Auto e xenoenxertos na prática clínica implantológica Luís Filipe Correia, Gil Alves Médicos Dentistas. Prática Privada Exclusiva Abstract: The authors tried, in a simple way, to protocolize their cirurgical action in the chapter of Guided Boned Regeneration, in cases in witch is necessary to dispose of more boned support for the correct implants colocation, using auto and xenografts. They also researched the safety of the biomaterial that they usually use, in what concerns to the possibility of diseases transmission from animal provenience. Estamos a assistir a um progressivo envelhecimento da população mundial. Com esse envelhecimento, aumentam exponencialmente as necessidades terapêuticas dessa mesma população a nível da saúde geral, e mais especificamente, em termos de reabilitações orais. Actualmente estima-se que aproximadamente 50% da população mundial com a idade de 60 anos estará completamente desdentada. Os tratamentos convencionais, com próteses removíveis não são, muitas vezes, totalmente satisfatórios, tanto pela instabilidade da prótese, como pelo incomodo que provoca a sua utilização. Isto leva à criação de novas alternativas de tratamento destes maxilares edéntulos e atróficos. As perdas das peças dentárias provoca uma atrofia nos maxilares, devido à falta de carga interna nestas zonas, levando a uma reabsorção do alvéolo, tanto horizontal como verticalmente. Devido à maior estabilidade, próteses suportadas por implantes tornaram-se aceites e recomendadas, na reabilitação das zonas edentulas. O volume adequado de osso é um pré-requisito no sítio onde irá levar um implante, de forma que se consiga uma boa estética e uma boa osteointegração do implante com um bom comportamento biomecânico. A quantidade do conteúdo ósseo não influenciará a osteointegração, mas afectará consideravelmente a forma e o contorno dos tecidos moles, e implicitamente a estética. Os parâmetros protéticos como a restauração/eixo do implante e a relação restauração/implante, serão afectados pela quantidade e qualidade do osso da zona a colocar o implante. Uma atrofia dos maxilares poderá tornar impossível a colocação de implantes, porque haverá interferência com estruturas anatómicas importantes, como por exemplo, o seio maxilar ou o nervo alveolar. No intuito de aumentar o suporte ósseo foi introduzido o conceito de Regeneração Óssea Guiada. Esta é uma técnica relativamente recente e importante pois ajuda a colocar numa melhor posição o implante e a cobrir a sua superfície de titânio. Desta forma estamos à procura de uma melhor estética, pois os tecidos moles serão suficientemente suportados pela quantidade de osso entretanto adquirida. Dado que a terapia de ROG é biológica e tecnicamente sensível, há uma grande quantidade de variáveis. Não é raro que numa zona ou num determinado paciente, cicatrize melhor que noutro. Entre estas variáveis destacam-se no que concerne à Implantologia as seguintes: Potencial de cicatrização do paciente, controlo da placa bacteriana, morfologia do defeito, estabilização da ferida, atraso epitelial, fecho da ferida cirúrgica, técnica de sutura, cobertura antibiótica, cuidado pós-operatório e experiência clínica. Segundo alguns autores se a Regeneração não se der aos 3 meses, não se produzirá nem aos 6 nem ao 1 ano. No entanto, se houver bons resultados aos 3-6 meses, poderá não ser o mesmo a um ano, isto no caso de a placa bacteriana não ser eliminada diariamente. Os resultados a longo prazo dependem muito do cuidado de higiene do paciente, e nem sempre reflectem necessariamente o tratamento cirúrgico em si. Muitos estudos foram efectuados e sabe-se hoje em dia que os implantes colocados em osso alveolar regenerado têm um bom prognóstico a longo prazo, semelhante aos que foram colocados em osso não regenerado. A óptima cicatrização dos defeitos é conseguida com diferentes materiais colocados com propósitos osteocondutivos, osteoindutivos ou osteogénicos. Devido a isto, tem havido uma evolução tanto da forma da raiz do implante, como uma multitude de técnicas cirúrgicas com o intuito de aumentar o volume ósseo. A introdução destas novas técnicas cirúrgicas pretendem aumentar as opções protéticas com recurso aos implantes, e ao mesmo tempo ter sucesso com a sua utilização. Por isso talvez seja bom relembrar os critérios de sucesso que foram implementados por Albrektsson e devem ser relembrados: 1) estabilidade do implante; 2) ausência de radiolucência peri-implantária; 3) ausência de sintomas como dor, infecção, neuropatias ou parestesias. Luís Filipe Correia, Gil Alves Auto e xenoenxertos na prática clínica implantológica PORTUGAL IMPLANTOLOGIA nº1 Dezembro 2002 [47]
Diferentes tipos de enxerto 1. Enxertos ósseos autólogos (Autoenxertos) O osso que é utilizado é da própria pessoa. Há uma zona dadora, onde se faz a recolha da quantidade de osso necessária, e uma zona receptora, que é aquela onde se pretende aumentar o conteúdo ósseo. Os sítios que serão seleccionados como sítios dadores devem ser ricos em osso esponjoso. Sabemos que este tipo de osso, quando utilizado como enxerto, tem simultaneamente poder osteoindutivo, osteocondutivo e osteoproliferativo. Infelizmente este tipo de osso sofre um processo de remodelação no sítio receptor, que é devido à actividade osteoclástica osteoblástica. Podem empregar-se zonas dadoras intra e extra-orais. Se se necessita de pequenas quantidades de osso, a tuberosidade do Maxilar, o ramo montante e mento no Maxilar inferior são zonas indicadas. Se se necessita quantidades de osso maiores as zonas extra-orais de eleição são: Ilíaco, costela e calote craniana. Estes últimos procedimentos cirúrgicos são mais honorosos, pois nem sempre se consegue fazer em regime de ambulatório, necessitando, portanto, muitas vezes de internamento. Quando se utiliza este tipo de enxerto na Regeneração óssea, temos então duas zonas de intervenção cirúrgica, o que aumentará a possibilidade de surgirem complicações pós-operatórias tanto no sítio dador, como no receptor, que devem ser avaliadas e elucidadas ao paciente. No sítio dador podem surgir algumas complicações pós-operatórias, como a possibilidade de infecção do material de preenchimento, quando se utiliza outro tipo de substância para evitar a visibilidade do defeito ósseo remanescente, podem também aparecer distúrbios sensoriais, recessão gengival com sensibilidade dentinária, e, ou deiscência da sutura. A zona receptora também não é isenta de complicações. A falta de fixação rígida do auto-enxerto, a falta de suprimento sanguíneo, a dificuldade de preenchimento total do defeito ósseo, e a dificuldade de fechar a ferida cirúrgica totalmente sem pressão dos tecidos moles, são situações que se nos podem deparar aumentando tanto a morbilidade como o fracasso da cirurgia. Estima-se que este tipo de enxerto tem uma taxa de insucesso que varia entre os 13 e os 30% dos casos. Uma das precauções que devem estar bem presente é, que a restauração provisória, em nenhuma altura, poderá exercer algum tipo de pressão sobre o material enxertado Apesar destas advertências os auto-enxertos são considerados o melhor tipo de enxerto que poderemos utilizar, e devem ser utilizados sempre que possível, pois é um material totalmente seguro e é o único material usado em ROG que é simultaneamente osteocondutivo, osteoindutivo, e osteoproliferativo As razões que são apontadas para a não utilização dos autoenxertos têm a ver com os procedimentos cirúrgicos mais agressivos, aumentando a morbilidade da zona dadora, com as quantidade limitadas de osso em zonas intra-orais, com o alto custo, e muitas vezes, com o tipo de cirurgias complexas para encontrar zonas dadoras extra-orais, e dependendo do tipo de osso utilizado, poderemos ter mais ou menos reabsorção óssea. 2. Aloenxertos DFDB: Osso liofilizado desmineralizado de origem humana. A desmineralização é feita através de produtos químicos altamente alcalinos. Assim mantêm o poder osteocondutivo e osteoindutor, por conter as proteínas morfogenéticas (BMP). Segundo Schwartz, os DFDB diferem muito na sua capacidade de osteoindução, pois as quantidades de BMPs presentes também diferem entre os bancos de osso e entre as amostras do mesmo banco. 3. Aloplastos Hidroxiapatite sintética, fosfatos cálcicos e vidros bioactivos. 4. Materiais sintéticos e-ptfe, Polímeros de Ác. poliláctico, ou Poliglicóico. 5. Xenoenxertos Este tipo de enxerto é uma matriz mineral óssea purificada de origem bovina e derivados da matriz do esmalte dos germens dentários de porcinos. É um substituto do osso, produzido pela extracção química de todo material orgânico do osso cortical e esponjoso de origem bovina. É similar ao osso humano no que concerne à sua superfície interna, porosidade, tamanho do cristal e relação cálciofosforo. Este material pode gerar uma boa vascularização e integração no osso receptor. Não produz resposta imune sistémica ou local. Em estudos histológicos demonstrou-se que a utilização de Xenoenxertos em defeitos intra-ósseos, aumentam significativamente a quantidade e a densidade óssea. Constatou-se, portanto que os Xenoenxertos são também eficazes na reparação óssea. Ao enfrentar este amplo espectro de materiais deve-se tentar seleccionar os que sejam mais eficazes para tratar o defeito ósseo. E neste momento os materiais que demonstraram cumprir com os requisitos histológicos para a Regeneração são os Autoenxertos, os Aloenxertos e os Xenoenxertos. No entanto, é preciso realçar que no Seminário Mundial de Periodontologia de 1996 concluiu-se que os únicos materiais que demonstraram regeneração óssea de todo o aparelho de inserção, foram o osso desmineralizado e liofilizado, só, ou combinado com a osteogenina ou osso autólogo, e o osso autólogo intra-oral sozinho. Actualmente assiste-se a uma grande discussão em torno da segurança dos materiais biológicos, quando incorporados no corpo humano, mais especificamente, e no que diz respeito a materiais de proveniência animal, à transferência da Encefalopatia Espongiforme Bovina (BSE) ao homem. Informações há sobre a BSE que alertam o público sobre o emprego de xenoenxertos de origem bovina. Sabe-se já que a BSE é transmitida pelo alimento das vacas com farinhas (que continham tecido neurológico) de ovelhas infectadas pela BSE. E o prião, responsável pela BSE, encontra-se nalguns tecidos orgânicos destes animais. Quando se usa medicamentos e produtos médicos de origem bovina, um grande cuidado tem sido tomado ao longo dos anos em relação aos requerimentos necessários para a comercialização destes produtos. É necessário que haja segurança no seu uso. Por esta razão e por ser um material largamente utilizado na ROG tentamos pesquisar a segurança destes Xenoenxertos, como é o caso do Bio-Oss. O Bio-Oss como substituto ósseo, é um mineral ósseo natural, de origem no osso bovino. É sujeito a uma multitude de operações no seu processo de fabrico, até termos um osso mineral altamente purificado. Uma estrutura mineral cristalina é obtida dos restos do osso original em condições quase inalteradas. A alta segurança patenteada pelo Bio-Oss é conseguida por muitos critérios que satisfazem os requisitos pedidos pelas Autoridades de Saúde Alemães (BfArM) e Americanas (FDA). 1. Critério de selecção do produto. Os animais são certificados pelo Veterinário das Áreas autorizadas nos EUA, as quais são sujeitas a controlos estritos. [48] PORTUGAL IMPLANTOLOGIA nº1 Dezembro 2002 Luís Filipe Correia, Gil Alves Auto e xenoenxertos na prática clínica implantológica
2. O produto a usar para ser transformado em Bio-Oss, é proveniente somente das extremidades ósseas das vacas. De acordo com a classificação da EUA e da BfArM o osso bovino está incluído nos tecidos com alto grau de segurança, e que não corre risco de infecção. 3. Processo de fabricação: a. O osso é submetido a tratamento pelo calor, com altas temperaturas, 300 ºC, durante mais que 15 horas. b. Depois é submetido a um processo químico, que inclui produtos alcalinos durante várias horas. Segundo as linhas guias dos EUA um tratamento por produtos alcalinos inactiva a BSE. c. O produto final é esterilizado a 160º C 4. Por último é ainda submetido a um controlo de segurança e qualidade, o qual inclui um teste para verificar a presença de algum resíduo de proteínas. A detalhada forma de fabrico e de documentação clínica foram examinadas e inteiramente aceites pelas autoridades responsáveis por produtos médicos, o que demonstra os certificados emanados pela CEE. O produto sujeitou-se às linhas guias internacionais do Sistema de Segurança de Qualidade (ISO 9001, EN 46001) e foi inspeccionado por cientistas e autoridades internacionais. O Bio-Oss é classificado e certificado pela CE e pelas Autoridades de Saúde Americanas (FDA) como produto médico. Na Alemanha, o produto foi notificado pelas Autoridades de Saúde Pública (BfArM: Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte) para se submeter a um rigoroso exame para certificar do possível risco de transmissão da BSE. Este exame foi determinante para clarificar a segurança deste produto. A FDA chegou à mesma conclusão. Desde o início de Setembro de 1997 foi implementado no que concerne à BSE, um procedimento alargado que obriga a todos os produtos de proveniência animal seguir as linhas guias da EC, para prevenir a transmissão da BSE. Parece portanto que o perigo de transmissão da doença, BSE, com xenoenxertos de osso bovino anorgânico, está eliminado, atendendo a estes procedimentos a que é submetido. Numa análise formal do perigo dos xenoenxertos ósseos de origem bovina, chegou-se à conclusão de que com os actuais protocolos de procedimentos, o perigo de transmissão com os produtos de origem bovina são quase nulos. Assegurase que o perigo de transmissão desta doença é infinitamente menor que a possibilidade de morte por um raio. Houser/ Mellonig/Cochran JOMI Vol 5, nº 2, 2001, pag. 169/177. ROG usando membranas Vantagens no uso das membranas 1) suportar o material de preenchimento, melhorando a sua estabilidade biomecânica: 2) Evitar perda de material: 3) diminuir a reabsorção do material de preenchimento Inconvenientes do uso das membranas 1) colapso. Isto é provocado pela pressão dos tecidos moles sobre a membrana durante o período de cicatrização. Poderá levar à perda de partículas de material enxertado; 2) Exposição. Em vários estudos dá uma percentagem de exposições de membrana na ordem dos 20 a 25%: Fugazzottto reporta uma incidência alta de exposições de membranas quando é também utilizado enxertos não autogéneos; 3) Infecção. A Infecção é o maior factor de complicação na ROG. A extensão da contaminação bacteriana das membranas correlaciona-se inversamente com o ganho de inserção. Um terço dos organismos cultivados são bacilos anaeróbios Gram negativos. Parece que acção fundamental das bactérias sobre as membranas está na acção enzimática provocada por estas; 4) Tem que ser estabilizada; 5) Dificuldade de fechar a ferida cirúrgica sem tensão. Buser deixa 7 a 13 meses para que se forme completamente osso quando se utilizam membranas, porque pensa que quando as usa, há uma diminuição no suprimento sanguíneo. Associação de autoenxertos e xenoenxertos Mais recentemente confirmou-se que uma matriz de mineral ósseo xenógeno purificado estimula a neoformação de osso nos seres humanos, e o efeito parece se multiplicar quando se utiliza simultaneamente uma membrana de colagénio (Bio-Gide). No entanto o osso neoformado parece que não é da mesma qualidade e quantidade que o que se produzia no osso alveolar circundante. Por isto deve-se misturar osso corticoesponjoso autólogo numa proporção de 1:1 hidratando-se com soro salino estéril. O enxerto deve-se introduzir com uma pressão moderada para encher o defeito completamente. As partículas de osso autógeno e as de osso xenógeno actuam como um andaime para a formação óssea. A maioria das partículas enxertadas incorporam-se no novo osso. O uso da matriz mineral óssea impede o afundamento dos autoenxertos e aumenta a densidade do osso regenerado, melhorando assim os resultados globais, em comparação com o uso exclusivo de autoenxertos. O xenoenxerto tem uma porosidade de 75% na sua estrutura, que é aproveitada para a regeneração de novo tecido ósseo. Além disso, a adição do substituto ósseo ao autoenxerto reduz a quantidade necessária deste último, o que permite de uma forma geral obter suficiente osso autógeno no campo cirúrgico local. Assim reduz-se o tempo necessário para obter o enxerto e o traumatismo sobre o paciente. A colocação da membrana garante a retenção das partículas do enxerto. Esta membrana reabsorvível, e constituída por dois tipos de colagénio, Tipo I e III de origem porcina. Esta membrana mantém a sua função barreira durante 4 a 6 meses, podendo atingir os 9 meses para ser totalmente reabsorvida. Estudos clínicos prospectivos demonstraram resultados comparáveis aos que usaram e-ptfe. Durante os seguintes 6 a 8 meses o processo de reabsorção do xenoenxerto mantém o volume da zona enxertada, enquanto dáse o processo de reabsorção e remodelação do osso esponjoso. Na reentrada, aos 5 meses, muitas partículas de Bio-Oss são encontradas à superfície, completamente estáveis e incorporadas com o osso esponjoso na reconstituição da cortical bucal. Aos 7 meses, poucas partículas de Bio-Oss estão já presentes. Isto indica que o processo de remodelação parece ser activo no autoenxerto, enquanto as partículas de Bio-Oss mantêm-se inalteráveis. Por outro lado, encontram-se trabéculas remanescentes do autoenxerto, e as partículas do xenoenxerto estão circundadas e interconectadas com osso neoformado, o que indica a remodelação e aposição de pacotes lamelares. Aquando da colocação dos implantes o novo osso tem uma maior densidade comparado às regenerações em que entram somente autoenxertos ou aloenxertos. Os substitutos ósseos como os aloenxertos e xenoenxertos, não podem substituir totalmente os autoenxertos porque não têm propriedades osteoindutivas e osteoproliferativas. Na nossa prática clínica tentamos utilizar de uma forma protocolizada tanto os autoenxertos como os xenoenxertos, sozinhos ou associados. O seu uso é condicionado pelo tipo de deficiência óssea que se nos depara. O primeiro caso que vamo-nos debruçar são os defeitos intra-ósseos e fenestrações. Muitas vezes temos um defeito ósseo na zona de colocação do implante, ficando a porção coronal do implante sem osso envolvente. Noutros casos, a espessura óssea não é suficiente e ao lavrar o leito implantológico causamos fenestrações ou deiscências ósseas, que após a colocação do implante, vão aparecer as suas espiras Luís Filipe Correia, Gil Alves Auto e xenoenxertos na prática clínica implantológica PORTUGAL IMPLANTOLOGIA nº1 Dezembro 2002 [49]
de titânio. Nestes casos, para preencher os defeitos e as fenestrações, utilizamos os xenoenxertos e membranas reabsorvíveis. Também quando fazemos uma extracção dentária e já está pensado reabilitar o espaço edêntulo com recurso a um implante, preenchemos também o alvéolo com xenoenxerto e membrana de colagénio. Assim quando temos uma Deficiência em largura utilizamos autoenxerto da sínfise ou do ramo da mandíbula. Da sínfise para aumentos de 2 a 4 mm e para mais que 6 implantes. Do ramo para 1 ou 2 implantes. Na zona receptora, terá que haver perfurações na cortical, para que facilite a vascularização do enxerto. Este terá que ser colocado de forma que seja assegurado um íntimo contacto entre a porção interna do enxerto, que contém osso esponjoso, e a porção vestibular da zona receptora. As irregularidades das extremidades do enxerto podem ser preenchidas com Bio-Oss. A fixação do enxerto deverá ser feita por mini-parafusos de titânio, para que haja uma boa estabilização. Esta estabilização é necessária para que se dê uma completa cicatrização do osso enxertado sem componentes fibrosos. Deiscências da ferida cirúrgica poderá resultar na perda completa do enxerto secundariamente à união fibrosa e mesmo falta de união entre o enxerto e a zona receptora. Próteses removíveis quando utilizadas deve-se comprovar que não contactam nem promovem cargas sobre esta zona. Quando se utiliza esta técnica nenhuma restauração provisória deveria ser fabricada. No entanto a porção alveolar da prótese só poderia ser ajustada depois de 2 semanas, com soft relining, depois do ter passado o edema. Teremos que esperar 4 meses de cicatrização óssea, para depois colocar os implantes. Deiscência Preenchimento com Bio-oss e bio-gide. 1 16-07-99 2 16-07-99 4 Deiscência. 5 Os xenoenxertos também têm aqui também a sua indicação, pois poderão ser utilizados quando encontramos irregularidades ósseas, crateras, sem largura suficiente, que promoverão o aumento de volume. 16-07-99 31-05-2000 3 5 Quando se nos deparam deficiência em altura e para aumentos de 2 a 4 mm de altura e mais que 4 implantes será necessários mais que um sítio dador. Para mais que 2 implantes considera-se somente a sínfise como sítio dador. Deve-se considerar que os xenoenxertos são eficazes na reparação de defeitos verticais, com as elevações sinusais, e na ROG ao redor dos Implantes. Defeito intra-ósseo Preenchimento com Bio-oss e bio-gide. 7 8 Quando se trata de deficiências tanto em altura como em largura temos que avaliar a quantidade necessária para regenerar. Assim para aumentos superiores em altura de 4 mm e largura de 6 mm o enxerto deverá ser do ramo. Quando não se consegue obter suficiente osso do ramo, a sínfise poderá ser usada em pacientes seleccionados onde há pouca necessidade de aumentar em altura. 9 [50] PORTUGAL IMPLANTOLOGIA nº1 Dezembro 2002 Luís Filipe Correia, Gil Alves Auto e xenoenxertos na prática clínica implantológica
16-01-2001 6-02-2001 10-03-2001 10 11 12 13 Deficiência em largura Preenchimento com autoenxerto e xenoenerto. 10-07-2000 13-10-2000 14 15 16 17 13-10-2000 18 19 20 21 24-04-2001 22 23 24 25 Deficiência em largura Preenchimento com autoenxerto e xenoenerto. 26 27 28 29 30 31 32 33 Luís Filipe Correia, Gil Alves Auto e xenoenxertos na prática clínica implantológica PORTUGAL IMPLANTOLOGIA nº1 Dezembro 2002 [51]
34 35 Deficiência em largura Preenchimento com autoenxerto e xenoenerto. 36 37 38 39 Bibliografia 40 41 42 43 1. Thomas von Arx, David L Cochran, Robert Shenk, Daniel Buser. JOMI 2001; 16(3): 343-354. 2. Nicola Zitzmann, Peter Scharer, Carlo Marinello. JOMI 2001; 16(3): 355-366. 3. Ashok Sethi, Thomas Kaus. JOMI 2001; 16(3): 378-388. 4. Carlo Maiorana, Franco Santoro, Marco Rabagliati. JOMI 2001; 16(3): 427-432. 5. Avaliação histológica de xenoenxerto ósseo bovino no tratamento de defeitos ósseos periodontais em seres humanos James T. Mellonig. Revista Internacional de Odonlogia Restauradora e Periodoncia 2000; 4(1): 19-29. 6. Juan Carlos de Vicente, Elena Lopez-Arranz, Juan Sebastian Lopez-Arranz. Regeneração tissular em defeitos ósseos, adjacentes a implantes endoósseos: um estudo piloto experimental. Revista Internacional de Odontologia Restauradora e Periodoncia 2000; 4(1): 41-49. 7. Marcelo Camelo, Marc Nevins, Samuel Lynch, Robert Schenk, Myron Nevins. Regeneração periodontal com um enxerto composto por osso e Bio-Oss e uma membrana Bio-Gide. Revista internacional de Odontologia restauradora e Periodoncia 2001; 5(2): 117-127. 8. Bruce Houser, James Mellonig, David Cochran. Valorização clínica de um xenoenxerto de osso bovino anorgânico com uma barreira de colagéneo reabsorvivel no tratamento dos defeitos das bifurcações molares. Revista Internacional de Odontologia Restauradora e Periodoncia 2001; 5(2): 169-177. 9. Edmomond Bedrossian, Adel Tawfilis, Ali Alijanian. Veneer Grafting: A Technique for augmentation of the resorbed alveolus, prior to implant placement. A Clinical report. JOMI 2000; 15(6): 853-858. 10. Carlo Maionara, Marco Redemagni, Marco Rabagliat, Sergio Salina. Treatament of Maxillary ridge resorption by Sinus augmentation with iliac cancellous bone, anorganic bovine bone, and endosseous implantes. A clinical and histologic report. JOMI 2000; 5(6). [52] PORTUGAL IMPLANTOLOGIA nº1 Dezembro 2002 Luís Filipe Correia; Gil Alves Auto e xenoenxertos na prática clínica implantológica