natureza jurídica de adesão e está revestido da característica de bilateralidade, gerando direitos e obrigações individuais às partes na forma do dispositivo nos artigos 48 a 461 do Código Civil Brasileiro. 2.1. ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA CLÁUSULA II DEFINIÇÕES São as regiões indicadas em contrato, onde os ASSOCIADOS utilizando os serviços assistenciais à saúde. 2.2. ACIDENTE PESSOAL É todo evento externo, único, súbito, involuntário e violento, com ocorrência e data perfeitamente caracterizadas, causador de lesão física que, por si só, independente de qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico hospitalar ou ambulatorial do ASSOCIADO em caráter de urgência. 2.3. AGRAVO É um acréscimo no valor da mensalidade, para que o ASSOCIADO tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a e o ASSOCIADO. 1 9 7 3 quinta-feira, 19 de julho de 212 16:4:24
2.4. ANS É a sigla que identifica a Agência Nacional de Saúde Suplementar criada pela Lei 9961 de 1/2. É o órgão responsável pela regulamentação do setor de Planos de Assistência à Saúde. 2.. ASSOCIADO TITULAR É a pessoa vinculada e inscrita pelo CONTRATANTE para a qual são garantidos os benefícios e as coberturas do Contrato. O associado titular, na ausência do CONTRATANTE, assina a PROPOSTA DE ADESÃO, assumindo a responsabilidade estipulada no Contrato. 2.6. ASSOCIADO DEPENDENTE É a pessoa dependente do associado titular, inscrita pelo CONTRATANTE, para a qual são garantidos os benefícios às coberturas do Contrato. 2.7. BENEFICIÁRIOS São todas as pessoas, associados titulares e dependentes, efetivamente incluídas no Contrato por indicação do CONTRATANTE. 2.8. CARÊNCIA É o período de tempo em que os ASSOCIADOS não têm direito a determinadas coberturas, mesmo mediante pagamento adiantado das mensalidades. 2.9. CIRURGIA ELETIVA É aquela necessária para tratamento médico, que não se reveste das características de urgência ou emergência, ou seja, quando o ASSOCIADO não está sob-risco de vida imediato ou sofrimento intenso. 2.1. COBERTURA Abrangência dos serviços, procedimentos e itens cobertos dentro dos limites e modalidades previstos neste Contrato e em seus anexos. 2.11. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA Aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo Associado ou seu representante legal. 2.12. CONSU É a sigla que identifica o Conselho Nacional de Saúde Suplementar, órgão reconhecido pela 1 9 7 4 quinta-feira, 19 de julho de 212 16:4:24
Lei 966/98 como responsável pelas ações fiscalizadoras e normativas dos serviços de assistência suplementar à saúde, realizados através de seguros e planos de saúde. 2.13. CONTRATANTE É a pessoa que assina a PROPOSTA DE ADESÃO, ficando investida de poderes de representação e obrigações perante a, assumindo a responsabilidade estipulada, mas sem a garantia dos benefícios e das coberturas previstas no Contrato. 2.14. DATA DA ADESÃO/VIGÊNCIA É a data em que o CONTRATANTE assina a PROPOSTA DE ADESÃO e quando inicia- se a cobertura da assistência á saúde prevista neste Contrato. 2.1. DECLARAÇÃO DE SAÚDE É o documento pelo qual os ASSOCIADOS declaram à, a condição de doenças ou lesões preexistentes, anterior à assinatura da PROPOSTA DE ADESÃO, sob pena de imputação de fraude, se houver omissão das informações. 2.16. DOENÇA É qualquer perturbação das condições físicas ou mentais do ASSOCIADO, causadora de distúrbios de órgãos, sistemas ou funções do organismo, caracterizada por processo mórbido, que seja passível de tratamento médico, excetuando-se os casos decorrentes de acidente pessoal. 2.16.1. DOENÇA AGUDA: É toda doença de instalação súbita, causadora de morbidade provisória ou não, e podendo ser reversível com tratamento. 2.16.2. DOENÇA CONGÊNITA: É toda doença com a qual o ASSOCIADO já nasce, de caráter hereditário ou não, que se manifesta a qualquer tempo após o nascimento. 2.16.3. DOENÇA CRÔNICA: É toda doença de evolução prolongada, reversível ou não, passível ou não de atenção de seus efeitos por tratamento médico. 2.16.4. DOENÇA E/OU LESÃO PREEXISTENTE: Aquela que o Associado ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão do plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 966, de três de junho de 1998, o inciso IX do art. 4º Lei 9961, de 28 de janeiro de 2 e as diretrizes estabelecidas na Resolução Normativa nº 162, de 17 de outubro de 27. 2.17. EMERGÊNCIA É a alteração aguda do estado de saúde que implica em risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente ASSOCIADO, bem como o risco de danos morais e patrimoniais importantes nos casos de transtornos psiquiátricos. 2.18. EQUIPE OBSTÉTRICA DE PLANTÃO NA MATERNIDADE 1 9 7 quinta-feira, 19 de julho de 212 16:4:24
Conjunto de profissionais médicos (obstetra, anestesista e neonatologista) que tem a responsabilidade do atendimento médico no plantão, na maternidade. 2.19. EVENTO É o conjunto de ocorrências que necessitem da prestação de serviços de assistência à saúde e que tenham como origem ou causa o dano involuntário á saúde do associado, decorrente de acidente pessoal ou doença. 2.2. LEITO DE ALTA TECNOLOGIA É aquele que se destina ao tratamento intensivo e especializado, alocado em Unidade ou Centros de Terapia Intensiva, Semi-Intensiva, Terapia Respiratória, Coronariana, Pediátrica ou Neonatal, Terapia de pacientes queimados e Unidade de Isolamento. 2.21. ORIENTADOR MÉDICO É o manual de orientação para utilização das coberturas, bem como a lista dos serviços preferenciais e credenciados contratados ou cooperados, para o atendimento do ASSOCIADO, disponibilizado também no site: www.biovidasaude.com.br. 2.22. MENSALIDADE Valor a ser pago pelo CONTRATANTE, MENSAL E ANTECIPADAMENTE, para custeio do plano de assistência á saúde. 2.23. OBSTETRA PARTICULAR É o médico que não pertence ao corpo clínico de plantonistas dos hospitais preferenciais ou credenciados, contratados ou cooperados pela. 2.24. OPERADORA DE PLANO É a, denominada simplesmente como, pessoa jurídica legalmente autorizada a operar Planos de Saúde, através do registro na Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS sob nº 41.11-1. 2.. PERÍODO DE INADIMPLÊNCIA É o período durante o qual o CONTRATANTE deixa de efetuar o pagamento da mensalidade vencida na data estipulada na PROPOSTA DE ADESÃO, o que é parte integrante do presente contrato. 2.26. PLANO REFERÊNCIA É o plano de oferecimento obrigatório, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com 1 9 7 6 quinta-feira, 19 de julho de 212 16:4:24
padrão enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária à internação hospitalar, para tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID-1. 2.27. PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE Procedimentos de alto custo e que requerem serviços de alto grau de especialização. São definidos através do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde trazidos pela Resolução Normativa - RN nº 167 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, de 9 de Janeiro de 28 e suas atualizações. 2.28. PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para afins estéticos (cirurgia plástica), ou seja, que não visem à recuperação funcional de um órgão ou sistema. 29.29. PRODUTOS AGREGADOS Coberturas adicionais e opcionais, não previstas na Lei 966/98 e suas resoluções, especificadas em aditivo contratual e que acrescentam á mensalidade um valor relativo à cobertura específica. 29.3. PROPOSTA DE ADESÃO É o documento no qual o CONTRATANTE informa a, seus dados pessoais e dos associados inscritos para fins de avaliação e aceitação da suas inscrição no plano, manifestando pleno conhecimento de suas obrigações e direitos estabelecidos do Contrato que esteja adquirindo. 2.31. REDE PREFERENCIAL É a rede composta pela estrutura assistencial e hospitalar, onde os associados da BIO VIDA SAÚDE serão atendidos em caráter preferencial, podendo esta rede ser reduzida ou expandida, a critério da operadora, sem, entretanto isto causar diminuição de disponibilidade de leitos ou procedimentos aos associados, a rede preferencial é composta pelo hospital e maternidade Jardins e hospital Santo expedito. 2.32. REDE CREDENCIADA, CONTRATADA OU COOPERADA. É a rede de apoio à Rede Referenciada, de acordo com o Orientador Médico. 2.33. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Lista de procedimentos e eventos em saúde que constituem referências básicas para a cobertura assistencial nos planos de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de Janeiro de 1999. 2.34. REEMBOLSO 1 9 7 7 quinta-feira, 19 de julho de 212 16:4:24
Restituição paga ao CONTRATANTE, desde que expressamente prevista no contrato de cobertura de custos assistenciais à saúde, ou na Lei 966/98, dentro dos limites de cobertura contratual, de despesas médicas e hospitalares efetuadas pelo ASSOCIADO. 2.3. SINISTRO Termo que define a ocorrência do evento previsto e coberto no Contrato. 2.36. SINISTRALIDADE É a totalidade dos sinistros observados na carteira de ASSOCIADOS de uma Operadora de Planos de Saúde. 2.37. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS EM SITUAÇÃO DE CRISE Situação que implique em risco de vida ou de danos físicos para o ASSOCIADO ou a terceiros (incluídas ameaças e tentativas de suicídios e autoagressão). 2.38. URGÊNCIA É o atendimento prestado a patologias que adquirem um quadro agudo e/ou eventos resultante de acidente pessoal e de complicação gestacional. 2.39. USO INDEVIDO É a utilização indevida das coberturas oferecidas pelo contrato por parte dos Associados inscritos, ou por terceiros, com o consentimento daqueles, constituindo fraude e prejuízo à BIO VIDA SAÚDE. CLÁUSULA III ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DE COBERTURA 3.1. A área geográfica deste Contrato é Municipal e abrange os municípios de: São Paulo, Santo André, São Caetano do Sul, São Bernardo do Campo, Diadema, Mauá, Osasco, Barueri, Poá e Guarulhos. CLÁUSULA IV TIPOS DE CONTRATAÇÃO 4.1. A modalidade desse contrato é INDIVIDUAL/FAMILIAR, conforme estabelecido na PROPOSTA DE ADESÃO e segunda definição abaixo: 4.1.1. CONTRATAÇÃO INDIVIDUAL: É aquela que tem um único ASSOCIADO no momento da assinatura da PROPOSTA DE ADESÃO. 4.1.2. CONTRATAÇÃO FAMILIAR: É aquela que tem como ASSOCIADOS, no momento da assinatura da PROPOSTA DE ADESÃO, além do associado titular, o mínimo de 1 (um) associado dependente, conforme item 6.2. da Cláusula Sexta deste contrato. 1 9 7 8 quinta-feira, 19 de julho de 212 16:4:24
CLÁUSULA V TIPOS DE PLANOS.1. Esse contrato oferece ao CONTRATANTE os seguintes tipos de planos, a saber, segundo opção estabelecida na PROPOSTA DE ADESÃO: a) UNISIS I/F REF. - Individual ou familiar Referência Registro M.S. Nº 466.362/12-4. b) UNISIS PERSONAL REFERÊNCIA - Individual ou familiar Referência Registro M.S. Nº 44.42/-7. c) SENIOR I/F ENFERMARIA - Individual ou familiar Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia Registro M.S. Nº 466.367/12-. d) UNISIS I/F APARTAMENTO - Individual ou familiar Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia Registro M.S. Nº 466.366/12-7. e) UNISIS I/F ENFERMARIA - Individual ou familiar Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia Registro M.S. Nº 466.36/12-9. f) SENIOR I/F APARTAMENTO - Individual ou familiar Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia Registro M.S. Nº 466.368/12-3. g) UNISIS PERSONAL STANDARD - Individual ou familiar Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia Registro M.S. Nº 44.41/-9. h) UNISIS PERSONAL CLASSIC - Individual ou familiar Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia Registro M.S. Nº 44.4/-1. CLÁUSULA VI ASSOCIADOS 6.1. Serão considerados ASSOCIADOS deste Contrato o associado titular, bem como seus dependentes indicados na PROPOSTA DE ADESÃO, no ato de sua assinatura, aprovada pela. 6.2. Serão considerados associados dependentes na CONTRATAÇÃO FAMILIAR: a) Cônjuge; companheiro, desde que vivendo juntos há mais de 2 (dois) anos ou tendo filho (s) em comum; b) Filhos (as) naturais, adotivos (as) e enteados (as) solteiros (as), menores de 24 (vinte e quatro) anos, que viam sob dependência econômica do ASSOCIADO titular; c) Filhos (as) maiores de 24 (vinte e quatro) anos incapazes e/ou inválidos; d) Avós; e) Menor, sob tutela; f) Maior, sob curatela. CLÁUSULA VII INSCRIÇÃO, INCLUSÃO E EXCLUSÃO DE ASSOCIADOS. 7.1. Os ASSOCIADOS serão indicados pelo CONTRATANTE na PROPOSTA DE ADESÃO, na qual deverão ser prestadas as informações solicitadas pela. 7.2. A inscrição tornar-se-á efetiva após a aprovação e cadastramento pela da PROPOSTA DE ADESÃO, mediante o pagamento da taxa de cadastramento e da primeira 1 9 7 9 quinta-feira, 19 de julho de 212 16:4:24
mensalidade efetuadas no ato da assinatura. 7.2.2. A carteira de identificação e 1 (um) Orientador Médico do plano escolhido, serão enviados ao CONTRATANTE pela, através de correspondência, no prazo máximo de 3 (trinta) dias, contados a partir da data de vigência do presente Contrato. 7.2.3. Caso a PROPOSTA DE ADESÃO não tenha sido aceita, seja pelo preenchimento incorreto, pela falta de comprovação documental das declarações fornecidas ou pela não realização de entrevista qualificada, e o CONTRATANTE deixar de tomar as providências solicitadas para sua regularização no prazo máximo de 1 (quinze) dias, contados do recebimento da informação de não aceitação, esta deixará de produzir todo e qualquer efeito, não se aperfeiçoando o Contrato de Cobertura de Custos Assistenciais à Saúde. 7.2.4. No caso de não aceitação, mesmo após a ter solicitado esclarecimentos, informações adicionais ou regularização da documentação, o valor recebido será devolvido ao CONTRATANTE, conforme previsto no Código de Defesa do Consumidor, caso em que não haverá cobertura para qualquer atendimento. Na hipótese de ter ocorrido, tais procedimentos nesse período serão cobrados tomando-se por base os valores constantes na tabela de preços praticada pela. Se, por ventura, o montante pago pelo CONTRATANTE, for insuficiente para a cobertura das despesas, o mesmo se responsabilizará pelo pagamento da diferença. 7.3. A inscrição de novo(s) dependente(s) somente será efetivada pela mediante solicitação por escrito do CONTRATANTE e apresentação de toda a documentação necessária. Os associados dependentes, inscritos posteriormente à efetivação deste Contrato, ficarão obrigados ao pagamento da mensalidade de acordo com a tabela de vendas vigente à época da inscrição, bem como deverão cumprir carências previstas neste Contrato ou em aditivo. 7.3.1. Os filhos naturais ou adotivos, do CONTRATANTE e/ou de seus dependentes, incluídos até 3 (trinta) dias após a data do nascimento ou da adoção, ficarão isentos do cumprimento de qualquer carência. 7.3.2. Para crianças nascidas de parto coberto pela não caberá qualquer alegação de doença e/ou lesão preexistente, sendo-lhes garantida à assistência durante os primeiros 3 (trinta) dias de vida, independente de sua inclusão no plano e obedecidas às condições, coberturas e exclusões do Contrato. Estará garantida ainda a sua inscrição na BIO VIDA SAÚDE, sem a necessidade do Cumprimento de qualquer período de carência ou de Cobertura Parcial Temporária ou Agravo, desde que obedecido o prazo de 3 (trinta) dias após a data do nascimento para inclusão no Contrato. 7.3.3. Para o recém-nascido, filho natural, nascido de parto não coberto pela BIO VIDA SAÚDE, desde que inscrito no plano dentro do prazo de 3 (trinta) dias a contar do nascimento, será garantido o aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pela mãe. 7.3.4. Recém-nascido, filho natural do CONTRATANTE e/ou de seus dependentes, não incluído dentro do prazo de até 3 (trinta) dias a contar do nascimento, estará sujeito às carências previstas no contrato, e o excedente de suas despesas de internação, se houver, será considerado de caráter particular. 1 9 7 1 quinta-feira, 19 de julho de 212 16:4:24
7.3.. Se a mãe ainda estiver cumprindo carências para parto, todas as despesas da internação, dela e do recém-nascido, não serão cobertas. 7.3.6. Será garantida a inscrição de filho adotivo, menor de 12 (doze) anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo CONTRATANTE e/ou seu dependente adotante. 7.4. Caso um associado, Titular ou Contratante, de Contratação Individual, optar por constituir novo contrato no molde Contratação Familiar, desde que obedecidas suas condições, a este associado já inscrito serão assegurados, os prazos de carências já cumpridos anteriormente, cabendo entretanto aos novos associados inscritos o cumprimento de carências previstas na Cláusula Décima deste contrato, aplicando a tabela vigente à época da nova contratação. 7.. A partir do momento em que não houver mais a caracterização da CONTRATAÇÃO FAMILIAR, ou seja, por algum motivo não constarem dependentes, o contrato será transferido automaticamente para a condição de CONTRATAÇÃO INDIVIDUAL nas mesmas condições previstas no item 4.1.1 da Cláusula Quarta, mantendo-se o valor da mensalidade do Associado remanescente na data da transferência. 7.6. É facultado ao CONTRATANTE excluir associados dependentes obedecendo aos seguintes requisitos: estar em dia com suas mensalidades, encaminhar documentação com a solicitação da exclusão, observando as obrigações constantes no item 21.3 da Cláusula Vigésima Primeira. 7.7. A exclusão do ASSOCIADO TITULAR falecido ou de qualquer outro ASSOCIADO ocorrerá a partir do mês seguintes ao da comunicação, conforme segue: 7.7.1. No caso de falecimento do ASSOCIADO titular, esse fato deverá ser comunicado formalmente à, em um prazo de até 3 (trinta) dias, contados a partir do falecimento, para a correspondente substituição do mesmo por um dependente, maior e capaz, pois a omissão do fato implicará na rescisão de pleno direito desta avença. No caso de não haver ASSOCIADO maior e capaz, inscrito no plano, deverá ser indicado um CONTRATANTE que venha a assumir a responsabilidade pelos pagamentos das mensalidades. 7.7.2. No caso de falecimento de qualquer ASSOCIADO dependente, esse fato deverá ser comunicado formalmente à, em um prazo de até 3 (trinta) dias, contados a partir do falecimento, para a exclusão do mesmo. 7.8. No caso de falecimento do CONTRATANTE não Associado do plano de saúde, esse fato deverá ser comunicado formalmente à, em um prazo de até 3 (trinta) dias, contados a partir do falecimento, para a correspondente substituição do mesmo por outro CONTRATANTE, maior e capaz, pois a omissão do fato implicará na rescisão de pleno direito desta avença. No caso de não haver ASSOCIADO maior e capaz, inscrito no plano, a BIO VIDA SAÚDE aceitará uma terceira pessoa física, que venha a assumir a responsabilidade pelos pagamentos das mensalidades. 7.9. O ASSOCIADO poderá ser excluído em caso de julgamento favorável à 1 9 7 11 quinta-feira, 19 de julho de 212 16:4:
em processo administrativo referente à omissão de conhecimento prévio de DLP na Declaração de Saúde, mediante normas emanadas pela ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar. CLÁUSULA VIII COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA PARA DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES 8.1. O CONTRATANTE fica obrigado a informar a, expressamente na Declaração de Saúde do ASSOCIADO, a condição sabida de DOENÇA E/OU LESÃO PRÉ- EXISTENTE, previamente à assinatura deste Contrato, sob pena de imputação de fraude, sujeito à suspensão ou denúncia do Contrato, conforme o dispositivo no inciso II do parágrafo único do artigo 13 da Lei nº 966/98 e na Resolução Normativa nº 162, de 17 de outubro de 27. 8.1.1. O CONTRATANTE poderá contatar a para agendar uma entrevista qualificada com um médico assistente, pertencente à sua rede preferencial, sem ônus. 8.1.2. A entrevista qualificada se constitui no preenchimento pelo ASSOCIADO da Declaração de Saúde, parte integrante deste Contrato, e terá como objetivo principal relacionar, se for o caso, todas as DOENÇAS OU LESÕES DE CONHECIMENTO PRÉVIO, dos inscritos no Plano, de forma verídica e de boa fé. 8.1.3. Na hipótese do CONTRATANTE optar por ser orientado por médico não indicado pela, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus dessa entrevista. 8.1.4. O médico escolhido atuará como orientador, esclarecendo o ASSOCIADO no momento do preenchimento da Declaração de Saúde, sobre todas as questões relativas às principais doenças, lesões ou sintomas persistentes, passíveis de serem classificados como preexistentes. 8.2. Sendo constatada a existência de doenças ou lesões preexistentes, a oferecerá obrigatoriamente a - CPT -Cobertura Parcial Temporária, sendo facultado o oferecimento de agravo como a opção a CPT. 8.2.1. Para a Cobertura Parcial Temporária, nos casos de doenças lesões preexistente ficarão excluídos, durante os 24 (vinte e quatro) meses decorridos do início da vigência do Contrato ou da data de inclusão de ASSOCIADO(S) DEPENDENTE(S), os eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, definidos pela Lei nº 966/98 e pelas Resoluções Normativas da ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigentes na data de assinatura do Contrato. 8.2.2. Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site: www.ans.gov.br. 8.2.3. Caso a ofereça o agravo como opção à CPT, este será regido por Aditivo percentual ou valor do agravo, bem como o seu período de vigência. 8.3. Os atendimentos caracterizados como urgência e emergência, relacionados às doenças ou lesões preexistentes, terão cobertura igual àquelas asseguradas para a segmentação 1 9 7 12 quinta-feira, 19 de julho de 212 16:4:
ambulatorial, ou seja, serão cobertos os procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar e obstétrica, após as 12 (doze) primeiras horas do atendimento, ou a partir de quando este evoluir para internação. 8.4. Identificado indício de fraude por parte do ASSOCIADO, referente à omissão de Doenças ou Lesões Preexistentes, a operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao Associado através de Termo de Comunicação ao Associado, conforme Resolução Normativa nº 162, de 17 de outubro de 27, e poderá: Oferecer CPT ao Associado pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do termo de Comunicação, até completar o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde; Oferecer Agravo; Efetuar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do Associado à CPT. 8.4.1. Nos casos em que houver acordo de CPT ou Agravo, a não poderá solicitar abertura de processo administrativo com relação à respectiva doença que ensejou o oferecimento da CPT ou Agravo. 8.4.2. Havendo julgamento final favorável à em processo administrativo sob alegação de omissão de conhecimento prévio de doença ou lesão preexistente por parte do ASSOCIADO na Declaração de Saúde, apenas poderá ser excluído o Associado que foi parte neste processo. 8.4.3. No caso do TITULAR ser excluído do plano familiar, este poderá transferir a titularidade a um dos dependentes ou permanecer somente como responsável financeiro, não sendo mais ASSOCIADO do plano contratado. 8.. Nos casos de CPT, findo o prazo de até 24 (vinte e quatro) meses da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a cobertura assistencial passará a ser integral, conforme a segmentação contratada e prevista na Lei nº 966/98. CLÁUSULA IX COBERTURAS 9.1. Serão cobertas todas as doenças listadas na Classificação Estatística de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde CID 1, garantindo o atendimento a procedimentos médicos constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previsto na Lei 966/98, divulgado através de Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, vigentes à época da contratação, através da rede preferencial, contratada, cooperada ou credenciada, nas especialidades indicadas no Orientador Médico. 9.1.1. ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA Serão cobertos todos os atendimentos, desde a Adesão do paciente até a sua alta incluindo aqueles necessários à preservação da vida, órgãos e funções, bem como os referentes ao processo gestacional e os transtornos psiquiátricos. 9.1.1.1. Nos termos da Resolução do CONSU nº 13, serão cobertos integralmente todos os 1 9 7 13 quinta-feira, 19 de julho de 212 16:4:
atendimentos de urgência e emergência, ambulatorial e hospitalar, para o Plano Referência e para os casos de acidente pessoal. 9.1.1.2. Nos termos da Resolução do CONSU nº 13, artigo 3º, 1º, nos casos de urgência ou emergência, exceto para acidentes pessoais, durante o cumprimento dos períodos de carência, o ASSOCIADO terá assegurado a cobertura de até 12 (doze) horas de atendimento ambulatorial em regime de Pronto Socorro. 9.1.1.3. Em caso de necessidade de assistência médica hospitalar decorrente da condição gestacional de beneficiárias que ainda estejam cumprindo carência, a estará obrigada a cobrir o atendimento somente em regime ambulatorial, durante as primeiras 12 (doze) horas de atendimento conforme Resolução do CONSU nº 13, artigo 4º, parágrafo único. 9.1.1.4. Para os casos previstos nos itens 9.1.1.2 e 9.1.1.3, sendo necessário, a continuidade do atendimento de urgência e emergência em ambiente hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor do que 12 (doze) horas, a cobertura por parte do plano de saúde cessará, passando a responsabilidade financeira, a partir da necessidade da internação a ser exclusiva do CONTRATANTE, não cabendo ônus à operadora, tudo nos termos da Resolução CONSU nº13. 9.1.1.. No caso do ASSOCIADO optar pela internação através do Sistema Público ou outro da sua escolha, a garantirá a cobertura para a remoção, dentro da área de abrangência contratada, cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na Unidade do Sistema Único de Saúde SUS. 9.1.2. TRATAMENTO AMBULATORIAL 9.1.2.1. Cobertura de consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especialidades, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina CFM; 9.1.2.2. Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico ou cirurgião assistente devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação ou demandem de apoio de estrutura hospitalar; 9.1.2.3. Cobertura de consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional em número limitado, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, conforme indicação do médico assistente. Parágrafo Único: A cobertura para consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicoterapia está limitada pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, quais sejam: a) consulta/sessão de nutrição: 6 (seis) sessões por ano; b) consulta/sessão de terapia ocupacional: 6 (seis) sessões por ano; 1 9 7 14 quinta-feira, 19 de julho de 212 16:4:
c) sessão de psicoterapia: 12 (doze) por ano; d) consulta/sessão de fonoaudiólogo: 6 (seis) sessões por ano. 9.1.2.4. Cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões, estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que poderão ser realizados tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos Conselhos de Classe, conforme indicação do médico assistente. 9.1.2.. Cobertura dos procedimentos de fisioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente. 9.1.2.6. Coberturas para os seguintes procedimentos considerados especiais: Hemodiálise e Diálise Peritorial CAPD; Quimioterapia Oncológica Ambulatorial: aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente, que, independente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidade de Saúde, tais como, hospitais, clínicas, ambulatórios e urgências e emergência; radioterapia; procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais; hemoterapia ambulatorial; cirurgias oftalmológicas ambulatoriais previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. 9.1.3. HOSPITALIZAÇÃO As internações hospitalares serão prestadas, observadas as coberturas, limites e abrangência geográfica descritas neste contrato, conforme segue: a) Serão determinadas, únicas e exclusivamente, por critérios médicos; b) Sem limites anuais e individuais, inclusive em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) excetuando-se o disposto na cláusula 9.1.6 (Tratamento de Transtornos Psiquiátricos); c) Cobertura das despesas referentes a honorários médicos e serviços gerais de alimentação; d) Cobertura das despesas do acompanhante no caso de internações de ASSOCIADOS com até 18 (dezoito) anos, 6 (sessenta) anos ou mais e Associados portadores de necessidades especiais. e) Cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais e transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação; 1 9 7 1 quinta-feira, 19 de julho de 212 16:4:
f) Na hipótese do ASSOCIADO optar por um padrão de acomodação superior ao previsto em seu plano, desde que haja disponibilidade de vaga, arcará com as diferenças de custos relativos às despesas hospitalares e honorários médicos e deverá pagar, diretamente ao hospital as referidas diferenças, ficando a, isenta de qualquer responsabilidade ou ônus pela referida mudança. 9.1.3.1. CIRURGIAS CARDÍACAS Os ASSOCIADOS do presente contrato terão direito a cirurgias cardíacas e hemodinâmica em hospital indicado pela. 9.1.3.2. CIRURGIA PLÁSTICA RECONSTRUTIVA DE MAMA Utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias para o tratamento de mutilação decorrente de utilização técnica de tratamento de câncer, conforme Lei nº 1.223 de /21, através dos prestadores indicados pela. 9.1.3.3. CIRURGIAS ODONTOLÓGICAS BUCO MAXILO-FACIAIS que necessitem de ambiente hospitalar, realizadas por profissional habilitado pelo Conselho de Classe, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrada durante o período de internação hospitalar. 9.1.3.4. COBERTURA DE ESTRUTURA HOSPITALAR necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis em realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, ou seja, em função das necessidades do doente. 9.1.4. TRANSPLANTES Estão cobertos os transplantes de rins, córneas bem como transplantes autológos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e todos os procedimentos vinculados necessários à realização dos transplantes, quais sejam: as despesas com doadores vivos, medicamentos utilizados durante a internação, acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção, despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde SUS. Parágrafo Único Os ASSOCIADOS, candidatos a transplantes de órgão proveniente de doador cadáver, conforme legislação específica deverão obrigatoriamente estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgão e estarão sujeitos às exigências do Sistema Nacional de Transplantes, gerenciado pelo Ministério da Saúde. 9.1.. ATENDIMENTO AO PARTO E AO RECÉM-NASCIDO Terão direito à assistência pré-natal, respeitando-se os períodos de carência previstos pro Lei, compreendendo consultas periódicas e exames complementares necessários, assistência ao parto cirúrgico ou não por equipe especializada credenciada da, e assistência neonatal, compreendendo assistência imediata aos recém-nascidos, no berçário, no centro de tratamento intensivo ou similares, a qualquer hora do dia ou da noite, durante o período máximo de 3 (trinta) dias contados do nascimento. Esta assistência continuará a ser prestada desde que o (a) CONTRATANTE tenha incluído o recém-nascido no plano até o final do aludido prazo de 3 (trinta) dias. 1 9 7 16 quinta-feira, 19 de julho de 212 16:4:
9.1..1. O recém-nascido, filho natural ou adotivo do associado titular ou de se dependente inscrito neste Contrato, terá cobertura assistencial durante os primeiros 3 (trinta) dias após o parto. 9.1..2. Na hipótese da parturiente optar por médico particular será de sua responsabilidade o pagamentos dos honorários médicos, inclusive de pediatria e anestesia, ficando a cargo da apenas a cobertura hospitalar na rede indicada no Orientador Médico do plano escolhido. Para tanto, o CONTRATANTE deverá solicitar prévia liberação da BIO VIDA SAÚDE. 9.1..3. Na hipótese da parturiente optar por um padrão de acomodação superior a seu plano, desde que haja disponibilidade de vaga, a CONTRATANTE arcará com as diferenças de custos relativos às despesas hospitalares e honorários médicos que deverão ser pagos diretamente ao hospital, ficando a isenta de qualquer responsabilidade ou ônus pela referida mudança. 9.1..4. Cobertura de (1) acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato. 9.1.6. TRATAMENTO DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS Estão cobertos pelo presente contrato todos os transtornos psiquiátricos codificados pelo Conselho Federal de Medicina, relacionados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde (CID-1), incluídos: a) Os atendimentos às emergências, assim considerados as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ASSOCIADO ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e autoagressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes. b) Psicoterapia de crise: entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano de Contrato; c) Tratamento básico prestado por médico psiquiatra credenciado, com número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico responsável; d) Internações para portadores de transtornos psiquiátricos em crise: período de até 3 (trinta) dias, por ano, em hospital psiquiátrico, unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral. Caso a internação ultrapasse o prazo de 3 (trinta) dias no transcorrer do mesmo ano de contrato, o custeio dos dias excedentes será compartilhado com o ASSOCIADO, e será exigida a coparticipação no percentual de % (cinquenta por cento) do custo assistencial gerado em decorrência da internação. e) Pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência (provocadas por alcoolismo ou outras formas de dependência que necessitem de hospitalização): período de 1 (quinze) dias, por ano, em hospital geral. Caso a internação ultrapasse o prazo de 1 (quinze) dias no 1 9 7 17 quinta-feira, 19 de julho de 212 16:4:
transcorrer do mesmo ano de contrato, o custeio dos dias excedentes será compartilhado com o ASSOCIADO, e será exigida a coparticipação no percentual de % (cinquenta por cento) do custo assistencial gerado em decorrência da internação. f) Tratamento em regime de hospital/dia: Além da cobertura especificada na alínea c, 8 (oito) semanas anuais de tratamento em regime de hospital-dia. 9.1.7 PARA DETERMINADOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS CONSTANTES DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE HAVERÁ DIRETRIZES ESPECÍFICAS PARA SUA UTILIZAÇÃO COMO EXEMPLO: CIRURGIA REFRATIVA; CIRURGIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA; LAQUEADURA TUBÁRIA; VASECTOMIA; ANÁLISE DE DNA PARA DIVERSAS DOENÇAS GENÉTICAS; FATOR V LEIDEN ANÁLISE DE MUTAÇÃO; HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO; N HEPATITE C - GENOTIPAGEM; HIV; GENOTIPAGEM; DÍMERO D E; MAMOGRAFIA DIGITAL. CLÁUSULA X - PERÍODOS DE CARÊNCIA 1.1. Ficam estabelecidos os seguintes períodos de carência, contados a partir da assinatura da PROPOSTA DE ADESÃO: 1.1.1. 3 (trezentos) dias para parto a termo; 1.1.2. 18 (cento e oitenta) dias para as demais coberturas; 1.1.3. 24h (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de Urgência e Emergência. BENEFÍCIOS ADICIONAIS (COM OU SEM CUSTO) PARA OS ASSOCIADOS BIO VIDA SAÚDE CLÁUSULA XI MÉDICO 24 HORAS 11.1. A manterá a disposição dos ASSOCIADOS regularmente inscritos, um serviço de aconselhamento médico 24 (vinte e quatro) horas por dia, para esclarecimentos e orientações sobre assuntos ligados à saúde. Este serviço permite ao associado conversar diretamente com o médico de plantão, sempre que necessitar. 11.2. Este primeiro contato se dará por telefone e nos casos mais graves de necessidade identificada pelo médico, o mesmo acionará outro médico para efetuar visita na residência do ASSOCIADO solicitante, desde que localizada dentro da abrangência geográfica do Contrato. O telefone disponibilizado para este atendimento constará no Manual de Orientação ao Associado e também através do CEAT CENTRAL DE ATENDIMENTO AO ASSOCIADO, ou do site: www.biovidasaude.com.br CLÁUSULA XII CEAT- 24 HORAS CENTRAL DE ATENDIMENTO. 12.1. A, com o objetivo de estar sempre presente e estreitar o relacionamento com seus clientes, colocam à sua disposição a CEAT CENTRAL DE ATENDIMENTO AO ASSOCIADO, que funciona 24 (vinte e quatro) horas por dia. É através deste canal de comunicação que nossos colaboradores orientam os associados sobre todo e 1 9 7 18 quinta-feira, 19 de julho de 212 16:4:
qualquer aspecto do plano de assistência à saúde como: Informações sobre a rede de atendimento, dúvidas contratuais, alteração de dados cadastrais ou contratuais como inclusão ou exclusão de ASSOCIADOS, mudança da data de vencimento, entre outros. CLÁUSULA XIII VISITA MÉDICA HOSPITALAR 13.1. Através de uma equipe de médicos especialistas internos e externos, todos os pacientes atendidos na rede são acompanhados no leito hospitalar, assegurando desta forma o contínuo monitoramento e avaliação da qualidade dos serviços prestados e orientações a esses associados e a seus familiares. CLÁUSULA XIV EMISSÃO DE GUIAS DESCENTRALIZADA 14.1. Para a realização de determinados exames é necessária à obtenção de guia de liberação. A, pensando em proporcionar facilidade e comodidade aos seus associados, estruturou suas unidades para emissão de guias para qualquer procedimento, seja ambulatorial ou hospitalar. 14.2. Com a apresentação da Guia de Encaminhamento emitida pelo médico, não haverá necessidade da retirada de liberação para a realização de exames realizados na rede preferencial, contratada, cooperada ou credenciada indicada pela. 14.3. Nos casos de urgência ou emergência previstos no item 9.1.1 da Cláusula Nona, o próprio hospital se encarrega de providenciar a guia, senha ou outro tipo de liberação para o associado, assumindo esta preocupação num momento em que o associado e seus familiares estão debilitados. CLÁUSULA XV GERENCIAMENTO DAS AÇÕES DE SAÚDE 1.1. O gerenciamento das ações de saúde será efetuado através de mecanismos de controle em todas as fases de utilização do serviço de assistência à saúde dos ASSOCIADOS; atendimento médico domiciliar 24 (vinte e quatro) horas; protocolos médicos; guias descentralizadas de liberação de atendimento; auditoria médica; programa de medicina preditiva; da administração de casos e direcionamento, referenciamento e hierarquização do acesso ao atendimento, dentro da sua rede para os locais de atendimento preferencial da BIO VIDA SAÚDE. 1.2. A irá direcionar para sua Rede Preferencial, a critério do seu Departamento Médico, os seguintes procedimentos e doenças, de acordo com a Resolução nº 8 do CONSU: SADT s Internações Clínicas; Cirúrgicas, Pediátricas, Neonatal, Obstétricas, Ginecológicas, Psiquiátricas, Ortopédicas e UTI s tanto para casos eletivos como de urgência e emergência. 1.3. A garantirá aos seus ASSOCIADOS: a) atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de 1 (um) dia útil a contar da solicitação do ASSOCIADO, que definirá os casos de aplicação das regras de regulação ou em 1 9 7 19 quinta-feira, 19 de julho de 212 16:4:26
prazo inferior quando caracterizada a urgência; b) no caso de situações de divergências sobre autorizações prévias, a definição do impasse através de junta médica, constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo entre os dois profissionais, no prazo de (cinco) dias úteis a contar da solicitação do ASSOCIADO; c) laudo circunstanciado, quando solicitado, bem como cópia de toda documentação relativa às questões de impasse que possam surgir no curso do contrato, decorrente da utilização dos mecanismos de regulação. CLÁUSULA XVI REMOÇÃO TERRESTRE 16.1. Todos os ASSOCIADOS, devidamente inscritos no referido Contrato, terão direito ao atendimento médico especializado pré-hospitalar e inter-hospitalar por remoção terrestre, mediante as condições abaixo mencionadas: a) Os serviços de remoção serão prestados em unidades móveis, ambulâncias de suporte básico ou U.T.I s, dentro do limite de abrangência geográfica prevista no Contrato, e a critério do médico assistente. b) A realizará, após liberação do médico assistente, a remoção do paciente para um dos hospitais da Rede Preferencial, nos casos de urgência ou emergência ocorridos fora da respectiva rede. A remoção somente não será efetuada se houver contraindicação médica. c) O hospital de destino será sempre o determinado pelo Corpo Clínico da. CLÁUSULA XVII SERVIÇOS EXCLUÍDOS 17.1. FICAM EXPRESSAMENTE EXCLUÍDOS DESTE CONTRATO OS SEGUINTES SERVIÇOS, MESMO QUE DECORRENTES DE ACIDENTE PESSOAL: A) TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO EXPERIMENTAL AQUELE QUE EMPREGA FÁRMACOS, VACINAS, TESTES DIAGNÓSTICOS, APARELHOS OU TÉCNICAS CUJA SEGURANÇA, EFICÁCIA E ESQUEMA DE UTILIZAÇÃO AINDA SEJAM OBJETO DE PESQUISAS EM FASE I, II OU III, OU QUE UTILIZEM MEDICAMENTOS OU PRODUTOS PARA A SAÚDE NÃO REGISTRADA NO PAÍS, BEM COMO, AQUELES CONSIDERADOS EXPERIMENTAIS PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CFM, OU TRATAMENTO A BASE DE MEDICAMENTOS COM INDICAÇÕES QUE NÃO CONSTEM DA BULA REGISTRADA NA AGÊNCIA NACIONAL DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA ANVISA (USO OFF- LABEL); B) PROCEDIMENTOS CLÍNICOS OU CIRÚRGICOS PARA FINS ESTÉTICOS, BEM COMO ÓRTESES OU PRÓTESES PARA O MESMO FIM: TODO AQUELE QUE NÃO VISA RESTAURAR FUNÇÃO PARCIAL OU TOTAL DE ÓRGÃO OU PARTE DO CORPO HUMANO LESIONADA SEJA POR ENFERMIDADE, TRAUMATISMO OU ANOMALIA CONGÊNITA; C) CIRURGIAS PLÁSTICAS EM GERAL EXCETO QUANDO NECESSÁRIAS À RESTAURAÇÃO DAS FUNÇÕES DE ALGUM ÓRGÃO OU MEMBRO, OU À CORREÇÃO DE LESÃO DECORRENTE DE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE NEOPLASIA MALIGNA, DESDE QUE LISTADOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS; D) INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL: TÉCNICA DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA QUE INCLUI A MANIPULAÇÃO DE OÓCITOS E ESPERMA PARA ALCANÇAR A FERTILIZAÇÃO, POR MEIO DE INJEÇÕES DE ESPERMA INTRACITOPLASMÁTICAS, TRANSFERÊNCIA 1 9 7 2 quinta-feira, 19 de julho de 212 16:4:26
INTRAFALOPIANA DE GAMETA, DOAÇÃO DE OÓCITOS, INDUÇÃO DA OVULAÇÃO, CONCEPÇÃO PÓSTUMA, RECUPERAÇÃO ESPERMÁTICA OU TRANSFERÊNCIA INTRATUBÁRIA DO ZIGOTO, ENTRE OUTRAS TÉCNICAS; E) TRATAMENTO DE REJUVENESCIMENTO OU DE EMAGRECIMENTO COM FINALIDADE ESTÉTICA; TRATAMENTOS PARA REDUÇÃO DE PESO EM CLÍNICAS DE EMAGRECIMENTO, SPAS, TRATAMENTO EM CLÍNICAS DE REPOUSO, ESTÂNCIAS DE EMAGRECIMENTO, CLÍNICAS PARA ACOLHIMENTO DE IDOSOS E INTERNAÇÕES QUE NÃO NECESSITEM DE CUIDADOS MÉDICOS EM AMBIENTE HOSPITALAR; F) FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E PRODUTOS PARA A SAÚDE IMPORTADOS NÃO NACIONALIZADOS: AQUELES PRODUZIDOS FORA DO TERRITÓRIO NACIONAL E SEM REGISTRO VIGENTE NA AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA ANVISA, VACINAS E AUTO VACINAS; G) CONSULTAS E ATENDIMENTOS DOMICILIARES; H) FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA USO DOMICILIAR: AQUELES QUE NÃO REQUEREM ADMINISTRAÇÃO ASSISTIDA, OU SEJA, NÃO NECESSITAM DE INTERVENÇÃO OU SUPERVISÃO DIRETA DE PROFISSIONAL DE SAÚDE HABILITADO OU CUJO USO NÃO É EXCLUSIVAMENTE HOSPITALAR, PODENDO SER ADQUIRIDOS POR PESSOAS FÍSICAS EM FARMÁCIAS DE ACESSO AO PÚBLICO E ADMINISTRADOS EM AMBIENTE EXTERNO AO DE UNIDADE DE SAÚDE (HOSPITAIS, CLÍNICAS, AMBULATÓRIOS E URGÊNCIA E EMERGÊNCIA); I) FORNECIMENTO DE PRÓTESES, ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO OU QUE NÃO SÃO NACIONALIZADOS; J) TRATAMENTOS CLÍNICOS OU CIRÚRGICOS, ILÍCITOS OU ANTIÉTICOS, ASSIM DEFINIDOS SOB O ASPECTO MÉDICO, OU NÃO RECONHECIDOS PELAS AUTORIDADES COMPETENTES (INTERRUPÇÃO PROVOCADA DA GRAVIDEZ E SUAS CONSEQUÊNCIAS IMEDIATAS OU TARDIAS, E ALTERAÇÕES DO CORPO); L) PROCEDIMENTOS E TRATAMENTOS ODONTOLÓGICOS DE QUALQUER NATUREZA, AINDA QUE DECORRENTES DE ACIDENTE PESSOAL, EXCETO CIRÚRGICAS BUCO- MAXILO-FACIAIS QUE NECESSITEM DE AMBIENTE HOSPITALAR E PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS PASSÍVEIS DE REALIZAÇÃO EM CONSULTÓRIO, MAS QUE POR IMPERATIVO CLÍNICO NECESSITEM DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR; M) MATERIAIS DESCARTÁVEIS HIGIÊNICOS, ALIMENTAÇÃO DO ACOMPANHANTE, EXCETO O PREVISTO NA CLÁUSULA 9.1.3 d), DO ITEM 9.1 DA CLÁUSULA NONA, BEBIDAS EM GERAL, DIETAS NÃO RECOMENTADAS PELO MÉDICO, DECORAÇÕES EM GERAL, RÁDIO, TELEVISÃO E EXTRAORDINÁRIOS COMO TELEFONEMAS E DESPESAS DE HIGIENE PESSOAL DURANTE A INTERNAÇÃO HOSPITALAR, DESPESAS COM VELÓRIO E FUNERAL; N) TRANSPLANTES, EXCETO DE CÓRNEA, RIM E TRANSPLANTES AUTÓLOGOS LISTADOS DO ROL; O) REEMBOLSO DE QUALQUER NATUREZA, EXCETO AQUELE PREVISTO NA CLÁUSULA DÉCIMA OITAVA; P) REMOÇÃO VIA AÉREA; Q) PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS, HOSPITALARES E TERAPIAS INDICADAS OU SOLICITADAS POR PROFISSIONAIS DE ESPECIALIDADES NÃO RECONHECIDAS PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA; R) CONSULTAS, AVALIAÇÕES, SESSÕES, TRATAMENTOS E QUALQUER OUTRO PROCEDIMENTO DE MEDICINA ORTOMOLECULAR E LOGOPEDIA; S) QUALQUER PROCEDIMENTO OU TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE 1 9 7 21 quinta-feira, 19 de julho de 212 16:4:26
SUPLEMENTAR ANS. PARÁGRAFO ÚNICO: A eventual prestação dos serviços excluídos ficará sujeita ao pagamento pela CONTRATANTE. CLÁUSULA XVIII REEMBOLSO DE ATENDIMENTO EM URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS 18.1. Nos casos de urgência ou emergência em que o ASSOCIADO comprovadamente não puder utilizar os serviços preferenciais, credenciados, contratados ou cooperados, indicados no Manual do BENEFICIÁRIO para o plano escolhido, serão reembolsadas as despesas havidas, de acordo com a Tabela de Reembolso registrada no 16 º Cartório de Títulos e Documentos da Capital de São Paulo ou disponível em nossas sedes, desde que a utilização tenha ocorrido dentro dos limites de cobertura contratual e da área de abrangência geográfica compreendida. 18.2. Para se habilitar ao reembolso dentro das situações definidas no item anterior, o CONTRATANTE deverá apresentar à, em seus escritórios e sob protocolo, os originais dos seguintes documentos, observando-se sempre os prazos máximos de 3 (trinta) dias contados da data da alta médica ou término do tratamento, ou 9 (noventa) dias contados do início do evento: a) Relatório do médico assistente contendo diagnóstico, tratamento efetuado, data do atendimento e as condições que caracterizam a urgência ou emergência; b) Conta hospitalar discriminada, inclusive relação de materiais e medicamentos utilizados, apresentando Nota Fiscal quitada. É facultada a periciar o prontuário médico, resguardadas as normas éticas; c) Recibos quitados dos honorários dos médicos, assistentes, auxiliares, anestesistas e outros. Quando se tratar de pessoa jurídica, nota fiscal quitada. Em qualquer prótese deverá estar discriminado o nº do CNPJ/CP, CRM, as funções e o evento a que se refere. CLÁUSULA XIX MUDANÇA DE PLANO 19.1. A mudança de plano poderá ser feita atendendo aos critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS através de suas Resoluções, vigentes: à época da contratação. 19.2. As transferências de plano somente serão aceitas após ter sido completado um ano de vigência do contrato, e posteriormente, a cada renovação, desde que, em qualquer hipótese, o(s) ASSOCIADO(s) esteja(m) em dia com as obrigações contratuais e que a solicitação seja feita por escrito com antecedência mínima de 3 (trinta) dias do aniversário do plano. 19.3. Nos casos de haverem coberturas não previstas no contrato anterior, os ASSOCIADOS cumprirão os seguintes prazos de carência: 19.3.1. 9 (noventa) dias para procedimentos cirúrgicos, procedimentos de alta complexidade e leitos de alta tecnologia; 3 (trinta) dias para os demais procedimentos. 19.4. Durante o cumprimento das carências previstas no item acima, o ASSOCIADO terá direito à cobertura prevista no plano anterior. 1 9 7 22 quinta-feira, 19 de julho de 212 16:4:26