Gabriela Moreira Costa Faculdade de Medicina Centro de Ciências da Vida gabriela.mc@puccampinas.edu.br

AVALIAÇÃO DA ANASTOMOSE ESOFAGOGÁSTRICA PELA TÉCNICA MANUAL EM DOIS PLANOS DE SUTURA EM PACIENTES COM MEGAESÔFAGO NÃO AVANÇADO RECIDIVADO E DE ORIGEM IDIOPÁTICA SUBMETIDOS A ESOFAGOCARDIOPLASTIA Gabriela Moreira Costa Faculdade de Medicina Centro de Ciências da Vida gabriela.mc@puccampinas.edu.br José Luis Braga de Aquino Grupo de Pesquisa: Terapêutica cirúrgica das afecções da transição cérvico-torácica Centro de Ciências da Vida jla@puc-campinas.edu.br Resumo: A escolha da melhor opção cirúrgica no tratamento de pacientes com megaesôfago recidivado após tratamento prévio é muito controversa, variando desde procedimentos conservadores a operações mais complexas. Este estudo visa observar de maneira mais seletiva, com a técnica da esofagocardioplastia com gastrectomia parcial, pela técnica manual em dois planos de sutura os pacientes com megaesôfago idiopático de grau não avançado e com recidiva de sintomas, após terem sido submetidos previamente a cardiomiotomia com fundoplicatura. Foram selecionados 5 pacientes com grau não avançado de megaesôfago idiopático, não portadores da Doença de Chagas e com condições clínicas de serem submetidos à esofagocardioplastia. No pósoperatório, um paciente apresentou infecção pulmonar com boa evolução; e em um paciente houve deiscência da anastomose esôfago gástrica com boa evolução com tratamento clinico. Em todos houve melhora importante da deglutição. Palavras-chave: Megaesôfago; Acalasia idiopática; esofagocardioplastia; Área do Conhecimento: Medicina Cirurgia Geral - CNPQ 1. INTRODUÇÃO A acalasia idiopática do esôfago (AIE) é uma doença inflamatória de origem desconhecida, caracterizada por aperistalse do corpo do esôfago e falha no relaxamento do esfíncter inferior em resposta às deglutições, com consequente disfagia e, assim, o portador pode evoluir para a desnutrição [1, 2, 3]. Dentre as principais causas que podem predispor a esta afecção, é relatada lesão por agente tóxico devido à exposição prolongada com químicos potentes, sendo referidos com mais frequência os herbicidas [1, 4, 5]; doença autoimune como as colagenoses [6, 7]; infecções virais prévias em especial as da infância, como varicela, caxumba, sarampo e herpes tipo I [1, 8]; histórico familiar com esta afecção [9, 10, 11]; uso continuo de medicamentos principalmente da esfera psiquiátrica [12,13]; uso prolongado de tabaco e etilismo [5, 7, 12]. O diagnóstico da AIE é realizado após a exclusão da possibilidade de doença de origem chagásica, ou seja, sorologias negativas para o TRYPANOSOMA CRUZI, a não associação com megacolon, a exclusão de cardiopatia e ausência de antecedentes epidemiológicos para a Doença de Chagas [3, 4, 5, 7, 12, 14]. No Brasil esta afecção é pouco conhecida, pois existe a esofagopatia secundaria a doença de Chagas, sendo esta endêmica em vários estados, apresentando sinais e sintomas semelhantes aos da AIE, o que torna difícil de estimar a exata incidência desta [4, 5, 12]. Assim no meio nacional poucos autores referem experiência com o tratamento cirúrgico da AIE [4, 5]. 2. OBJETIVO O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados precoces e a médio prazo da esofagocardioplastia pela técnica de sutura manual em dois planos em pacientes com megaesôfago não avançado e recidivado de origem idiopática 3. MÉTODO 3.1.Casuística No período de Agosto de 2014 a Julho de 2015, foram estudados no Serviço de Cirurgia Torácica do

Hospital Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (HMCP PUC Campinas) cinco pacientes com diagnóstico de megaesôfago não avançado e recidivado, de origem idiopática e com condições clínicas de serem submetidos à esofagocardioplastia. Houve predominância do sexo masculino em quatro pacientes com idade variável de 59 a 73 anos. 3.1.2. Avaliação Pré-Operatória O diagnóstico do megaesôfago de origem idiopática foi realizado por parâmetros clínicos, radiológicos e endoscópicos. A) Avaliação clínica Os cinco pacientes do estudo apresentavam disfagia leve (alimentos sólidos) a moderada (alimentos pastosos) com tempo variável de cinco a 11anos. A regurgitação intermitente também esteve presente em três pacientes, além de que os mesmos referiram emagrecimento de nove a 16 Kg em tempo variável de 32 a 46 meses. Todos os pacientes foram tabagistas por tempo variável de 25 a 40 anos, tendo cessado em média entre cinco a oito anos; três também eram etilistas, tendo em média ingestão de 1 a 2 doses de destilado/dia entre 23 a 38 anos. Nenhum deles referiu constipação intestinal. O tempo da realização da cirurgia prévia (cardiomiotomia) variou de 13 a 26 anos. Em todos os pacientes a Imunoflorescência para Doença de Chagas foi negativa nas três amostras realizadas. Nenhum dêles referiu contato com o triatomídeo, embora um deles era proveniente de região endêmica de Doença de Chagas, sendo que os demais eram provenientes da região de Campinas. Dos pacientes do estudo, três referiram contato com agrotóxicos por terem trabalhado em lavouras de café e algodão, por tempo variável de sete a 13 anos; um outro paciente referiu ter tido varicela. A) Avaliação Radiológica O estudo contrastado do esôfago foi realizado em todos os pacientes, sendo evidenciado megaesôfago Grau II, segundo a classificação de REZENDE et al [15] (fig1) O enema opaco realizado nos cinco pacientes não evidenciou em nenhum deles sinais sugestivos de megacólon. Figura 1: Megaesôfago grau II B) Avaliação Endoscópica A Endoscopia Digestiva Alta evidenciou em três pacientes esofagite Grau A de Los Angeles, e nos demais foi normal. A colonoscopia, também realizada nos cinco pacientes, evidenciou em um deles doença diverticular ao nível do colo sigmoide e nos demais pacientes este exame não evidenciou nenhuma anormalidade. Nos cinco pacientes, a avaliação clínica evidenciou que os mesmos apresentavam doença pulmonar obstrutiva crônica, e cardiopatia hipertensiva em três deles, sendo que em todos não havia evidência de cardiopatia de origem chagásica. Em um paciente houve necessidade de realizar suporte nutricional com dieta por sonda enteral por 20 dias previamente ao ato cirúrgico, devido este paciente ter tido perda de peso maior que 15% em relação ao peso habitual 3.1.3. Técnica Cirúrgica Em todos os pacientes, a técnica utilizada foi a esofagocardioplastia com gastrectomia parcial (técnica de SERRA DORIA) (fig. 2 e 3), que consiste basicamente em: a) Laparotomia mediana superior. b) Liberação das aderências da cirurgia prévia e isolamento do esôfago. c) Anastomose gastroesofágica laterolateral pela técnica manual em dois planos sendo o primeiro total continuo e o segundo sero muscular em pontos separados, sendo em ambos os planos utilizado o fio de vicryl 3-0. d) Gastrectomia parcial com anastomose gastrojejunal terminolateral à Y de Roux em um plano de sutura manual sero muscular em pontos separados com fio de vicryl 3-0 e) Fechamento da parede abdominal por planos, com colocação de dreno por contra abertura lateral.

Figuras 2 e 3 Gastrectomia parcial com anastomose gastrojejunal terminolateral à Y de Roux 3.1.4. Avaliação Pós Operatória Esta avaliação foi realizada em relação aos seguintes parâmetros: A) Complicações clínicas sistêmicas: Relacionadas, principalmente, às complicações cardiovasculares, pulmonares e infecciosas. A avaliação foi feita através da análise clínica, exames laboratoriais e métodos de imagem, sendo que as avaliações clínicas foram realizadas diariamente. B) Complicações locais: Relacionadas, principalmente, às deiscências das anastomoses esofagogástricas e gastrojejunal e estenose da anastomose esofagogástrica. Em relação ao diagnóstico das deiscências, este foi realizado clinicamente pela eliminação de secreção gástrica ou entérica pelo dreno abdominal e pelo exame físico abdominal, evidenciando ou não sinais de irritação peritoneal até o 7 dia de pós-operatório. A partir deste dia não havendo evidência clínica de fistula foi realizado Raio-X contrastado e não havendo extravasamento de contraste ao nível das anastomoses foi introduzido dieta oral de consistência progressiva segundo a aceitação dos pacientes. Já em relação às estenoses, estas puderam ser avaliadas a partir do 30 dia pós-operatório por exame de imagem de Raio-X contrastado de esôfago, estômago e duodeno e Endoscopia digestiva alta para evidenciar a diminuição do diâmetro das anastomoses. C) Qualidade de vida: Neste item, foi avaliado o dia de pós-operatório em que os pacientes iniciaram deglutição normal. Nos casos em que houve disfagia, esta foi classificada em leve, moderada ou grave e isso foi comparado ao pré-operatório. O mesmo foi realizado para avaliar a regurgitação. 4. RESULTADO Na avaliação precoce, até com 30 dias de pósoperatório, um paciente apresentou infecção pulmonar, mas com boa evolução com tratamento clinico especifico. Um dos pacientes apresentou evidência clínica de fístula da anastomose esofagogástrica, pela saída de secreção digestiva pelo dreno abdominal a partir do 6ºdia de pós operatório; como não havia sinais de peritonite difusa e clinicamente o paciente se apresentava hemodinamicamente estável, optou-se por realizar tratamento conservador, com nutrição parenteral havendo fechamento da fistula no 18º dia de pós operatório; neste dia foi realizado Raio-x contrastado e por não evidenciar nenhum extravasamento de contraste a nível das anastomoses esofagogástrica e gastrojejunal foi iniciada a dieta oral inicialmente liquida e progressivamente pastosa e solida, segundo a aceitação do paciente. Os outros quatro pacientes não apresentando evidência clínica de fistula seja da anastomose esofagogástrica e ou gastrojejunal até o 7º dia de pós operatório, se indicou neste dia Raio X contrastado, e por não se evidenciar extravasamento de contraste a nível das anastomoses foi introduzido dieta via oral inicialmente liquida e progressivamente pastosa e solida, segundo a aceitação dos mesmos. A avaliação a médio prazo, entre 2 e 10 meses, com média de 6,4 meses foi realizada em quatro pacientes do estudo. O paciente restante não pode ser avaliado a médio prazo por se encontrar em pós operatório recente com apenas 19 dias de procedimento cirúrgico. Esses quatro pacientes não apresentaram nenhuma queixa, referindo também estarem satisfeitos com o procedimento cirúrgico, pois foi proporcionada a eles uma melhor qualidade de vida, com deglutição normal, retorno as atividades habituais sendo que dois deles referiram aumento de peso, mesmo com pouco tempo de acompanhamento. Nenhum paciente referiu regurgitação neste tempo de estudo. Nenhum óbito foi evidenciado nesta série estudada 5. DISCUSSÃO Apesar de serem aventados vários fatores para a etiologia da AIE, a alteração básica é um defeito neuromuscular, porém o local de origem e o seu mecanismo de falência permanecem ainda bastante discutíveis. Têm sido demonstradas alterações tanto no sistema nervoso intrínseco como extrínseco do esôfago, além de anormalidades no número de neurônios[2,6,7,16]. Em relação à terapêutica, nos países em que a AIE é prevalente, o tratamento instituído nem sempre é o cirúrgico. A preferência para muitos autores era inicialmente a dilatação forçada da cárdia, pois se acreditava que as dilatações beneficiariam os pacientes, preconizando tratamento cirúrgico apenas para os

que não apresentassem melhora, ou que tivessem recidiva dos sintomas[17,18]. A evolução da técnica cirúrgica e dos cuidados pré e pós-operatórios nos dias atuais fez com que vários autores preconizassem o tratamento cirúrgico na maioria dos pacientes portadores de AIE virgens de tratamento[4,5,18]. Por ser a cardiomiotomia o procedimento mais utilizado para o tratamento do megaesôfago, seja chagásico ou idiopático, a maioria das séries referem recorrência da disfagia após esta técnica, sendo a mesma consequência da miotomia incompleta, fibrose cicatricial na junção esofagogástrica e refluxo gastroesofágico com esofagite, principalmente em pacientes operados por megaesôfago não avançado[19,20,21,22,23]. Nos cinco pacientes da série de nosso estudo, a cardiomiotomia foi a cirurgia de eleição previamente, sendo que a recidiva de sintomas em todos surgiu após sete anos deste procedimento. Isso infere que a recidiva provavelmente foi ocasionada for fibrose cicatricial e/ou esofagite de refluxo. Já há alguns anos, HOLT &LARGE[24], sugeriram o uso da gastrectomia a Y de Roux para reoperação do megaesôfago com severa esofagite secundária à cardioplastia preconizada por GRONDHAL[25]. Baseado nisto, SERRA DÓRIA e cols[26,27] preconizou no meio nacional este tipo de procedimento, associado a cardioplastia de GRONDHAL com a gastrectomia parcial a Y de Roux, para facilitar o esvaziamento esofágico e também prevenir o refluxo alcalino para o esôfago. Desde então, este procedimento tem sido conhecido principalmente no Brasil como cirurgia de SERRA DÓRIA. [28,29,22,23]. Baseado na experiência desses autores surgiu a ideia da realização do procedimento proposto por SERRA DÓRIA, no megaesôfago recidivado, sendo que o grande mérito do nosso estudo é que procuramos selecionar os pacientes com o mesmo grau da doença, já que os cinco pacientes da série apresentavam megaesôfago não avançado e sem condições clínicas de serem submetidos a outros tipos de procedimentos mais complexos como a esofagectomia, como tem sido preconizado por vários autores [12,30,31,32,22]. Outro fato relevante do nosso estudo é que selecionamos apenas pacientes que não tinham doença chagásica, já que na literatura nacional não se demonstrou nenhum estudo que faça referência ao tratamento cirúrgico do megaesôfago não avançado recidivado e de origem idiopática Por se atuar em pacientes submetidos a cirurgia prévia, se faz com que haja muitas aderências da transição esofagogástrica com as estruturas vizinhas, predispondo durante a dissecção do esôfago a complicações, como perfuração do mesmo, lesão pleural com o consequente pneumotórax. Além disso, pela maior dissecção que se faz necessária da transição esofagogástrica, há a possibilidade de ocorrer maior comprometimento da vascularização, podendo evoluir para a deiscência da sutura esofagogástrica com a consequente fístula, como tem sido demonstrado em algumas séries [19,28,29,33]. Esta complicação foi evidenciada em um paciente do nosso estudo, que embora tivesse evoluído bem com o tratamento conservador por se tratar de uma fistula anastomótica de pequena extensão e sem comprometimento hemodinâmico, fez com que retardasse a alta hospitalar, além do maior custo. Dai a vantagem se tivesse sido utilizado a sutura mecânica ao nível da anastomose esofagogastrica ou mesmo também se pudéssemos ter realizado um estudo comparativo com a sutura mecânica ao nível desta anastomose, pois nos últimos anos vários autores têm demonstrado que esta sutura por ser invertida e em dois planos, a mesma torna-se mais segura e assim poderia minimizar as complicações da fistula anastomótica. [16,34,35] Isto justifica a importância de ter realizado neste tipo de procedimento a sutura mecânica ao nível da anastomose esofagogástrica, que por ser em dois planos e invertida parece ser mais segura e, assim, potencialmente minimiza as complicações da fístula anastomótica, como tem sido demonstrado por outros autores em diferentes anastomoses das vísceras do aparelho digestivo[16,34]. E isto ficou evidente em nosso estudo, pois em nenhum dos pacientes houve evidência clínica ou radiológica de deiscência da anastomose esofagogástrica, já que a partir do 7º dia de pós-operatório os pacientes iniciaram progressivamente a deglutição até alimentos sólidos e sem apresentarem queixas. Pelo fato da casuística ser limitada, torna-se difícil realizar uma análise mais pertinente para concluir se a técnica da sutura mecânica linear ao nível da anastomose esofagogástrica foi adequada. Portanto, é extremamente importante a realização de um estudo comparativo com a sutura manual, para obtenção de uma análise mais significativa. Na nossa experiência, com quatro pacientes avaliados a médio prazo, demonstrou-se a validade do procedimento cirúrgico proposto, pois três pacientes conseguiram resgatar a sua deglutição normal, sendo que na avaliação pré-operatória, ambos apresentavam disfagia moderada. O outro paciente, apesar de ter apresentado disfagia, se sentiu satisfeito, pois na avaliação pré-operatória apresentava disfagia moderada de caráter progressivo, e no pósoperatório a mesma se manifestou de maneira intermitente e leve. Do ponto de vista da terapêutica, embora não se possa ter conclusões definitivas, devido a pequena

casuística e tempo de seguimento médio de apenas 5,8 meses, podemos inferir que a esofagocardioplastia a SERRA DÓRIA parece ser um procedimento adequado para o tratamento cirúrgico da acalasia idiopática do esôfago de forma não avançada e com recidiva após tratamento prévio, por apresentar complicações de baixa morbidade e por ter oferecido qualidade de vida satisfatória, pelo resgate da deglutição. Por isso, há a necessidade de maior tempo de acompanhamento e maior número de pacientes, para confirmar a validade deste procedimento. 6. REFERÊNCIAS [1] Park, W., et al. (2005). Etiology and pathogenesis of achalasia: the current understanding. Am J Gastroenter; 100:1404-14 [2] Villanaci, V., et al. (2010). An immunohistochemical study of the mesenteric plexus in idiophatic achalasia. J ClinGastroenter;44-407-10 [3] Dantas, R.O., et al (2005). Esophageal contrations in Chagas disease and in idiophatic achalasia.j Clinical Gastroenter;39(10):863-8 [4] Herbella, F.A.M., et al (2004). Are idiophatic and chagasicacalasia two diferentdiseases?.dig Dis Sciences 2004;49:353-360 [5] Andreollo, N.A., et al. (1996) Acalasia idiopática do esôfago. Analise de 25 casos.ged Gastroenterol Endosc Dig;15(5):151-55 [6] Dhamija, R., et al. (2008) Serologic profiles aing the diagnosis of autoimune gastrointestinal dysmotility. Clin Gastrenterol Hepatol; 23: 438-41 [7] Dantas, R.O., et al (2003). Comparação entre acalasia idiopatica e acalasia consequente a Doença de Chagas: revisão. Arq Gastroenterol;409(2): 34-39 [8] Facco, M., et al (2008). T cells in the Myenteric Plexus of achalasia patients show a skewed TCR repertoire and react to HSV 1 antigens. Am J Gastroenterol;12:24-29 [9] Kaart, K., et al. (1991). Familial infantile esophageal achalasia. Arch Dis Child;66:1353-54 [10] Annes, E.V., et al. (1995). Family occurrence of achalasia. J ClinicalGastroenterol;20:329-330 [11] Zilberstein, B., et al (2005). Congenital acalasia: facts and fantasies. Diseases of the Esophagus;18(5):355-57 [12] Oliveira, G.C., et al (2008). O megaesôfago tratado cirurgicamente: perfil epidemiológico dos pacientes operados no Hospital das Clinicas da Universidade Estadual de Campinas entre 1989 e 2005. Rev Soc Bras med Trop.;41(2):183-88 [13] Savojardo, D., et al (2007). Multiple rapid swalling in idiophatic achalasia: evidence for patients heterogenety. Neuro Gastroenterol Mot;19(4):263-69 [14] Ortiz, O.N., et al (2011). Clinical and manometric findings on erderly patient with achalasia.revgastroenterolmex;76(3):231-36 [15] Rezende, J.M., et al (1960). Aspectos clínicos e radiológicos da aperistalse do esôfago. Rev Bras Gastroenterol ;12:247-49 [16] Yendamuri, S., et al (2011). Does circular stapled esophagogastric anastomotic size affect the incidence of postoperative strictures?. J Surg Research;165(1):1-4 [17] Vnuytsel, T., et al (2012). Conservative management of esophageal perforations during pneumatic dilatation for idiophatic esophageal achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol;10(2):142-49 [18] Boeckxstaens, G.E., et al (2011). Pneumatic dilatation versus laparoscopic Heller s myitomy for idiophatic achalasia. European achalasia trial Investigators. N England Med; 364(19):1808-16 [19] Aquino, J.L.B., et al (2007). Terapêutica cirúrgica do megaesôfago recidivado. Rev Col Bras Cir;34(5):310-13 [20] Grotenhius, B.A., et al (2007). Reoperation for dysphagia after cardiomyotomy for acalasia. Am J Surg;194:678-82 [21] Lopes, L.R., et al (2008). Resultados imediatos e tardios do tratamento cirurgico do Megaesôfago não avançado pela técnica de HELLER PINOTTI: Laparotomia versus laparoscopia. Tese de Livre Docência, Campinas. Faculdade de ciências Médicas da UNICAMP. [22] Allen, M.S., et al (1995). Esophageal resection for recurrent achalasia.ann ThoracicSurg;60:992-6 [23] Bonatti, H., et al (2005).Long-terms results of laparoscopic hellermyotomy with partial fundoplication for treatment of achalasia. Am J Surg;190:874-8 [24] Holt, C.J., et al (1961) Surgical management of reflux esophagitis. Ann Surg;153:555-63 [25] Gröndhal, N.B. (1916). Cardioplastik Ved Cardiospasmus. Nod Kirurgisk Forenings; 11: 236-40 [26] Serra Doria, O.B., et al (1970). Nova conduta cirúrgica par o tratamento do megaesôfago. An Paul Med Cir;97:115-21 [27] Serra Doria, O.B., et al. (1972).Operação de SERRA DÓRIA para tratamento do megaesôfago. Considerações quanto a originalidade do método. An Paul Med Cir; 99:113-20

[28] Alves, L., et al (2003). Operação de SERRA DORIA no tratamento do megaesôfago chagásico avançado: resultados imediatos ABCD Arq Bras Cir Dig;16(3):120-23 [29] Ponciano, H., et al (2004). Cardioplasty and Roux in Y parcial gastrectomy (SERRA DORIA procedure) for reoperation of achalasia. Arq Gastroenterol:41(3):155-61 [30] Orringer, M.B., et al (2007). Two thousand transhiatal esophagectomies.changing trends.lessonslearned. Ann Surg; 246:363-374 [34] Aquino, J.L.B., et al (2009). Avaliação da anastomose esofagogástrica cervical com sutura mecânica e manual em pacientes com megaesôfago avançado. Rev Col Bras Cir;36(1):19-23 [31] Aquino, J.L.B (2011). Esôfago. Técnicas cirurgicas: Mucosectomia. IN SAAD JUNIOR R, CARVALHO WR, XIMENES NETTO M, FORTE V. Cirurgia Toracica Geral. 2ª ed. Rio de Janeiro: Editora Atheneu. Pg:1349-1358 [32] Aquino, J.L.B., et al (2000). Mucosectomia esofágica no tratamento do megaesôfago avançado: analise de 60 casos. Rev Col Bras Cir,27;109-16 [33] Ramos, D.M. (2006), Técnica de SERRA DÓRIA: Um bueno recurso para el tratamiento de la acalasia esofágica recidivada. Cir Esp,; 80(5):340-4 [35] Aquino, J.L.B., et al (2012). Avaliação da terapêutica do divertículo faringo esofágico pela sutura mecânica. ABCD Arq Bras Cir Dig;25(2):91-95